ddjj ingresos
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Apellido/s y Nombre/s Form. PS.2.69 Asignación U niversal por H ijo para Protección Social - DDJJ de Ingresos del Grupo Familiar Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social Versión 1.0 CUIL Nº Nacionalidad Domicilio - Calle Localidad Provincia Código Postal Situación de los Adultos Responsables A - Empleo en Relación de Dependencia Marque de donde provienen los ingresos de la madre y del padre, sin tener en cuenta la Asignación Universal por HIjo para Protección Social: Si Código de Dependencia UDAI Datos del Titular Tipo y Nº de Documento Nº Piso Depto. Teléfono Email Trabajador de Temporada Si No No B - Autónomo / Monotributista Si Monotributista Social Si No No C - Servicio Doméstico Si Indique Monto $ No Percibido por Ambos Progenitores D - Actividad Informal (changas, etc.) Si No E - Planes Sociales N acionales / Pr ovinciales Si No Detalle Cuál: F - Beneficios de Jubilación / Pensión Si No Detalle Cuál: G - Ayuda de Terceros Si No Indique el origen y el monto total de la Ayuda de Terceros (Percibido por Ambos Progenitores) Fecha y Sello de Recepción Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Firma y Aclaración del Titular Este formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.
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Apellido/s y Nombre/s
Form.
PS.2.69
Asignación Universal por H ijo para Protección Social - DDJJ de Ingresos del Grupo Fam iliar
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
Versión 1.0
CUIL Nº Nacionalidad
Domicilio - Calle
Localidad
Provincia
Código Postal
Situación de los Adultos Responsables
A - Empleo en Relación de Dependencia
Marque de donde provienen los ingresos de la madre y del padre, sin tener en cuenta la Asignación Universal por HIjo para Protección Social:
Si
Código de Dependencia UDAI
Datos del T itular
Tipo y Nº de Documento
Nº
Piso Depto.
Teléfono
Trabajador de Temporada Si No
No
B - Autónomo / Monotr ibutista Si Monotributista Social Si No
No
C - Servicio Doméstico Si
Indique Monto $No
Percibido por Ambos Progenitores
D - Actividad Informal (changas, etc.) Si
No
E - Planes Sociales Nacionales / Provinciales Si
No
Detalle Cuál:
F - Beneficios de Jubilación / Pensión Si
No
Detalle Cuál:
G - Ayuda de Terceros Si
No
Indique el or igen y el monto total de la Ayuda de Terceros (Percibido por Ambos Progenitores)
Fecha y Sello de RecepciónFirma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente
Firma y Aclaración del Titular
Este formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.
