Post on 25-Jan-2020
CURSO DE CARDIOLOGÍA PRÁCTICA
PARA ATENCIÓN PRIMARIA
MARIA JESUS ROLLAN GOMEZHOSPITAL UNIVERSITARIO RIO HORTEGA
INDICE
DOLOR TORACICO:
- diagnóstico diferencial- criterios de derivación
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- criterios de derivación
ANGINA ESTABLE:
- estratificación de riesgo- tratamiento farmacológico- criterios de derivación
DOLOR TORACICO
5-20% de las consultas en los servicios de urgencia s
50% de los que consultan son etiquetados de SCA (só lo
CONSIDERACIONES GENERALES
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50% de los que consultan son etiquetados de SCA (só lo en la mitad se confirma el diagnóstico)
Entre 2-10% de los que son dados de alta por consid erar un origen no coronario, sufren posteriormente un IA M
• Anamnesis
• Exploración física
DOLOR TORACICO
EVALUACION CLINICA INICIAL
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• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Analítica
DOLOR TORACICO
Características del dolor
Localización
Irradiación
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Duración / Tiempo de evolución
Causas desencadenantes o exacerbantes
Situaciones o circunstancias que lo alivian
Síntomas asociados
Factores de riesgo cardiovascular
ANAMNESIS
DOLOR DE ORIGEN ISQUEMICO
Inicio habitualmente progresivoLocalización retroesternal o precordialCualidad : opresión, peso, ardor, escozorIrradiación a brazos, mandíbula, hombrosTiempo de evolución: inferior a 20-30minutos (dolor anginoso) o de mayor
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minutos (dolor anginoso) o de mayorduración (angina mantenida o inclusoinfarto de miocardio)Desencadenado con el esfuerzo físico opor situaciones de estrésMejora o se alivia con el reposo o lanitroglicerina sublingualCortejo vegetativo : náuseas, vómitos ysudoración fría
DOLOR DE ORIGEN AORTICO
Inicio súbito con gran intensidadLocalización retroesternal y posteriormigración (a medida que avanza ladisección) hacia cuello, espalda,flancos, abdomen, extremidadesCualidad transfixiva (a veces puede
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Cualidad transfixiva (a veces puedetener perfil isquémico)Duración habitualmente de horasPuede acompañarse de síncope ofocalidad neurológica.Asimetría de pulsos periféricos
DOLOR DE ORIGEN PLEURITICO
Inicio brusco o progresivoCualidad punzanteLocalización hemitorácica, costalPuede irradiarse a cuello uhombros
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hombrosSe agrava con la inspiraciónprofunda y la tosPuede acompañarse de disnea,fiebre, expectoración, hemoptisiso tos
DOLOR DE ORIGEN PERICARDICO
Puede ser similar al pleuríticoLocalización retroesternal o en lazona del cinturónCualidad opresiva o punzanteIrradiación a cuello y hombros
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Se agrava con la respiraciónSe alivia con la sedestación oinclinándose el paciente haciadelantePuede acompañarse de fiebre
OTROS TIPOS DE DOLOR TORACICO
Inicio en relación con ingestade bebidas frías, aspirina,alcohol, etcLocalización retroesternal oepigástrica
ESOFAGICO
Inicio insidioso, pocas vecesbruscoLocalización zona concretadel tórax, a veces señalada apunta de dedo
MECANICO
Intermitencia y recurrencia delos episodiosSuele haber antecedentes depatología ansioso-depresivaDuración variable (horas -días)
PSICOGENO
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epigástricaDuración muy variableCualidad urente pero puedeser opresiva (confusión conisquémico)Mejora con antiácidos onitratos (espasmo esofágico)Se suele acompañar dedisfagia o reflujo (pirosis,regurgitación)
punta de dedoTiempo de evolucion variable,incluso de días o semanasSe agrava con los cambiosposturales y los movimientosincluso también por la tosPuede estar relacionado conun traumatismo previo
Duración variable (horas -días)con exacerbacionesSe asocian otros síntomas:hiperventilación, parestesias,palpitaciones
DOLOR TORACICO
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Todo paciente con dolor torácico de características
isquémicas, debe ser valorado por el cardiólogo,
especialmente cuando se trata de episodios repetidos
desencadenados por el esfuerzo
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desencadenados por el esfuerzo
Todo paciente con dolor torácico e inestabilidad
hemodinámica (disnea, hipotensión o hipertensión,
cortejo vegetativo, bajo gasto cardíaco o trastornos
graves del ritmo cardíaco), debe ser derivado al
servicio de urgencias hospitalarias
ANGINA ESTABLE
La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho,
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caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y
remite con el descanso o con NTG
NO ES ANGINA ESTABLE…..
• ANGINA EN REPOSO
• ANGINA “IN CRESCENDO” (severidad, intensidad…)
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• ANGINA “IN CRESCENDO” (severidad, intensidad…)
• ANGINA DE RECIENTE COMIENZO
ANGINA ESTABLE
- Malestar retroesternal de duración y cualidad características- Provocada por el ejercicio y el estrés emocional- Aliviada por el reposo y/o nitratos
Cumple dos de esas características
ANGINA TIPICA (bien definida)
ANGINA ATIPICA (probable)
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Cumple dos de esas características
Cumple una o ninguna de esas característicasDOLOR TORACICO NO CORONARIO
ESTIMACION DE PROBABILIDADDiamond y Forrester
La simple observación clínica del tipo de dolor, edad, y sexo fueron predictores de enfermedad coronaria (EC)
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coronaria (EC)
– Un hombre de 64 años de edad con angina típica tiene un 94% de probabilidad de presentar EC
– Una mujer de 36 años de edad con dolor no coronario tiene un 1% de probabilidad de tener EC
N Engl J Med 1979;300:1350-8
ANGINA ESTABLE
ESTRATIFICACION DE RIESGO Y PRONOSTICO INICIAL
RIESGO MORTALIDAD ANUAL
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ALTO >2%
INTERMEDIO 1-2%
BAJO <1%
ANGINA ESTABLE
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CATETERISMO
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EVALUACION CLINICA
PRUEBA DE ESFUERZO
FUNCION VENTRICULAR
CATETERISMO
ANGINA ESTABLE
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CATETERISMO
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EVALUACION CLINICA
PRUEBA DE ESFUERZO
FUNCION VENTRICULAR
CATETERISMO
ANGINA ESTABLE
1. Factores de riesgo cardiovascular:
• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Síndrome metabólico
• Tabaquismo
EVALUACION CLINICA
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• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia
• Edad
2. Antecedentes personales: infarto previo
3. Situación actual:
• Modo de aparición de la angina
• Severidad de los síntomas
• Síntomas de insuficiencia cardíaca
ANGINA ESTABLE
4. Exploración física:
• Presencia de enfermedad vascular periférica
• Signos de insuficiencia cardíaca
• Presencia de soplo
EVALUACION CLINICA
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• Presencia de soplo
5. Electrocardiograma:
• Evidencia de infarto previo
• Bloqueo de rama izquierda o hemibloqueo anterior
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Bloqueo AV de 2º o 3º grado
• Fibrilación auricular
ANGINA ESTABLE
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CATETERISMO
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EVALUACION CLINICA
PRUEBA DE ESFUERZO
FUNCION VENTRICULAR
CATETERISMO
ANGINA ESTABLE
PRUEBA DE ESFUERZO
1. Capacidad de ejercicio
2. Isquemia inducida por el ejercicio:
• Clínica: síntomas
• ECG: descenso del segmento ST
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• ECG: descenso del segmento ST
¿CUÁNDO?
- Evaluación de pacientes consospecha de enfermedadcoronaria y ECG basal normal
- Evaluación de pacientes conenfermedad coronaria establetras un cambio en la intensidadde los síntomas
ANGINA ESTABLE
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS
Isquemia inducida por el estrés (ejercicio o fármacos) en el ecocardiograma:
• Anomalías de la contractilidad en reposo
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• Anomalías de la contractilidad en reposo
• Anomalías de la contractilidad inducidas por el estrés
¿CUÁNDO?
- Evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y ECG basal anómalo
- Evaluación de pacientes con prueba de esfuerzo no concluyente
ANGINA ESTABLE
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CATETERISMO
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EVALUACION CLINICA
PRUEBA DE ESFUERZO
FUNCION VENTRICULAR
CATETERISMO
ANGINA ESTABLE
FUNCION VENTRICULAR
Es el predictor más poderoso de supervivencia a lar go plazo
FE SUPERVIVENCIA (a los 12 años)
> 50% 73%
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> 50% 73%
35-49% 54%
< 35% 21%
¿CUÁNDO?
- Evaluación de pacientes con síntomas o signosde IC, infarto previo o ECG basal anómalo
- Evaluación de pacientes con hipertensión odiabetes
ANGINA ESTABLE
FUNCION VENTRICULAR
Es el predictor más poderoso de supervivencia a lar go plazo
FE SUPERVIVENCIA (a los 12 años)
> 50% 73%
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> 50% 73%
35-49% 54%
< 35% 21%
¿CUÁNDO?
- Evaluación de pacientes con síntomas o signosde IC, infarto previo o ECG basal anómalo
- Evaluación de pacientes con hipertensión odiabetes
ANGINA ESTABLE
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CATETERISMO
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EVALUACION CLINICA
PRUEBA DE ESFUERZO
FUNCION VENTRICULAR
CATETERISMO
ANGINA ESTABLE
� La extensión y la severidad de la obstrucción de la luz delvaso y la localización de la enfermedad coronaria sonimportantes indicadores del pronóstico.
� Clasifica la enfermedad coronaria en enfermedad de 1 vaso,2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .
CATETERISMO CARDÍACO
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2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .
- Pacientes de alto riesgo por las pruebas no invasivas.
- Pacientes con angina refractaria al tratamiento
- Pacientes de riesgo intermedio o alto que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca.
¿CUÁNDO?
ANGINA ESTABLE
� La extensión y la severidad de la obstrucción de la luz delvaso y la localización de la enfermedad coronaria sonimportantes indicadores del pronóstico.
� Clasifica la enfermedad coronaria en enfermedad de 1 vaso,2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .
CATETERISMO CARDÍACO
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2 vasos, tres vasos o tronco común izdo .
- Pacientes de alto riesgo por las pruebas no invasivas.
- Pacientes con angina refractaria al tratamiento
- Pacientes de riesgo intermedio o alto que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca.
¿CUÁNDO?
ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO
OBJETIVOS: 1. mejorar el pronóstico
2. minimizar o eliminar los síntomas
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2. minimizar o eliminar los síntomas
ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO
OBJETIVOS: 1. mejorar el pronóstico
2. minimizar o eliminar los síntomas
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2. minimizar o eliminar los síntomas
ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO
1. instruir sobre el uso de nitratos sublinguales para alivioinmediato de los síntomas y para prevenir episodiospredecibles
RECOMENDACIONES GENERALES
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predecibles
2. aconsejar sobre modificaciones del estilo de vida: actividadfísica, hábito tabáquico, hábitos dietéticos, consumo dealcohol, etc.
3. recomendar el descanso tras un episodio anginoso
4. el tratamiento farmacológico debe individualizarse
5. la dosis del fármaco debe ser la óptima antes de añadir otro
ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO
Aspirina
MEJORIA DEL PRONOSTICO
Clopidogrel
Intercambiar estatinas,ezetimibe más estatinas
Si contraindicación ointolerancia
ALIVIO SINTOMAS
Nitratos sl, para alivio rápido
Betabloqueante
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Estatina
IECA, si enf cardiovascular confirmada
Betabloqueantes con un IAM previo o IC
ezetimibe más estatinas a dosis bajas, u otro agentehipolipemiante
intolerancia Betabloqueante
Asociar o sustituir por antagonista decalcio o nitrato de acción prolongada
Síntomas no controlados trasoptimizar la dosis o intolerancia
Síntomas no controlados tras dosis óptimas
Asociar un 3º fármacoConsiderar cateterismo cardíaco
OTROS FARMACOS :
- Nicorandil (apertura de los canales de potasio)
- Ivabradina ( inhibidor del nódulo sinusal)
- Trimetazidina y ranolazina (acción metabólica)
- Molsidamina (acción vasodilatadora)
ANGINA ESTABLE
– ASPIRINA gastrointestinales
– CLOPIDOGREL neutropenia
– ESTATINAS daño muscular, hepático
FARMACOS: EFECTOS SECUNDARIOS
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– IECA tos
– BETABLOQUEANTES frialdad de EE, bradicardia, bronconstricción, astenia, depresión, disfunción sexual
– CALCIOANTAGONISTAS cefalea, rubor, edema de tobillo, estreñimiento
– NITRATOS cefalea, hipotensión
ANGINA ESTABLE
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Todo paciente que por los datos extraídos de la historia clínica, laexploración física y/o las pruebas complementarias realizadas enAP, estén en mayor riesgo de sufrir un evento coronario agudo acorto plazo deben ser derivados al especialista de cardiología.Estos pacientes son:
1. por la clínica: angina de reposo
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1. por la clínica: angina de reposo
angina progresiva
angina de reciente aparición
angina refractaria al tratamiento
2. por la exploración: signos de insuficiencia cardíaca
HTA mal controlada
sospecha de enfermedad valvular asociada
3. por alteraciones en el ECG de reposo (IM previo, BCRI,HBIA, signos de hipertrofia VI, BAV de II ó III grado o FA).