Post on 10-Sep-2018
Insuffisance rénale chronique (IRC)
• Définition• Conséquences• Biologie• Clinique• Etiologies• Examens complémentaires• Maladies rénales et HTA• Surveillance clinique et biologique• Facteurs d’aggravation
IRC: définitions
• Conséquence de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels
• Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui touche les 2 reins
• Pas de signe clinique au début de la maladie mais altération de la clairance de la créatinine
• Réduction de la filtration glomérulaire
• Perturbation des fonctions de production hormonale
IRC: conséquences
• Après plusieurs mois ou plusieurs années d’évolution les principales conséquences de l’IRC commencent à se manifester:– Métaboliques:
• Perturbations de l’équilibre hydrosodé
• Perturbations de l’équilibre acido-basique
• Toxicité des déchets azotés (urée)
• Ostéodystrophie rénale
– Hématologiques:
• Anémie, troubles de l’immunité et de l’hémostase
– Cardiovasculaires:
• HTA, athérome
IRC: signes cliniques
• Polyurie• Asthénie, Anorexie• Pâleur• Dyspnée• Oedèmes• HTA• Nausées, vomissements• Neuropathie: fourmillements, crampes, impatience
• Prurit
IRC: signes biologiques
• SANG:� ➚ créatinine, urée– Acidose– Hyperkaliémie– Hyperphosphorémie– Hypocalcémie– Hyponatrémie– Anémie
IRC: principales causes• Néphropathies vasculaires:
– HTA ancienne
• Néphropathie diabétique• Glomérulonéphrite chronique• Néphrite interstitielle chronique:
– Obstructive: lithiase, cancer– Métabolique: hypercalcémie– Toxique: médicamenteuse, plomb
• Néphropathies héréditaires:– Polykystose rénale, syndrome d’Alport
• Maladies de système:– Lupus, amylose, myélome, vascularite
• Néphropathie de reflux
Maladies rénales et HTA (1)
• HTA cause et conséquence de néphropathie:– Néphroangiosclérose (néphropathie vasculaire) est la conséquence d’une HTA ancienne, insuffisamment contrôlée
– HTA très fréquente au cours des maladies rénales:
• Causes:
– Anomalies de perfusion du néphron
– Libération accrue de rénine
– Diminution d’excrétion d’eau et de sel
• Conséquences:
– Artériolosclérose
– Aggravation de l’insuffisance rénale
– Hypertrophie du ventricule gauche
– Athérosclérose
Maladies rénales et HTA (2)
• Prévention et traitement:– But: contrôler l’HTA < 130/80 mmHg:
• Mesures non médicamenteuses:– Amaigrissement
– Activité physique
– Réduction de l’alcool
– Réduction des apports en sodium
• Médicaments: – Diurétiques
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques
IRC: surveillance clinique
• Régulière pour prévenir ou traiter les complications
• Évaluer la rapidité d’évolution
• Tenter de ralentir sa progression
• Préparer à la suppléance
IRC: anémie
• Clinique:– Asthénie, pâleur, vertiges
– Dyspnée à l’effort
– Douleurs thoraciques
• Due à une production insuffisante d’EPO
• Mais rechercher une autre cause
• Traitements:– Fer( per os ou IV) + EPO (SC ou IV)
IRC: métabolisme phosphocalcique
• Anomalies du métabolisme PCa pour éviter:– Ostéodystrophie rénale– Lésions cutanées– Lésions vasculaires
Traitements de l’IRC évoluée
• Quand les néphrons sont détruits à plus
de 90% la fonction rénale doit être
supplée par:
– une épuration extra rénale:
• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale
– ou une transplantation rénale
Hémodialyse (HD)
• Depuis 40 ans• En centre:
– Clinique ou hôpital– Médecin en permanence– Patients « lourds »
• A domicile:– Aide familiale
• Autodialyse:– Centre avec infirmière
HD: principes
• Faire circuler le sang du patient dans un circuit extra-corporel où il est épuré
• Épuration réalisée par le rein artificiel: récipient partagé en 2 compartiments par une membrane
• D’un côté, le sang du malade; de l’autre le dialysat:– Des échanges s’effectuent selon un gradient de concentration
HD: préparation (1)
• Nécessité d’un abord vasculaire:
– Permanent
– D’accès facile
– De débit suffisant
HD: préparation (2)
1. Fistule artério-veineuse (FAV):– Partie distale de l’avant-
bras
– Anesthésie locale
– Fonctionnelle 1 à 3 mois après sa création
• Prothèse vasculaire (« goretex »)1. En l’absence de veine
superficielle de bonne qualité
HD: préparation (3)
• Cathéters (KT) veineux profonds si abord vasculaire:– Impossible– Inutilisable– Non encore crée
• 1 ou 2 KT dans les gros troncs veineux:– Jugulaire– Fémoral– Plusieurs semaines
HD: modalités pratiques d’ 1 séance
1. Avant la séance:• Poids, TA
• Mise en route du circuit sanguin extracorporel:• Examen de l’abord vasculaire:
– Inflammation– Perméabilité– Cicatrisation
• Désinfection• Ponction en 2 aiguilles:
– Sortie de sang– Retour du sang épuré
• Anticoagulation du circuit• Fin de séance:
• Restitution et rinçage du circuit sanguin• Ablation des aiguilles• Compression prolongée du point de ponction• Poids, TA
HD: surveillance d’1 séance
• Complications:– Hypotension artérielle:
•Sensation de chaleur•Nausées•Bâillements •Brouillard visuel
– Crampes– Céphalées
Nutrition du patient hémodialysé
• Apports en eau et sel:– Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max
– Alimentation peu salée
– Si diurèse nulle: boissons 750 cc/j
– Si diurèse conservée: 750 cc + volume diurèse
– Si néphropathie par perte de sel: compenser
• Apport en K: pauvre
• Apport en phosphore limités
• Apport en protéines: 1,2g/kg/j
• Apport calorique: 35 kcal/kg/j
Dialyse péritonéale (DP)
• À domicile
• Permet le maintien d’une vie sociale et professionnelle
• L’efficacité peut diminuer au cours du temps:– Hémodialyse
– Transplantation rénale
DP: principe et technique
• Faire stagner de façon répétée du dialysat dans la cavité péritonéale
• L’épuration est continue
• La membrane péritonéale sépare le dialysat du sang contenu dans les capillaires péritonéaux
• C’est à travers elle que s’effectuent les échanges d’eau et de substances dissoutes, selon un gradient de concentration
Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA): principe et technique (2)
• Manuelle , patient ou infirmière • Accès à la cavité péritonéale par un KT souple
implanté chirurgicalement dans la région ombilicale (KT de Tenckoff)
• Le patient remplit de dialysat sa cavité péritonéale par gravité
• Il peut déambuler pendant plusieurs heures, la cavité péritonéale remplie de dialysat se charge de déchets
DPCA: principe et technique (3)
• Lorsque l’équilibre des concentrations est atteint, le dialysat doit être renouvelé
• Le patient vide sa cavité abdominale par gravité
• Puis avec soin, il remplace la poche remplie par une poche contenant un nouveau dialysat
• HYGIENE+++
DP: modalités• DPCA:
– Dialysat doit être renouvelé dès que les concentrations entre sang et dialysat sont à l’équilibre
– 4/j
• Dialyse péritonéale automatisée (DPA):– Dialyses effectuées à l’aide d’un cycleur:• Injection et aspiration du dialysat
• Plusieurs cycles entre 20h et 8h