Radiofréquence pancréatique: Indications et résultats

Dr M Le Rhun

Radiofréquence• Destruction thermique de contact/ courant HF: nécrose coagulation ++, IM?• Traitement connu des tumeurs pulmonaires, hépatiques, rénales, biliaires …

• Pancréas : - Organe d’accès difficile, fragile, avec grande proximité canalaire (wg < 10 mm),

et proximité vasculaire (AS, VS, AH) ++- Incidence AK pancréas augmente, pronostic mauvais, lésion précancéreuse

identifiée (TNE, Kystes mucineux, TIPMP..)- Chirurgie difficile (mortalité > 5%, morbidité 20%)

Matériel (1)

EE Linéaire Générateur RF VIVA COMBO

Pompe lavageVIVA PUMP

Matériel (2) : Sonde EUS RA

Aiguille 19 G Sonde monopolaire Taewong (COUSIN) L 10 mm HF:500 Mhz, P: 50 W, T° > 60°, 15-20 sec

Mme C, 60 ansTIPMP mixte dégénérée

Mme C, 60 ans

- ATCDS : Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg and Strauss)Cortancyl et ImurelFonction cardiaque limite (dyspnée stade II, FE 45%, IC < 2l/min/m2)- HDM :

- 2016 : TIPMP mixte avec formation kystique 30-35mm isthmique- 2018 : Végétation endokystique 25-30 mm

Mme C, 60 ans

Mme C, 60 ans

Adénome DBG

Technique

RF pancréatique : Résultats

- Exp animale : (GE2012)

- 10 porcs , 18G, 50 W, 5 min, D: 23x7 mm, effet II =0

- Etude de faisabilité humaine et cases reports : - 25 p cancer inop (GE 2016, Surg Endosc 2018, J Gast liver Dis 2018)

QQ douleurs, nécrose 2/3 cm, pas d’effet II

- 3 insulinomes opérables < 20 mm détruits (GE 2016)

- 10 p (7 TNE, 2 TPPS, 1 insulinome) (Endoscopy 2018)

7/10 disparition 3 mois

RF pancréatique : Etude prospectiveBarthet M, Endoscopy 2019

30 patients 13 TNE < 20 mm (moy 13 mm) et 17 TIPMP suspectes (28 mm, 9-60)

2 compl initiales (1 perfo grêle et 1 pancréatite aigue) … Modification de procédure (AINS, ATB, Aspiration des kystes avant RF) Pas de complic immédiate ensuite, 1 complic tardive : sténose wg

Résultats à 1 an: 12/13 TNE (92%) disparition totale (3 avec réponse différée), 11/17 (75%) kystes disparition et 1 réduction de taille de > 50%, Toutes (12/12) les végétations tumorales intra-kystiques détruites

RF pancréatique : Indications- 1) TNE sécrétante à risque opératoire élevé (?) ( insulinome < 20 mm)

- 2) T risque de dégénérescence ou dégénérée localement avec CI chir ou refus patient, de moins de 2/3 cm :

- Tumeur maligne adénocarcinomateuse- Tumeur kystique :

TIPMP avec lésion intrakystique (bourgeon, épaisst focal) Tumeur mucineuse

- TNE non sécrétante (hors NEM) ++

TNE (1)WHO 2017 (1% des T Pancréas) : TNE peu diff (carc NE)/ T diff : F/NF, Ki 67 (G1 <=3%, G2 : 4-20%, G3 > 20%)

Histoire naturelle des TNE (7 études) :

358 TNE (13 mm), suivi 4 ans, Stabilité lésionnelle ¾ cas, 14% opérés (crainte patient 50%), GG 0, Méta hep 3/15 (20%) (1 série

ENETS (Reco- 2017) : surveillance TNE < 2 cm (mais T3-4 : 14% et G2-3 : 38%, 102 TNE opérées/Ricci Pancreatology 2017)

Autres fact predictifs :- GG/méta (TDM/IRM/Scanner DOTATOC Ga 68), - calcification et absence de rehaussement TDM, - Ki (hétérogèinité- core biopsies car cyto + ds 5-20 % des cas)

TNE (2)

TT chirurgical ++ Jilesen, Word J Surg 2016, Revue 62 études

Evaluation des complications à 5 ans de chir pancréatique pour TNEEnucléation DPC PI P caudale

Mortalité < 1% 7% 4% 4%Fistules 45% 14% 58% 14%

Propositions

Propositions de TT RF en cas de TNE non sécrétante : (clinical trial/11 centres)

- unique (TDM, IRM, EE), - 15-25 mm, - Dist wg < 2 mm, - Scan DOTATOC Ga 68 + (lésion) – (GG, foie et autres),- Réhaussement normal (TDM /IRM), - G1 ou G2 < 5%

RF pancréatique : AvantagesService médical rendu +++

- Guérison 75%- Limitation du suivi médical seul - Durée hospitalisation courte (48 h max) - Rétablissement physique immédiat, - Conséquences quasi nulles (pancréas, peau)

Coût et financement

- Générateur + Pompe : 35000 euros HT/ Equipement PHU 1/ 2020)

- Aiguilles UU de RF : 2560 euros HT (avec réduction 20%)45000 euros /an TTC (10 patients)

- Pas de coût de formation personnel médical ou para médical

Conclusion- Technique simple, efficace, peu morbide- Grand avenir si confirmation des données

Questions : Quelles TNE et analyse des fact prédictifs de réponse ? Formes localement évoluées ? (Protocoles en finalisation)Remboursement des coûts (codification d’actes ++)