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Cirugía Hepática para tumores primarios malignos de Hígado: Cuándo y Por qué?

Dr. Sergio López Tórrez, MScCirugía General y Oncológica

Máster en HepatologíaDepartamento de Cirugía GeneralHospital Escuela Manolo Morales

Managua, agosto 2013

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Cirugía Hepática para tumores primarios

malignos

• Objetivos:

• Describir la epidemiología, clínica y diagnóstico de los tumores hepáticos primarios (malignos).

• Identificar el rol de la resección hepática en estos cánceres.

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• Tumores malignos del Hígado y Vía biliar:

• Carcinoma hepatocelular

• Colangiocarcinoma

• Intrahepático

• (Extrahepático)

Cirugía Hepática para tumores primarios

malignos

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Globocan: Cáncer a nivel mundial

5

Globocan: Cáncer en NicaraguaMujeresMujeres

6

Globocan: Cáncer en NicaraguaHombresHombres

7

•Carcinoma hepatocelular

Cirugía Hepática para tumores primarios

malignos

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• Neoplasia maligna más frecuente del hígado

• Sexto cáncer más frecuente

• Alta mortalidad, 3er lugar.

• Incidencia:

• 550,000-1,2 millones / año

• Variación geográfica:

• América Latina: 5 casos/100.000 hab./año

• Hombre > Mujer Bosch FX, Gastroenterology, 2004; 127: S5-S16 Bruix J, Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287

Epidemiología: Carcinoma Hepatocelular

300 - 400 casos en

Nicaragua

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• Tumor agresivo:

• CIRROSIS HEPÁTICA (60-80%)

• Diagnóstico tardio

• Sobrevida: 6 a 20 meses

• Incidencia anual:

•V Hepatitis B: 2% a 6,6%

•V Hepatitis C: 3% a 5%

• Hepatitis B crónica, aún sin cirrosis

• Quimioterapia tiene efectos limitadosHepatology 1998; 28:751

Hepatology 2005; 42:1208

Aspectos Clínicos CHC

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Factores de Riesgo

Bruix J Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287

Bravi F, Hepatology. 2007;46 (2): 430-5

SIProtege

n

Riesgo

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Chemical and Biochemical Parameters

Scores (Points) for Increasing Abnormality

1 2 3

Encephalopathy None 1-2 3-4

Ascites None Slight Moderate

Albumin (g/dl) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8

Prothrombin time prolonged sec2 1-4 4-6 >6

Bilirubin (mg/dl)*primary biliary

cirrhosis

1-21-4

2-34-10

>3>10

Escore Child-Pugh

Class A = 5-6 points; Class B = 7-9 points; Class C = 10-15 points.

Class A: Good operative risk

Class B: Moderate operative risk

Class C: Poor operative risk

•Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. Saunders, Phil. 1964. p.50.•Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Br J Surg 1973; 60:646.

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Clasificación del Barcelona Clinic

Liver Cancer (BCLC) Liver Cancer (BCLC)

Llovet JM, Bru C, Bruix J. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338

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14

• Barone C. et al. Multidisciplinary approach for HCC: hepatoloy for the Oncologist. Ann of Oncology 24 (suplement) 2013

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• Cirugía–Resección hepática–Trasplante hepático

• Técnicas percutáneas–Alcoholización –Ablación con radiofrecuencia

• Quimioembolización• Otras

TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular

Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469

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• Mortalidad < 5%

• Valoración Preoperatoria de la función hepática:

• Child-Pugh: A, B.

• Selección del paciente

• Número, tamaño y localización del tumor

• No cirróticos

• Sobrevida > 50%

• Pacientes cirróticos (80% CHC)

• Child-Pugh A

• No hipertensión portal

• Bilirrubinas normales

CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular

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• Aspectos técnicos de la Cirugía: sin diferencia

• Técnica de resección del parénquima

• Kellyclasia vs Instrumentos

• Experiencia del Cirujano y localización del tumor

• Margen de resección > 1 cm

• Resección anatómica vs No anatómica

• Abordaje anterior vs Convencional

• Clampeaje Portal vs Isquemia Precondicionada

• Invasión vascular ??Rahbari NN et al. Ann Surg Oncol. 2009;16:630-639

“Yamashita Y. J Am Coll Surg 2007:205:19-26

Liu Cl. et al. Ann Surg, 2006;244:194-203

CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular

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• Limitaciones de la Resección

– Recurrencia verdadera y de novo

– Invasión microvascular y nódulos microsatélites

– Recurrencia tardía

• Re-resección= sobrevida 50%*

• 2da y 3ra hepatectomia vs No resección+

• Radiofrecuencia

• TACE (quimioembolización arterial intrahepática)

• Trasplante de salvataje *Itamoto T. et al. Repeat hepatectomy for recurrence HCC. Surgery. 2007;141:589-597

+Wu CC. et al. Second and third hepatectomy for recurrence HCC. Br J Surg. 2009;96:1049-1057

CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular

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• Child-Pugh

• Hipertensión Portal

• Score MELD

• Reserva Hepática

Resección Quirúrgica:

Factores del Hígado

20Ann Surg Oncol (2010) 17:1219–1225.

Criterios para Resección de CHC- Hepatopatia en MD Anderson CC Hepatopatia en MD Anderson CC

Resection Criteria

Minor Child-Pugh A

Bilirubin ≤ 2 mg/dl

Absence of ascites

Platelets > 100,000/mm

Major Criteria for minor resection plus:

Bilirubin ≤ 1 mg/dl

Absence of portal hypertension

Portal vein embolization for future liver remnant of < 40%

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Resultados:Resección de CHC (n=1320)Resección de CHC (n=1320)

International Cooperative Study Group on HCC

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 1200.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Pro

port

ion

Sur

viva

l %

Years after Liver Resection

p = <.001

≤ 5cm, 3- and 5-yr OS 71% and 53%

> 5 cm, 3- and 5-yr OS 46% and 35%

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• Terapia Neoadyuvante y Adyuvante

• TACE

• TACE + Embolización venosa portal (PVE*)

• TACE con lipiodol

• Capecitabine +

• Quimioterapia Sistémica + intra-arterial.

• Inmunoterapia

• Acido acíclico oral

• Interferon

* Yoo H, et al. Ann Surg Oncol. 2010

+ Xia Y. et al. Ann Surg. Oncol. 2010

CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular

23

• 404 CHC (<5 cm, Group 1)

• 380 HCC (grande o multinodular, Group 2).

• Tasa de complicaciones y mortalidad hospitalaria similares.

• Sobrevida global fue superior para el Grupo 1:

(5 años: 58% vs. 39%; P < .001).

•Conclusiones:

Resección Hepática puede ser practicada con seguridad en pacientes con grandes o multiples tumores por HCH.

Kelvin Ng. Ann Surg Oncol. 2005, 15: 364-373.

24

Caso No. 1

Follow-up 16 meses

Hepatectomia Derecha

•Fem. 70 a OAS

•Sin Hepatopatia

•Masa incidental

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Caso No. 2•Fem. 60 a CV

•Con hepatopatia

•Disconfort abdominal

•Masa incidental de 6 cm

•No ascitis

Resección de segmentos V y VI

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Caso No. 3•Femenina de 20 a AR

•Buen estado general

•Dolor abdominal

•US y TAC: lesión de 10 cm

•segmentos II-IV

Hepatectomia izquierda: Carcinoma hepatocelular Fibrolamelar

27

•Colangiocarcinoma

Cirugía Hepática para tumores primarios

malignos

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• 2do tumor más frecuente en el hígado

• CC Intrahepático (CCI) y extrahepático (ECC)

• VEGF/MUC5AC, Akt2, CK8, annexin

• Diferente ruta carcinogénica

Colangiocarcinoma• Epidemiologia

Olnes MJ et al.Oncology 2004, 66He XR. et al. Chin Med Sci J 2008;23

• Incidencia

29

Colangiocarcinoma

• CC Intrahepático:

• 165 veces

• 10% - 15%

• 1.5 hombre-mujer, 6ta década

• CC Extrahepático

• 14%

• Incidencia 0.8-1.2 x 100,000 hb

50 - 100 casos en Nicaragua

30

Colangiocarcinoma

• Clasificación anatómica del Colangiocarcinoma

Klatskin G. Am J Med 1965;38Bismuth H. Corlette MB. Surg Gynecol Obstet 1975;140

31

Colangiocarcinoma• Infecciones parasitarias

• Opisthorcis viverrini

• Clonorchis sinensis

• Congénitas

• Quistes del cístico

• Enfermedad de Caroli

• Fibrosis hepática

• Agente químico

• Tarotrast, Dioxina, Nitrosaminas

• Asbestos

• Medicamentos

• Anticonceptivos orales

• Isoniazida

Colangiocarcinoma• Factores de riesgo general

• > 64 a

• Fumar

• Obesidad

• Diábetes

• Post-quirúrgico

• Anastómosis bilioentéricas

• Enfermedades inflamatorias crónicas

• Colangitis esclerosante primaria

• Hepatolitiasis (colangiohepatitis oriental)

• Hepatitis B y C

• V I H

• Cirrosis hepáticaGenes cagA y cagE del H. pylori

Boonyanugomol W. et al. HPB, 2012, 14

32

• Diagnóstico:

• Presentación clínica

• Silente

• CC Extrahepático Ictericia

Colangiocarcinoma

Ictericia 84%

Pérdida de peso

36%

Dolor abdominal

30%

Naúsea y vómito

20%

Fiebre 10%

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• Laboratorio y marcadores tumorales:

• Raramente diagnóstico• Bilirrubinas • Fosfatasa alcalina y Gamma glutamiltransferasa

• Hipoalbuminemia y prolongación del TP

• CA 19-9: 20 U/mL -100U/mL

• CEA: 5,2 ng/mL

Colangiocarcinoma

Charatcharoenwitthaya P. Hepatology 2008;48

34

• Diagnóstico por Imágenes:

• Ultrasonido

• CCE sensibilidad/especificidad 89%/80- 95%

• CC Intrahepático: masa sólida

• Litiasis y Compromiso portal

Colangiocarcinoma

35

• Tomografia computarizada (3 fases)

• CCI: lesión hipodensa, irregular en las fases iniciales y grado variable en la captación venosa

• Dilatación y engrosamiento de la vía biliar

• Retracción de la cápsula hepática y atrofia

• Sensibilidad 90% a 100%

Colangiocarcinoma

Asayama Y. et al. Radiology 2006;238

36

• Resonancia magnética-Colangioresonancia

• Reconstrucción en 3D del árbol biliar

• Eficacia comparable con CPRE

• CCI: hipointensa en T1 e hiperintensa en T2

• Sensibilidad y especificidad de 88% y 95%

Colangiocarcinoma

37

• Diagnóstico por Imágenes:

• Colangiopancreatografia End. Retrógrada

• Colangiografia percutánea transhepática

• Ultrasonido endoscópico

• Positron emision tomography (PET)

Colangiocarcinoma

38

ColangiocarcinomaPropuesta de estadiaje para Colangiocarcinoma hiliar

(MSKCC)

Estadio Criterio

T1Tumor que envuelve la confluencia con o sin

extensión unilateral a las ramas 2rias

T2

Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas 2rias e inflitración de la vena porta con/sin

atrofia lóbulo ipsilateral

T3

Tumor que envuelve la confluencia con extensión bilateral a las ramas 2rias, o

extensión unilateral a las ramas secundarias con inflitración de la vena porta

contralateral, o extensión unilateral a las ramas 2rias con atrofia del lóbulo

contralateral, o infiltración a la vena porta principal

Nathan H. et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16

Jarnagin WR. Shoup M. Surgical Management of cholangiocarcinoma. Sem Liv Dis 2004;24

39

• Resección Quirúrgica

• Es la única potencial cura para CC

• La media de sobrevida en pacientes irresecables es 6 a 12 meses

• Colangiocarcinoma distal es más resecable

Colangiocarcinoma

40

• Preparación pre-operatoria:

• Performance status (ECOG)

• Evaluación nutricional

• Comorbilidades

• Albúmina <3g/dl; Bilirrubina > 10 mg/dl

• Drenaje biliar percutáneo ???

Colangiocarcinoma

41

• Criterios de irresecabilidad

• Invasión local del tumor:

• Compromiso hepático bilateral hasta las ramas 2rias

• Infiltración a la vena porta principal

• Extensión hasta las ramas 2rias con infiltración/oclusión de la v. porta o arteria contralateral

• Atrofia hepática con extensión a las ramas secundarias vena porta y arterias contralaterales.

• Enfermedad sistémica:

• Metástasis ganglionar más allá del lig. hepatoduodenal

• Metástasis a distancia: pulmón, hígado, peritoneo.

Colangiocarcinoma

Nathan H. et al. Ann Surg Oncol 2009;16

Jarnagin WR. Shoup M. Sem Liv Dis 2004;24

42

Sobrevida Colangiocarcinoma

• Resección hepática Derecha/Izquierda con resección del segmento I, y reconstrucción biliodigestiva

• Linfadenectomia??Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. World J

Gastroenterol 2009, 15 (34)

43

• Escisión de la vía biliar extrahepática, con Linfadenectomia regional, Colecistectomia y Hepatectomia parcial resección del segmento I

Sobrevida Colangiocarcinoma

Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. World J Gastroenterol 2009, 15 (34)

44

• Resecabilidad hasta 90% de estos tumores

• Resección simple 10% sobrevida

• Duodenopancreatectomia (Whipple)/Hepatectomia parcial

Sobrevida Colangiocarcinoma

45

• CC Intrahepático R0

• Quimioterapia/Radioterapia sin Beneficio

• CC Extrahepático

• Tiene beneficio ?

• Cirugía + Radioterapia: HR:0.40;95% CI:0.3-0.47

Sobrevida Colangiocarcinoma• Terapias de

Adyuvancia

Hughes MA. et al. Int J Radiat Onc Biol Phys 2007,67Figueras J. et al. Liver Transpla 2000;6

Shinohara ET et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 72

46

• La sobrevida global 1, 3, y 5 años fue de 81%, 42% y 30% respectivamente con media de sobrevida 21.5 meses.

• Análisis univariado: quimioterapia basada en gemcitabina, diferenciación tumoral, metástasis ganglionar y estado del márgen quirúrgico;

• 57% vs 23%

Sobrevida Colangiocarcinoma

47

• Paliación:

• Drenaje biliar

• Endoprotésis (stenting)

• Derivación biliodigestiva

• Radioterapia Paliativa

• Quimioterapia Paliativa

Colangiocarcinoma

Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. World J Gastroenterol 2009, 15 (34)

48

• Fem. 64 a CV

• Masa incidental

• Biopsia: adenocarcinoma

• Disconfort abdominal

Caso No. 3

Hepatectomia izquierda

49

• Fem. 29 años GW

• Colelitiasis

• Ictericia

• Colangiocarcinoma hiliar

Caso No. 4

Hepatectomia derecha, resección del caudado con linfadenectomia y anastomosis hepatoyeyunal

50

• Vauthey JN. HPB 2012;14

Conclusiones1) El tratamiento Oncológico de los tumores

primarios malignos del Hígado: Carcinoma

hepatocelular y Colangiocarcinoma

Intrahepático

• CIRUGIA: hepatectomia con o sin

resección del árbol biliar

extrahepático con linfadenectomia

2) La Cirugía de resección hepática es un

procedimiento complejo pero seguro con

resultados eficaces

3) La selección del paciente debe realizarse

bajo el abordaje MULTIDISCIPLINARIO

52

Muchas Graciassermanloto@yahoo.comsermanloto@yahoo.com