TOS CRÒNICA

CAS CLÍNIC

SARA FRANCH PASCUAL R4 MFiCEUGENI FERNANDEZ MAS TUTOR MFiC

MOTIU DE CONSULTA

• DONA CAUCASICA DE 92 ANYS • TOS CRONICA DE MESOS D’EVOLUCIÓ

ANTECEDENTS PERSONALS

• Hernia de hiatus• HTA • Insuficiència cardíaca• ACxFA • Lumbàlgia mecànica• Trombosis venosa

MEDICACIÓ HABITUAL

• Acenocumarol• Omeprazol• Furosemida• Enalapril• Paracetamol• Bisoprolol

SITUACIÓ BASAL I SOCIOFAMILIAR

• Independent per a les activitats de la vida diària.

• Viu sola. Viuda des del 1994, té dos fills i un d’ells viu a prop.

• Infermera jubilada.

ANAMNESIS

• Pacient dona de 92 anys que consulta per tos seca de mesos d’evolució, nega símptomes catarrals previs, no dispnea ni disfonia ni reflux gastroesofàgic.

EXPLORACIÓ FÍSICA I EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES

• Orofaringe normocolorejada sense alteracions i auscultació respiratòria normal.

• No es palpen adenopaties.• Analítica sense alteracions.

ACTITUD TERAPÈUTICA

• QUÈ FARIEU?

?

PLA TERAPÈUTIC

• Sospitem tos secundaria a IECAS vrs RGE per hèrnia de hiatus.

• Ja pren Omeprazol• Canviem Enalapril per Amlodipino. • Citem en unes setmanes.

ACTITUD TERAPÈUTICA

• NO MILLORA. QUÈ FEM?

?

EVOLUCIÓ

• A la següent visita la pacient no presenta milloria amb el canvi d’antihipertensiu.

• Derivem a la pacient a l’ORL: – Cavitat oral: normal– Fibroscòpia: fosses permeables, càvum i vallecula lliure,

epiglotis mòbil, CV mobilitat conservada, sins piriformes lliure, no lesions.

– Otoscòpia: normal bilateral. – Audiometria: 45.5%, 66.9%NS.

EVOLUCIÓ

• Als dos mesos la pacient reconsulta per dispnea d’esforç. No ortopnea. Augment dels edemes a EEII. No DPN. Refereix disfonia.

• A l’exploració física: TA: 135/60, no crepitants, tons rítmics, buf sistòlic 1/6 a foco aòrtic. Edemes EEII.

• Pla: Augmentem furosemida i derivem a MI. – Rx normal– Pro-BNP: 574– ECG i Ecocardio normal

Orientada com a reagudització de la IC

RX 1/03

EVOLUCIÓ

• Segueix amb disfonia i tos seca. • Pla: Tornem a derivar a ORL, demanem Rx de tòrax

(primera Rx valorada com a normal) i una ecografia coll.

• ORL: Paràlisis cordes vocals. • Es demana TC toràcic

PROVES COMPLEMENTARIES• Ecografia tiroidea: Glàndula tiroidea de tamany i morfologia

normal. Presencia d’alguns petits ganglis laterocervicals inespecífics. A la regió supraclavicular esquerra s’observa dubtosa imatge hipoecogènica d’uns 10mm que podria correspondre a adenopatia. Es recomana completar estudi amb TC toràcic.

• Rx de tòrax: discreta cardiomegalia. Hilis de tamany normal, espondilosis dorsal. Parènquima pulmonar amb signes d’atrapament aeri. Probables petites bronquioloectasies de tracció perifèriques subpleurals en el segment postero-basal del LIE. Pinçament del si costodiafragmàtic esquerra. Espondilosis dorsal. Engrossiment mediastínic. Desviació traqueobronquial.

RX1/06

PROVES COMPLEMENTARIES• TC toràcic: Mínim component de derrame pleural bilateral, de predomini

esquerra. CONCLUSIÓ: Massa de parts toves paramediatinica superior esquerra que invadeix al mediatí compatible amb procés neoformatiu pulmonar. Nòdul satèl·lit (en número de 4/5) parenquima pulmonar de 5mm, que no permeten descartar M1 i un de 4.9mm de localització subpleural a LSD que podria correspondre a una M1 contralateral.

• Analítica de sang: Urea: 59, creatinina: 1.01, PCR: 1.6, VSG: 50, Limfòcits: 14%, limfòcits total: 1.14

• Broncoscòpia: Es realitza toracocentesis esquerra sense complicacions immediates. Sortida de 15cc de mostra serosa però que es tenyeix hemàtica per punció accidental de vas.

• TC cerebral: Atrofia cortical de predomini fronto-temporal y atròfia cerebelosa.

EVOLUCIÓ

• Un cop fet el diagnòstic de neoplàsia pulmonar i valorada per pneumologia es decideix conjuntament amb la pacient i la família no realitzar tractament oncoespecífic ni procediments diagnòstics invasius.

• S’activa Pades.

TOS CRÒNICA• La tos és un mecanisme protector de la via aèria, la finalitat de la qual és

netejar l’arbre traqueobronquial de les partícules estranyes, facilitant així l’eliminació de les secrecions.

• Es produeix per l’estimulació via inflamatòria, mecànica , química o

tèrmica dels receptors de la tos situats a les vies respiratòries.

• La via neurògena involucra als nervis: • Trigemin• Glosofaringi• Laringi superior• Vago• Laringi recurrent• Espinals

• El centre de la tos està en el bulb raquidi per sota del centre respiratori

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

TOS CRÒNICA

• Prevalença variable en la població general d’entre el 3.3-12%.

• És més freqüent en dones d’edat mitjana

• Classificació– Aguda. Inferior a 3 setmanes– Subaguda: Mantinguda entre 3-8 setmanes– Crònica: Més de 8 setmanes

EPIDEMIOLOGIA• CAUSES DE LA TOS CRÒNICA

• Tabac (3 vegdes més freqüent que en els no fumadors o exfumadors)• Goteig nasal posterior (8-87%)• Asma (20-33)• RGE (10-21%)• Bronquitis eosinofílica (13%)• Bronquitis crònica i MPOC (5%)• Bronquiectasies (4%)• Carcinoma broncogènic (2%)• Fàrmacs: IECA i altres• Malalties intersticials difuses pulmonars• Postinfecciosa• Ambiental• Tos psicògena

SÍMPTOMES D’ALARMA

• Hemoptisis• Ronquera• Producció important d’esput• Símptomes sistèmics• Malaltia per RGE complicada amb pèrdua de pes,

anèmia, hematèmesis, disfagia o nul·la resposta al tractament.

• Ennuegament o vòmits• Pneumònies recurrents• Rx de tòrax anòmala.

TC- Actitud diagnòstica

• El VPP de la Història clínica va ser del 70%• El VPP de l’exploració física del 49%• El VPP de proves complementaries del 22%

TC- Actitud diagnòstica

• Història Clínica – Hàbit tabàquic– Exposició ambiental i ocupacional– Fàrmacs : IECAS– Al·lèrgies– Asma– Infeccions respiratòries recents o sistèmiques (TBC,

VIH)– Sinusitis

TC- Actitud diagnòstica• Història Clínica – Valorar

• Si empitjora en enllitar-se– Goteig postnasal– RGE– Bronquiectasies– Insuf Cardíaca

• Esput– Esput clar

» Mecanisme de hipersensibilitat– Esput purulent

» Infecció Crònica ( Sinusitis, bronquièctasis, TBC)– Esput sanguinolent

» Càncer de Pulmó» TBC

TC- Actitud diagnòstica

• Història Clinica – Dispnea• Pneumònia• Asma• Dispnea Paroxística Nocturna ( IC )

– Ronquera• Malaltia traqueobronquial• Laríngia: Tumor que afecti al nervi recurrent

TC- Actitud diagnòstica• Exploració Física– Coloració de la pell– Palpació Cervical

• Detecció d’adenopaties– Laterocervicals– Supraclaviculars

– Rinoscòpia anterior– Faringoscòpia simple– Otoscòpia (cerumen, otitis externa)– Auscultació càrdio-pulmonar

• Sibilàncies generalitzades : Obstrucció• Sibilàncies localitzades: poden ser suggestives de tumor

TC- Actitud diagnòstica• Proves Complementàries

– RX de Tòrax• Carcinoma• Pneumònia• TBC• IC• Bronquièctasis

– Espirometria amb prova broncodilatadora– pH metria de 24h– RX sinus ( innecessària)– TC (NO en l’estudi rutinari de la tos)

• Alteracions parenquimatoses que no es vegin en la RX– Cultiu d’esput (3 mostres en dies consecutius)

• Per estudi gram, cultiu i citologia (TBC, bronquitis eosinofílica, cèl·lules tumorals).

– Fibrobroncoscòpia • En cas de alta sospita tumoral

Algoritme Diagnòstic

TRACTAMENT TOS CRÒNICA • Tractament Específic– Processos de via respiratòria superior– Asma– RGE– Bronquitis Eosinofílica– Fàrmacs– Postinfecciosa– Psicògena

• Tractament Inespecífic– Supressors de la tos

Tractament Específic• Processos de la via aèria superior amb o

sense goteig postnasal

– Corticoides intranasals (2set-3m)– Amb o sense antihistamínics orals de primera

generació (dexclorfeniramina, doxilamina). Són anticolinèrgics més potents, major sedació.

Tractament Específic

• Asma

– Esteroides inhalats associats a Agonistes B2 adrenergics a demanda (benefici màxima a les 6-8 setmanes)

– Tos incapacitant: prednisona 30mg/dia 7-14 dies.

Tractament Específic

• Bronquitis eosinofílica crònica– Responen als corticoides inhalats

• MRGE– Canvis en els estils de vida– IBP 3-4 setmanes– Cirurgia antirreflux

Tractament Específic

• Fàrmacs– Sobretot IECAS, també ARA II però en menys

freqüència.• 10-15% pacients que prenen IECAS• No és dosis depenent• A qualsevol moment del tractament

– EL TT: RETIRAR EL FARMAC• La desaparició de la tos es produeix a les primeres 4

setmanes, algunes ocasions pot durar 3m.

Tractament Específic

• Postinfecciosa

– Es resol de forma espontània en poques setmanes. – Si hiperreactivitat bronquial: broncodilatadors o esteroides– Tos postviral: bromur de ipratropi inhalat (alguns estudis

han demostrat eficàcia)– Si sospitem infecció per: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae,

B. Pertussis: Macròlid. (Evidencia limitada de la eficàcia més enllà de les 2 setmanes).

Tractament Específic

• Tos psicògena– Millora amb la suggestió i el tractament

psiquiàtric. – Fàrmacs antitussígens durant un curt període de

temps.

Tractament Inespecífic• Eficàcia no demostrada. • Antitussígens d’acció central

– No opioides: Dextrometrofano. • Revisió recent. Modest descens en la severitat i freqüència en

front a placebo. Millor tolerabilitat• Manifestacions GI i neurològiques

– Opioides : Codeïna. • Només es recomana el seu ús si no hi ha resposta amb

antitussígens no opiacis.• Restrenyiment, manifestacions GI, neurològiques,

dermatològiques i depressió respiratòria dosis altes.• (Recomanació dèbil/evidencia baixa)

• Els expectorant no tenen cap efecte demostrat.

TRACTAMENT DE LA TOS CRÒNICA PERSISTENT O REFRACTARIA

• Antihistamínics. Corticoides nasals.• Mesures antirreflux. IBPS a dosis altes,

procinètics.• Neuromoduladors: – Gabapentina (300-1.800mg/dia)– Amitriptilina (10-20mg/dia)

NEUROMODULADORS

• La teràpia neuromoduladora es perfila com la via futura en el tractament de la hipersensibilitat central.

• Gabapentina. Resposta positiva en el 60% dels pacients. (Recomanació consistent/evidencia moderada).

• Altres agents: Pregabalina, Amitriptilina, Baclofeno.– Amitriptilina i Morfina a dosis baixes han demostrat

milloria subjectiva. (Recomanació dèbil/evidencia moderada).

CÀNCER DE PULMÓ• És la causa de la tos crònica en tan sols el 2% dels pacients. • Més freqüent en els pacients fumadors. • Diagnòstic diferencial després d’excloure les altres causes. • Solen presentar: – Sdr. constitucional o afectació general– Dolor toràcic– Hemoptisis (5-10%)– Tos – Símptomes indicatius de metàstasis.

BIBLIOGRAFIA• Del peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente.

Actualizaciones FMC. 1013;20(01):13-21• Pacheco A, De Diego A, Domingo C, Lamas A,

Gutierrez R, Naberan K, Garrigues V. Tos crónica. Arch bronconeumologia. 2015;51(11):579-589

• Toc crónica en adultos. Fisterra.com. 2014• Rodríguez JL, Arbizu A, Hernández JM. Tos crónica

como presentación de una cáncer de pulmón. FMC. 2011:18(10):673-81

• Guía de Actuación en Atención Primaria. 3era Edició. semFyC

GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ