CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA

Click here to load reader

Embed Size (px)

Transcript of CAS CLÍNIC TOS CRÒNICA

TOS CRNICA

TOS CRNICA CAS CLNICSARA FRANCH PASCUAL R4 MFiCEUGENI FERNANDEZ MAS TUTOR MFiC

MOTIU DE CONSULTA DONA CAUCASICA DE 92 ANYS TOS CRONICA DE MESOS DEVOLUCI

ANTECEDENTS PERSONALSHernia de hiatusHTA Insuficincia cardacaACxFA Lumblgia mecnicaTrombosis venosa

MEDICACI HABITUALAcenocumarolOmeprazolFurosemidaEnalaprilParacetamolBisoprolol

SITUACI BASAL I SOCIOFAMILIARIndependent per a les activitats de la vida diria. Viu sola. Viuda des del 1994, t dos fills i un dells viu a prop. Infermera jubilada.

ANAMNESISPacient dona de 92 anys que consulta per tos seca de mesos devoluci, nega smptomes catarrals previs, no dispnea ni disfonia ni reflux gastroesofgic.

EXPLORACI FSICA I EXPLORACIONS COMPLEMENTARIESOrofaringe normocolorejada sense alteracions i auscultaci respiratria normal.No es palpen adenopaties.Analtica sense alteracions.

ACTITUD TERAPUTICAQU FARIEU?

?

PLA TERAPUTICSospitem tos secundaria a IECAS vrs RGE per hrnia de hiatus.Ja pren OmeprazolCanviem Enalapril per Amlodipino. Citem en unes setmanes.

ACTITUD TERAPUTICANO MILLORA. QU FEM?

?

EVOLUCIA la segent visita la pacient no presenta milloria amb el canvi dantihipertensiu. Derivem a la pacient a lORL: Cavitat oral: normalFibroscpia: fosses permeables, cvum i vallecula lliure, epiglotis mbil, CV mobilitat conservada, sins piriformes lliure, no lesions. Otoscpia: normal bilateral. Audiometria: 45.5%, 66.9%NS.

EVOLUCIAls dos mesos la pacient reconsulta per dispnea desfor. No ortopnea. Augment dels edemes a EEII. No DPN. Refereix disfonia. A lexploraci fsica: TA: 135/60, no crepitants, tons rtmics, buf sistlic 1/6 a foco artic. Edemes EEII.Pla: Augmentem furosemida i derivem a MI. Rx normalPro-BNP: 574ECG i Ecocardio normalOrientada com a reaguditzaci de la IC

RX 1/03

EVOLUCISegueix amb disfonia i tos seca. Pla: Tornem a derivar a ORL, demanem Rx de trax (primera Rx valorada com a normal) i una ecografia coll. ORL: Parlisis cordes vocals. Es demana TC torcic

PROVES COMPLEMENTARIESEcografia tiroidea: Glndula tiroidea de tamany i morfologia normal. Presencia dalguns petits ganglis laterocervicals inespecfics. A la regi supraclavicular esquerra sobserva dubtosa imatge hipoecognica duns 10mm que podria correspondre a adenopatia. Es recomana completar estudi amb TC torcic.

Rx de trax: discreta cardiomegalia. Hilis de tamany normal, espondilosis dorsal. Parnquima pulmonar amb signes datrapament aeri. Probables petites bronquioloectasies de tracci perifriques subpleurals en el segment postero-basal del LIE. Pinament del si costodiafragmtic esquerra. Espondilosis dorsal. Engrossiment mediastnic. Desviaci traqueobronquial.

RX1/06

PROVES COMPLEMENTARIESTC torcic: Mnim component de derrame pleural bilateral, de predomini esquerra. CONCLUSI: Massa de parts toves paramediatinica superior esquerra que invadeix al mediat compatible amb procs neoformatiu pulmonar. Ndul satllit (en nmero de 4/5) parenquima pulmonar de 5mm, que no permeten descartar M1 i un de 4.9mm de localitzaci subpleural a LSD que podria correspondre a una M1 contralateral.

Analtica de sang: Urea: 59, creatinina: 1.01, PCR: 1.6, VSG: 50, Limfcits: 14%, limfcits total: 1.14

Broncoscpia: Es realitza toracocentesis esquerra sense complicacions immediates. Sortida de 15cc de mostra serosa per que es tenyeix hemtica per punci accidental de vas.

TC cerebral: Atrofia cortical de predomini fronto-temporal y atrfia cerebelosa.

EVOLUCIUn cop fet el diagnstic de neoplsia pulmonar i valorada per pneumologia es decideix conjuntament amb la pacient i la famlia no realitzar tractament oncoespecfic ni procediments diagnstics invasius.Sactiva Pades.

TOS CRNICALa tos s un mecanisme protector de la via aria, la finalitat de la qual s netejar larbre traqueobronquial de les partcules estranyes, facilitant aix leliminaci de les secrecions. Es produeix per lestimulaci via inflamatria, mecnica , qumica o trmica dels receptors de la tos situats a les vies respiratries.

La via neurgena involucra als nervis: TrigeminGlosofaringiLaringi superiorVagoLaringi recurrentEspinals

El centre de la tos est en el bulb raquidi per sota del centre respiratori

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

TOS CRNICAPrevalena variable en la poblaci general dentre el 3.3-12%.s ms freqent en dones dedat mitjana

ClassificaciAguda. Inferior a 3 setmanesSubaguda: Mantinguda entre 3-8 setmanesCrnica: Ms de 8 setmanes

EPIDEMIOLOGIACAUSES DE LA TOS CRNICA

Tabac (3 vegdes ms freqent que en els no fumadors o exfumadors)Goteig nasal posterior (8-87%)Asma (20-33)RGE (10-21%)Bronquitis eosinoflica (13%)Bronquitis crnica i MPOC (5%)Bronquiectasies (4%)Carcinoma broncognic (2%)Frmacs: IECA i altresMalalties intersticials difuses pulmonarsPostinfecciosaAmbientalTos psicgena

SMPTOMES DALARMAHemoptisisRonqueraProducci important desputSmptomes sistmicsMalaltia per RGE complicada amb prdua de pes, anmia, hematmesis, disfagia o nulla resposta al tractament.Ennuegament o vmitsPneumnies recurrentsRx de trax anmala.

TC- Actitud diagnsticaEl VPP de la Histria clnica va ser del 70%El VPP de lexploraci fsica del 49%El VPP de proves complementaries del 22%

Valor predictiu positiu26

TC- Actitud diagnsticaHistria Clnica Hbit tabquicExposici ambiental i ocupacionalFrmacs : IECASAllrgiesAsmaInfeccions respiratries recents o sistmiques (TBC, VIH)Sinusitis

TC- Actitud diagnsticaHistria Clnica ValorarSi empitjora en enllitar-seGoteig postnasalRGEBronquiectasiesInsuf CardacaEsputEsput clarMecanisme de hipersensibilitatEsput purulentInfecci Crnica ( Sinusitis, bronquictasis, TBC)Esput sanguinolentCncer de PulmTBC

TC- Actitud diagnsticaHistria Clinica DispneaPneumniaAsmaDispnea Paroxstica Nocturna ( IC )RonqueraMalaltia traqueobronquialLarngia: Tumor que afecti al nervi recurrent

TC- Actitud diagnsticaExploraci FsicaColoraci de la pellPalpaci CervicalDetecci dadenopatiesLaterocervicalsSupraclavicularsRinoscpia anteriorFaringoscpia simpleOtoscpia (cerumen, otitis externa)Auscultaci crdio-pulmonarSibilncies generalitzades : ObstrucciSibilncies localitzades: poden ser suggestives de tumor

TC- Actitud diagnsticaProves ComplementriesRX de TraxCarcinomaPneumniaTBCICBronquictasisEspirometria amb prova broncodilatadorapH metria de 24hRX sinus ( innecessria)TC (NO en lestudi rutinari de la tos)Alteracions parenquimatoses que no es vegin en la RXCultiu desput (3 mostres en dies consecutius)Per estudi gram, cultiu i citologia (TBC, bronquitis eosinoflica, cllules tumorals).Fibrobroncoscpia En cas de alta sospita tumoral

Algoritme Diagnstic

TRACTAMENT TOS CRNICA Tractament EspecficProcessos de via respiratria superiorAsmaRGEBronquitis EosinoflicaFrmacsPostinfecciosaPsicgenaTractament InespecficSupressors de la tos

Tractament EspecficProcessos de la via aria superior amb o sense goteig postnasal

Corticoides intranasals (2set-3m) Amb o sense antihistamnics orals de primera generaci (dexclorfeniramina, doxilamina). Sn anticolinrgics ms potents, major sedaci.

Tractament EspecficAsma

Esteroides inhalats associats a Agonistes B2 adrenergics a demanda (benefici mxima a les 6-8 setmanes)Tos incapacitant: prednisona 30mg/dia 7-14 dies.

Tractament EspecficBronquitis eosinoflica crnicaResponen als corticoides inhalats MRGECanvis en els estils de vidaIBP 3-4 setmanesCirurgia antirreflux

Tractament EspecficFrmacsSobretot IECAS, tamb ARA II per en menys freqncia.10-15% pacients que prenen IECASNo s dosis depenentA qualsevol moment del tractamentEL TT: RETIRAR EL FARMACLa desaparici de la tos es produeix a les primeres 4 setmanes, algunes ocasions pot durar 3m.

Tractament EspecficPostinfecciosa

Es resol de forma espontnia en poques setmanes. Si hiperreactivitat bronquial: broncodilatadors o esteroidesTos postviral: bromur de ipratropi inhalat (alguns estudis han demostrat eficcia)Si sospitem infecci per: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, B. Pertussis: Macrlid. (Evidencia limitada de la eficcia ms enll de les 2 setmanes).

Tractament EspecficTos psicgenaMillora amb la suggesti i el tractament psiquitric. Frmacs antitussgens durant un curt perode de temps.

Tractament InespecficEficcia no demostrada. Antitussgens dacci centralNo opioides: Dextrometrofano. Revisi recent. Modest descens en la severitat i freqncia en front a placebo. Millor tolerabilitatManifestacions GI i neurolgiquesOpioides : Codena. Noms es recomana el seu s si no hi ha resposta amb antitussgens no opiacis.Restrenyiment, manifestacions GI, neurolgiques, dermatolgiques i depressi respiratria dosis altes.(Recomanaci dbil/evidencia baixa)Els expectorant no tenen cap efecte demostrat.

TRACTAMENT DE LA TOS CRNICA PERSISTENT O REFRACTARIAAntihistamnics. Corticoides nasals.Mesures antirreflux. IBPS a dosis altes, procintics.Neuromoduladors: Gabapentina (300-1.800mg/dia)Amitriptilina (10-20mg/dia)

NEUROMODULADORSLa terpia neuromoduladora es perfila com la via futura en el tractament de la hipersensibilitat central. Gabapentina. Resposta positiva en el 60% dels pacients. (Recomanaci consistent/evidencia moderada). Altres agents: Pregabalina, Amitriptilina, Baclofeno.Amitriptilina i Morfina a dosis baixes han demostrat milloria subjectiva. (Recomanaci dbil/evidencia moderada).

CNCER DE PULMs la causa de la tos crnica en tan sols el 2% dels pacients. Ms freqent en els pacients fumadors. Diagnstic diferencial desprs dexcloure les altres causes. Solen presentar: Sdr. constitucional o afectaci generalDolor torcicHemoptisis (5-10%)Tos Smptomes indicatius de metstasis.

BIBLIOGRAFIADel peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente. Actualizaciones FMC. 1013;20(01):13-21Pacheco A, De