Cas clínic: Pacient geriàtric fràgil

Marta Martín MarquésPilar López Broseta

Servei de Farmàcia

Hospital Universitari Joan XXIII

Tarragona

Societat Catalana de Farmàcia Clínica, Barcelona.

26 de gener del 2016

Índex1. Cas clínic

2. Introducció

3. Maneig del cas clínic

4. Conclusions

5. Bibliografia

MOTIU D'INGRÉS

Ingrés en cirurgia general i digestiva per oclusió intestinal secundària a la neoplàsia de colon.

Home de 81 anys que acudeix a urgències per quadre de mal estar general i dolor abdominal intermitent amb episodis de vòmits i deposicions aquoses.

PET-TC: procés tumoral a nivell d’anastomosi

ileocòlica

Analítica Glucèmia 91 mg/dL (74 – 106 mg/dL)

Creatinina 1,15 mg/dL (0,7 – 1,3 mg/dL)

Urea 55,2 mg/dL (18 – 46 mg/dL)

Na+ 136 mEq/L (136 – 145 mEq/L)

K+ 3,9 mEq/L (3,5-5,1 mEq/L)

Hb 12 g/dL (13-17 g/dL)

Hto 37,7% (40-50%)

Leucòcits 8,51x109 /L (4-12,9/L)

Antecedent: neoplàsia de

colon

ANTECEDENTS

Flútter atípic + Insuficiència aòrtica moderada

Transtorn afectiu bipolar

Parkinsonisme secundari a fàrmacs

HTA

DM2

Bisoprolol 5 mg/dia + Digoxina 0,25 mg/dia + Flecainida 100 mg/12 hores + AAS 100 mg/dia

Quetiapina 25 mg/dia + Lorazepam 1 mg/8 hores + Lormetazepam 1 mg/dia

Somazina 500 mg/dia

Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg/dia + Amlodipina 5 mg/dia

Metformina 850 mg/12 hores + Simvastatina 20 mg

Omeprazol 20 mg (protecció)

ü

ü

ü

ü

ü

PACIENT FRÀGILPLURIPATOLÒGIC POLIMEDICAT

ü

CONCEPTE DE PACIENT FRÀGIL

- Aquell que presenta un o més dels següents factors:

- Edat avançada (>80 anys)

- Debilitat muscular i poc exercici

- Patologia invalidant. Principalment:

- ACV, cardiopatia isquèmica, parkinson, AC x FA, artrosi o

malaltia osteoarticular, dèficit auditiu/visual

- Caigudes

- Polifarmàcia

- Ingrés hospitalari en l’últim any

- Demència o altre deteriorament cognitiu

- Insuficient suport social

Que és un pacient polimedicat?

Qualitatiu

Mésmedicamentsdels clínicamentapropiats

Quantitatiu

Utilitzar 5 o mésfàrmacs demanera crònica

Polimedicació

Factors físics Factors socials Factorspsicològics

Inherents al sistema sanitari

Ingrés: dia 0Laparotomia exploradora

Massa tumoral que engloba la antiga

anastomosiileocòlica

Impossibilitat de resecció

Ileostomia lateral de descàrrega

Ingrés: dia 0Fàrmac Dosi Freqüència ViaMesures no farmacológiques: dieta absoluta, control diurèsi i deposicions i control glicèmies/6 hores.Omeprazol 40 mg 40 mg A9 IVOndansetron 8 mg 4 mg 8SP IVInsulina actrapid 100 UI/mL.En funció de les glicèmies: <120mg/dL:0UI, 120-180:2UI 181-220:4UI, 221-280:6UI, 281-300:8UI, >320:10UI

* 6SG SC

Glucosalí 3.3% + 0.3% 500 mL 500 mL 8 PIVDigoxina 0,5 mg/mL 0,25 mg 24 IVFlecaïnida 150 mg/15 mL 100 mg 12 IVParacetamol 1 g / 100 mL 1 g 8 IV

Es realitza interconsulta al Servei de Farmàcia per a conciliació de la medicació habitual del pacient

A9: a les 9h; 6SG: cada 6hores segons glicèmies; 8SP:cada 8 hores si precisa; 24:a les 16h; SC: subcutani; PIV:perfusió endovenosa; IV:endovenós

Que és la conciliació?

Comparació de la medicació habitual del pacient amb la prescrita després de una transició assistencial o trasllat

dins del mateix nivell assistencial

Analitzar i resoldre les discrepàncies detectades

Conciliació. Activitats farmacèutiques

Protocols per a la conciliació de la medicació

Protocols d'intercanvi terapèutic

Informació al pacient

Conscienciar i educar als professionals sanitaris

Tipus d’error de conciliació

•No es prescriu un medicament encara

que no existeixi justificació clínica

explícita o implícita per a omitir-la

Omisió del medicament

•Sense que existeixi justificació clínica

explícita o implícita per a omitir-la

Diferent dosi, freqüència i/o

via d’adm

•La prescripció es realitza de forma

incompleta i requereix aclaració

Prescripció incompleta

•Es prescriu un nou fàrmac sense

justificació clínica

Medicament equivocat

•En la nova prescripció

Duplicitat

•Entre la medicació crònica i la nova

prescripció

Interacció clínicament

rellevant

•Es manté una medicació crònica

contraindicada amb la nova situació del

pacient

Manteniment de medicació

contraindicada

Problemes en el maneig perioperatoride la medicació crònica

La interrupció de la medicació habitual pot dificultar el control de la seva

malaltia i conduir al desenvolupament de símptomes de retirada.

Durant el procés operatori l’ús de medicaments que puguin interaccionar

amb els fàrmacs anestèsics

La continuació de certs fàrmacs pot augmentar els riscos inherents al

procediment quirúrgic

Ingrés: dia 11. Accés a la prescripció crònica del pacient ü

2. Entrevista clínica (pacient, familiar o cuidador) ü

Fàrmac Dosi Freqüència ViaSomazina 500 mg 500 mg 24 Oral

Simvastatina 20 mg 20 mg S Oral

Quetiapina 25 mg 25 mg N Oral

Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg 20/12,5 mg E Oral

Lorazepam 1 mg 1 mg 8 h Oral

Lormetazepam 1 mg 1 mg N Oral

Omeprazol 20 mg 20 mg A8 Oral

Paracetamol 650 mg 650 mg SP Oral

Àcid acetilsalicilic 100 mg 100 mg D Oral

Amlodipina 5mg 5 mg E Oral

Flecaïnida 100mg 100 mg 12 h Oral

Bisoprolol 5 mg 5mg E Oral

Metformina 850 mg 850 mg 12 h Oral

Digoxina 0,25 mg 0,25 mg A12 Oral

A8: a les 8h; SP: cada 8 hores siprecisa; A12: a les 12h; E: esmorzar;D:dinar; S: sopar; SP: si precisa; 24: ales 16h;

4. Recomanació i adequació de la medicació necessària

3. Comparació de la medicació prescrita a l´ingrés hospitalari amb la seva medicació habitual

Ingrés: dia 1

D) Profilaxi tromboembolisme

A) Reintroducció medicació psiquiàtrica

B) Reintroducció antihipertensius

C) Adequació de la dosi i via d'administració dels fàrmacs prescrits

A) Reintroducció medicació psiquiàtrica

Ingrés: dia 1

Fàrmac Dosi Freqüència ViaQuetiapina 25 mg 25 mg E Oral

Lorazepam 1 mg 1 mg 8 Oral

Lormetazepam 1 mg 1 mg N Oral

Recomanació

Fàrmac Dia cirurgia

Durant cirurgia Després cirurgia

Benzodiazepines (Lorazepam,

lormetazepam)

Dosi habitual

Reiniciar el més aviatpossible en el postoperatori

Antipsicòtics(quetiapina)

Dosi habitual

Poden causar perllongació de

l’interval QT, arítmies ihipotensió

Reiniciar quan estiguidisponible la via oral

Es recomana tractament

psiquiàtric habitual per vo amb mínima

quantitat d’aigua

B) Reintroducció antihipertensius

Ingrés: dia 1

Fàrmac Dosi Freqüència ViaEnalapril/Hidroclorotiazida20mg/12,5 mg

20/12,5 mg E Oral

Amlodipina 5mg 5 mg E Oral

Captopril 25 mg sublingual

Fàrmac Dia cirurgia Durant cirurgia Després cirurgiaAntagonistes del calci

(Amlodipina)Dosi habitual Poden incrementar

risc de sagnatÉs preferible captopril sublingual o

furosemida ev

IECA (Enalapril) Dosi habitual Poden incrementar risc d’hipotensió

Quan estigui disponible la vo; en cas de perllongació de la impossibilitat

d’ingesta oral recórrer a alternatives a la via oral

Recomanació

Ingrés: dia 1

Fàrmac Dosi Freqüència ViaBisoprolol 5 mg 5 mg E Oral

Digoxina 0,25 mg 0,25 mg E Oral

Flecaïnida 100 mg 100 mg 12h Oral

Fàrmac Dia cirurgia Durant cirurgia Després cirurgia

Digoxina Dosi habitual

Restablir quan la vo estiguidisponible. Si > 1-2 dies sense ingesta oral,recórrer a la via IV (reduïr un 33% la dosi IVrespecta a la dosi per vo)

Β-Bloquejants(Bisoprolol)

Dosi habitual

Poden interaccionar ambanestèsics i bloquejantsneuromusculars

Administrar en les 12-72h següents sinó recórrerals preparats IV (Metoprolol, Esmolol,Propranolol)

Antiarrítmics(Flecaïnida)

Dosi habitual

Restablir quan la vo estigui disponible.

Recomanació

C) Adequació de la dosi i via d'administració dels fàrmacs prescrits

Digoxina 0.125 mg IV

SuspendreFlecainida IV

Ingrés: dia 1Cada factor de risc: 1 punt

Edat 40-60 anys

Antecedents de cirugia major en les últimes 4 setmanes

Varius EEII

Edemes EEII

Malaltia inflamatòria intestinal

Obesitat IMC>30 Kg/m2

IAM (<1 mes)

MPOC

Pneumopatia greu incloent pneumònia(< 1 mes)

Sepsis (<1 mes)

Insuficiència cardíaca (<1 mes)

Immobilització

Cada factor de risc: 2 punt

Edat 61-74 anys

Cirugia major (>1 h)

Artroscòpia (>1 h)

Cirugia laparoscòpica (>1 h)

Antecedents de malaltia maligne

Via venosa central

Obesitat mòrbida IMC>40 Kg/m2

Cada factor de risc: 3 punt

Edat >75 anys

Cirugia major (2-3 h)

Antecedent de malaltia tromboembòlica venosa

Història familiar de trombosi, TEP, TVP

Càncer actiu

Trombofília congènita o adquirida

Síndrome postrombòtic

Obesitat IMC>50 Kg/m2

Cada factor de risc: 5 punt

Recanvi de maluc o genoll

Fractura de maluc o pelvis (<1 mes)

Ictus (<1 mes)

Politraumatisme (<1 mes)

Lesió de medul·la espinal aguda

Cirurgia major (>3 h)

D) Profilaxi tromboembolisme

Ingrés: dia 1Cada factor de risc: 1 punt

Edat 40-60 anys

Antecedents de cirugia major en les últimes 4 setmanes

Varius EEII

Edemes EEII

Malaltia inflamatòria intestinal

Obesitat IMC>30 Kg/m2

IAM (<1 mes)

MPOC

Pneumopatia greu incloent pneumònia(< 1 mes)

Sepsis (<1 mes)

Insuficiència cardíaca (<1 mes)

Immobilització

Cada factor de risc: 2 punt

Edat 61-74 anys

Cirugia major (>1 h)

Artroscòpia (>1 h)

Cirugia laparoscòpica (>1 h)Antecedents de malaltia maligne

Via venosa central

Obesitat mòrbida IMC>40 Kg/m2

Cada factor de risc: 3 punt

Edat >75 anysCirugia major (2-3 h)

Antecedent de malaltia tromboembòlica venosa

Història familiar de trombosi, TEP, TVP

Càncer actiuTrombofília congènita o adquirida

Síndrome postrombòtic

Obesitat IMC>50 Kg/m2

Cada factor de risc: 5 punt

Recanvi de maluc o genoll

Fractura de maluc o pelvis (<1 mes)

Ictus (<1 mes)

Politraumatisme (<1 mes)

Lesió de medul·la espinal aguda

Cirurgia major (>3 h)

D) Profilaxi tromboembolisme

Ingrés: dia 1

Puntuació Caprini Nivell Recomanacions0 Risc molt baix No recomanació profilaxi farmacologica ni mecànica

1 – 2 Risc baix Recomanable utilitzar profilaxi mecànica3 - 4 Risc moderat Pacients amb baix risc de sagnat: HBPM o HNF (a dosis

baixes); pacients amb alt risc de sagnat: profilaxi mecànica≥ 5 Risc alt Pacients amb baix risc de sagnat: HBPM o HNF (a dosis

baixes) + profilaxi mecànica;Pacients amb alt risc de sagnat: profilaxi mecànicaPacients amb cirurgia abdominal o pèlvica per un càncersense alt risc d’hemorràgia: profilaxi farmacològica deduració prolongada (4 setmanes) amb HBPM

Ingrés: dia 2 Teràpia seqüencial

El tracte GI ha de ser funcionant (absència de mala absorció, íleo post-quirúrgic o hemorràgia digestiva)

El pacient ha de ser capaç de menjar o ingerir medicaments per vo en les últimes 24 hores

Absència de nàusees, vòmits, risc d’aspiració o diarrea severa.

El medicament ha de presentar les següents característiques:•Formulació oral disponible•Elevada biodisponibilitat vo

És la substitució d’un determinat fàrmac parenteral, per el mateix per via oral o per un altre equivalent terapèutic.

Criteris pel pas de via parenteral a via oral:

Ingrés: dia 2 Fàrmac Dosi Freqüència Via

Mesures no farmacológiques: dieta absolutaexcepte medicació psquiàtrica (administrar ambla mínima quantitat d’aigua), control diüresi ideposicions i glicèmies/6 hores.

Omeprazol 40 mg 40 mg A9 IV

Ondansetron 8 mg 4 mg 8SP IV

Insulina actrapid 100 UI/mL.En funció de les glicèmies: <120mg/dL:0UI, 120-180:2UI 181-220:4UI, 221-280:6UI, 281-300:8UI, >320:10UI

* 6SG SC

Bemiparina 3.500 UI/0,2 mL 3.500 UI A21 SC

Glucosalí 3.3% + 0.3% 500 mL 500 mL 8 PIV

Digoxina 0,5 mg/mL 0,125 mg 24 IV

Captopril 25 mgObservacions: >160/90 mm Hg

25 mg 8SP SL

Paracetamol 1 g/100 mL 1 g 8 PIV

Quetiapina 25 mg 25 mg Al dormir Oral

Lorazepam 1 mg 1 mg 8 Oral

Lormetazepam 2 mg 1 mg Al dormir Oral

Fàrmac Dosi Freqüència Via

Mesures no farmacológiques: dieta líquida-semilíquida sense sal, control diüresi i deposicions iglicèmies/6 hores.

Omeprazol 20 mg 20 mg A8 Oral

Insulina actrapid 100 UI/mL.En funció de les glicèmies: <120mg/dL:0UI, 120-180:2UI 181-220:4UI,221-280:6UI, 281-300:8UI, >320:10UI

* 6SG SC

Bemiparina 3.500 UI/0,2 mL 3.500 UI A21 SC

Digoxina 0,25 mg 0,25 mg A12 Oral

Flecainida 100 mg 100 mg 12h Oral

Bisoprolol 5 mg 5 mg E Oral

Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg 20/12,5 mg E Oral

Amlodipina 10 mg 5 mg E Oral

Simvastatina 20 mg 20 mg S Oral

Paracetamol 1 g 1 g SP Oral

Quetiapina 25 mg 25 mg Al dormir Oral

Lorazepam 1 mg 1 mg 8 Oral

Lormetazepam 2 mg 1 mg Al dormir Oral

Somazina 500 mg 500 mg 24 Oral

Pas via IV a via oral

A8: a les 8h; 6SG: cada 6 hores segons glicèmies; A21: a les 21h; SP: cada8 hores si precisa; A12: a les 12h; E: esmorzar; S: sopar; SP: si precisa; 24:a les 16h; SC: subcutani; IV: endovenós; SL: sublingual; PIV: perfusióendovenosa

Ingrés: dia 2

Pacient distímic Interconsulta a psiquiatria

S'iniciatractamentamb àcidvalproic

Àcid valproicd’alliberació

controlada 500 mg/24h

Recomanació farmàcia:ü Utilitzar la forma farmacèutica solució

oral d’àcid valproicProblemes de

deglució

Forma farmacèuticaincorrecte en

ileostomia

Ingrés: dia 5

136138

135

131129

127

Dia 0 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5

Na+ mEq/L

•Pacientsomnolient idesorientat •Disminució de

la dosi deLorazepam 0,5mg/8h

•Validaciófarmacèutica:Control del’analítica

Hiponatrèmia

Valors nomals de Na+= 135-145 mEq/L

Antecedentd’hiponatrèmia

secundària a fàrmacs

Ingrés: dia 5

ü Transtorn electrolític més freqüent en edat avançada (prevalència aproximada del 10%)

ü Causes:ü Síndrome de secreció inadequada de l’hormona antidiurètica (SIADH)ü Excés en el consum d’aiguaü Insuficiència cardíaca, renal, hepàtica i suprarrenalü Pèrdua per vòmits o diarreaü HipotiroïdismeüFàrmacs

ü Factors de risc:üEdat avançadaü Dietaü Climaü Estrés i exercici extrem

Que és la hiponatrèmia?

Ingrés: dia 5ü Manifestacions clíniques:ü Hiponatrèmia lleu (130-135 mEq/L): generalment asimptomàticü Hiponatrèmia moderada (125-130 mEq/L): nàusees i malestar generalü Hiponatrèmia greu (< 125 mEq/L): cefalea, letàrgia i desorientació

ü Susceptibilitat pacients edat avançada:ü Reducció contingut en aiguaü Disminució del fluxe renal i alteració de la reabsorció de Na+

ü Fàrmacs que més freqüentment produeixen hiponatrèmia:

Grup de fàrmacs Fàrmacs Mecanisme

Antidepresius Clomipramina, Venlafaxina (ISRS) Es desconeix, però es sugereix un augment de l’ADH

Antipsicòtics Haloperidol, Olanzapina, Risperidona Mitjançant l’acció de la serotonina (induintalliberació d’ADH)

Diurètics Tiazídics (Hidroclorotiazida, Clortalidona) Inhibició de la reabsorció de Na (indueix la secreciód’ADH)

Antiepilèptics Carbamazepina, Oxcarbazepina, Àcidvalproic

Es desconeix, però es sugereix augment de lasensibilitat a l’acció a l’ADH

Anàleg de l‘ADH Desmopresina Bàsicament en sobredosificació

Parar àcid valproicCom reestablir els nivells de Na+ en plasma

Ingrés: dia 5ü Recomanació farmàcia:

31,95

44,51 47

Dia 3 Dia 4 Dia 5

Nivells àcid valproic(50 - 125 μg/ml)

Com es va tractar l’hiponatrèmia del pacient?

ü Càlcul dels requeriments nutricionals de Na+:

Dèficit de sodi = [140- sodi en sèrum (mmol/L)] x pes corporal (Kg) x FC*

(140 - 128) x 0,35 x 70 = 294 mEq

•0,6 en homes•0,5 en dones

•0,35 en ancians

SF 0.9% 500 mL/8h + dieta tova sense residus amb sal

Sèrumfisiològic 0.9%

500 mLAporta 77 mEq de

Na+77 mEq x 3 = 231

mEq de Na+

Afegir 1,5 sobres de sal

en cada àpat

1 sobre de sal = 0,325 g NaCl = 14

mEq de Na+

14 mEq x 1,5 sobres x 3 àpats = 64 mEq

Na+

231 + 64 = 295 mEq Na+

Requeritments de Na+ coberts ü

Ingrés: dia 5Fàrmac Dosi Freqüència Via

Mesures no farmacológiques: Dieta tova sense residus amb sal (1,5sobre en cada àpat), control diüresi i deposicions i glicèmies/6 hores.

Omeprazol 20 mg 20 mg A8 Oral

Insulina actrapid 100 UI/mL.En funció de les glicèmies: <120mg/dL:0UI, 120-180:2UI 181-220:4UI, 221-280:6UI, 281-300:8UI, >320:10UI

* 6SG SC

Bemiparina 3.500 UI/0,2 mL 3.500 UI A21 SC

Digoxina 0,25 mg 0,25 mg A12 Oral

Sèrum fisiològic 500 mL 500 mL 8h PIVFlecainida 100 mg 100 mg 12h Oral

Bisoprolol 5 mg 5 mg E Oral

Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg 20/12,5 mg E Oral

Amlodipina 10 mg 5 mg E Oral

Simvastatina 20 mg 20 mg S Oral

Paracetamol 1 g 1 g SP Oral

Quetiapina 25 mg 25 mg Al dormir Oral

Lorazepam 1 mg 1 mg 8 OralLormetazepm 2 mg 1 mg Al dormir Oral

Somazina 500 mg 500 mg 24 Oral

Psiquiatria Cirurgia general digestivaA8: a les 8h; 6SG: cada 6 hores segons glicèmies; A21: a les21h; A12: a les 12h; E: esmorzar; S: sopar; SP: si precisa; 24: ales 16h; SC: subcutani; PIV: perfusió endovenosa

Ingrés: dia 7

136

138

135

131

129

127

129

132

Dia 0 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Na+ mEq/L

Valors nomals de Na+= 135-145 mEq/L

Després de 2 dies de l’inici de la reposició del Na+:

STOP: aportació oral de Na+ (sal) à Dieta tova sense sal

Ingrés: dia 9Medicació a l’alta:

Fàrmac Dosi Freqüència Via

Omeprazol 20 mg 20 mg A8 Oral

Metformina 850 mg 850 mg 12 Oral

Digoxina 0,25 mg 0,25 mg A12 Oral

Flecaïnida 100 mg 100 mg 12h Oral

Bisoprolol 5 mg 5 mg E Oral

Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12.5 mg 20/12,5 mg E Oral

Amlodipina 10 mg 5 mg E Oral

Simvastatina 20 mg 20 mg S Oral

Àcid acetilsalicílic 100 mg 100 mg D Oral

Paracetamol 1 g 1 g SP Oral

Quetiapina 25 mg 25 mg Al dormir Oral

Lorazepam 1 mg 1 mg 8 Oral

Lormetazepam 2 mg 1 mg Al dormir Oral

Somazina 500 mg 500 mg 24 Oral

A8: a les 8h; SP: cada 8 hores si precisa; A12:a les 12h; E: esmorzar; D:dinar; S: sopar; SP: siprecisa; 24: a les 16h;

CONCLUSIONS:

Els pacients amb comorbilitats necessiten atenciófarmacèutica longitudinal.

Les noves tecnologies ajuden a l’obtenciód’informació, pero encara es troben obstacles enel pas entre nivells assistencials i intrahospitalari.

La valoració del pacient de maneramultidisciplinar pot comportar dificultats en elseguiment farmacoterapèutic.

El farmacèutic clínic té una visió conjunta de lesactuacions dels diferents equips especialitzats enel pacient.

Bibliografia•Ana Ayestaran Altuna; Olga Delgado Sánchez; Margarita Garau Gomila; Milagros García Peláez; María Queralt GorgasTorner; Ana Juanes Borrego Consorci et al. Guia per a la implantació de programes de Conciliació de la Medicació alscentres sanitaris. Actualitzat Gener 2010. Societata Catalana de Farmàcia Clínica. Disponible en:http://www.scfarmclin.org/docs/conciliacio/conciliacion_medica_cat.pdf

•Cristina Roure Nuez, David López Sisamón, Margarita Prats Riera, Toni Broto Sumalla. Protocol pel maneig perioperatori de lamedicació crònica. Actualitzat Setembre 2012. Societat Catalana de Farmàcia Clínica. Disponible en:http://www.scfarmclin.org/docs/mhda/Versio_2_Protocol_perioperatori_SCFC.pdf

•Maria Sagalés Torra, Maria Carme Villà Blasco. Marcadores bioquímicos em el seguimiento de la nutrición parenteral.•Ed Cont Lab Clín[Internet]2003[Citado el 20 de Diciembre 2015];7:13-20. Disponible en: www.secq.es

•José Ramón Agirrezabala, Iñigo Aizpurua, Miren Albizuri, Iciar Alfonso, María Armendáriz, Sergio Barrondo, Arrate Bengoa etal. Conciliación de la medicación. Vol 129. Ed 10. Liburukia: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia•15 septiembre 2007. Disponible en:http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_21_n_10.pdf

•Olga Delgado Sánchez, Laura Anoz Jiménez, Amparo Serrano Fabiá, Jordi Nicolás Pico. Conciliación de la medicación.•Med Clin (Barc) [Internet] 2007;129:343-8. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-conciliacion-medicacion-13109550

•Mariana Lizarraga, Laura Ramos, Pablo Asadurián. Score de Riesgo en Tromboprofilaxis. Arch Med Interna [Internet]2011[Citado el 17 de Diciembre 2015]; XXXIII (Supl 3). Disponible en:http://132.248.9.34/hevila/Archivosdemedicinainterna/2011/vol33/supl3/2.pdf

•Kazerani H, Hajimoradi B, Amini A, Naseri MH, Moharamzad Y. Clinical efficacy of sublingual captopril in the treatment ofhypertensive urgency. Singapore Med J. [Internet]. 2009 [Citado el 17 de Diciembre 2015]. 50(4):400-2. Disponible en:http://smj.sma.org.sg/5004/5004a10.pdf

Bibliografia• Smith I, Jackson I. Beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin receptor blockers: should they be stopped or notbefore ambulatory anaesthesia?. Current Opinion in Anesthesiology[Internet]. 2010 [citado el 15 de Desembre 2015].23(6):687-90. Disponible en: http://ovidsp.tx.ovid.com•Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Fitxa tècnica Digoxina 0,5 mg/2 mL solució injectable.Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/34753/FT_34753.pdf

• Centro de Información y Evaluación de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Región de Murcia. Boletín deFARMACOVIGILANCIA de la Región de Murcia - Número 22, Año 2011. Disponible en:https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/233703-boletin_22.pdf•Silvia Franco Hidalgo , José María Prieto de Paula, Inés Salado Valdivieso. Secreción inadecuada de vasopresina yvalproato. Endocrinol Nutr. [Internet]. 2009 [citado el 14 Diciembre 2015].56(05):277. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-secrecion-inadecuada-vasopresina-valproato-13139590

• Consuelo Pedrós, Josep Maria Arnau. Hiponatremia y SIADH por medicamentos• Drug-induced hyponatraemia and SIADH. Rev Esp Geriatr Gerontol. [Internet]. 2010; [citado el 14 Diciembre 2015]. 45:229-31. Disponible en:ttp://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13153537&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revist

a=124&ty=46&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=124v45n04a13153537pdf001.pdf

Moltes gràcies per la vostra atenció!!!