Post on 08-Jul-2015
description
17/11/57 1
ยารกษาวณโรค
(Antituberculotic drug)
ยาตานไวรส
(Antiviral agents)
ยาตานเชอรา
(Antifungal drugs)
ยารกษามาลาเรย
(Antimalarial Drugs)
Antiherpes and Anti-cytomegalovirus agents
Antiretrovirus agents
First-line drug (ยาอบดบแรก)
Second-line drug (ยาอนดบสอง )
Systemic drugs for systemic infections
Systemic drugs for mucocutaneousinfections
Topical drugs for mucocutaneous infections
Quinoline
สารอนพนธ Artemisnin
Tetracycline
Anti-influenza agents
Antihepatitis virus agents
ยาตานไวรส
(Antiviral agents)
17/11/57 2
ชนดยาตานไวรสตามการแบงตามชนดของไวรส
1. Antiherpes and Anti-cytomegalovirus agents
ยาตานเชอเรม และ CMV
2. Antiretrovirus agents ยาตานเชอไวรส HIV
3. Anti-influenza agents ยาตานเชอไขหวดใหญ
4. Antihepatitis virus agents ยาตานเชอไวรสตบอกเสบ
17/11/57 3
1.Antiherpes and Anti-cytomegalovirus agents ยาตานเชอเรม และ CMV
•Foscarnet
•Trifluridine17/11/57 4
1. Acyclovir• **กลไก:จะยบยงการสงเคราะห DNA ของไวรส
– โดยยบยงเอนไซม viral DNA polymerase
– ยาเขาแทรกใน viral DNA ท าใหเกด
***chain termination*** (หยดการสรางสาย DNA)
• ยาตวอนๆ : Valacyclovia,
Pencyclovia,Famciclovia
17/11/575
Acyclovir
• การน าไปใชทางคลนก: – herpes simplex1และ2 (herpes labialis, herpes genitalis)
– herpes zoster(งสวด)
– CMV(cytomegalovirus )
อาการขางเคยง: คลนไส, อาเจยน, ปวดศรษะ, renal toxicity, neurotoxicity , ปวดแสบปวดรอน ผนทผวหนง,ชนดปายตา: อาจมน าตาไหล กลวแสง และเคองตา
17/11/57 6
Gancyclovir
• กลไก: ยบยงเอนไซม DNA polymerase และท าใหเกด viral DNA termination
• การน าไปใชทางคลนก : Gancyclovir มฤทธตอ cytomegalovirus (CMV) มากกวา acyclovir 100 เทา ****
– รปแบบฉด ใชในการรกษา retinitis ทเกดจาก CMV,
CMV colitis, CMV esophagitis, CMV pneumonitis
- รปแบบรบประทาน ใชปองกน end organ disease
ในผปวยเอดส17/11/57 7
• อาการขางเคยง:
• myelosuppression โดยเฉพาะท าใหเกด neutropenia
• พษตอระบบประสาทไดแก headache, changes in mental status, seizures
17/11/57 8
2. Antiretroviral agents• ยาตาน HIV (Human immunodeficiency virus) ทใชในปจจบนม 2 กลม
ใหญ
1.Reverse transciptase inhibitor (RTIs) กลไก:
ยบยง เอนไซม reverse transcriptase เปนเอนไซมของ Retro virus ทใชในการเปลยนแปลง RNA ใหเปน DNA
ยาจะ เขาไปใน viral DNA ท าใหเกด chain termination
ม 2กลม1.1Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
1.2Non- Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)
17/11/57 9
ยาตาน HIV2. Protease inhibitor (PIs)
กลไก:– ยบยง เอนไซม viral protease ทใชในการตด polyproteinของไวรส
– ท าใหไวรสไมสามารถแบงตวได
17/11/57 10
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
Zidovudine (Azidothymidine, AZT)• ชวยลดการเกดอาการแสดงทางคลนก ชวยท าใหผปวยมชวตยนยาวขน ระบบภมคมกนของผปวยดขน
• ชวยลดการตดเชอเอดสจากแมสลก
• ควรใหยาในรป combination กบยาชนดอน
• อาการขางเคยง : myelosupression (anemia, neutropenia, thrombocytopenia) GI intolerance, headache, insomnia, และmyopathy17/11/57 11
Didanosine (ddI)• รกษาผปวยผใหญทมการตดเชอ HIV ขนรนแรง ทไมสามารถทนตอยา
หรอมการตอบสนองทางคลนกหรอทางภมคมกนลดลง เมอใชzidovudine (AZT)
• ปจจบนสามารถใชเปน first-line drug หรอใชรวมกบยาอนๆในการรกษาผปวยตดเชอHIV
• อาการขางเคยง: pancreatitis, peripheral neuropathy, diarrhea, hepatitis
17/11/57 12
Lamivudine (3TC)ใชในผปวยทตดเชอ HIV โดยใชรวมกบ zidovudine (AZT) ไมใช
เดยวๆเพราะเชอดอยาไดเรวมาก
อาการขางเคยงทพบไดแก headache, insomnia และ fatigue
หามใชในผปวยทม hypersensitivity
Stavudine (d4T)ดดซมไดด อาหารไมรบกวนการดดซม
อาการขางเคยง: peripheral neuropathy, pancreatitis, arthralgiaและการเพมขนของระดบเอนไซม aminotransferase17/11/57 13
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)
• การใชยากลมนการดอยามกเกดขนไดอยางรวดเรว จงไมควรใชยานเดยวๆ
• ไมมการดอยาขามกลมระหวาง NRTIs และ NNRTIs หรอ protease inhibitors
• Nevirapine, Delavirdine, Ritonavir, Efavirenz
17/11/57 14
Nevirapine• combination ในการรกษาการตดเชอ HIV เชน GPO vir
• สามารถปองกนการ transmission ของ HIV จากแมสลกไดดวย
• อาการขางเคยง: skin rash (ถารนแรง Steven Johnson syndrome), fulminant hepatitis, fever, nausea, headache และ somnolence
Delavirdine• อาการขางเคยง: skin rash, headache, fatigue, nausea และdiarrhea
ไมควรใช delavirdine ขณะทต งครรภเนองจากการศกษาในสตวทดลอง
พบวาท าใหทารกพการ
17/11/57 15
Ritonavir
• ยาดดซมไดดขนเมอใหรวมกบอาหาร
• คอยๆเพมขนาดยาทละนอยเพอลดการเกดอาการไมพงประสงค
• ยาขบทางอจจาระเปนหลก และตองระมดระวงการใหยาในผปวย โรคตบ
• อาการขางเคยง: GI disturbances, มระดบของระดบเอนไซมaminno transferase เพมขน, altered taste, nausea, vomiting abdominal pain และ hypertriglyceridemia
การให ritonavir รวมกบ PIs ชนดอนท าใหชวยเพมระดบยา PIs ชนดอนๆ
เชน ให ritonavir รวมกบ saquinavir
17/11/57 16
**หลกการใชยาตานไวรสเอดส
การใชยาจะไมใหยาเดยวๆเนองจากมการดอยาไดงาย
ตองใหยาอยางนอย 3 ชนดเรยกวาเปน Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)
โดยใหยากลม NNRTIs 1ชนด รวมกบ NRTIs 2 ชนด หรอ PIs 1 ชนดรวมกบ NRTIs 2 ชนด
ค านงถงการเกดปฏกรยาระหวางยา และอาการไมพงประสงค
17/11/57 17
การรบประทานยาตานไวรสเอดสอยางถกวธ
การรบประทานยาตานไวรสเอดสอยางถกวธ และสม าเสมอเปนหวใจ
หลกในการรกษาโรคตดเชอHIV
รบประทานทก 12 ชวโมง ตรงเวลา ยาถงจะไดประสทธภาพ
ลมเพยงแค 3 มอตอเดอนท าใหเชอดอตอยาได
สงผลใหภมตานทานต าลง
และตองเปลยนยา
17/11/57 18
3. Anti-influenza agentsAmantadine & Rimantadine• ออกฤทธ: ยบย ง uncoating ของ viral RNA ใน influenza A virus
ยบย งการแบงตวของไวรส
• มฤทธปองกน influenza A ในผปวยทมความเสยงสง และบรรเทาอาการ
แสดงทางคลนก/ลดระยะเวลาทเปน influenzaไดในผปวยทตดเชอ
• แตเชอเกดการดอยาไดอยางรวดเรว
• อาการขางเคยง: GI intolerance, CNS (nervousness, difficulty in concentrating, lightheadedness)
17/11/57 19
4. Anti-hepatitis virusInterferons (IFN)
• มฤทธในการตานไวรสได โดยท IFN จะเหนยวน าให host สรางเอนไซมทยบย งการ translation ของ viral mRNA ไปเปน viral protein จงยบย งการสรางvirus
• ได IFN ใหโดยการฉดเขาทางเสนเลอดด าหรอฉดเขากลามเนอ
Interferon -2a • ไดรบการอนมตใหใชในการรกษา chronic hepatitis C • ใชในการรกษา AIDS associated kaposi’s sarcoma, hairy cell
leukemia, chronic myelogenous leukemia
17/11/57 20
Ribavirin• กลไก: ยงไมทราบแนชดแตคาดวา รบกวนการสงเคราะห guanosine
triphosphate และยบย ง viral RNA-dependent RNA polymerase
• สามารถยบย ง ท ง Hepatitis C virus, influenza A, B• การให IFN รวมกบ ribavirin ใหประสทธภาพในการรกษาทดมากกวาการใช
IFN เดยวๆ
อาการขางเคยง: Hemolytic anemia, depression, suicidal behavior
• เฝาระวงอาการทางจตเวท เชน ภาวะซมเศรา มความคดฆาตวตาย
หามใชในหญงต งครรภ และใหนมบตร ขณะใชยา
ตองคมก าเนด เพราะยาท าใหทารกพการ
17/11/57 21
การประเมนภาวะสขภาพ
ซกประวต: • ประวตเกยวกบการใชยาตานไวรส และการใชยาอนๆ
• การไดรบผลขางเคยงจากการใชยา การแพยา
• ประวตการเจบปวยในอดต และโรคประจ าตว
• พฤตกรรมการด าเนนชวตประจ าวน เชน รบประทานอาหาร การท างาน การออกก าลง
กาย และการนอนหลบพกผอน
ตรวจรางกาย: สญญาณชพ ตรวจลกษณะผวหนงท วรางกาย เยอบ หนงศรษะ ตรวจการ
ตดเชอของผวหนงบรเวณตางๆ ตรวจลกษณะรอยโรค ตรวจรางกายระบบทรวงอกและ
ปอด
ผลตรวจทางหองปฏบตการ CBC, LFT, BUN, Cr เปนตน17/11/57 22
ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาล
• เสยงตอการเกดภาวะซด เนองจากไดรบผลขางเคยงจากการไดรบยา AZT
• มโอกาสเกดภาวะไตเสยหนาท เนองจากไดรบยา acyclovia ทางหลอดเลอดด า
• การนอนหลบพกผอนไมเพยงพอ เนองจากไดรบผลขางเคยงจากการไดรบยา
lamivudine
17/11/57 23
การพยาบาลผปวยทไดรบยาตานไวรส
• ประเมนภาวะสขภาพของผปวยกอนใหยาตานไวรส
• สงเกตและประเมนอาการขางเคยงของยาแตละชนด
(ดผลขางเคยงของยาแตละชนดตามรายละเอยดขางตน )
• ใหยาโดยค านงถงหลก 6 right ทกคร งทใหยา
17/11/57 24
acyciovir• การใหทางหลอดเลอดด าตองระวงไมใหมยาร วออกนอกเสนเลอด เพราะจะ
ท าใหเนอเยอเกดอาการอกเสบอยางรนแรง
• ปรมาณความเขมขนของ acyclovir ทใหโดยการ infusion ไมควรเกน 7มลลกรม/มลลลตร
• ตองมการเพมปรมาณน าเขา เพอใหมปรมาณปสสาวะมากพอเพอใหเกด
ภาวะสมดลทจะปองกนไมใหมการตกตะกอนของ acyclovir ในทอไต
17/11/57 25
AZT• ควรระวงและตองดแลผปวยอยางใกลชด ในกรณตอไปน เปนโรคของไขกระดก โลหต
จางหรอ ผปวยทเปนโรคมะเรงและท าการรกษาอย
ddl• การรบประทานยาท าได 2 วธ คอ เคยวใหละเอยดกอนกลน หรอบดหรอท าใหแตกตว
ในน าอยางนอย 30 มล. คนใหตวยาละลายเปนเนอเดยวกนแลวดมทนทจนหมด
• แนะน าผปวย ถามอาการแสดงปวดทอง คลนไส อาเจยน หรอมระดบเอนไซม
amylase เพมขนซงอาจเปนอาการจากตบออนอกเสบ ควรหยดยาทนท
• ควรตดตามระดบโปแตสเซยมในเลอดอยางสม าเสมอ
17/11/57 26
Lamivudine (3tc)• หามใชในผปวยทม hypersensitivity
ยาในกลม PIs
• แนะน าเรองอาการขางเคยงทพบบอยคอ การเปลยนแปลงการสะสมไขมนในรางกาย
• แนะน าใหดมน ามากๆในผปวยทรบประทาน indinavir เพราะยาตกตะกอน
• ยาamprenavir หากจ าเปนตองรบประทานรวมกบ ddl หรอยา antacid ควรเวนระยะหาง 1-2 ชวโมง
ยากลม IFN• ระวงภาวะตดเชองาย เลอดออกงาย ตดตามผล WBC และ platelet
• เฝาระวงอาการทางจตเวท เชน ภาวะซมเศรา มความคดฆาตวตาย เปนตน
Amantadine และ Rimantadine• หามใชยาในหญงตงครรภ หญงใหนมบตร และหลกเลยงใชยาในผปวย peptic ulcer
17/11/57 27
17/11/57 28
หลกการใชยารกษาวณโรค
ตองใชเวลาหลายเดอนหรอเปนป เพราะเชอแบงตวชา
ยาทมผลฆาเฉพาะเชอวณโรคทก าลงแบงตวเทานน ไมสามารถ
ฆาเชอทไมแบงตว หรออยในระยะสงบได
ตองใหยาระยะเวลานาน เพอใหยาฆาเชอทก าลงแบงตวได จน
ยาก าจดเชอไดหมด
ปจจบนใหยามท งระยะส น ( 6-8 เดอน ) และระยะยาว (1-2ป)
17/11/57 29
ในปจจบนมการแบงกลมยาเปน 2 กลมคอ
**First-line drug (ยาอบดบแรก) เปนยาหลกตวแรกในการรกษาวณโรคท
ผปวยไดรบยาคร งแรก เพราะไดผลดในการ
รกษา
Isoniazid (INH, H)
rifampicin (R)
streptomycin (S)
pyrazinamide (Z)
Thiacetozone(T)
ethambutol (E)
**Second-line drug (ยาอนดบสอง ) จะใชยากลมนเมอเชอดอตอยาหลก ราคาแพง ม
ประสทธภาพในการฆาเชอวณโรคปานกลาง และ
มผลขางเคยงสง
Para-aminosalisylic acid (PAS)
Ethionamide (ETA, ETO)
Cycloserine (CS)
Kanamycin (KM)
Ofloxacin (O, Of)
17/11/57 30
1. First-line drug
Isoniazid (INH, H)เปนยาทใชรกษาวณโรคมานานเกอบ 40 ป มราคาถก
มฤทธในการฆาเชอสงมาก ฆาไดท งทอยในเซลล และนอกเซลล ซมเขาส
เนอเยอตางๆ รวมทงเยอหมสมองไดรวดเรว
เปนยาหลกทใชรกษาวณโรค ท งในการรกษาแบบธรรมดา และการรกษาแบบ
ระยะส น
โดยเปนยาหลกรวมกบยาตวอน ๆ นอกจากนยงใชเปนยาเดยว ในกรณ
ปองกนการก าเรบของโรค
17/11/57 31
กลไกการออกฤทธ
กลไกการออกฤทธของยานยงไมทราบแนชด เชอวา
เกดจากยายบย งการสงเคราะห ผนงเซลลของเชอ
ยบย งกระบวนการเมตะบอลสมตางๆ ทตองอาศยออกซเจนของเชอ
ขดขวางการสงเคราะห DNA
ท าใหเกดการสะสมของ toxic pigments ภายในเซลลของเชอ
17/11/57 32
อาการขางเคยง
พษตอระบบประสาท ท าใหประสาทปลายอกเสบ เวยนศรษะ
ซม อาการโรคจตชก และประสาทตาอกเสบ
พษตอตบ
ระวงการใชยาในผปวยโรคตบ และระวงการใชยาในผปวย
ทมภาวะพรองเอนไซม G-6PD
17/11/57 33
Rifampicin (R,RMP)กลไกการ:ขดขวางการสราง RNA ของเชอ และรบกวนการท างานของเอนไซม
DNA polymerase
มฤทธฆาเชอวณโรครองลงมาจาก Isoniazid
อาการขางเคยง: คลนไส อาเจยน ปวดทอง ตบอกเสบ Thombocytopeniaflu like syndrome ;ไขหนาวส น ปวดเมอยตามกลามเนอกระดก
17/11/57 34
Pyrazinamide (PZA, Z)
ใชในการก าจดเชอโรคทหลบซอนอยในเซลล macrophage บรเวณดงกลาวมสภาวะเปนกรดออนซงเหมาะตอการออกฤทธของยา
bactericidal ออกฤทธไดดภาวะทเปนกรดออน pH ประมาณ 5.0-5.5
ใชรวมกบยา isoniazid และ rifampicin
กลไกการออกฤทธ: ยงไมทราบชด คาดวายาขดขวางการใชnicotinamide ในกระบวนการ dehydrogenation ของเชอ
17/11/57 35
กลไกการออกฤทธ
อาการขางเคยง: พษตอตบ แพแสง, เบออาหาร, คลนไส อาเจยน, เปนไข ออนเพลย
ควรระวงการใชยาในผปวยโรคตบ และ
คนไขทมประวต เปนโรคขออกเสบ gout
17/11/57 36
Ethambutol (EMB,E)
เปนยาทนยมใชรวมกบ isonizid และ rifampicin ในการ
รกษาวณโรค
เพอปองกนไมใหเกดการดอยาของเชอ ชวยใหผลในการ
รกษาดขน
ยานไมเหมาะสมทจะใชกบเดกอายนอยกวา 5 ป เพราะ
อาจเกดพษตอประสาทตา
17/11/57 37
กลไกการออกฤทธ
ยงไมทราบชด
อาจเกดจากยาขดขวางไมให mycolic acid เขาไปรวมตวกบผนงเซลล
เกดจากการขดขวางการสงเคราะห RNA
**อาการขางเคยง :optic neuritis คอ ตามว ตาบอดส
Hyperuricemia
อาการแพยาเปนไข ออนเพลย ปวดตามขอ ปวดศรษะ มผนขน
17/11/57 38
ขอควรระวงและหามใช
หามใชในผปวยทมประสาทตาอกเสบ
ควรใชยานอยางระมดระวงในผปวยทมความผดปกตของตา เชน ตอ
กระจก diabetic retinopathy
ควรลดขนาดลงในผปวยโรคไต
17/11/57 39
2. Second-line drug
Para-aminosalisylic acid (PAS)กลไกการออกฤทธ: เหมอนกบยาในกลม sulfonamides ยบย งการสราง
กรดโฟลกของเชอ
อาการขางเคยง: คลนไส อาเจยน เบออาหาร ปวดทอง ทองเดน เปนไข ออนเพลย ปวดตามขอ มผนขน เยอบตาขาวอกเสบ มความปกต
ในเมดเลอด ตบอกเสบ
**อาจเกดภาวะโปแตสเซยมในเลอดต าซงเปนอนตรายตอภาวะหวใจวาย
17/11/57 40
Ethionamide (ETO, ETA)
ใชรกษาวณโรคในกรณทเชอดอตอยา โดยใชรวมกบยาตานวณโรค
ชนดอน
กลไก: ไมทราบแนชด คาดวายบย งการสงเคราะห mycolic acid ของเชอ และขดขวางกระบวนการ dehydrogenation ตาง ๆ ของเชอดวย
ยานมการดอยาขามพวกกบ thiacetazone ได
17/11/57 41
อาการขางเคยง
ตอระบบทางเดนอาหาร เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง ทองเดน รายม
อาการรนแรงถงกบตองหยดยา แตลดลงไดถาใหกนพรอมกบอาหาร
ยามพษตอระบบประสาท อาการปวดศรษะ งวงนอน มนงง กระสบกระสาย
อาการผดปกตทางจต มอส น ภาวะซม เศรา
อาการผดปกตของการมองเหน ไดแก เหนภาพไมชด หรอเหนภาพซอน
พษตอตบ ท าใหเกดตบอกเสบ เปนปกตเมอหยดยา
17/11/57 42
Cycloserine (CS)
ขอบงใช ยานใชเพอรกษาโรควณโรค ทมสาเหตมาจากการตดเชอ
แบคทเรย ในผทรกษาดวยยาชนดอนไมไดผล
กลไกการออกฤทธ: ยบย ง cell wall synthesis
อาการขางเคยง: peripheral neuropathy และ CNS dysfunction เชน ปวดศรษะ มนงง ซมเศรา ชก tremor และ vertigo
17/11/57 43
การพยาบาลผปวยทไดรบยารกษาวณโรค
ประเมนผลขางเคยงของยาแตละตวทผปวยไดรบ (รายละเอยดตามเนอหา
ขางตน)
ใหยาโดยค านงถงหลก 6 right ทกคร งทใหยา
แนะน าเกยวกบการรบประทานยาดงน
รบประทานยาตานวณโรคตามแพทยส งอยางเครงครด ตดตอกนทกวน
เปนเวลานาน 6-8 เดอน ตามสตรทแพทยก าหนด อยาหยดยาเองถงแม
อาการจะดขนแลว เพราะจะท าใหเกดปญหาเชอโรคดอยา กลายเปนวณ
โรคเรอรงรกษายาก
17/11/57 45
Isoniazid: ไมควรรบประทานรวมกบยาทมสวนผสมกบ aluminium เพราะท าใหการ
ดดซมของยาลดลง ควรรบประทานตอนทองวาง จะท าใหดดซมยามากขน
หลกเลยงการท างานกบเครองจกร หรอการขบขยานพาหนะ
งดดมสรา เพราะเพมความเปนพษตอตบ
Rifampicin: แนะน าวาขณะใชยาจะท าใหปสสาวะ อจจาระ และสารคดหล งตางๆ มสสม
แดง
ขณะใชยาอาจเกดอาการคลายมไข ปวดเมอยกลามเนอและกระดก
Para-amino-salicylic acid : เฝาระวงการเกดภาวะโปแตสเซยมต า
17/11/57 46
Ethambutal: ตรวจการมองเหนขณะใชยา ผปวยทมความผดปกตของตาไมควรใชยาน
Thiacetazone: ถามผนหยดยา อาจเกด การแพยาแบบ steven-johnson syndrome
Pyrazinamide:ผปวยโรคเกาต โรคตบ ควรหลกเลยง ระวงการแพแดดขณะใชยา
Streptomycin, Kanamycin: ขณะใชยาควรตรวจการไดยน และตรวจการท างานของไต
17/11/57 47
การประเมนผล
การดประสทธภาพของการรกษา หลงจากการใชยา
การสงเกตอาการขางเคยง อาการแทรกซอนจากการใชยา
ตดตามผลทางหองปฏบตการตางๆและตรวจพเศษตางๆ เชน CBC, LFT, Cr, CXR, sputum, AFB เปนตน
17/11/57 48
ยาตานเชอรา
(Antifungal drugs)
17/11/57 49
ยาตานเชอราสามารถแบงออกเปน 3 กลม
Systemic drugs for systemic infections
Systemic drugs for mucocutaneousinfections
Topical drugs for mucocutaneous infections
17/11/57 50
Systemic antifungal drugs for systemic infections (ยาตานเชอราในรางกาย)
Amphotericin BAmphotericin B ไดจากเชอ Streptomyces nodosus.
ไมละลายน า และดดซมไดไมดจากทางเดนอาหาร
นยมใหยาทางหลอดเลอดด า ยากระจายเขาสเนอเยอตางๆไดด แต
เขาส CSF ไดเพยงเลกนอย
17/11/57 51
**กลไกการออกฤทธ
• เซลลเมมเบรนของเชอรามคณสมบต ประกอบดวย sterol ชนด Ergosterolยาออกฤทธโดยการเขาจบกบ ergosterol และเปลยน permeability ของเซลลเมมเบรน
• โดยท amphotericin B จะท าใหเกดร (pore) ขนทเซลลเมมเบรนและท าใหสารตางๆ ไหลออกนอกเซลล และท าใหเซลลตาย
17/11/57 52
การน ายาไปใชทางคลนก
• Amphotericin Bเปนยาตานเชอราทมฤทธครอบคลมกวางมากทสด
• เปน drug of choice ในการรกษาการตดเชอราในรางกายทรนแรงเชน เยอหม
สมองอกเสบ ปอดอกเสบจากเชอรา
• ปจจบนมรปแบบ local administration ดวย topical drops รกษาตาอกเสบจากเชอรา ชนดฉดเขาทขอโดยตรง ชนด ครม โลชน
17/11/57 53
อาการขางเคยง
• จากการ infusion ยาเขาสเสนเลอดด า: fever, chills, muscle spasms, vomiting, headache, hypotension
– แกไขไดโดยการ infusion ยาใหชาลงและลดขนาดยาทใชตอวนลง
• อาการไมพงประสงคทเกดขนไดชา: nephrotoxicity หากใหยาเปน
ระยะเวลานานจะท าใหเกดท าลายไต
– potassium และ magnesium ต า
– ตบวาย anemia
17/11/57 54
Flucytosine (5-FC)• 5-FC มฤทธฆาเชอราทแคบกวา Amphotericin B มาก
• ยาใหโดยการรบประทาน ยาดดซมไดด และกระจายเขาสเนอเยอตางๆได
ด รวมทง CSF
• กลไก: 5-FC ถกน าเขาเซลล ยาจะถกเปลยนเปน 5-FU และจะถกเปลยนแปลงตอใหอยในรปของ active form ซงมฤทธในการยบย งการสงเคราะห DNA และ RNA
17/11/57 55
การน าไปใชทางคลนก
ไมใชยา 5-FC เดยวๆจะใชรวมกบยาอนๆเพอ- ชวยเสรมฤทธกน- ปองกนการเกดการดอยาได
**5-FC + amphotericin B ส าหรบ cryptococcal meningitis
17/11/57 56
อาการขางเคยง
• เกดจากการเปลยนแปลง 5-FC ไปเปน toxic compound คอfluorouracil
• อาการทพบไดแก การกดไขกระดก (anemia, leukopenia, thrombopenia ) คลนไส อาเจยน ผนแพ
หามใชในสตรมครรภเพราะอาจท า
ใหทารกพการได
17/11/57 57
Azoles
ยาในกลมนเปนยาสงเคราะหทมสตรโครงสรางเปน azole
เปนกลมยาทมความส าคญในการรกษา systemic fungal infection
แบงตามสตรโครงสรางออกไดเปน 2 กลม
Triazole : Itraconazole, Fluconazole, Voriconazole
Imidazole : Ketoconazole, Miconazole, Clotrimazoleมท งในรปแบบยารบประทาน, ยาฉด และยาทาภายนอก
17/11/57 58
กลไกการออกฤทธ
• ยากลมนออกฤทธโดยการยบย ง Fungal cytochrome P 450 enzyme
• ลดการสงเคราะห ergosterol ซงเปนองคประกอบส าคญของ เซลลเมมเบรนของเชอรา
•Triazole ยามความชอบตอ
fungal enzyme มากกวาhuman enzyme •แตกลม Imidazole ม
ความจ าเพาะเจาะจงตอ fungal enzyme นอยกวาจงกอใหเกดอาการไมพงประสงคได
17/11/57 59
การน าไปใชทางคลนก
• ยาในกลมนคอนขางมฤทธครอบคลมเชอราทกวางมผลตอทง Candida species, Cryptococcus neoformans, histoplasmosis, dermatophytes (กอโรคเชอราทผวหนง), รวมทง Aspergillus
อาการไมพงประสงค
• GI effects, abnormal liver enzyme อาจท าใหเกด hepatitis ได
17/11/57 60
Ketoconazole
• Ketoconazole เปนยา azole ตวแรกในกลม
• เปนยาทยบย งเอนไซม cytochrome P 450 ของมนษยไดมาก– **ยบย งการสงเคราะห steroid hormoneจากตอมหมวกไต, รงไขและอณฑะ
ท าใหเกด gynecomastia ในเพศชาย, infertility
– ยบย งเอนไซมทใชในการเปลยนแปลงยา/ท าลายยา ท าใหยาหลายชนดถก
เปลยนแปลงไดนอยลง มระดบยาเพมขนและกอใหเกดพษจากยาเหลานนได
มากขน เชนยา cisapride (cardiac arrhythmia)
17/11/57 61
Itraconazole• เปนยาในกลม azole ทมฤทธแรงทสด
• เปน drug of choice ในการรกษา dermatophytes และ onychomycosis(การตดเชอราทเลบ), Aspergillus species
• รปแบบ: รบประทาน ยาฉดทางเสนเลอดด า
• การดดซมของยาจะดในภาวะทเปนกรด
• ยาผานเขาส CSF ไดไมด
• ยานรบกวนเอนไซมทตบนอยกวา ketoconazole
และ itraconazole ไมมผลตอการสงเคราะห steroid hormone
17/11/57 62
Fluconazole
• ละลายน าไดด และผาน CSF ไดด ยาดดซมไดดเมอใหโดยการรบประทาน
• สามารถใหทางการฉดเขาเสนเลอดด าได
• เปนยาทมอาการไมพงประสงคนอยกวายาตวอนๆในกลม มผลรบกวนเอนไซมทตบนอย
ทสด
• ใชในการรกษา cryptococcal meningitis, candidemia ในผปวย ICU, mucocutaneos candidiasis
17/11/57 63
Systemic Antifungal Drugs for Mucocutaneous Infections (ยาตานเชอราบรเวณผวหนง และเยอบชนดรบประทาน)
Griseofulvin• เปนยาทใชในการรกษา dermatophytosis
• การรบประทานอาหารมไขมน จะเพมการดดซมของยา
• กลไก: ยงไมทราบแนชด แตอาจเกยวของกบการยบย งการแบงเซลลของเชอรา
• ยาสะสมไดดทผวหนง ผม และเลบทสรางขนใหม ท าใหไมเกดการตดเชอขนใน
ผวหนง ผม หรอเลบทสรางขนมาใหม
• อาการไมพงประสงค: allergic, hepatitis
17/11/57 64
Topical drugs for mucocutaneous infection (ยาตานเชอราชนดทาภายนอก)
• การตดเชอราทผวหนงถาเกดจากเชอ dermatophytes
( กลากตามสวนตางๆ ของรางกาย เชน ล าตว ขาหนบ เทา )
เกลอนจากเชอ Malassezia furfur หรอ cutaneouscandidiasis
• หากเปนบรเวณไมกวางมาก และไมกระจายในหลายบรเวณก
สามารถใช topical antifungal agents ไดผลด
17/11/57 65
Nystatin
• ออกฤทธโดยการท าใหเกด pore forming
• ยาไมละลายน าพฒนาเปนยาฉดไมได และมความเปนพษมาก ดดซมจาก
ทางเดนอาหารไดนอยมาก ตองใหทาง topical เทานน
• ยาไมถกดดซม จงมอาการขางเคยงนอย
• ไดผลตอ Candida species เปนสวนใหญ เชน oral thrush, vaginal candidiasis, ประโยชนทางการแพทยทส าคญของ nystatin คอใชใน Oral candidiasis (thrush) และ vaginal candidiasis
• ยามในรปครม, ointment, suppositories, oral suspension
17/11/57 66
Topical Azoles
• Topical azole เชน ketoconazole, clotrimazole, miconazole
• รปแบบครมใชทาส าหรบ dermatophytic infections เชน tinea corporis(กลากทล าตว), tinea pedis (ฮองกงฟต), tinea cruris (กลากทขาหนบ)
• มในรปแบบ troches ส าหรบ oral thrush
• ยามอาการไมพงประสงคนอย เนองจากยาไมคอยดดซมเขาสรางกาย
17/11/57 67
ยารกษามาลาเรย
(AntimalarialDrugs)
17/11/57 72
โรคมาลาเรย • มาลาเรยหรอไขจบส น เกดจากเชอโปรโตซวใน genus Plasmodium ม
ยงกนปลองเพศเมยเปนพาหะ เชอทท าใหเกดโรคในคนม 4 ชนดคอเชอ
Plasmodium ทกอโรคในคนม 4 ชนด ไดแก
• P.falciparum
• P.vivax
• P.malariae
• P.ovale
• ในประเทศไทยเชอทพบสวนใหญเปนชนด P.falciparum และ P.vivax
ชนดทมอาการรนแรงทสด คอ
P.falciparum
17/11/57 73
ยารกษามาลาเรย
1 choroquine, primaquine, quinine และ mefloquie
2. : artesunate และ artemeter
3. : tetracycline และ doxytetracycline
17/11/57 74
Quinoline• ยาในกลมนไดแก choroquine,
primaquine, quinine และ mefloquine
• กลไก: ยบย งการท างานของเอนไซม hemepolymerase ท าใหเกดการสะสมของ free heme ในเมดเลอดแดงซงเปนพษตอเชอ และ
ยบย งการสราง DNA/RNA
17/11/57 75
Choroquine
• เปนยาตานมาลาเรย ทมความส าคญในการน ามาใชประโยชนทาง
คลนก
• มการดอยามากในหลายพนทแต chloroquine ยงคงเปน drug of choice ในการรกษา P.falciparum รวมทง P.vivax, P.malariae และ P.ovale
17/11/57 76
อาการขางเคยง
ตาพรา เหนภาพซอน ถาไดรบยานานๆ การเหนภาพผดปกต อาการเหลานมก
เกดในผปวยทไดรบยา 300 mg ทกวนนานเกน 1 ป อาจตาบอด
อาการทางจต ชก มนงง
ผลขางเคยงทนานๆพบไดแก ผมเปลยนเปนสขาว เยอบปากมส bluish black, photosensitivity, tinnitus, thrombocytopenia, neutropenia
ถากนยาเกนขนาด หรอใหยาเขาหลอดโลหตอยางรวดเรว เปนพษตอระบบ
cardiovascular ท าใหเกดหวใจเตนไมเปนจงหวะ ความดนโลหตต า หยด
หายใจและถงแกความตายได
17/11/57 77
Primaquine
อาการขางเคยง : อาารคลนไส อาเจยน เบออาหาร แนนลนป ปวดทอง
พษของยาทรนแรง:
– การเกด intravascular hemolysis อยางเฉยบพลนใน
ผปวยG6PD deficiency
– อาการทพบ: ออนเพลยมาก ปสสาวะสโคลา ดซาน และอาจถงแกความตายเนองจากไตลมเหลว
17/11/57 78
Quinine
• เปนยารกษามาลาเรยทเกาแกทสด เปนสารสกดทไดจากเปลอกตน
cinchona Quinine • เปนยาส าคญในการรกษามาลาเรยขนรนแรง และมาลาเรยทเกดจากเชอทดอ
ตอยา chloroquine
• ออกฤทธฆาเชอมาลาเรยในกระแสเลอด
17/11/57 79
อาการขางเคยง
•cinchonism เปนกลมอาการทประกอบดวย มเสยงในห
ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ปวดทอง เหนภาพไมชด การไดยน
ลดลงชวคราว มนศรษะ มอส น
• ฤทธขางเคยงอนๆ ไดแก ไข อจจาระรวง ทองผก คน และหงดหงด
• อาการรายแรงทอาจเกดไดแก ลมพษ bronchospasm , หหนวก ตาบอด hemolytic anemia ภาวะน าตาลต าในเลอดเนองจากมการเพมอนซลน
17/11/57 80
Quinine
• การไดรบยาขนาดสง โดยการฉดอาจมอาการชก แรงดนโลหตต า
bradycardia, ventricular fibrillation และถงแกกรรม
• ควนนมฤทธเปนสารทระคายเคองเฉพาะท
– ท าใหเกดอาการ คลนไส อาเจยน และปวดทองหลงรบประทาน
อาหารไดไมนาน
– หลอดเลอดด าอาจอกเสบและแขงจากการใหยาทางเสนเลอด
– การฉดยาเขากลามอาจท าเกด tissue necrosis และฝไรเชอ
17/11/57 81
mefloquie• ใชส าหรบการตดเชอทดอตอ chloroquine และรกษาการตดเชอ
P.falciparum ทดอตอ chloroquine
• มคาครงชวตทยาวจงไมตองรบประทานยาบอย พบวามการดอยา
mefloquine บางแลวในบางพนทโดยเฉพาะเขตชายแดนประเทศไทย, พมา, กมพชา
• อาการขางเคยง: มคลนไส อาเจยน อจจาระรวง มนศรษะ ปวดทอง
bradycardia และ ผนคน
•
17/11/57 82
สารอนพนธ Artemisininartesunate และ artemeter• เปนสารทไดมาจากสมนไพรจน ซงเรยกวาท วไปในภาษาจนวา ชงเฮา
• ยงไมพบวามเชอมาลาเรยดอยาในกลมน
• สามารถฆาเชอในระยะตวออน ไดอยางรวดเรว กอนทเชอเหลานจะไปหลบในเสนเลอดฝอยของ
อวยวะภายใน แลวกอใหเกดการอดตนของเสนเลอด
• ยามคาครงชวตทส นจงนยมใชรวมกบยาทมคาครงชวตยาว
• ปจจบนมอนพนธของ artemisinin หลายชนด : artesunate, artemether
17/11/57 83
ชงเฮา
• กลไก: ท าใหเกด free radical ทท าลายเยอบเซลลของเชอมาลาเรย เปนยาทท าลายเชอระยะทอยในกระแสเลอด ออกฤทธแรง และเรว
• ผลขางเคยง: มรายงานการพบอาการขางเคยงต า และไมมรายงานพษตอผใชมากนก ทพบคอ หวใจเตนชาลง เกดฝตรงต าแหนงทฉด
ปวดทองทองรวง
17/11/57 84
Tetracycline : tetracycline และ doxycycline• เปนยาทท าลายเชอP. falciparum ทอยในกระแสเลอด
• ออกฤทธชา
• อาการขางเคยง: มพษตอตบ อาจมอาการดซาน มพษตอไต – ยารบประทานจะระคายเคองตอทางเดนอาหาร ท าใหมอาการคลนไส อาเจยน
ปวดทอง ทองเดน เบออาหาร
• Tetracycline: ใชรกษารวมกบ quinine และ mefloquie
• Doxycycline: ใชปองกนการเกดโรค โดยรบประทานขณะทมการระบาด
ของเชอ
(ดรายละเอยดยาเพมเตมไดในหวขอยาปฏชวนะ)17/11/57 85
การพยาบาลผปวยทไดรบยารกษามาลาเรย
• ประเมนลกษณะอาการ อาการแสดงของมาลาเรยแตละระยะ
• ตรวจหาเชอมาลาเรย ในระยะแรก ๆ
– อาจตรวจเลอดไมพบเชอ ตองใหผปวยตรวจเลอดซ าอกคร ง ภายใน 12-24 ชวโมง
– ถาผปวยทกนยาปองกนมาลาเรยมากอน กจะท าใหการตรวจพบเชอมาลาเรยไดยากขน
– ควรเฝาสงเกตอาการอยางใกลชด และตรวจเลอดบอย ๆ เพอการตรวจวนจฉยทชดเจน
• ตรวจการท างานของเลอด ทกคร งกอนไดรบยา
• ใหยาโดยค านงถงหลก 6 right ทกคร งทใหยา
17/11/57 87
• ถาไดรบยารกษามาลาเรยแลวใหสงเกต และประเมนอาการขางเคยงของยาแต
ละชนด (ดรายละเอยดผลขางเคยงของยาแตละชนด ในเนอหาขางตน)
• ระหวางไดรบยา ตดตามการท างานของเลอด ตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจการได
ยน การมองเหน
• เฝาดการเปลยนแปลงของโรค ผลการรกษา และอาการแทรกซอน
• ใหผปวยกนยาครบตามแพทยส ง ถาไมครบ จะมโอกาสเปนไขมาลาเรยก าเรบได
• ผปวยทมอาการไข หนาวส นมาก ถาไมไดประวตตดเชอมาลาเรย (เชน ไมไดเขาปา หรอรบ
เลอด) อาจมสาเหตจากโรคอนกได จงควรตรวจดอาการของโรคอนๆดวย
17/11/57 88
ใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการปองกน และการดแลตวเอง
– การรบประทานยากอนเขาปา ปจจบนตองพจารณาอยางรอบคอบ ระหวาง
โอกาสทจะตดเชอ และความเสยงตอการรกษา
• ยาทใชปองกนตามทเคยแนะน าในอดตพบวา ไมไดผลในการปองกน
มากนก
• จงไมแนะน าใหกนยาปองกนลวงหนา แตใหแนะน าเรองการปองกน
ยงกดแทน เพราะเชอดอยามาก และท าใหเขาใจผดวากนยาแลวจะไมตด
เชอ
• หากรบประทานยาเพอปองกนนน หากเปนมาลาเรยขนมาจรง ๆ อาจ
ตรวจเลอดไมพบเชอเมอตรวจพบอกทกมอาการมากแลว
17/11/57 89
– เมอตองเดนทางเขาไปในเขตปาเขา ควรปองกนไมใหยงกนปลองกด โดย
การนอนกางมง และใชยาทากนยง
– ถาออกจากปาแลวมอาการไข หรอมอาการสงสยเปนมาลาเรย ใหรบท าการ
ตรวจรกษา
– ถาตองเขาไปอยในปาทเปนถนทมเชอมาลาเรยดอตอยาหลายชนด เปน
เวลานานเกน 2 สปดาห กควรพกยารกษามาลาเรย (ไดแก quinine และ mefloquie หรอ artesunate) ใชในยามฉกเฉน เมอไมสามารถตรวจ
เลอดได โดยใชในขนาดทใชรกษามาลาเรย
ใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการปองกน และการดแลตวเอง
17/11/57 90
การประเมนผล
• การดประสทธภาพของการรกษา อาการแทรกซอนของโรค หลงจาก
การใชยา
• การสงเกตอาการขางเคยง จากการใชยา
• ตดตามผลทางหองปฏบตการ และการตรวจพเศษ เชน ระดบยาใน
เลอด CBC, plt, EKG
17/11/57 91
The end
17/11/57 92