17/11/57 1

ยารกษาวณโรค

(Antituberculotic drug)

ยาตานไวรส

(Antiviral agents)

ยาตานเชอรา

(Antifungal drugs)

ยารกษามาลาเรย

(Antimalarial Drugs)

Antiherpes and Anti-cytomegalovirus agents

Antiretrovirus agents

First-line drug (ยาอบดบแรก)

Second-line drug (ยาอนดบสอง )

Systemic drugs for systemic infections

Systemic drugs for mucocutaneousinfections

Topical drugs for mucocutaneous infections

Quinoline

สารอนพนธ Artemisnin

Tetracycline

Anti-influenza agents

Antihepatitis virus agents

ยาตานไวรส

(Antiviral agents)

17/11/57 2

ชนดยาตานไวรสตามการแบงตามชนดของไวรส

1. Antiherpes and Anti-cytomegalovirus agents

ยาตานเชอเรม และ CMV

2. Antiretrovirus agents ยาตานเชอไวรส HIV

3. Anti-influenza agents ยาตานเชอไขหวดใหญ

4. Antihepatitis virus agents ยาตานเชอไวรสตบอกเสบ

17/11/57 3

1.Antiherpes and Anti-cytomegalovirus agents ยาตานเชอเรม และ CMV

•Foscarnet

•Trifluridine17/11/57 4

1. Acyclovir• **กลไก:จะยบยงการสงเคราะห DNA ของไวรส

– โดยยบยงเอนไซม viral DNA polymerase

– ยาเขาแทรกใน viral DNA ท าใหเกด

***chain termination*** (หยดการสรางสาย DNA)

• ยาตวอนๆ : Valacyclovia,

Pencyclovia,Famciclovia

17/11/575

Acyclovir

• การน าไปใชทางคลนก: – herpes simplex1และ2 (herpes labialis, herpes genitalis)

– herpes zoster(งสวด)

– CMV(cytomegalovirus )

อาการขางเคยง: คลนไส, อาเจยน, ปวดศรษะ, renal toxicity, neurotoxicity , ปวดแสบปวดรอน ผนทผวหนง,ชนดปายตา: อาจมน าตาไหล กลวแสง และเคองตา

17/11/57 6

Gancyclovir

• กลไก: ยบยงเอนไซม DNA polymerase และท าใหเกด viral DNA termination

• การน าไปใชทางคลนก : Gancyclovir มฤทธตอ cytomegalovirus (CMV) มากกวา acyclovir 100 เทา ****

– รปแบบฉด ใชในการรกษา retinitis ทเกดจาก CMV,

CMV colitis, CMV esophagitis, CMV pneumonitis

- รปแบบรบประทาน ใชปองกน end organ disease

ในผปวยเอดส17/11/57 7

• อาการขางเคยง:

• myelosuppression โดยเฉพาะท าใหเกด neutropenia

• พษตอระบบประสาทไดแก headache, changes in mental status, seizures

17/11/57 8

2. Antiretroviral agents• ยาตาน HIV (Human immunodeficiency virus) ทใชในปจจบนม 2 กลม

ใหญ

1.Reverse transciptase inhibitor (RTIs) กลไก:

ยบยง เอนไซม reverse transcriptase เปนเอนไซมของ Retro virus ทใชในการเปลยนแปลง RNA ใหเปน DNA

ยาจะ เขาไปใน viral DNA ท าใหเกด chain termination

ม 2กลม1.1Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)

1.2Non- Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)

17/11/57 9

ยาตาน HIV2. Protease inhibitor (PIs)

กลไก:– ยบยง เอนไซม viral protease ทใชในการตด polyproteinของไวรส

– ท าใหไวรสไมสามารถแบงตวได

17/11/57 10

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)

Zidovudine (Azidothymidine, AZT)• ชวยลดการเกดอาการแสดงทางคลนก ชวยท าใหผปวยมชวตยนยาวขน ระบบภมคมกนของผปวยดขน

• ชวยลดการตดเชอเอดสจากแมสลก

• ควรใหยาในรป combination กบยาชนดอน

• อาการขางเคยง : myelosupression (anemia, neutropenia, thrombocytopenia) GI intolerance, headache, insomnia, และmyopathy17/11/57 11

Didanosine (ddI)• รกษาผปวยผใหญทมการตดเชอ HIV ขนรนแรง ทไมสามารถทนตอยา

หรอมการตอบสนองทางคลนกหรอทางภมคมกนลดลง เมอใชzidovudine (AZT)

• ปจจบนสามารถใชเปน first-line drug หรอใชรวมกบยาอนๆในการรกษาผปวยตดเชอHIV

• อาการขางเคยง: pancreatitis, peripheral neuropathy, diarrhea, hepatitis

17/11/57 12

Lamivudine (3TC)ใชในผปวยทตดเชอ HIV โดยใชรวมกบ zidovudine (AZT) ไมใช

เดยวๆเพราะเชอดอยาไดเรวมาก

อาการขางเคยงทพบไดแก headache, insomnia และ fatigue

หามใชในผปวยทม hypersensitivity

Stavudine (d4T)ดดซมไดด อาหารไมรบกวนการดดซม

อาการขางเคยง: peripheral neuropathy, pancreatitis, arthralgiaและการเพมขนของระดบเอนไซม aminotransferase17/11/57 13

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)

• การใชยากลมนการดอยามกเกดขนไดอยางรวดเรว จงไมควรใชยานเดยวๆ

• ไมมการดอยาขามกลมระหวาง NRTIs และ NNRTIs หรอ protease inhibitors

• Nevirapine, Delavirdine, Ritonavir, Efavirenz

17/11/57 14

Nevirapine• combination ในการรกษาการตดเชอ HIV เชน GPO vir

• สามารถปองกนการ transmission ของ HIV จากแมสลกไดดวย

• อาการขางเคยง: skin rash (ถารนแรง Steven Johnson syndrome), fulminant hepatitis, fever, nausea, headache และ somnolence

Delavirdine• อาการขางเคยง: skin rash, headache, fatigue, nausea และdiarrhea

ไมควรใช delavirdine ขณะทต งครรภเนองจากการศกษาในสตวทดลอง

พบวาท าใหทารกพการ

17/11/57 15

Ritonavir

• ยาดดซมไดดขนเมอใหรวมกบอาหาร

• คอยๆเพมขนาดยาทละนอยเพอลดการเกดอาการไมพงประสงค

• ยาขบทางอจจาระเปนหลก และตองระมดระวงการใหยาในผปวย โรคตบ

• อาการขางเคยง: GI disturbances, มระดบของระดบเอนไซมaminno transferase เพมขน, altered taste, nausea, vomiting abdominal pain และ hypertriglyceridemia

การให ritonavir รวมกบ PIs ชนดอนท าใหชวยเพมระดบยา PIs ชนดอนๆ

เชน ให ritonavir รวมกบ saquinavir

17/11/57 16

**หลกการใชยาตานไวรสเอดส

การใชยาจะไมใหยาเดยวๆเนองจากมการดอยาไดงาย

ตองใหยาอยางนอย 3 ชนดเรยกวาเปน Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

โดยใหยากลม NNRTIs 1ชนด รวมกบ NRTIs 2 ชนด หรอ PIs 1 ชนดรวมกบ NRTIs 2 ชนด

ค านงถงการเกดปฏกรยาระหวางยา และอาการไมพงประสงค

17/11/57 17

การรบประทานยาตานไวรสเอดสอยางถกวธ

การรบประทานยาตานไวรสเอดสอยางถกวธ และสม าเสมอเปนหวใจ

หลกในการรกษาโรคตดเชอHIV

รบประทานทก 12 ชวโมง ตรงเวลา ยาถงจะไดประสทธภาพ

ลมเพยงแค 3 มอตอเดอนท าใหเชอดอตอยาได

สงผลใหภมตานทานต าลง

และตองเปลยนยา

17/11/57 18

3. Anti-influenza agentsAmantadine & Rimantadine• ออกฤทธ: ยบย ง uncoating ของ viral RNA ใน influenza A virus

ยบย งการแบงตวของไวรส

• มฤทธปองกน influenza A ในผปวยทมความเสยงสง และบรรเทาอาการ

แสดงทางคลนก/ลดระยะเวลาทเปน influenzaไดในผปวยทตดเชอ

• แตเชอเกดการดอยาไดอยางรวดเรว

• อาการขางเคยง: GI intolerance, CNS (nervousness, difficulty in concentrating, lightheadedness)

17/11/57 19

4. Anti-hepatitis virusInterferons (IFN)

• มฤทธในการตานไวรสได โดยท IFN จะเหนยวน าให host สรางเอนไซมทยบย งการ translation ของ viral mRNA ไปเปน viral protein จงยบย งการสรางvirus

• ได IFN ใหโดยการฉดเขาทางเสนเลอดด าหรอฉดเขากลามเนอ

Interferon -2a • ไดรบการอนมตใหใชในการรกษา chronic hepatitis C • ใชในการรกษา AIDS associated kaposi’s sarcoma, hairy cell

leukemia, chronic myelogenous leukemia

17/11/57 20

Ribavirin• กลไก: ยงไมทราบแนชดแตคาดวา รบกวนการสงเคราะห guanosine

triphosphate และยบย ง viral RNA-dependent RNA polymerase

• สามารถยบย ง ท ง Hepatitis C virus, influenza A, B• การให IFN รวมกบ ribavirin ใหประสทธภาพในการรกษาทดมากกวาการใช

IFN เดยวๆ

อาการขางเคยง: Hemolytic anemia, depression, suicidal behavior

• เฝาระวงอาการทางจตเวท เชน ภาวะซมเศรา มความคดฆาตวตาย

หามใชในหญงต งครรภ และใหนมบตร ขณะใชยา

ตองคมก าเนด เพราะยาท าใหทารกพการ

17/11/57 21

การประเมนภาวะสขภาพ

ซกประวต: • ประวตเกยวกบการใชยาตานไวรส และการใชยาอนๆ

• การไดรบผลขางเคยงจากการใชยา การแพยา

• ประวตการเจบปวยในอดต และโรคประจ าตว

• พฤตกรรมการด าเนนชวตประจ าวน เชน รบประทานอาหาร การท างาน การออกก าลง

กาย และการนอนหลบพกผอน

ตรวจรางกาย: สญญาณชพ ตรวจลกษณะผวหนงท วรางกาย เยอบ หนงศรษะ ตรวจการ

ตดเชอของผวหนงบรเวณตางๆ ตรวจลกษณะรอยโรค ตรวจรางกายระบบทรวงอกและ

ปอด

ผลตรวจทางหองปฏบตการ CBC, LFT, BUN, Cr เปนตน17/11/57 22

ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาล

• เสยงตอการเกดภาวะซด เนองจากไดรบผลขางเคยงจากการไดรบยา AZT

• มโอกาสเกดภาวะไตเสยหนาท เนองจากไดรบยา acyclovia ทางหลอดเลอดด า

• การนอนหลบพกผอนไมเพยงพอ เนองจากไดรบผลขางเคยงจากการไดรบยา

lamivudine

17/11/57 23

การพยาบาลผปวยทไดรบยาตานไวรส

• ประเมนภาวะสขภาพของผปวยกอนใหยาตานไวรส

• สงเกตและประเมนอาการขางเคยงของยาแตละชนด

(ดผลขางเคยงของยาแตละชนดตามรายละเอยดขางตน )

• ใหยาโดยค านงถงหลก 6 right ทกคร งทใหยา

17/11/57 24

acyciovir• การใหทางหลอดเลอดด าตองระวงไมใหมยาร วออกนอกเสนเลอด เพราะจะ

ท าใหเนอเยอเกดอาการอกเสบอยางรนแรง

• ปรมาณความเขมขนของ acyclovir ทใหโดยการ infusion ไมควรเกน 7มลลกรม/มลลลตร

• ตองมการเพมปรมาณน าเขา เพอใหมปรมาณปสสาวะมากพอเพอใหเกด

ภาวะสมดลทจะปองกนไมใหมการตกตะกอนของ acyclovir ในทอไต

17/11/57 25

AZT• ควรระวงและตองดแลผปวยอยางใกลชด ในกรณตอไปน เปนโรคของไขกระดก โลหต

จางหรอ ผปวยทเปนโรคมะเรงและท าการรกษาอย

ddl• การรบประทานยาท าได 2 วธ คอ เคยวใหละเอยดกอนกลน หรอบดหรอท าใหแตกตว

ในน าอยางนอย 30 มล. คนใหตวยาละลายเปนเนอเดยวกนแลวดมทนทจนหมด

• แนะน าผปวย ถามอาการแสดงปวดทอง คลนไส อาเจยน หรอมระดบเอนไซม

amylase เพมขนซงอาจเปนอาการจากตบออนอกเสบ ควรหยดยาทนท

• ควรตดตามระดบโปแตสเซยมในเลอดอยางสม าเสมอ

17/11/57 26

Lamivudine (3tc)• หามใชในผปวยทม hypersensitivity

ยาในกลม PIs

• แนะน าเรองอาการขางเคยงทพบบอยคอ การเปลยนแปลงการสะสมไขมนในรางกาย

• แนะน าใหดมน ามากๆในผปวยทรบประทาน indinavir เพราะยาตกตะกอน

• ยาamprenavir หากจ าเปนตองรบประทานรวมกบ ddl หรอยา antacid ควรเวนระยะหาง 1-2 ชวโมง

ยากลม IFN• ระวงภาวะตดเชองาย เลอดออกงาย ตดตามผล WBC และ platelet

• เฝาระวงอาการทางจตเวท เชน ภาวะซมเศรา มความคดฆาตวตาย เปนตน

Amantadine และ Rimantadine• หามใชยาในหญงตงครรภ หญงใหนมบตร และหลกเลยงใชยาในผปวย peptic ulcer

17/11/57 27

17/11/57 28

หลกการใชยารกษาวณโรค

ตองใชเวลาหลายเดอนหรอเปนป เพราะเชอแบงตวชา

ยาทมผลฆาเฉพาะเชอวณโรคทก าลงแบงตวเทานน ไมสามารถ

ฆาเชอทไมแบงตว หรออยในระยะสงบได

ตองใหยาระยะเวลานาน เพอใหยาฆาเชอทก าลงแบงตวได จน

ยาก าจดเชอไดหมด

ปจจบนใหยามท งระยะส น ( 6-8 เดอน ) และระยะยาว (1-2ป)

17/11/57 29

ในปจจบนมการแบงกลมยาเปน 2 กลมคอ

**First-line drug (ยาอบดบแรก) เปนยาหลกตวแรกในการรกษาวณโรคท

ผปวยไดรบยาคร งแรก เพราะไดผลดในการ

รกษา

Isoniazid (INH, H)

rifampicin (R)

streptomycin (S)

pyrazinamide (Z)

Thiacetozone(T)

ethambutol (E)

**Second-line drug (ยาอนดบสอง ) จะใชยากลมนเมอเชอดอตอยาหลก ราคาแพง ม

ประสทธภาพในการฆาเชอวณโรคปานกลาง และ

มผลขางเคยงสง

Para-aminosalisylic acid (PAS)

Ethionamide (ETA, ETO)

Cycloserine (CS)

Kanamycin (KM)

Ofloxacin (O, Of)

17/11/57 30

1. First-line drug

Isoniazid (INH, H)เปนยาทใชรกษาวณโรคมานานเกอบ 40 ป มราคาถก

มฤทธในการฆาเชอสงมาก ฆาไดท งทอยในเซลล และนอกเซลล ซมเขาส

เนอเยอตางๆ รวมทงเยอหมสมองไดรวดเรว

เปนยาหลกทใชรกษาวณโรค ท งในการรกษาแบบธรรมดา และการรกษาแบบ

ระยะส น

โดยเปนยาหลกรวมกบยาตวอน ๆ นอกจากนยงใชเปนยาเดยว ในกรณ

ปองกนการก าเรบของโรค

17/11/57 31

กลไกการออกฤทธ

กลไกการออกฤทธของยานยงไมทราบแนชด เชอวา

เกดจากยายบย งการสงเคราะห ผนงเซลลของเชอ

ยบย งกระบวนการเมตะบอลสมตางๆ ทตองอาศยออกซเจนของเชอ

ขดขวางการสงเคราะห DNA

ท าใหเกดการสะสมของ toxic pigments ภายในเซลลของเชอ

17/11/57 32

อาการขางเคยง

พษตอระบบประสาท ท าใหประสาทปลายอกเสบ เวยนศรษะ

ซม อาการโรคจตชก และประสาทตาอกเสบ

พษตอตบ

ระวงการใชยาในผปวยโรคตบ และระวงการใชยาในผปวย

ทมภาวะพรองเอนไซม G-6PD

17/11/57 33

Rifampicin (R,RMP)กลไกการ:ขดขวางการสราง RNA ของเชอ และรบกวนการท างานของเอนไซม

DNA polymerase

มฤทธฆาเชอวณโรครองลงมาจาก Isoniazid

อาการขางเคยง: คลนไส อาเจยน ปวดทอง ตบอกเสบ Thombocytopeniaflu like syndrome ;ไขหนาวส น ปวดเมอยตามกลามเนอกระดก

17/11/57 34

Pyrazinamide (PZA, Z)

ใชในการก าจดเชอโรคทหลบซอนอยในเซลล macrophage บรเวณดงกลาวมสภาวะเปนกรดออนซงเหมาะตอการออกฤทธของยา

bactericidal ออกฤทธไดดภาวะทเปนกรดออน pH ประมาณ 5.0-5.5

ใชรวมกบยา isoniazid และ rifampicin

กลไกการออกฤทธ: ยงไมทราบชด คาดวายาขดขวางการใชnicotinamide ในกระบวนการ dehydrogenation ของเชอ

17/11/57 35

กลไกการออกฤทธ

อาการขางเคยง: พษตอตบ แพแสง, เบออาหาร, คลนไส อาเจยน, เปนไข ออนเพลย

ควรระวงการใชยาในผปวยโรคตบ และ

คนไขทมประวต เปนโรคขออกเสบ gout

17/11/57 36

Ethambutol (EMB,E)

เปนยาทนยมใชรวมกบ isonizid และ rifampicin ในการ

รกษาวณโรค

เพอปองกนไมใหเกดการดอยาของเชอ ชวยใหผลในการ

รกษาดขน

ยานไมเหมาะสมทจะใชกบเดกอายนอยกวา 5 ป เพราะ

อาจเกดพษตอประสาทตา

17/11/57 37

กลไกการออกฤทธ

ยงไมทราบชด

อาจเกดจากยาขดขวางไมให mycolic acid เขาไปรวมตวกบผนงเซลล

เกดจากการขดขวางการสงเคราะห RNA

**อาการขางเคยง :optic neuritis คอ ตามว ตาบอดส

Hyperuricemia

อาการแพยาเปนไข ออนเพลย ปวดตามขอ ปวดศรษะ มผนขน

17/11/57 38

ขอควรระวงและหามใช

หามใชในผปวยทมประสาทตาอกเสบ

ควรใชยานอยางระมดระวงในผปวยทมความผดปกตของตา เชน ตอ

กระจก diabetic retinopathy

ควรลดขนาดลงในผปวยโรคไต

17/11/57 39

2. Second-line drug

Para-aminosalisylic acid (PAS)กลไกการออกฤทธ: เหมอนกบยาในกลม sulfonamides ยบย งการสราง

กรดโฟลกของเชอ

อาการขางเคยง: คลนไส อาเจยน เบออาหาร ปวดทอง ทองเดน เปนไข ออนเพลย ปวดตามขอ มผนขน เยอบตาขาวอกเสบ มความปกต

ในเมดเลอด ตบอกเสบ

**อาจเกดภาวะโปแตสเซยมในเลอดต าซงเปนอนตรายตอภาวะหวใจวาย

17/11/57 40

Ethionamide (ETO, ETA)

ใชรกษาวณโรคในกรณทเชอดอตอยา โดยใชรวมกบยาตานวณโรค

ชนดอน

กลไก: ไมทราบแนชด คาดวายบย งการสงเคราะห mycolic acid ของเชอ และขดขวางกระบวนการ dehydrogenation ตาง ๆ ของเชอดวย

ยานมการดอยาขามพวกกบ thiacetazone ได

17/11/57 41

อาการขางเคยง

ตอระบบทางเดนอาหาร เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง ทองเดน รายม

อาการรนแรงถงกบตองหยดยา แตลดลงไดถาใหกนพรอมกบอาหาร

ยามพษตอระบบประสาท อาการปวดศรษะ งวงนอน มนงง กระสบกระสาย

อาการผดปกตทางจต มอส น ภาวะซม เศรา

อาการผดปกตของการมองเหน ไดแก เหนภาพไมชด หรอเหนภาพซอน

พษตอตบ ท าใหเกดตบอกเสบ เปนปกตเมอหยดยา

17/11/57 42

Cycloserine (CS)

ขอบงใช ยานใชเพอรกษาโรควณโรค ทมสาเหตมาจากการตดเชอ

แบคทเรย ในผทรกษาดวยยาชนดอนไมไดผล

กลไกการออกฤทธ: ยบย ง cell wall synthesis

อาการขางเคยง: peripheral neuropathy และ CNS dysfunction เชน ปวดศรษะ มนงง ซมเศรา ชก tremor และ vertigo

17/11/57 43

การพยาบาลผปวยทไดรบยารกษาวณโรค

ประเมนผลขางเคยงของยาแตละตวทผปวยไดรบ (รายละเอยดตามเนอหา

ขางตน)

ใหยาโดยค านงถงหลก 6 right ทกคร งทใหยา

แนะน าเกยวกบการรบประทานยาดงน

รบประทานยาตานวณโรคตามแพทยส งอยางเครงครด ตดตอกนทกวน

เปนเวลานาน 6-8 เดอน ตามสตรทแพทยก าหนด อยาหยดยาเองถงแม

อาการจะดขนแลว เพราะจะท าใหเกดปญหาเชอโรคดอยา กลายเปนวณ

โรคเรอรงรกษายาก

17/11/57 45

Isoniazid: ไมควรรบประทานรวมกบยาทมสวนผสมกบ aluminium เพราะท าใหการ

ดดซมของยาลดลง ควรรบประทานตอนทองวาง จะท าใหดดซมยามากขน

หลกเลยงการท างานกบเครองจกร หรอการขบขยานพาหนะ

งดดมสรา เพราะเพมความเปนพษตอตบ

Rifampicin: แนะน าวาขณะใชยาจะท าใหปสสาวะ อจจาระ และสารคดหล งตางๆ มสสม

แดง

ขณะใชยาอาจเกดอาการคลายมไข ปวดเมอยกลามเนอและกระดก

Para-amino-salicylic acid : เฝาระวงการเกดภาวะโปแตสเซยมต า

17/11/57 46

Ethambutal: ตรวจการมองเหนขณะใชยา ผปวยทมความผดปกตของตาไมควรใชยาน

Thiacetazone: ถามผนหยดยา อาจเกด การแพยาแบบ steven-johnson syndrome

Pyrazinamide:ผปวยโรคเกาต โรคตบ ควรหลกเลยง ระวงการแพแดดขณะใชยา

Streptomycin, Kanamycin: ขณะใชยาควรตรวจการไดยน และตรวจการท างานของไต

17/11/57 47

การประเมนผล

การดประสทธภาพของการรกษา หลงจากการใชยา

การสงเกตอาการขางเคยง อาการแทรกซอนจากการใชยา

ตดตามผลทางหองปฏบตการตางๆและตรวจพเศษตางๆ เชน CBC, LFT, Cr, CXR, sputum, AFB เปนตน

17/11/57 48

ยาตานเชอรา

(Antifungal drugs)

17/11/57 49

ยาตานเชอราสามารถแบงออกเปน 3 กลม

Systemic drugs for systemic infections

Systemic drugs for mucocutaneousinfections

Topical drugs for mucocutaneous infections

17/11/57 50

Systemic antifungal drugs for systemic infections (ยาตานเชอราในรางกาย)

Amphotericin BAmphotericin B ไดจากเชอ Streptomyces nodosus.

ไมละลายน า และดดซมไดไมดจากทางเดนอาหาร

นยมใหยาทางหลอดเลอดด า ยากระจายเขาสเนอเยอตางๆไดด แต

เขาส CSF ไดเพยงเลกนอย

17/11/57 51

**กลไกการออกฤทธ

• เซลลเมมเบรนของเชอรามคณสมบต ประกอบดวย sterol ชนด Ergosterolยาออกฤทธโดยการเขาจบกบ ergosterol และเปลยน permeability ของเซลลเมมเบรน

• โดยท amphotericin B จะท าใหเกดร (pore) ขนทเซลลเมมเบรนและท าใหสารตางๆ ไหลออกนอกเซลล และท าใหเซลลตาย

17/11/57 52

การน ายาไปใชทางคลนก

• Amphotericin Bเปนยาตานเชอราทมฤทธครอบคลมกวางมากทสด

• เปน drug of choice ในการรกษาการตดเชอราในรางกายทรนแรงเชน เยอหม

สมองอกเสบ ปอดอกเสบจากเชอรา

• ปจจบนมรปแบบ local administration ดวย topical drops รกษาตาอกเสบจากเชอรา ชนดฉดเขาทขอโดยตรง ชนด ครม โลชน

17/11/57 53

อาการขางเคยง

• จากการ infusion ยาเขาสเสนเลอดด า: fever, chills, muscle spasms, vomiting, headache, hypotension

– แกไขไดโดยการ infusion ยาใหชาลงและลดขนาดยาทใชตอวนลง

• อาการไมพงประสงคทเกดขนไดชา: nephrotoxicity หากใหยาเปน

ระยะเวลานานจะท าใหเกดท าลายไต

– potassium และ magnesium ต า

– ตบวาย anemia

17/11/57 54

Flucytosine (5-FC)• 5-FC มฤทธฆาเชอราทแคบกวา Amphotericin B มาก

• ยาใหโดยการรบประทาน ยาดดซมไดด และกระจายเขาสเนอเยอตางๆได

ด รวมทง CSF

• กลไก: 5-FC ถกน าเขาเซลล ยาจะถกเปลยนเปน 5-FU และจะถกเปลยนแปลงตอใหอยในรปของ active form ซงมฤทธในการยบย งการสงเคราะห DNA และ RNA

17/11/57 55

การน าไปใชทางคลนก

ไมใชยา 5-FC เดยวๆจะใชรวมกบยาอนๆเพอ- ชวยเสรมฤทธกน- ปองกนการเกดการดอยาได

**5-FC + amphotericin B ส าหรบ cryptococcal meningitis

17/11/57 56

อาการขางเคยง

• เกดจากการเปลยนแปลง 5-FC ไปเปน toxic compound คอfluorouracil

• อาการทพบไดแก การกดไขกระดก (anemia, leukopenia, thrombopenia ) คลนไส อาเจยน ผนแพ

หามใชในสตรมครรภเพราะอาจท า

ใหทารกพการได

17/11/57 57

Azoles

ยาในกลมนเปนยาสงเคราะหทมสตรโครงสรางเปน azole

เปนกลมยาทมความส าคญในการรกษา systemic fungal infection

แบงตามสตรโครงสรางออกไดเปน 2 กลม

Triazole : Itraconazole, Fluconazole, Voriconazole

Imidazole : Ketoconazole, Miconazole, Clotrimazoleมท งในรปแบบยารบประทาน, ยาฉด และยาทาภายนอก

17/11/57 58

กลไกการออกฤทธ

• ยากลมนออกฤทธโดยการยบย ง Fungal cytochrome P 450 enzyme

• ลดการสงเคราะห ergosterol ซงเปนองคประกอบส าคญของ เซลลเมมเบรนของเชอรา

•Triazole ยามความชอบตอ

fungal enzyme มากกวาhuman enzyme •แตกลม Imidazole ม

ความจ าเพาะเจาะจงตอ fungal enzyme นอยกวาจงกอใหเกดอาการไมพงประสงคได

17/11/57 59

การน าไปใชทางคลนก

• ยาในกลมนคอนขางมฤทธครอบคลมเชอราทกวางมผลตอทง Candida species, Cryptococcus neoformans, histoplasmosis, dermatophytes (กอโรคเชอราทผวหนง), รวมทง Aspergillus

อาการไมพงประสงค

• GI effects, abnormal liver enzyme อาจท าใหเกด hepatitis ได

17/11/57 60

Ketoconazole

• Ketoconazole เปนยา azole ตวแรกในกลม

• เปนยาทยบย งเอนไซม cytochrome P 450 ของมนษยไดมาก– **ยบย งการสงเคราะห steroid hormoneจากตอมหมวกไต, รงไขและอณฑะ

ท าใหเกด gynecomastia ในเพศชาย, infertility

– ยบย งเอนไซมทใชในการเปลยนแปลงยา/ท าลายยา ท าใหยาหลายชนดถก

เปลยนแปลงไดนอยลง มระดบยาเพมขนและกอใหเกดพษจากยาเหลานนได

มากขน เชนยา cisapride (cardiac arrhythmia)

17/11/57 61

Itraconazole• เปนยาในกลม azole ทมฤทธแรงทสด

• เปน drug of choice ในการรกษา dermatophytes และ onychomycosis(การตดเชอราทเลบ), Aspergillus species

• รปแบบ: รบประทาน ยาฉดทางเสนเลอดด า

• การดดซมของยาจะดในภาวะทเปนกรด

• ยาผานเขาส CSF ไดไมด

• ยานรบกวนเอนไซมทตบนอยกวา ketoconazole

และ itraconazole ไมมผลตอการสงเคราะห steroid hormone

17/11/57 62

Fluconazole

• ละลายน าไดด และผาน CSF ไดด ยาดดซมไดดเมอใหโดยการรบประทาน

• สามารถใหทางการฉดเขาเสนเลอดด าได

• เปนยาทมอาการไมพงประสงคนอยกวายาตวอนๆในกลม มผลรบกวนเอนไซมทตบนอย

ทสด

• ใชในการรกษา cryptococcal meningitis, candidemia ในผปวย ICU, mucocutaneos candidiasis

17/11/57 63

Systemic Antifungal Drugs for Mucocutaneous Infections (ยาตานเชอราบรเวณผวหนง และเยอบชนดรบประทาน)

Griseofulvin• เปนยาทใชในการรกษา dermatophytosis

• การรบประทานอาหารมไขมน จะเพมการดดซมของยา

• กลไก: ยงไมทราบแนชด แตอาจเกยวของกบการยบย งการแบงเซลลของเชอรา

• ยาสะสมไดดทผวหนง ผม และเลบทสรางขนใหม ท าใหไมเกดการตดเชอขนใน

ผวหนง ผม หรอเลบทสรางขนมาใหม

• อาการไมพงประสงค: allergic, hepatitis

17/11/57 64

Topical drugs for mucocutaneous infection (ยาตานเชอราชนดทาภายนอก)

• การตดเชอราทผวหนงถาเกดจากเชอ dermatophytes

( กลากตามสวนตางๆ ของรางกาย เชน ล าตว ขาหนบ เทา )

เกลอนจากเชอ Malassezia furfur หรอ cutaneouscandidiasis

• หากเปนบรเวณไมกวางมาก และไมกระจายในหลายบรเวณก

สามารถใช topical antifungal agents ไดผลด

17/11/57 65

Nystatin

• ออกฤทธโดยการท าใหเกด pore forming

• ยาไมละลายน าพฒนาเปนยาฉดไมได และมความเปนพษมาก ดดซมจาก

ทางเดนอาหารไดนอยมาก ตองใหทาง topical เทานน

• ยาไมถกดดซม จงมอาการขางเคยงนอย

• ไดผลตอ Candida species เปนสวนใหญ เชน oral thrush, vaginal candidiasis, ประโยชนทางการแพทยทส าคญของ nystatin คอใชใน Oral candidiasis (thrush) และ vaginal candidiasis

• ยามในรปครม, ointment, suppositories, oral suspension

17/11/57 66

Topical Azoles

• Topical azole เชน ketoconazole, clotrimazole, miconazole

• รปแบบครมใชทาส าหรบ dermatophytic infections เชน tinea corporis(กลากทล าตว), tinea pedis (ฮองกงฟต), tinea cruris (กลากทขาหนบ)

• มในรปแบบ troches ส าหรบ oral thrush

• ยามอาการไมพงประสงคนอย เนองจากยาไมคอยดดซมเขาสรางกาย

17/11/57 67

ยารกษามาลาเรย

(AntimalarialDrugs)

17/11/57 72

โรคมาลาเรย • มาลาเรยหรอไขจบส น เกดจากเชอโปรโตซวใน genus Plasmodium ม

ยงกนปลองเพศเมยเปนพาหะ เชอทท าใหเกดโรคในคนม 4 ชนดคอเชอ

Plasmodium ทกอโรคในคนม 4 ชนด ไดแก

• P.falciparum

• P.vivax

• P.malariae

• P.ovale

• ในประเทศไทยเชอทพบสวนใหญเปนชนด P.falciparum และ P.vivax

ชนดทมอาการรนแรงทสด คอ

P.falciparum

17/11/57 73

ยารกษามาลาเรย

1 choroquine, primaquine, quinine และ mefloquie

2. : artesunate และ artemeter

3. : tetracycline และ doxytetracycline

17/11/57 74

Quinoline• ยาในกลมนไดแก choroquine,

primaquine, quinine และ mefloquine

• กลไก: ยบย งการท างานของเอนไซม hemepolymerase ท าใหเกดการสะสมของ free heme ในเมดเลอดแดงซงเปนพษตอเชอ และ

ยบย งการสราง DNA/RNA

17/11/57 75

Choroquine

• เปนยาตานมาลาเรย ทมความส าคญในการน ามาใชประโยชนทาง

คลนก

• มการดอยามากในหลายพนทแต chloroquine ยงคงเปน drug of choice ในการรกษา P.falciparum รวมทง P.vivax, P.malariae และ P.ovale

17/11/57 76

อาการขางเคยง

ตาพรา เหนภาพซอน ถาไดรบยานานๆ การเหนภาพผดปกต อาการเหลานมก

เกดในผปวยทไดรบยา 300 mg ทกวนนานเกน 1 ป อาจตาบอด

อาการทางจต ชก มนงง

ผลขางเคยงทนานๆพบไดแก ผมเปลยนเปนสขาว เยอบปากมส bluish black, photosensitivity, tinnitus, thrombocytopenia, neutropenia

ถากนยาเกนขนาด หรอใหยาเขาหลอดโลหตอยางรวดเรว เปนพษตอระบบ

cardiovascular ท าใหเกดหวใจเตนไมเปนจงหวะ ความดนโลหตต า หยด

หายใจและถงแกความตายได

17/11/57 77

Primaquine

อาการขางเคยง : อาารคลนไส อาเจยน เบออาหาร แนนลนป ปวดทอง

พษของยาทรนแรง:

– การเกด intravascular hemolysis อยางเฉยบพลนใน

ผปวยG6PD deficiency

– อาการทพบ: ออนเพลยมาก ปสสาวะสโคลา ดซาน และอาจถงแกความตายเนองจากไตลมเหลว

17/11/57 78

Quinine

• เปนยารกษามาลาเรยทเกาแกทสด เปนสารสกดทไดจากเปลอกตน

cinchona Quinine • เปนยาส าคญในการรกษามาลาเรยขนรนแรง และมาลาเรยทเกดจากเชอทดอ

ตอยา chloroquine

• ออกฤทธฆาเชอมาลาเรยในกระแสเลอด

17/11/57 79

อาการขางเคยง

•cinchonism เปนกลมอาการทประกอบดวย มเสยงในห

ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ปวดทอง เหนภาพไมชด การไดยน

ลดลงชวคราว มนศรษะ มอส น

• ฤทธขางเคยงอนๆ ไดแก ไข อจจาระรวง ทองผก คน และหงดหงด

• อาการรายแรงทอาจเกดไดแก ลมพษ bronchospasm , หหนวก ตาบอด hemolytic anemia ภาวะน าตาลต าในเลอดเนองจากมการเพมอนซลน

17/11/57 80

Quinine

• การไดรบยาขนาดสง โดยการฉดอาจมอาการชก แรงดนโลหตต า

bradycardia, ventricular fibrillation และถงแกกรรม

• ควนนมฤทธเปนสารทระคายเคองเฉพาะท

– ท าใหเกดอาการ คลนไส อาเจยน และปวดทองหลงรบประทาน

อาหารไดไมนาน

– หลอดเลอดด าอาจอกเสบและแขงจากการใหยาทางเสนเลอด

– การฉดยาเขากลามอาจท าเกด tissue necrosis และฝไรเชอ

17/11/57 81

mefloquie• ใชส าหรบการตดเชอทดอตอ chloroquine และรกษาการตดเชอ

P.falciparum ทดอตอ chloroquine

• มคาครงชวตทยาวจงไมตองรบประทานยาบอย พบวามการดอยา

mefloquine บางแลวในบางพนทโดยเฉพาะเขตชายแดนประเทศไทย, พมา, กมพชา

• อาการขางเคยง: มคลนไส อาเจยน อจจาระรวง มนศรษะ ปวดทอง

bradycardia และ ผนคน

•

17/11/57 82

สารอนพนธ Artemisininartesunate และ artemeter• เปนสารทไดมาจากสมนไพรจน ซงเรยกวาท วไปในภาษาจนวา ชงเฮา

• ยงไมพบวามเชอมาลาเรยดอยาในกลมน

• สามารถฆาเชอในระยะตวออน ไดอยางรวดเรว กอนทเชอเหลานจะไปหลบในเสนเลอดฝอยของ

อวยวะภายใน แลวกอใหเกดการอดตนของเสนเลอด

• ยามคาครงชวตทส นจงนยมใชรวมกบยาทมคาครงชวตยาว

• ปจจบนมอนพนธของ artemisinin หลายชนด : artesunate, artemether

17/11/57 83

ชงเฮา

• กลไก: ท าใหเกด free radical ทท าลายเยอบเซลลของเชอมาลาเรย เปนยาทท าลายเชอระยะทอยในกระแสเลอด ออกฤทธแรง และเรว

• ผลขางเคยง: มรายงานการพบอาการขางเคยงต า และไมมรายงานพษตอผใชมากนก ทพบคอ หวใจเตนชาลง เกดฝตรงต าแหนงทฉด

ปวดทองทองรวง

17/11/57 84

Tetracycline : tetracycline และ doxycycline• เปนยาทท าลายเชอP. falciparum ทอยในกระแสเลอด

• ออกฤทธชา

• อาการขางเคยง: มพษตอตบ อาจมอาการดซาน มพษตอไต – ยารบประทานจะระคายเคองตอทางเดนอาหาร ท าใหมอาการคลนไส อาเจยน

ปวดทอง ทองเดน เบออาหาร

• Tetracycline: ใชรกษารวมกบ quinine และ mefloquie

• Doxycycline: ใชปองกนการเกดโรค โดยรบประทานขณะทมการระบาด

ของเชอ

(ดรายละเอยดยาเพมเตมไดในหวขอยาปฏชวนะ)17/11/57 85

การพยาบาลผปวยทไดรบยารกษามาลาเรย

• ประเมนลกษณะอาการ อาการแสดงของมาลาเรยแตละระยะ

• ตรวจหาเชอมาลาเรย ในระยะแรก ๆ

– อาจตรวจเลอดไมพบเชอ ตองใหผปวยตรวจเลอดซ าอกคร ง ภายใน 12-24 ชวโมง

– ถาผปวยทกนยาปองกนมาลาเรยมากอน กจะท าใหการตรวจพบเชอมาลาเรยไดยากขน

– ควรเฝาสงเกตอาการอยางใกลชด และตรวจเลอดบอย ๆ เพอการตรวจวนจฉยทชดเจน

• ตรวจการท างานของเลอด ทกคร งกอนไดรบยา

• ใหยาโดยค านงถงหลก 6 right ทกคร งทใหยา

17/11/57 87

• ถาไดรบยารกษามาลาเรยแลวใหสงเกต และประเมนอาการขางเคยงของยาแต

ละชนด (ดรายละเอยดผลขางเคยงของยาแตละชนด ในเนอหาขางตน)

• ระหวางไดรบยา ตดตามการท างานของเลอด ตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจการได

ยน การมองเหน

• เฝาดการเปลยนแปลงของโรค ผลการรกษา และอาการแทรกซอน

• ใหผปวยกนยาครบตามแพทยส ง ถาไมครบ จะมโอกาสเปนไขมาลาเรยก าเรบได

• ผปวยทมอาการไข หนาวส นมาก ถาไมไดประวตตดเชอมาลาเรย (เชน ไมไดเขาปา หรอรบ

เลอด) อาจมสาเหตจากโรคอนกได จงควรตรวจดอาการของโรคอนๆดวย

17/11/57 88

ใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการปองกน และการดแลตวเอง

– การรบประทานยากอนเขาปา ปจจบนตองพจารณาอยางรอบคอบ ระหวาง

โอกาสทจะตดเชอ และความเสยงตอการรกษา

• ยาทใชปองกนตามทเคยแนะน าในอดตพบวา ไมไดผลในการปองกน

มากนก

• จงไมแนะน าใหกนยาปองกนลวงหนา แตใหแนะน าเรองการปองกน

ยงกดแทน เพราะเชอดอยามาก และท าใหเขาใจผดวากนยาแลวจะไมตด

เชอ

• หากรบประทานยาเพอปองกนนน หากเปนมาลาเรยขนมาจรง ๆ อาจ

ตรวจเลอดไมพบเชอเมอตรวจพบอกทกมอาการมากแลว

17/11/57 89

– เมอตองเดนทางเขาไปในเขตปาเขา ควรปองกนไมใหยงกนปลองกด โดย

การนอนกางมง และใชยาทากนยง

– ถาออกจากปาแลวมอาการไข หรอมอาการสงสยเปนมาลาเรย ใหรบท าการ

ตรวจรกษา

– ถาตองเขาไปอยในปาทเปนถนทมเชอมาลาเรยดอตอยาหลายชนด เปน

เวลานานเกน 2 สปดาห กควรพกยารกษามาลาเรย (ไดแก quinine และ mefloquie หรอ artesunate) ใชในยามฉกเฉน เมอไมสามารถตรวจ

เลอดได โดยใชในขนาดทใชรกษามาลาเรย

ใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการปองกน และการดแลตวเอง

17/11/57 90

การประเมนผล

• การดประสทธภาพของการรกษา อาการแทรกซอนของโรค หลงจาก

การใชยา

• การสงเกตอาการขางเคยง จากการใชยา

• ตดตามผลทางหองปฏบตการ และการตรวจพเศษ เชน ระดบยาใน

เลอด CBC, plt, EKG

17/11/57 91

The end

17/11/57 92