Dr.Sevda Şener Cömert

Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği

Diagnosis and Management of Cough Executive Summary

ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Chest.

2006;129:1S-23SERS TASK FORCE

ERS guidelines on the assessment of coughEur Respir J 2004;24:481-492.

Havayollarını aşırı sekresyon ve yabancı maddelerden temizleyen önemli bir savunma mekanizması,

Enfeksiyonların yayılmasında önemli bir faktör,

Hastaları doktora başvurmaya sevk eden en sık semptomlardan biridir.

Akciğerleri aspirasyondan koruyan, Fazla bronşiyal sekreyonların atılmasını

sağlayan, İstemli veya istemsiz refleks yoldan

oluşan, Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır.

Öksürük istemli veya istemsiz olarak oluşabilir. İstemli kontrol beyin korteksi tarafından, istemsiz refleks kontrol ise medulla

oblangatada bulunan öksürük merkezi tarafından idare edilir.

• Sağlıklı kişilerde nadiren görülür.

• Basit nedenlerle ortaya çıkan kısa süreli geçici öksürükler olabileceği gibi ciddi bir hastalığın belirtisi de olabilir.

• Öksürük, nadiren bir alışkanlık veya psikojenik faktörlerle ilgili de olabilir.

Hızlı adapte olan reseptörler, nazofarenksten bronşlara kadar olan bölgede yer alırlar ve mekanik uyarılarla öksürüğün başlamasına aracılık ederler.

Miyelinsiz C tipi sinir lifleri ise bütün solunum sisteminde bulunur ve asıl olarak kimyasal uyaranlara duyarlıdır.

Mekanik İnflamatuarKimyasalTermalPsikojenik

öksürüğün süresi, balgamın eşlik edip

etmediği, balgamın niteliği, öksürüğün karakteri, günün saatleri ile

ilişkisi,

• öksürüğe etki eden faktörler,

• ek hastalıkları, • kullandığı ilaçlar ve • sigara öyküsü

sorgulanmalıdır.

Öksürük devam etme süresine göre:

Akut öksürük (<3 hafta)

Subakut öksürük (3-8 hafta)

Kronik öksürük (>8 hafta)

Akut öksürüğe ; hemoptizi, nefes darlığı, ateş, göğüs ağrısı, ses kısıklığı ve kilo kaybı

eşlik ediyorsa,

yabancı cisim aspirasyonu şüphesi

akciğer kanseri

şüphesi

mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir

Soğuk algınlığı

Akut bronşit

Akut bakteriyal sinüzit Bordatella pertusis

enfeksiyonu

KOAH akut

alevlenmeleri

Allerjik rinit

İrritan maddeler

Astım

Pnömoni

Sol kalp yetmezliği

Aspirasyon sendromu

Pulmoner emboli

İlaçlar

Soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir.

USA’da erişkinler 2-4 kez/yıl soğuk algınlığı geçiriyor.

>200 virüs soğuk algınlığı sebebi olabilir.

Rhinovirus (%60)

Coronavirus (%15) Parainfluenza

RSV Adenovirus Enterovirus

ETEKENLERETEKENLER

Histolojik değişiklik olmayabilir . Epitelyal harabiyet / destrüksiyon

görülebilir. Hemen daima vazodilatasyon ve

hipersekresyon vardır.

HİSTOPATOLOJİHİSTOPATOLOJİ

Postnazal akıntıBoğaz temizleme anlamlı ilişkiÖksürük

Nazal konjesyon ve akıntıÖksürükPostnazal akıntıBoğaz-geniz temizlemeHapşırma

SEMPTOMLARSEMPTOMLAR

Akut üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı öksürüğü olan hastalarda semptomlar, bulgular ve hatta görüntüleme yöntemleri bulguları akut bakterial sinüzitten ayırt edilemez.

Bu nedenle semptomların ilk haftasında bakterial sinüzit tanısı konulmamalıdır.

AYIRICI TANIAYIRICI TANI

Antihistaminik / dekojestan (A/D)(Bromopheniramine ve yavaş salınımlı

pseudoephedrine)

Naproksen

Yeni jenerasyon sedasyon yapmayan antihistaminikler öksürüğün kesilmesinde etkili değil

TEDAVİTEDAVİ

3haftaya kadar devam edebilen, balgamlı veya kuru öksürük ile seyreden , akut solunum yolu enfeksiyonları için

kullanılan bir tanımdır.

TANIMTANIM

Öksürük ile doktora başvuran hastalara en sık konulan tanı “akut bronşit”tir.

Her yıl toplumun %5’i bir akut bronşit epizodu geçirir.

Halk arasında öksürük ve balgam ile seyreden tüm akut hastalıklar “chest “chest cold” cold” olarak adlandırılır.

PREVALANSPREVALANS

Akut bronşitin en sık nedeni solunum yolu virüsleridir.

Influenza A, influenza B, parainfluenza ve RSV

SARS (severe acute respiratory syndrome)

<%10 olguda bakteriyal ajanlar saptanır.

Multifaktoriyal Mukoza hasarı Epitelyal hücre hasarı Proinflamatuar mediatörlerin salınımı Geçici havayolu obstrüksiyonu Geçici bronş hiperreaktivitesi Reversibilite (FEV1 >%15) %17

PATOGENEZPATOGENEZ

%40

Pnömoni Soğuk algınlığı Akut astım KOAH akut

atak

Kalp hızı >100 / dak DSS >24 / dak Ateş >38ºC (oral) Fizik muayenede lokal

konsolidasyon bulguları

AYIRICI TANIAYIRICI TANI

Akut bronşit tanısı konulan olgularda antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.

B. Pertussis enfeksiyonu düşünülen olgularda tedaviye makrolid grubu antibiyotik eklenmelidir.

Β2 agonistler rutin tedavide kullanılmamalıdır. Wheezing duyulan veya obstrüksiyon saptanan

olgularda Β2 agonistler kullanılabilir.

TEDAVİTEDAVİ

Dekstrometorfan veya kodein gibi antitusif ilaçlar öksürüğün şiddetini azaltmak için kısa süreli kullanılabilir.

Mukokinetik ajanların tedavide yeri yoktur.

TEDAVİTEDAVİ

Üç-sekiz hafta arasında süren öksürük, subakut öksürük olarak tanımlanır.

En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür.

Astım, sinüzit, devam eden allerjen veya irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir.

ÜSYE takiben devam eden 3 haftadan uzun süren (> 3 hafta)8 haftayı geçmeyen (< 8 hafta)Akciğer grafisi normal olan olgulardaKendi kendine geçebilen

Mycoplasma pneumonai;

okul çağındaki çocuklar, genç erişkinler, askeri personel, yaz sonu veya sonbaharda görülen

enfeksiyonlar, Akut dönem ve nekahat dönemindeki

spesifik serolojik testler

Post-infeksiyöz öksürük tanısı klinik bir tanıdır ve diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur.

Temaslıların bilinmesi, iyi bir anamnez ve fizik muayene önemlidir.

Genellikle kendi kendine geçer.

>8 hafta süren öksürüklerde diğer tanılar akla getirilmelidir.

TANITANI

Genellikle tedavi gerektirmez ve zamanla kendiliğinden iyileşir.

Antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.

İnhale ipratropium bromide tedavisi denenebilir.

TEDAVİTEDAVİ

Hastanın yaşam kalitesini etkileyen öksürüklerde inhale kortikosteroid tedavisi denenebilr.

Ciddi paroksizmal ataklar ile seyreden post-infeksiyöz öksürüklerde 30-40 mg/gün prednisolone tedavisi verilebilir.

TEDAVİTEDAVİ

Diğer tedavilerin etkili olmadığı post-infeksiyöz öksürük ataklarında kodein ve dextromethorphan gibi santral etkili antitusif ajanlar kullanılabilir.

TEDAVİTEDAVİ

Bordetella pertussis ; küçük, pleomorfik,Gram (-) bir kokobasildir.

Post-infelsiyöz öksürük etkenlerinden biridir.

Ergenlik dönemi ve erişkinlerde persistan öksürüğün giderek artan sebeplerinden biridir.

Bulaşıcılığı çok fazladır. Bir aktif olgu ev temaslılarının %70-100’ünü, okul temaslılarının ise %50-80’ini enfekte edebilir.

Erken dönemde verildiğinde uygun antibiyoterapiye iyi yanıt verir.

Diğer post-infeksiyöz öksürük sebeplerinden ayrı olarak değerlendirilir.

Enfekte damlacıkların inhalasyonu ile alınan mikroorganizmalar solunum sisteminde silyalı epitel hücrelerine bağlanıp, hücreleri istila eder.

Ciddi öksürük ataklarına sebep olur.

Uzamış öksürük epizodlarına sebep olur ve “yüz gün öksürüğü” olarak adlandırılır .

1-3 haftalık inkübasyon periyodu Kataral faz: Kataral faz: konjonktivit, rhinore,

ateş, halsizlik, öksürük. Lökositoz ve lenfositoz görülmez.

Paroksizmal faz: Paroksizmal faz: öksürükte kötüleşme ve kentöz tarzda öksürük (whooping sound)

KLİNİKKLİNİK

4-6 hafta süreli, kadınlarda daha ciddi seyreder

Daha çok geceleri, soğuk havada ortaya çıkan spazmodik öksürük atakları

Öksürük sonrası öğürme, kusmaErişkinde nefes darlığı Boğazda karıncalanma hissi

KLİNİKKLİNİK

> 2 hafta süren öksürük, öksürük sonrası kusma, tipik “whooping sound” ve ciddi ataklar ile seyreden akut hastalık tablosu

Nazofarinks salgısından mikroorganizmanın saptanması, en güvenilir tanı yöntemi

PCR hızlı ve oldukça spesifik bir yöntem, sensitivitesi %80-100

TANITANI

Pertussis toksinine karşı oluşan IgG ve IgA tipi antikorların saptanması

İlk serum örneği öksürük başladıktan sonraki ilk iki hafta içinde, ikinci örnek ise 3-4 hafta sonra alınmalı

TANITANI

Tek serum örneğinde yüksek titrelerin saptanması yakın zamanda geçirilen pertussis enfeksiyonunu düşündürürken,

Tipik klinik bulgular varlığında tanı için serolojik yöntemlere ihtiyaç yoktur.

TANITANI

Tedavi tanıdan şüphelenildikten hemen sonra başlamalı, tanının kesinleşmesi beklenmemeli

1-2 g/gün eritromisin veya diğer makrolid antibiyotikler, 2 hafta süreyle uygulanmalı

Aktif olgular antibiyotik tedavisi başladıktan 5 gün sonraya kadar evde izole edilmeli

TEDAVİTEDAVİ

LABAAntihistaminiklerKortikosteroidlerPertussis immunglobulin

TEDAVİTEDAVİ

Tüm çocuklara primer aşılama olarak DTap serisi yapılmalı ve ergenlikte tek doz DTap uygulanmalı

CDC raporuna göre 65 yaşa kadar olan tüm erişkinler bir kere aşının daha güçlü formu olan TDap uygulanmalıdır.

KORUNMAKORUNMA

sigara içmeyen, çeveresel iritan bir maddeye maruziyeti

olmayan, ACE inhibitörü kullanmayan, immünkompetan, akciğer grafisi normal olan bir hastada

> 8 hafta süren öksürük

Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

Klinik pratiğimizin %10- 38’i kronik öksürüksorunu olan hastalardan oluşur.

Sistematik tanısal bir yaklaşımla %88-100 ‘ünde

nedeni saptanabilir.

Bu hastaların %84-98’i başarı ile tedavi edilebilir.

Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

Erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenleri:

anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı, sigara ve diğer irritanlara maruziyet, üst hava yolu öksürük sendromu, astım, nonastmatik eozinofilik bronşit, gastroözefagial reflü

post-infeksiyöz öksürük tüberküloz bronşektazi akciğer kanseri akciğer absesi yabancı cisim aspirasyonu sarkoidoz interstisyel akciğer hastalığı psikojenik öksürük

En sık nedenleri:■ üst solunum yolu öksürük sendromu

(%41-58) ■ astım (%24-59) ■ gastroösefageal reflü (%21-41)

Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

Geniz akıntısı var mı? Burundan arkaya genize, ağza doğru akıntı oluyor

mu? Boğaz temizleme hareketi yapıyormu? Burun akıntısı var mı? Öksürük gece yatağa yatınca ve sabah kalkınca daha

fazla mı? Sinüzit hikayesi var mı?

Sinüzit Allerjik ve allerjik olmayan rinit Vazomotor rinit Postinfeksiyoz rinit Çevresel irritanlar

TEDAVİTEDAVİ

1.kuşak antihistaminik+ dekonjestan

En sık nedenleri:■ üst solunum yolu öksürük sendromu

(%41-58) ■ astım (%24-59) astım (%24-59) ■ gastroösefageal reflü (%21-41)

Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

ÖKSÜRÜK VARYANT ÖKSÜRÜK VARYANT ASTIMASTIM

Öksürüğün tek semptom olduğu astım

olarak kabul edilmektedir.

Niimi A et al. Eur Respir J 1998;11:1064-1069. Yorgancıoğlu A. T Klin J Allergy – Asthma 2001;3: 139-142.

Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92.

Tanı konulmamış kronik öksürüklerin %24’ünde neden astımdır.

Astımlı hastaların içinde ÖVA oranı %7-11 olarak bildirilmektedir.

Irwin RS et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647.Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92.

8 haftadan uzun süren nonprodüktif öksürük Nefes darlığı ve hışıltılı solunum olmaması Postnazal akıntı olmaması FEV1, FVC ve FEV1/FVC değerlerinin normal sınırlarda

olması BPT’nin pozitif olması <10mg/ml Akciğer grafisinin normal olması İnhale bronkodilatör ve /veya kortikosteroid tedaviye

yanıt olmasıFujimura M et al. Thorax 2003; 59:14-18.

Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92

Songür N. Astım Allerji İmmünoloji 2007;5(1):26-32

Tek semptom kuru öksürüktür. Noktürnal ataklar ile seyredebilir. Şiddeti değişkenlik gösterebilir. Soğuk ve egzersiz uyarıcı olabilir.

Irwin RS et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7.

Fizik muayene bulguları ve SFT normaldir. Bronş provakasyon testi pozitifir. Günlük PEF değişkenliği >%20’dir. Öksürük bronkodilatör tedaviye yanıt verir.

Büyük hava yollarıYabancı cisim, neoplazmlar, trakeit, bronşit, klasik astım

Akciğer parankimiKalp yetmezliği, kistik fibrozis, pnömoni, bronşiektazi

Akciğer dışı nedenlerSinüzit, GÖR, plevra hastalıkları, ACE inhibitörü ve β-bloker kullanımı

Santral sinir sistemiPsikojenik, alışkanlık

Nonastmatik eozinofilik bronşit

Atopik öksürük

Kronik öksürük etyolojisinde %10-30 rol oynar. Orta yaşta, sigara ve atopi öyküsü olmayan tek

şikayeti kronik öksürük olan olgulardır. Balgam veya bronş lavajında >%3 oranında

eozinofil saptanır.

Pratter MR. Chest 2006;129:59S-62S.Ayık SO et al. Respir Med 2003;97:695-701.

Fizik muayene, SFT ve akciğer grafisi normaldir. Bronş provakasyon testi negatiftir. Günlük PEF değişkenliği yoktur. İnhale kortikosteroid tedaviye iyi yanıt verir.

İzole kronik öksürük Havayolu obstrüksiyonu yok Havayolu aşırı duyarlılığı yok Atopi

■ kan veya balgamda eozinofili■ total veya spesifik IgE düzeylerinde artış■ pozitif cilt testi

Brightling CE et al. Clin Exp Allergy 2000; 30:4-6.Brightling CE. Chest 2006; 129:116S-121S.

ÖZELLİKLER NAEB KLASİK ASTIM

ÖVA ATOPİK ÖKSÜRÜK

semptom İzole öksürük dispne, öksürük, wheezing

izole öksürük izole öksürük

atopi Genel popülasyonla aynı

sık sık sık

HAD yok var var yok

ÖRD artmış N / artmış N / artmış artmış

BD yanıtı yok iyi iyi yok

KS yanıtı iyi iyi iyi iyi

balgam eosinofilisi

daima genellikle genellikle genellikle

BBE Çok sık sık sık sık

Brightling CE. Chest 2006;129:116S-121S

HAD:havayolu aşırı duyarlılığıÖRD:öksürük refleks duyarlılığıBBE:bronş biyopsisinde eozinofili

Klasik astım tedavisidir. Hafif olgular inhale β2-agonist ile kontrol altına

alınabilir. İnflamasyon ve remodeling

İnhale kortikosteroid / kombine tedavi8 hafta

Lökotrien reseptör antagönistleri (LTRA)

Yanıt alınamayanlarda sistemik steroid

40 mg /gün 1hafta

Nasıl seyredeceği tam olarak bilinmemektedir. Tedavi ile tamamen düzelen olgular ÖVA hastalarının %30’unda klasik astım

gelişmektedir.

Fujimura M et al. Thorax 2003; 59:14-18.

Klasik astım tedavisidir. Hafif olgular inhale β2-agonist ile kontrol

altına alınabilir. İnhale kortikosteroid tedavi Atakta sistemik steroid tedavisi gerekebilir.

Öksürük süresi Balgam eozinofil oranı Havayolu aşırı duyarlılığı Erken inhale kortikosteroid tedavi

başlanması

En sık nedenleri:■ üst solunum yolu öksürük sendromu

(%41-58) ■ astım (%24-59) ■ gastroösefageal reflü (%21-41) gastroösefageal reflü (%21-41)

Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.

Ösofagus içeriğinin larinks ve trakeobronşiyal ağaca mikro aspirasyonu

Olguların % 50 – 75 ’inde reflü semptomu yok Göğüs arkasında yanma, disfaji, disfoni,ses

kısıklığı, globus, asid regurjitasyonu, ağızda acı tad

Yemekten sonra öksürük tipik

KONSERVATİF KONSERVATİF YÖNTEMLERYÖNTEMLER

Kilo vermek Yatak başını yükseltmek Düşük yağlı diyet Kafeinli içecekler, kola

ve sigara kısıtlaması

MEDİKAL TEDAVİMEDİKAL TEDAVİ

Yüksek doz proton pompa inhibitörleri

Kombine tedavi

Ortalama cevap 8-12 hafta 6 ayı bulabilir!

Cerrahi

TEDAVİTEDAVİ

Ortalama cevap 8-12 hafta; 6 ayı bulabilir !!!

CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ

ACE inhibitörü kullananlarda öksürük % 5-35 Kronik öksürük nedenleri arasında %3 Kadınlarda daha sık Doz bağımlı değil İlaç alımından saatler-aylar sonra çıkabilir Tedavi: İlacın kesilmesi Öksürüğün geçmesi ortalama 4 hafta Angiotensin II reseptör antagonistlerinde görülmez

• Anamnez, FM• Akciğer grafisi

KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIMYAKLAŞIM

Postviral öksürükACE İnhibitörü

İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Hastalığa yönelik

inceleme ve tedavi

Yüksek klinik olasılık(Astım, GÖR, rinit)

Ampirik tedavi

ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24:481-492;2004

Hastalığa özgün semptomların pozitif beklenen değerleri

Astım % 56Postnazal akıntı % 52GÖR % 40

McGarwey Thorax 53:374;1998

ASTIMİnhaler steroidβ2- agonist

POSTNAZAL AKINTIAntihistaminikDekonjestan ± Nazal steroid

GÖRYüksek doz protonpompa inhibitörü

4 hafta

2 hafta

8 hafta

• Anamnez, FM• Akciğer grafisi

KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIMKRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIM

Postviral öksürükACE İnhibitörü

İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Hastalığa yönelik

inceleme ve tedavi

Yüksek klinik olasılık(Astım, GÖR, rinit) Tanısal incelemeler

•KBB, Sinus CT •Bronkoprovokasyon•PEF takibi•Özefagus incelemeleri•Toraks CT•Bronkoskopi

Olası tanı yok

Tedaviyeyanıt yok

Ampirik tedavi

ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24:481-492;2004

% 60’a varan oranlarda birden fazla neden birarada

Ampirik tedavi uygulanabilir. Kompliansı kontrol etmek şart !!! Her türlü değerlendirme ve

tedaviye rağmen % 20 hasta semptomatik kalır.

Teşekkür ederim…