Akut ve subakut öksürük dr.sevda cömert-18.02.16
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Health & Medicine
-
view
280 -
download
0
Transcript of Akut ve subakut öksürük dr.sevda cömert-18.02.16
Dr.Sevda Şener Cömert
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği
Diagnosis and Management of Cough Executive Summary
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Chest.
2006;129:1S-23SERS TASK FORCE
ERS guidelines on the assessment of coughEur Respir J 2004;24:481-492.
Havayollarını aşırı sekresyon ve yabancı maddelerden temizleyen önemli bir savunma mekanizması,
Enfeksiyonların yayılmasında önemli bir faktör,
Hastaları doktora başvurmaya sevk eden en sık semptomlardan biridir.
Akciğerleri aspirasyondan koruyan, Fazla bronşiyal sekreyonların atılmasını
sağlayan, İstemli veya istemsiz refleks yoldan
oluşan, Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır.
Öksürük istemli veya istemsiz olarak oluşabilir. İstemli kontrol beyin korteksi tarafından, istemsiz refleks kontrol ise medulla
oblangatada bulunan öksürük merkezi tarafından idare edilir.
• Sağlıklı kişilerde nadiren görülür.
• Basit nedenlerle ortaya çıkan kısa süreli geçici öksürükler olabileceği gibi ciddi bir hastalığın belirtisi de olabilir.
• Öksürük, nadiren bir alışkanlık veya psikojenik faktörlerle ilgili de olabilir.
Hızlı adapte olan reseptörler, nazofarenksten bronşlara kadar olan bölgede yer alırlar ve mekanik uyarılarla öksürüğün başlamasına aracılık ederler.
Miyelinsiz C tipi sinir lifleri ise bütün solunum sisteminde bulunur ve asıl olarak kimyasal uyaranlara duyarlıdır.
Mekanik İnflamatuarKimyasalTermalPsikojenik
öksürüğün süresi, balgamın eşlik edip
etmediği, balgamın niteliği, öksürüğün karakteri, günün saatleri ile
ilişkisi,
• öksürüğe etki eden faktörler,
• ek hastalıkları, • kullandığı ilaçlar ve • sigara öyküsü
sorgulanmalıdır.
Öksürük devam etme süresine göre:
Akut öksürük (<3 hafta)
Subakut öksürük (3-8 hafta)
Kronik öksürük (>8 hafta)
Akut öksürüğe ; hemoptizi, nefes darlığı, ateş, göğüs ağrısı, ses kısıklığı ve kilo kaybı
eşlik ediyorsa,
yabancı cisim aspirasyonu şüphesi
akciğer kanseri
şüphesi
mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir
Soğuk algınlığı
Akut bronşit
Akut bakteriyal sinüzit Bordatella pertusis
enfeksiyonu
KOAH akut
alevlenmeleri
Allerjik rinit
İrritan maddeler
Astım
Pnömoni
Sol kalp yetmezliği
Aspirasyon sendromu
Pulmoner emboli
İlaçlar
Soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir.
USA’da erişkinler 2-4 kez/yıl soğuk algınlığı geçiriyor.
>200 virüs soğuk algınlığı sebebi olabilir.
Rhinovirus (%60)
Coronavirus (%15) Parainfluenza
RSV Adenovirus Enterovirus
ETEKENLERETEKENLER
Histolojik değişiklik olmayabilir . Epitelyal harabiyet / destrüksiyon
görülebilir. Hemen daima vazodilatasyon ve
hipersekresyon vardır.
HİSTOPATOLOJİHİSTOPATOLOJİ
Postnazal akıntıBoğaz temizleme anlamlı ilişkiÖksürük
Nazal konjesyon ve akıntıÖksürükPostnazal akıntıBoğaz-geniz temizlemeHapşırma
SEMPTOMLARSEMPTOMLAR
Akut üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı öksürüğü olan hastalarda semptomlar, bulgular ve hatta görüntüleme yöntemleri bulguları akut bakterial sinüzitten ayırt edilemez.
Bu nedenle semptomların ilk haftasında bakterial sinüzit tanısı konulmamalıdır.
AYIRICI TANIAYIRICI TANI
Antihistaminik / dekojestan (A/D)(Bromopheniramine ve yavaş salınımlı
pseudoephedrine)
Naproksen
Yeni jenerasyon sedasyon yapmayan antihistaminikler öksürüğün kesilmesinde etkili değil
TEDAVİTEDAVİ
3haftaya kadar devam edebilen, balgamlı veya kuru öksürük ile seyreden , akut solunum yolu enfeksiyonları için
kullanılan bir tanımdır.
TANIMTANIM
Öksürük ile doktora başvuran hastalara en sık konulan tanı “akut bronşit”tir.
Her yıl toplumun %5’i bir akut bronşit epizodu geçirir.
Halk arasında öksürük ve balgam ile seyreden tüm akut hastalıklar “chest “chest cold” cold” olarak adlandırılır.
PREVALANSPREVALANS
Akut bronşitin en sık nedeni solunum yolu virüsleridir.
Influenza A, influenza B, parainfluenza ve RSV
SARS (severe acute respiratory syndrome)
<%10 olguda bakteriyal ajanlar saptanır.
Multifaktoriyal Mukoza hasarı Epitelyal hücre hasarı Proinflamatuar mediatörlerin salınımı Geçici havayolu obstrüksiyonu Geçici bronş hiperreaktivitesi Reversibilite (FEV1 >%15) %17
PATOGENEZPATOGENEZ
%40
Pnömoni Soğuk algınlığı Akut astım KOAH akut
atak
Kalp hızı >100 / dak DSS >24 / dak Ateş >38ºC (oral) Fizik muayenede lokal
konsolidasyon bulguları
AYIRICI TANIAYIRICI TANI
Akut bronşit tanısı konulan olgularda antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.
B. Pertussis enfeksiyonu düşünülen olgularda tedaviye makrolid grubu antibiyotik eklenmelidir.
Β2 agonistler rutin tedavide kullanılmamalıdır. Wheezing duyulan veya obstrüksiyon saptanan
olgularda Β2 agonistler kullanılabilir.
TEDAVİTEDAVİ
Dekstrometorfan veya kodein gibi antitusif ilaçlar öksürüğün şiddetini azaltmak için kısa süreli kullanılabilir.
Mukokinetik ajanların tedavide yeri yoktur.
TEDAVİTEDAVİ
Üç-sekiz hafta arasında süren öksürük, subakut öksürük olarak tanımlanır.
En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür.
Astım, sinüzit, devam eden allerjen veya irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir.
ÜSYE takiben devam eden 3 haftadan uzun süren (> 3 hafta)8 haftayı geçmeyen (< 8 hafta)Akciğer grafisi normal olan olgulardaKendi kendine geçebilen
Mycoplasma pneumonai;
okul çağındaki çocuklar, genç erişkinler, askeri personel, yaz sonu veya sonbaharda görülen
enfeksiyonlar, Akut dönem ve nekahat dönemindeki
spesifik serolojik testler
Post-infeksiyöz öksürük tanısı klinik bir tanıdır ve diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur.
Temaslıların bilinmesi, iyi bir anamnez ve fizik muayene önemlidir.
Genellikle kendi kendine geçer.
>8 hafta süren öksürüklerde diğer tanılar akla getirilmelidir.
TANITANI
Genellikle tedavi gerektirmez ve zamanla kendiliğinden iyileşir.
Antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.
İnhale ipratropium bromide tedavisi denenebilir.
TEDAVİTEDAVİ
Hastanın yaşam kalitesini etkileyen öksürüklerde inhale kortikosteroid tedavisi denenebilr.
Ciddi paroksizmal ataklar ile seyreden post-infeksiyöz öksürüklerde 30-40 mg/gün prednisolone tedavisi verilebilir.
TEDAVİTEDAVİ
Diğer tedavilerin etkili olmadığı post-infeksiyöz öksürük ataklarında kodein ve dextromethorphan gibi santral etkili antitusif ajanlar kullanılabilir.
TEDAVİTEDAVİ
Bordetella pertussis ; küçük, pleomorfik,Gram (-) bir kokobasildir.
Post-infelsiyöz öksürük etkenlerinden biridir.
Ergenlik dönemi ve erişkinlerde persistan öksürüğün giderek artan sebeplerinden biridir.
Bulaşıcılığı çok fazladır. Bir aktif olgu ev temaslılarının %70-100’ünü, okul temaslılarının ise %50-80’ini enfekte edebilir.
Erken dönemde verildiğinde uygun antibiyoterapiye iyi yanıt verir.
Diğer post-infeksiyöz öksürük sebeplerinden ayrı olarak değerlendirilir.
Enfekte damlacıkların inhalasyonu ile alınan mikroorganizmalar solunum sisteminde silyalı epitel hücrelerine bağlanıp, hücreleri istila eder.
Ciddi öksürük ataklarına sebep olur.
Uzamış öksürük epizodlarına sebep olur ve “yüz gün öksürüğü” olarak adlandırılır .
1-3 haftalık inkübasyon periyodu Kataral faz: Kataral faz: konjonktivit, rhinore,
ateş, halsizlik, öksürük. Lökositoz ve lenfositoz görülmez.
Paroksizmal faz: Paroksizmal faz: öksürükte kötüleşme ve kentöz tarzda öksürük (whooping sound)
KLİNİKKLİNİK
4-6 hafta süreli, kadınlarda daha ciddi seyreder
Daha çok geceleri, soğuk havada ortaya çıkan spazmodik öksürük atakları
Öksürük sonrası öğürme, kusmaErişkinde nefes darlığı Boğazda karıncalanma hissi
KLİNİKKLİNİK
> 2 hafta süren öksürük, öksürük sonrası kusma, tipik “whooping sound” ve ciddi ataklar ile seyreden akut hastalık tablosu
Nazofarinks salgısından mikroorganizmanın saptanması, en güvenilir tanı yöntemi
PCR hızlı ve oldukça spesifik bir yöntem, sensitivitesi %80-100
TANITANI
Pertussis toksinine karşı oluşan IgG ve IgA tipi antikorların saptanması
İlk serum örneği öksürük başladıktan sonraki ilk iki hafta içinde, ikinci örnek ise 3-4 hafta sonra alınmalı
TANITANI
Tek serum örneğinde yüksek titrelerin saptanması yakın zamanda geçirilen pertussis enfeksiyonunu düşündürürken,
Tipik klinik bulgular varlığında tanı için serolojik yöntemlere ihtiyaç yoktur.
TANITANI
Tedavi tanıdan şüphelenildikten hemen sonra başlamalı, tanının kesinleşmesi beklenmemeli
1-2 g/gün eritromisin veya diğer makrolid antibiyotikler, 2 hafta süreyle uygulanmalı
Aktif olgular antibiyotik tedavisi başladıktan 5 gün sonraya kadar evde izole edilmeli
TEDAVİTEDAVİ
LABAAntihistaminiklerKortikosteroidlerPertussis immunglobulin
TEDAVİTEDAVİ
Tüm çocuklara primer aşılama olarak DTap serisi yapılmalı ve ergenlikte tek doz DTap uygulanmalı
CDC raporuna göre 65 yaşa kadar olan tüm erişkinler bir kere aşının daha güçlü formu olan TDap uygulanmalıdır.
KORUNMAKORUNMA
sigara içmeyen, çeveresel iritan bir maddeye maruziyeti
olmayan, ACE inhibitörü kullanmayan, immünkompetan, akciğer grafisi normal olan bir hastada
> 8 hafta süren öksürük
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.
Klinik pratiğimizin %10- 38’i kronik öksürüksorunu olan hastalardan oluşur.
Sistematik tanısal bir yaklaşımla %88-100 ‘ünde
nedeni saptanabilir.
Bu hastaların %84-98’i başarı ile tedavi edilebilir.
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.
Erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenleri:
anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı, sigara ve diğer irritanlara maruziyet, üst hava yolu öksürük sendromu, astım, nonastmatik eozinofilik bronşit, gastroözefagial reflü
post-infeksiyöz öksürük tüberküloz bronşektazi akciğer kanseri akciğer absesi yabancı cisim aspirasyonu sarkoidoz interstisyel akciğer hastalığı psikojenik öksürük
En sık nedenleri:■ üst solunum yolu öksürük sendromu
(%41-58) ■ astım (%24-59) ■ gastroösefageal reflü (%21-41)
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.
Geniz akıntısı var mı? Burundan arkaya genize, ağza doğru akıntı oluyor
mu? Boğaz temizleme hareketi yapıyormu? Burun akıntısı var mı? Öksürük gece yatağa yatınca ve sabah kalkınca daha
fazla mı? Sinüzit hikayesi var mı?
Sinüzit Allerjik ve allerjik olmayan rinit Vazomotor rinit Postinfeksiyoz rinit Çevresel irritanlar
TEDAVİTEDAVİ
1.kuşak antihistaminik+ dekonjestan
En sık nedenleri:■ üst solunum yolu öksürük sendromu
(%41-58) ■ astım (%24-59) astım (%24-59) ■ gastroösefageal reflü (%21-41)
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.
ÖKSÜRÜK VARYANT ÖKSÜRÜK VARYANT ASTIMASTIM
Öksürüğün tek semptom olduğu astım
olarak kabul edilmektedir.
Niimi A et al. Eur Respir J 1998;11:1064-1069. Yorgancıoğlu A. T Klin J Allergy – Asthma 2001;3: 139-142.
Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92.
Tanı konulmamış kronik öksürüklerin %24’ünde neden astımdır.
Astımlı hastaların içinde ÖVA oranı %7-11 olarak bildirilmektedir.
Irwin RS et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647.Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92.
8 haftadan uzun süren nonprodüktif öksürük Nefes darlığı ve hışıltılı solunum olmaması Postnazal akıntı olmaması FEV1, FVC ve FEV1/FVC değerlerinin normal sınırlarda
olması BPT’nin pozitif olması <10mg/ml Akciğer grafisinin normal olması İnhale bronkodilatör ve /veya kortikosteroid tedaviye
yanıt olmasıFujimura M et al. Thorax 2003; 59:14-18.
Morice AH and Committee members. Eur Respir J 2004;24:481-92
Songür N. Astım Allerji İmmünoloji 2007;5(1):26-32
Tek semptom kuru öksürüktür. Noktürnal ataklar ile seyredebilir. Şiddeti değişkenlik gösterebilir. Soğuk ve egzersiz uyarıcı olabilir.
Irwin RS et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7.
Fizik muayene bulguları ve SFT normaldir. Bronş provakasyon testi pozitifir. Günlük PEF değişkenliği >%20’dir. Öksürük bronkodilatör tedaviye yanıt verir.
Büyük hava yollarıYabancı cisim, neoplazmlar, trakeit, bronşit, klasik astım
Akciğer parankimiKalp yetmezliği, kistik fibrozis, pnömoni, bronşiektazi
Akciğer dışı nedenlerSinüzit, GÖR, plevra hastalıkları, ACE inhibitörü ve β-bloker kullanımı
Santral sinir sistemiPsikojenik, alışkanlık
Nonastmatik eozinofilik bronşit
Atopik öksürük
Kronik öksürük etyolojisinde %10-30 rol oynar. Orta yaşta, sigara ve atopi öyküsü olmayan tek
şikayeti kronik öksürük olan olgulardır. Balgam veya bronş lavajında >%3 oranında
eozinofil saptanır.
Pratter MR. Chest 2006;129:59S-62S.Ayık SO et al. Respir Med 2003;97:695-701.
Fizik muayene, SFT ve akciğer grafisi normaldir. Bronş provakasyon testi negatiftir. Günlük PEF değişkenliği yoktur. İnhale kortikosteroid tedaviye iyi yanıt verir.
İzole kronik öksürük Havayolu obstrüksiyonu yok Havayolu aşırı duyarlılığı yok Atopi
■ kan veya balgamda eozinofili■ total veya spesifik IgE düzeylerinde artış■ pozitif cilt testi
Brightling CE et al. Clin Exp Allergy 2000; 30:4-6.Brightling CE. Chest 2006; 129:116S-121S.
ÖZELLİKLER NAEB KLASİK ASTIM
ÖVA ATOPİK ÖKSÜRÜK
semptom İzole öksürük dispne, öksürük, wheezing
izole öksürük izole öksürük
atopi Genel popülasyonla aynı
sık sık sık
HAD yok var var yok
ÖRD artmış N / artmış N / artmış artmış
BD yanıtı yok iyi iyi yok
KS yanıtı iyi iyi iyi iyi
balgam eosinofilisi
daima genellikle genellikle genellikle
BBE Çok sık sık sık sık
Brightling CE. Chest 2006;129:116S-121S
HAD:havayolu aşırı duyarlılığıÖRD:öksürük refleks duyarlılığıBBE:bronş biyopsisinde eozinofili
Klasik astım tedavisidir. Hafif olgular inhale β2-agonist ile kontrol altına
alınabilir. İnflamasyon ve remodeling
İnhale kortikosteroid / kombine tedavi8 hafta
Lökotrien reseptör antagönistleri (LTRA)
Yanıt alınamayanlarda sistemik steroid
40 mg /gün 1hafta
Nasıl seyredeceği tam olarak bilinmemektedir. Tedavi ile tamamen düzelen olgular ÖVA hastalarının %30’unda klasik astım
gelişmektedir.
Fujimura M et al. Thorax 2003; 59:14-18.
Klasik astım tedavisidir. Hafif olgular inhale β2-agonist ile kontrol
altına alınabilir. İnhale kortikosteroid tedavi Atakta sistemik steroid tedavisi gerekebilir.
Öksürük süresi Balgam eozinofil oranı Havayolu aşırı duyarlılığı Erken inhale kortikosteroid tedavi
başlanması
En sık nedenleri:■ üst solunum yolu öksürük sendromu
(%41-58) ■ astım (%24-59) ■ gastroösefageal reflü (%21-41) gastroösefageal reflü (%21-41)
Harding S. Chronic cough. Chest 2003;123:659-660.
Ösofagus içeriğinin larinks ve trakeobronşiyal ağaca mikro aspirasyonu
Olguların % 50 – 75 ’inde reflü semptomu yok Göğüs arkasında yanma, disfaji, disfoni,ses
kısıklığı, globus, asid regurjitasyonu, ağızda acı tad
Yemekten sonra öksürük tipik
KONSERVATİF KONSERVATİF YÖNTEMLERYÖNTEMLER
Kilo vermek Yatak başını yükseltmek Düşük yağlı diyet Kafeinli içecekler, kola
ve sigara kısıtlaması
MEDİKAL TEDAVİMEDİKAL TEDAVİ
Yüksek doz proton pompa inhibitörleri
Kombine tedavi
Ortalama cevap 8-12 hafta 6 ayı bulabilir!
Cerrahi
TEDAVİTEDAVİ
Ortalama cevap 8-12 hafta; 6 ayı bulabilir !!!
CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ
ACE inhibitörü kullananlarda öksürük % 5-35 Kronik öksürük nedenleri arasında %3 Kadınlarda daha sık Doz bağımlı değil İlaç alımından saatler-aylar sonra çıkabilir Tedavi: İlacın kesilmesi Öksürüğün geçmesi ortalama 4 hafta Angiotensin II reseptör antagonistlerinde görülmez
Pozitif Öksürük Öksürük Varyant AstımVaryant Astımİnhaler steroidβ2-agonist
Negatif
İndükte balgam(Eozinofili)
Eozinofilik Bronşit Eozinofilik Bronşit (%13-15) İnhaler steroid
ASTMATİK ÖKSÜRÜKASTMATİK ÖKSÜRÜK
Hava yolu obstrüksiyonuReversibilitePEF değişkenliği
AstımAstımİnhaler steroidβ2-agonist
Var
Bronkoprovokasyon
Yok
• Anamnez, FM• Akciğer grafisi
KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIMYAKLAŞIM
Postviral öksürükACE İnhibitörü
İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Hastalığa yönelik
inceleme ve tedavi
Yüksek klinik olasılık(Astım, GÖR, rinit)
Ampirik tedavi
ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24:481-492;2004
Hastalığa özgün semptomların pozitif beklenen değerleri
Astım % 56Postnazal akıntı % 52GÖR % 40
McGarwey Thorax 53:374;1998
ASTIMİnhaler steroidβ2- agonist
POSTNAZAL AKINTIAntihistaminikDekonjestan ± Nazal steroid
GÖRYüksek doz protonpompa inhibitörü
4 hafta
2 hafta
8 hafta
• Anamnez, FM• Akciğer grafisi
KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIMKRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIM
Postviral öksürükACE İnhibitörü
İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Hastalığa yönelik
inceleme ve tedavi
Yüksek klinik olasılık(Astım, GÖR, rinit) Tanısal incelemeler
•KBB, Sinus CT •Bronkoprovokasyon•PEF takibi•Özefagus incelemeleri•Toraks CT•Bronkoskopi
Olası tanı yok
Tedaviyeyanıt yok
Ampirik tedavi
ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24:481-492;2004
% 60’a varan oranlarda birden fazla neden birarada
Ampirik tedavi uygulanabilir. Kompliansı kontrol etmek şart !!! Her türlü değerlendirme ve
tedaviye rağmen % 20 hasta semptomatik kalır.
Gabapentin 300 mg 1x1Artan dozlardaMax doz 900 mg 2x1
Teşekkür ederim…