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Juin 2013
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUXISCHEMIQUES DU SUJET JEUNE :
( )ETUDE RETROSPECTIVE DE 153 CAS
MEMOIRE PRESENTE PAR :Docteur CHARAI Nadia
née le 25 Janvier 1977 à Fès
ROYAUME DU MAROCUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIEFES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH
FES
POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINEOPTION : NEUROLOGIE
Sous la direction de :Professeur BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
1
SOMMAIRE
Résumé ......................................................................................................... 2
Introduction ................................................................................................... 4
Matériels et méthodes ..................................................................................... 6
A. Présentation de l’étude ............................................................................. 6
B. Collecte et analyse des données ............................................................... 6
C. Paramètres étudiés ................................................................................... 6
D. Limites de l’étude .................................................................................... 7
Résultats ....................................................................................................... 8
A. caractéristiques sociodémographiques ..................................................... 8
B. Facteurs de risque cardiovasculaires ........................................................ 10
C. Données cliniques ................................................................................... 11
D. Bilan étiologique ..................................................................................... 12
E. Etiologies ................................................................................................ 13
F. Prise en charge thérapeutique .................................................................. 15
G. Evolution................................................................................................. 16
Discussion .................................................................................................... 18
Conclusion .................................................................................................... 24
Références bibliographiques ........................................................................... 26
2
RESUME
Objectifs :
L'objectif de ce travail est d’analyser les aspects épidémiologiques, cliniques,
étiologiques et évolutifs des patients jeunes admis au CHU Hassan II de Fès pour un
accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI).
Matériel et Méthode :
Nous rapportons une série de 153 patients atteints d’AVC ischémiques colligés
au service de Neurologie du CHU Hassan II de Fès sur une période de 45 mois du 01
janvier 2009 au 1er septembre 2012. Tous nos patients ont moins de 49 ans. Les
données épidémiologiques, cliniques, radiologiques et évolutives ont été recueillies à
partir d’un « Dossier Neuro-Vasculaire » spécialisé. La conduite thérapeutique répond
aux « procédures neuro-vasculaires » préétablies.
Résultats :
Sur l’ensemble des 1032 patients admis au cours de cette période pour un
accident vasculaire, le sujet jeune représente 12,9%. 60% de nos patients avaient un
âge entre 40 et 49 ans. Les étiologies sont dominées par les cardiopathies
emboligènes (40%). L’évolution a été favorable chez78% des patients. Le recours à une
hémi craniectomie de sauvetage s’est avéré nécessaire chez 4 patients.
Introduction :
L’ischémie cérébrale du sujet jeune représente un problème majeur de santé
publique. Leur cause reste indéterminée dans environ un tiers des cas, rendant la
prévention secondaire parfois inadaptée.
3
Discussion
La répartition des étiologies varie selon les pays et les centres neuro vasculaires.
La cause reste indéterminée dans 15 à 45% des ischémies cérébrales du sujet jeune. La
mortalité est faible à court et moyen termes. Le risque de récidive d’AVCI est
globalement faible, mais varie selon la cause.
Conclusion :
La prise en charge des AVCI du sujet jeune est principalement axée sur la
recherche étiologique, elle seule garante d’une conduite thérapeutique adaptée.
4
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) posent un problème majeur de santé
publique en raison de leur fréquence, de leur mortalité, de l’handicap physique et des
séquelles cognitives qu’ils peuvent entrainer.
Ils représentent la troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et
les cancers, et la première cause d’handicap moteur acquis [1].
Dans les pays industrialisés, l’âge médian des patients au moment de leur AVC
est d’environ 75 ans, mais certains surviennent chez des sujets plus jeunes. Ces AVC
sont principalement ischémiques [2].
Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) du sujet jeune sont par
pur convention ceux qui surviennent après l’âge de 15 ans et avant l’âge de 45 ans voir
même 49 ans [3]. Avant 15 ans, le problème étiologique apparait différent compte tenu
de la fréquence des cardiopathies congénitales et des maladies métaboliques [4]. Après
49 ans, l’augmentation considérable de la fréquence de l’athérome restreint d’autant la
discussion étiologique.
Les AVCI du sujet jeune représentent une entité particulière au sein de la
pathologie vasculaire cérébrale car ils différent fondamentalement des AVC du sujet
âgé : [5]
v Ils sont relativement rares puisqu’ils ne représentent que 5 à 10% de
l’ensemble des AVC tout âge confondu
v Les étiologies sont de fréquence très différente
5
v Leur pronostic vital et fonctionnel est meilleur. Néanmoins, ils altèrent la
qualité de vie de ces patients et grèvent souvent leur insertion
professionnelle.
Le but de notre travail est double :
- Déterminer les caractéristiques des AVCI du sujet jeune au service de
Neurologie de Fès.
- Comparer nos résultats avec les données de la littérature.
6
MATERIEL ET METHODE
A. Présentation de l’étude : C’est une étude descriptive à caractère rétrospectif rapportant les différents cas
colligés au service de Neurologie durant une période de 45 mois allant du 1er janvier
2009 au 1er septembre 2012.
Sont inclus dans notre étude tous les patients âgés de 16 à 49 ans ayant présenté
un AVCI admis au CHU Hassan II de Fès.
B. Collecte et analyse des données: La collecte des données a été faite à partir des « Dossiers Neuro-Vasculaires »
pré-établis.
L’analyse des données a été faite sur Excel et logiciel Epi info 3.5.1.
C. Paramètres étudiés : Ø Données sociodémographique
Ø Facteurs de risque
Ø Données cliniques
Ø Bilan étiologique réalisé
Ø Etiologies
Ø Traitement
Ø Evolution
Figure 1: couverture du dossier Neuro-Vasculaire
7
D. Limites de l’étude:
L'interprétation des résultats de cette étude ne peut manquer de tenir compte de
certaines limites :
Ø Dossiers incomplets
Ø Nombre important des perdus de vue.
Ø Bilan incomplet (coût)
8
RESULTATS
A-Caractéristiques socio-démographiques : 153 patients ont été colligés ce qui représente12, 9% de l’ensemble des AVCI
admis au cours de la même période.
Figure 2 : Répartition des AVCI en fonction de l’âge
0,9% 1,2%3%
7,8%
18,7%
31,9%
28,8%
6,4%
0,8% 0,1%
16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110
9
1-Age moyen :
L’âge moyen est de 38 ans ±9,2.
La répartition par tranche d’âge montre une nette prédominance de la tranche
40- 49 ans. 60% de nos patients sont à leur 4ème décennie.
Figure3 : Répartition des AVCI du sujet jeune en fonction de la tranche d’âge
2- Sexe:
Le sexe féminin était prédominant avec un Sex-Ratio H/F de 0,8
Figure4 : Répartition des AVCI du sujet jeune en fonction du sexe
6% 9%
25%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
16-20 ans 21-30 ans 31- 39 ans 40- 49 ans
83
70 FEMMES
HOMMES
10
B- Facteurs de risque cardio-vasculaire :
Il sont dominés par l’antécédant de cardiopathie emboligène présent chez 21,5%
des cas et le tabagisme dans 19%. 12% de nos patients jeunes sont hypertendus, 9,6%
sont diabétiques . Deux de nos patients affirment avoir une consommation régulière
d’alcool.
La notion de prise de contraception orale n’a été retrouvée que chez 6% des
patientes. Une seule patiente présentait une migraine.
Aucune patiente n’a été enceinte dans notre série.
Aucun patient n’a présenté d’antécédant ischémique transitoire « AIT » ou n’était
porteur d’une dyslipidémie connue.
Dans notre série, L’obésité ou l’indice de masse corporelle n’a pas été étudié.
Tableau 1 : Fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire observée chez nos
patients
HTA 12%
Diabète 9,6%
Tabac 19%
Alcool 0,1%
Contraception orale 6%
Cardiopathie emboligene 21,5%
Obesité NR*
Dyslipidémie NR*
* :non renseigné
11
Quant à la répartition des facteurs de risque, 47% ont présenté un seul facteur de
risque, 7% ont en cumulé deux. Le reste des patients n’avait aucun facteur de risque.
C-Données cliniques : Le délai de consultation variait entre 1 h et 20 jours avec une moyenne de 58
heures.
Le score NIHSS à l’admission variait entre 0 et 23 avec une moyenne de 11.
La présentation clinique était variable : déficit hémicorporel, aphasie, crise
convulsive. 66% des patients ont présenté un déficit hémicorporel droit.
Sur le plan topographique, le territoire de l’artère sylvienne était le plus
fréquemment touché (70%).
Figure 5 : Répartition des AVCI en fonction des territoires vasculaires
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
ACM: Artère cérébrale moyenne
ACP : Artère cérébrale postérieure
ACA : Artère cérébrale antérieure
TB : Tronc basilaire
12
D-Bilan étiologique :
L’enquête étiologique comporta :
1-Bilan de 1ère intention :
Pour chaque patient:
v Un éléctrocardiogramme « ECG » est réalisé en urgence
v Une échographie trans-thoracique « ETT »
v Une échographie des troncs supra aortique
v Un bilan lipidique : cholesterol total, triglycérides, LDL, HDL
v Une glycémie à jeun
v Une numèration formule sanguine
v Une sérologie syphilitique
Ce bilan a été réalisé chez tous les patients non porteurs de cardiopathie
emboligène connue (78,5%). Il était suffisant pour trouver une étiologie chez 18% des
patients.
2-Bilan de deuxième intention: fut réalisé devant la négativité du bilan de 1ère
intention .
v Une IRM cérébrale avec angio-MR artériel fut réalisée chez 35% des patients.
v Une ponction lombaire, un bilan immunologique (Ac anti DNA, Ac anti
nucléaires, Ag solubles, Anticorps anti phospholipides) et bilan de
thrombophilie furent réalisé chez 32% des patients.
v Un Angioscanner fut réalisé chez 3patients présentant une sténose
carotidienne significative à l’ETSA ( au-delà de 70% selon les critères NACET)
13
v Une échographie trans-oesophagienne (ETO) : chez seulement 17% des cas
v Une artériographie cérébrale : chez seulement deux patientes
Ce bilan de deuxième intention a permis de trouver une étiologie dans 29% des
cas.
3-Bilan de troixième intention :
v Homocystéinemie fut réalisée chez 3 patients
v Bilan de maladie coeliaque fut réalisé chez 4 patients qui présentaient des
signes cliniques et biologiques de mal absorption.
E-Etiologies : Dans notre série, les cardiopathies emboligènes représentent la première cause
de l’AVCI du sujet jeune avec une fréquence de 40 %.
Les valvulopathies rhumatismales avec le rétrecissement mitral comme chef de
file, n’ont été diagnostiquée qu’après l’accident vasculaire cérébral dans 18,5% des cas.
Les complications de prothèses cardiaques constituent 14%.
Tableau 2 : Détail des cardiopathies emboligènes
* Foramen ovale perméable ** Anevrysme du sillon inter-auriculaire
Etiologies cardio-emboliques Nombre de patients
Valvulopathie rhumatismale Prothèse cardiaque
32 cas 22 cas
Endocardite infectieuse 02 cas
Myxome de l’oreillette gauche 03 cas
FOP*+ASIA** 03 cas
14
La dissection artérielle ne fut retrouvée que chez 6% des patients.
L’athérosclérose fut incriminée dans 17% des cas.
Figure 6: Fréquence des différents étiologies retrouvés selon la classification TOAST
D’autres causes dont les détails sont représentés sur le tableau 3 furent
responsables de l’AVCI chez 8% des patients.
Tableau 3 : Détail des autres étiologies déterminées
Autres étiologies Nombre de patients
Vascularite 03
Lupus 01
Maladie coeliaque 02
Thrombose de la carotide 02
Déficit en Protéine C 01
Moya - Moya 01
Polyglobulie 01
Sneddon 01
40%
17%6%
8%
2%
27%
cardiopathies emboligènes
Athèrosclerose
Dissection
Autres causes
lacunes
Causes indéterminées
15
La cause resta indéterminée dans 27% des cas.
F-Prise en charge thérapeutique : A la phase aigue de l’AVCI, 5 patients ont rempli les critères de la thrombolyse.
Les mesures de réanimation neurologique ont concerné seulement 30% ; la
majorité de ces patients avait un score NIH supérieur à13 à leur admission.
En dehors des indications d’une anticoagulation en urgence (prothèse cardiaque
mécanique, cardiopathie à haut risque emboligène, sténose carotidienne serrée), les
patients sont mis sous antiagrégant plaquettaire à la phase aigue.
Le choix d’une thérapeutique adaptée se fait en fonction du bilan étiologique.
La chirurgie décompressive « Hémicraniectomie » a été nécessaire chez 4
patients ayant présenté un infarctus malin.
La chirurgie cardiaque a été indiquée chez 27 patients.
Tableau 4 : Principaux mesures de prise en charge thérapeutique des 153patients à la
phase aigue.
Prise en charge thérapeutique Nombre de patients
Mesures de Réanimation 45
Thrombolyse intra veineuse 05
Anti coagulation à la phase aigue 45
Hémi craniectomie 04
16
G-Evolution:
Au cours de l’hospitalisation, l’évoultion est caractérisée par:
v Une amélioration complète chez 18% des patients,
v Une persistance de séquelles minimes ne contraignant pas l’autonomie
chez 60% des patients
v Une persistance de séquelles graves chez 18% des patients
Figure 7 : Evolution au cours de l’hospitalisation
Contrairement au sujet âgé, les complications de décubitus se font plus rare chez
le sujet jeune de part:
v l’importance du déficit neurologique: le déficit est moins lourd que chez le
sujet âgé et la récupération plus rapide.
v l’absence de tares associées
18%
60%
15%
7%
Amélioration complète
sequelles minimes
Séquelles graves
décés
17
Tableau 5 : Comparaison de la fréquence des complications survenues à la phase aigue
chez le sujet âgé et sujet jeune.
Sujet âgé Sujet jeune
Infection pulmonaire 44% 15%
Infection urinaire 13% 2%
Phlébite du membre inféreiur 0,8% Néant
Escarres 6,1% 3,3%
Sepsis 0,4% Néant
Une évolution spéctaculaire à été notée chez 3 patients hémicraniectomisés avec
une reprise de travail chez 1 patient. Les 2 autres ont été perdu de vue. Une patiente
est décédé à domicile à J30 du post opératoire (cranioplastie) suite à des troubles
respiratoires de survenue brutale (embolie pulmonaire ?)
Le décès est survenu dans 7% des cas.Les causes du décés sont représentées sur
le tableau4
Tableau 6 : causes du décès de nos patients.
Une récidive ischémique est survenue un an après chez un seul patient porteur
d’une prothèse cardiaque sous traitement anticoagulant mal conduit.
Les renseignements interessant la survenue d’une épilepsie vasculaire, de dépression
et la réinsertion professsionnelle n’ont pas pu être évalués.
Cause de décés Nombre de patients AVCI du tronc basilaire 02 AVCI bilatèral 02 AVCI malin 03 Pneumopathie 03
18
DISCUSSION
Les AVCI du sujet jeune représentent 5 à 12 % des AVCI admis dans les centres
neurovasculaires spécialisés [2]. Cette fréquence peut être plus élevée atteignant 19%
voir même 30% dans les pays où la population jeune est particulièrement plus
importante tels le Mexique, l’inde et la Libye [5,6]. Dans notre série, cette fréquence est
de 12,9%. La répartition par tranche d’âge montre que l’incidence n’est pas homogène
dans la population jeune puisqu’elle augmente considèrablement dans la tranche
d’âge [40-49 ans] [3,6]. 60% de nos patients sont à leur 4ème décennie.
Notre série ne présente pas de différence quant à la prédominance du sexe
feminin par rapport aux grandes séries de la littérature. Cette prédominance peut être
expliquée par la présence de facteurs de risque propres au sexe féminin comme la
contraception orale,la grossesse et la migraine [7,8,9].
Notre travail confirme l’importance, déjà soulignée dans les autres études, des
facteurs de risque chez les patients jeunes victimes d’AVCI: cardiopathie emboligène,
tabagisme, HTA, diabète [10]. La plupart de ces facteurs offrent la possibilité d’une
prévention primaire et il serait souhaitable qu’il fassent l’objet d’un dépistage
systématique dans cette tranche d’âge.
Le bilan étiologique reste un grand sujet de débat. Les études publiées
témoignent de la grande hétérogénéité des examens complémentaires entre les centres
neurovasculaires. Il n’existe pas de consensus international sur la chronologie de la
réalisation des examens diagnostiques [11]. Ceci est dû à la grande différence de
répartition des étiologies selon les pays et les centres. Pour la France, la société
19
francaise de Neuro-Vasculaire(SFNV) a publié des recommandations pour le bilan avec
une stratégie d’algorithme progressif (Tableau 7) [12].
Tableau 7: Stratégie progressive du bilan étiologique de l'ischémie du sujet jeune
d'après les recommandations de la SFNV.
20
Comme tout âge, les causes de l’ischémie cérébrale se répartissent selon la
classification de TOAST [13] en complications de l’athérosclérose , cardiopathies
emboligènes, occlusions des petits vaisseaux intracérébraux, autres causes
détérminées et inconnues . C’est la fréquence respective des étiologies qui diffère du
sujet plus âgé. Dans les pays industrialisés, l’étiologie principale de l’ishémie cérébrale
du sujet jeune est représentée par les dissections des artères cérvicales
[3,14,15,16,17].
Dans notre série, les cardiopathies emboligènes représentés essentiellement par
les valvulopathies rhumatismales constituent la première cause de l’ischémie cérérbrale
chez le sujet jeune (40%) . Le même résultat a été objectivé dans la série Algérienne ce
qui en fait probablement une particularité chez le jeune Maghrébin [18].
La faible fréquence de la dissection dans notre série (6%) peut être expliquée par:
v la non réalisation systématique de l’ETSA en urgence,
v la non réalisation précoce de l’IRM avec des coupes axiales cervicales:
l’aspect de l’artère carotidienne pouvant changer rapidement au fil du
temps. La dissection arterielle entraine la constituion d’un hématome sous
intimal formant l’image « en croissant » de l’artère carotidienne. Au fur et à
mesure du temps, l’hématome se resorbe et l’aspect radiologique se
normalise [19].
L’interrogatoire, l’examen clinique et le fond d’oeil revètent une importance
majeure dans l’orientation du bilan etiologique. On recherche principalement
v la notion de cervicalgies ou céphalées (dissection arterielle) [20] .
v la notion de migraine, syndrome dépressif, épilepsie ou troubles de
mémoire (CADASIL) [21] .
v une élasticite cutanée et/ou ligamentaire anormale.
21
v un livedo racemosa (Sneddon) [22] ou des taches café au lait
(Neurofibromatoses)
v un angiokeratome( maladie de Fabry) [23].
v une notion de prise de toxiques [24].
v la présence d’ischémie rétinienne multiples (syndrome de SUSAC) [25]
Le bilan immunologique, coûteux et non disponible actuellement à l’hopital,
constitue un frein aux investigations cliniques. Malgré la présence de signes de
présomption clinique, certains patients ne peuvent être déclarés porteurs de maladies
systémiques en l’absence de confirmation biologique.
Malgrès un inventaire diagnostique approfondi, l’étiologie reste inconnue ou
incertaine dans prés d’un tiers de cas. Et même dans les centres spécialisés, il arrive
que la négativité du bilan soit expliquée par son caractère incomplet ou tardif.
Toutefois, c’est le suivi clinique au long court qui permet d’identifier tardivement la
cause restée initialement méconnue [10,26].
Nous n’avons pas pu trouver d’étiologie chez 27% de nos patients.
La prise en charge thérapeutique à la phase aigue des AVCI du sujet jeune ne
diffère pas de celle du sujet âgé, en dehors de l’indication d’une hémicraniéctomie
devant un accident vasculaire malin.
L’hospitalisation des patients dans une «Unité Neuro-Vasculaire» dédiée améliore
la qualité des soins qui leur sont destinés [27,28]. Le monitoring et la surveillance
rapprochée permettent une détection rapide des facteurs aggravant le pronostic
neurologique.
22
Figure 9: Photo de l'Unité Neuro-vasculaire du service de Neurologie CHU Hassan II Fès
La prise en charge thérapeutique répond à des « procédures neurovasculaire »
préétablies ayant fait l’objet d’une thèse de doctorat en médecine [29]. et d’une
publication du service de neurologie « Guide Neuro-Vasculaire ».
Figure 3: Photo de la couverture du guide de neurologie vasculaire edition2010
23
Une « consultation Neuro-Vasculaire spécialisée » est mise en place depuis la
création de « la Filière Neuro-Vasculaire » pour assurer le suivi des patients à intervalle
régulier après leur sortie.
Chez 2 tiers des patients l’évolution est favorable avec un handicap minime ou
modéré qui dépend essentiellement de la séverité initiale de l’infarctus. Le risque de
récidive est géneralement faible mais dépend de l’etiologie sous jacente. Le risque de
récidive apparait plus faible si l’AVCI est d’origine indéterminé ou lié à une dissection
[30].
24
CONCLUSION
L’AVCI du sujet jeune présente une problèmatique particulière celle de l’étiologie.
Le diagnostic étiologique est le plus souvent complexe , contenu de la diversité des
causes possibles.
De ce travail, ressort la prédominance des AVCI d’origine cardio-embolique chez
le sujet jeune. D’où la nécéssité d’une prise en charge adaptée des cardiopathies
emboligènes:
• éducation et information des patients
• numéro vasculaire « Info Neuro »: mis à la disponibilité des patients 7j/7j
et 24H/24H
• carte AVK: permettant la transcription des résultats INR et l’adaptation de
la posologie médicamenteuse
• fiche nutritionnelle pour les patients sous traitement anticoagulant.
Il ressort également, le sous diagnostic des dissections artérielles pour les
raisons sus citées. La réalisation de l’ETSA à l’admission du patient neurovasculaire par
l’équipe de neurologie de garde s’impose. Une formation dans ce sens a été démarrée
en collaboration avec les radiologues.
Le bilan étiologique pourrait devenir de plus en plus exaustif en présence d’un
plateau technique performant au sein des structures hospitalières. La mise en place de
la couverture sociale “RAMED” le rendrait ainsi accessible pour tous.
25
Ce travail devrait encore être amélioré. Une évaluation prospective réalisée par un
personnel averti et incluant les différents points traités doit être envisagé pour
améliorer l’approche et la prise en charge de l’AVCI du sujet jeune.
26
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