ABSCESOS Y FISTULAS

PERIANALES.

ABSCESO PERIANAL

• Colección purulenta localizada en el área ano rectal.

EPIDEMIOLOGIA

• Patología frecuente.

• Predomina en el hombre 3/1.

ETIOPATOGENIA

• 80% INESPECIFICOS: Teoría criptopapilar.

• 20% ESPECIFICOS : BK, actinomicosis, Crhon, CUC, traumatismos.

BACTERIOLOGIA

• GRAM NEGATIVOS: Predomina E.Coli

• GRAM POSITIVOS: Staphilococco, Streptococco.

• ANAEROBIOS; Enterococo

CLINICA.

• LOCAL: TUMOR,CALOR, RUBOR,DOLOR, FLUCTUACION

• GENERAL: FIEBRE

• TR.

• La ANOSCOPIA, RSC permite localizar orificio primario, valorar alteraciones mucosas asociadas.

CLASIFICACION• SUBCUTANEOS.

• SUBMUCOSOS.

• ISQUIORRECTALES.

• INTERESFINTERIANOS.

• SUPRAELEVADOR.

• EN HERRADURA

FOTO

SUBCUTANEO

• Manifestaciones clínicas precoces.

• Apertura cutanea o hacia la luz rectal.

SUBMUCOSO

• TR: Tumefacción dolorosa .

ISQUIORRECTAL• Diagnostico tardío por signos

sistemicos.

• Zona tensa dolorosa por fuera del canal anal.

• TAC, ECOGRAFIA ENDOANAL

SUPRAELEVADOR.

• Pueden abrirse en visceras vecinas o fosa isquiorrectal perforando el elevador del ano.

• Irritacion del peritoneo pelviano.

EN HERRADURA

• Un solo orificio primario paracomisural posterior.

• Unsolo trayecto transversal retroanal.

• Dos colecciones.

TRATAMIENTO.

• DRENAJE AMPLIO Y ADECUADO.

• IDENTIFICACION DE TRAYECTO Y ORIFICIO PRIMARIO.

FISTULOTOMIA PRIMARIA?

• SI: Erradicación en un solo tiempo del proceso infeccioso, menos recidivas y fístulas.

• NO: La presencia de inflamacion aguda aumenta riesgos de incontinencia al realizar fistulotomia.

• Luego del drenaje inicial de un absceso 5% recidivan y solo 30% presentaban fístulas.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS.

• Evacuación rectal.

• Buena exposición.

• Desinfección cutánea.

• Anestesia.

ABSCESOS SUBCUTANEOS

• Incisión en cruz.

• Resección elíptica de piel.

• Exploración del trayecto

• Debridamiento.

• Lavado.

ISQUIORRECTALES.

• Anestesia regional o general.

• Drenaje perineal con incision arciforme o elíptica.

• Debridamiento.

• Exploración del trayecto ayudandonos con TR estilete.

INTERESFINTERIANOS.• DRENAJE VIA RECTAL para no provocar

fistula extraesfinteriana.• Anestesia general o regional.• Dilatacion anal.• Busqueda del orifico que habitual-mente es

paracomisural posterior.• Incidir mucosa, submucosa y esfinter interno

SUPRAELEVADOR• ORIGEN INTERESFINTERIANO: Hacia el

recto relizando esfinterotomía y esfinterorrafia NO SE DRENA A LA FOSA ISQUIOANAL (originaría fistula supraesfinteriana).

• ORIGEN ISQUIOANAL: Drenaje hacia fosa isquiorrectal.

• ORIGEN PELVICO: a) hacia el recto b) pared abdominal c)fosa isquioanal.

EN HERRADURA• Cirugía en dos o tres tiempos.

• 1) drenaje bilateral, localización del trayecto intraesfinteriano y de la comunicación transversal posterior.

• 2) Debridamiento de la comunicación.

• 3)Debridamiento transesfinteriano.

ANTIBIOTICOTERAPIA

• No esta indicada excepto en:

• CELULITIS EXTENSA.

• INMUNOCOMPROMETIDOS

POSOPERATORIO

• Analgesia.

• Laxantes suaves.

• Higiene perineal.

• Curaciones.

FISTULAS PERIANALES

DEFINICION

Trayecto tubular, granulante que comunica la luz ano-rectal con la

superficie cutánea.

EPIDEMIOLOGIA

• Patología frecuente.

• Predominio masculino 4 /1

• 4°década.

ETIOPATOGENIA

• INESPECIFICAS

• ESPECIFICAS

CLINICA• Supuración crónica intermitente• Dolor.• Prurito.• Sangrado.• INSPECCION: Distancia del orificio

externo al ano.• TR: Orificio interno y trayecto.

LEY DE GOODSAL

Foto.

CLASIFICACION (Parks)

I) INTERESFINTERIANAS (45%)

II) TRANSESFINTERIANAS (30%)

III) SUPRAESFINTERIANAS (20%)

IV) EXTRAESFINTERIANAS(5%).

COMPLEJAS• Trayecto primario alto no palpable

bajo la piel perineal.

• Múltiples trayectos.

• En herradura.

• Incontinencia asociada.

• Sospecha de Enfermedad de Crohn.

TRATAMIENTO• Erradicar proceso supurativo.• Mantener continencia

esfinteriana.• INDAGAR SIEMPRE LA

CONTINENCIA DEL PACIENTE.

TECNICAS

• FISTULOTOMIA.• FISTULECTOMIA.• COLOCACION DE SEDAL.• ELABORACION DE COLGAJOS

DE MUCOSA Y SUBMUCOSA RECTAL.

POSOPERATORIO

• ANALGESIA.

• HIGIENE PERINEAL

• LAXANTES SUAVES

PRONOSTICO• Transesfinterianas bajas e

intraesfinterianas en general curan en pocas semanas.

• Transesfinterianas altas y supra pueden recidivar dadas las dificultades técnicas en el tratamiento.

MANEJO Y TECNICAS

CONDUCTA A SEGUIR

• Identificación de la fístula.

• Identificación del trayecto.

• Canalización del trayecto.

• Debridamiento.

FISTULOTOMIA

• Debridamiento del trayecto con sección de todos los planos.

• El trayecto queda abierto.

• RIESGO DE INCONTINENCIA.

SECCION LENTA DEL ESFINTER

• Escisión de trayecto extraesfinteriano hasta el esfínter.

• Exposición de cara interna del esfínter.

• Trayecto alto:Se coloca sedal que se va ajustando.

• Trayecto bajo: Se secciona el esfínter.

PARKS

• Escisión de mucosa alrededor de orificio primario y del esfinter interno.

• Curetaje de trayecto extraesfinteriano.

• Drenaje en contacto con esfínter externo.

DENIS.

• Identificación del orificio primario.

• Disección del trayecto fistuloso que se sigue en el espesor del esfínter hasta que se pueda tomar un estilete introducido en el orificio.

• Se deja drenaje y luego de unas semanas se debrida

TRANSPOSICION DE TRAYECTO

• Disección del trayecto a partir de orificio secundario hasta la penetracion rectal o esfinteriana.

• Diseccion de espacio interesfinteriano hasta trayecto trans.

• Colocacion del trayecto disecado en espacio interesfinteriano seccionando el esfinter.

• Reconstrucción del esfinter.• Debridamiento del trayecto extra luego de

cicatrización

COLGAJO RECTAL

• Se reseca por vía endoanal el orificio interno y se cubre con colgajo rectal.

• Resección del orificio interno.• Sutura del esfinter interno.• Tallado del colgajo que se desciende por

delante de la sutura del esfínter hasta la línea criptopapilar.

• Drenaje en trayecto extraesfinteriano