พญ.สกญญา วฒเดชก าจร 14 สงหาคม 2562

โอกาสการเขาถงบรการ

การสงตอทารกระหวางโรงพยาบาล

การสงตอขณะทารกอยในครรภ การสงตอทารกแรกเกด การสงตอทารกแรกเกดกลบโรงพยาบาลเดม

ขอบงชการสงตอทารกแรกเกด

Maternal problem Fetal problem Neonatal problem

ขอบงชการสงตอผปวยทารกแรกเกด

ทารกเกดกอนก าหนด ทมภาวะแทรกซอน

ปญหาทางระบบหายใจ

ปญหาทางระบบหวใจและหลอดเลอด

Severe birth asphyxia

ปญหาทางศลยกรรม

การตดเชอ

ความผดปกตทางพนธกรรมและเมตาบอลค

อนๆ

ปญหาในการสงตอทารกระหวางโรงพยาบาล

ดานการสอสาร ทมผดแลระหวางสงตอ อปกรณ และ ยา การเตรยมตวกอนออกเดนทาง การดแลระหวางเดนทาง การดแลทปลายทาง

1.ดานการสอสาร

แจงเวลาทผปวยจะไปถงโรงพยาบาล

ปรกษาการรกษาเบองตนกอนน าสง

มใบยนยอมจากบดามารดาของผปวย/ อธบายใหมารดาเขาใจถงเหตผลการสงตอ

ถาเปนไปไดควรใหบดามารดาหรอญาต ทรประวตไปกบผปวยดวย

ประสานงาน กบ กมารแพทย ( D to D )

ประวตการคลอด ไดแก วธการคลอด / APGAR Score

น าหนกแรกคลอด / อายครรภ / เวลาคลอด

การตรวจรางกายทส าคญ

อาการส าคญกอนมาโรงพยาบาล

การเปลยนแปลงขณะอยโรงพยาบาลชมชน

ใบ refer ควรมรายละเอยด

สญญาณชพ แรกรบ/ทมการเปลยนแปลงกอนการน าสง ผลการตรวจรางกาย ตามระบบทมความส าคญในการดแลผปวย ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษาพยาบาลควรเขยนรายละเอยดของการรกษาทผปวยไดรบ ระบสาเหตของการสงตอทชดเจน ส าเนาแฟมประวตผปวย ผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยและของ

มารดา ทเกยวของ และใบยนยอมจากบดามารดาของผปวย

แบบฟอรมการสงตอผปวยทารกแรกเกด โรงพยาบาลชยนาทนเรนทร

ขอมลมารดา + สมดบนทกสขภาพแมและเดก

ชอ ......................นามสกล .................. อาย........ป โทร......................

การฝากครรภ ไมฝากครรภ TT ……. เขม......................

ภาวะแทรกซอนระหวางตงครรภ .................................

ยาทไดรบ…………………………………………………..

ประวต PROM ถงน าแตก < 18 hrs. >18 hrs.

ลกษณะน าคร า ..................................

ผลการตรวจเลอดมารดาทส าคญ เชน

VDRL…… anti HIV…….. HBsAg……. blood group… Rh……..OF/DCIP………..

ขอมลผปวย

ชอผปวย..........................................นามสกล............................อาย...........ชม/ วน วนเดอนป ทเกด..................................เวลา................น. วธการคลอด ............. Apgar score……..…… ......................................น าหนกแรกคลอด…………..........................กรม การแกไขหลงเกด........เชน PPV oxygen suction สภาวะของทารกกอนสง Vital Signs BP =…..….. T=………. PR=…….… RR =…....… O2 Saturation…...….. ขนาดและความลกของ ทอชวยหายใจ................................. IV line peripheral UVC ชนด IV Fluid ……………..Rate IV Fluid .................CC/hr. (60-70 ซซ/กโลกรม/วน) ใสเครอง Syringe Pump.

Vital Signs HR 120-160 /min RR 40-60 /min BT 36.5-37.0 .C (axillary) BP depend on GA O2saturation

ท า ไมท า

ปายตาดวย terramycin

ฉด vit K 1 mg IM

วคซน HBV 0.5 ml IM

วคซน BCG 0.1 ml ID

การคดกรอง PKU,TSH

ปสสาวะใน24 ชม

อจจาระใน 48 ชม

Adequate perfusion Capillary refill Color Peripheral pulses Alertness Urine output

2...ทมผดแลระหวางสงตอ

ควรเปนพยาบาลทมความช านาญในการดแลทารกปวย มความรและความพรอมในการปฏบตงาน สามารถปองกนและแกไขปญหาทไมพงประสงคได

3..อปกรณ และยา

1.อปกรณเฝาระวงสญญาณชพ HR BP BT RR Pulse oximeter 2.อปกรณใหการกชพ และรกษา IV/infusion pump เครองดดเสมหะ เครองอปกรณใหความอบอน ( ควรมมผาหมทอนและหนา หมเดก

และใหเดกใสหมวก ถงมอ ถงเทา ) ปรอทวดอณหภมผวหนง

3..อปกรณ และยา

3..อปกรณ และยา

3.Oxygen tank + อปกรณการใหออกซเจน ทอออกซเจนและมาตรวด ขวดน าใหความชนแกกาซออกซเจนกอนใหผปวย ฝาครอบพลาสตก (Oxygen box) สายตอออกซเจน Ambu bag 250 ml และ Mask no 0,1 ส าหรบทารกแรกเกด

4.ยาทใชในกรณฉกเฉน และ ยาทจ าเปนส าหรบทารก

4...การเตรยมตวกอนออกเดนทาง

Transport Incubator

ปรบระบบอากาศทม NTE เหมาะสม

ไมมTransport Incubator ไมม Transport Incubator

อนผาทหนากอนใชหอตวทารก ควรหอหมศรษะใหมดชด อาจสวมหมวก

ไหมพรมหรอหมวกทหนา 2 ชน ใชผาทเปนฉนวนกนความรอนได เชน ผา

พลาสตก ผารม หรอ Aluminium Foil หอทบดานนอก

ใชพลาสตกใสทใชหออาหาร (Plastic Wrap) พนศรษะ แขนขา ล าตว ใหพลาสตกแนบชดผว จะชวยลดการเสยความรอนจากการระเหยของน าจากผว

วางทารกใน Crib ใชแผนพลาสตกออนปด Crib เปดเฉพาะดานบนบรเวณใบหนาไว

น าหนกตว

GA

ขนาด

ขนาด

ความยาวของทอชวย*หายใจ(หลายสตร)

(กรม) สปดาห ทอชวยหายใจ (มม.)

สายดดเสมหะ

จากปลายทอถงรมฝปาก(ซม.) Tip to lip

700-800 25-26 2.5 5F 6

900-1000 27-28 2.5 5-6F 6.5-7

1001 - 2000 28-34 3.0 6F 7-8

2001 - 3000 34-38 3.5 6-8F 8-9

> 3000 >38 3.5-4.0 8F >9

ความยาวของทอชวยหายใจ * NTL + 1 หรอ 6 เซนตเมตร + น าหนกเปนกโลกรม

การบบ self inflating bag ระหวางเดนทาง

ใช Neonatal Self Inflating Bag ขนาด 250 ซซปองกนการเกด pneumothorax

มcorrugate tube ขนาดสน / reservoir bag เพมความเขมขนออกซเจน ใชแรงบบใหสม าเสมอ 40-60 ครง/นาท สงเกตการขยายตวของทรวงอกของทารกใหพอเหมาะ คอ มากกวาการหายใจ

ปกตเลกนอย ฟงเสยงปอด ตรวจสอบทอชวยหายใจทก15-30 นาท ในขณะทสงตอ ประเมนสผวหรอใช Pulse oximeter โดยใหkeep O2 sat ดงน O2 sat. 90-92 % ( Preterm ) O2 sat. > 95 % ( Term )

-Ambu PEEP valves

-Neopuff TM infant T-piece resuscitator

การตดทอชวยหายใจใหสนลง

3-4 เซนตเมตรจากมมปาก (ชวยลด Dead Space และปองกนการเลอนหลดของทอ ชวยดดเสมหะไดสะดวกขน)

ใส OG tubeในผปวยทใส ET tube ทกราย

ใส OG tube เบอร6-8 นอกจากกรณ สงสยผปวยทมภาวะ Gut obstruction หรอ

Diaphragmatic hernia ใหใส OG tube เบอรใหญ เชน เบอร 10

การปองกนทอเลอนหลด

ใชนวมอยดจบ ET Tube ตรงมมปากใหอยคงทในต าแหนงเดม หรอ ถอดขอตอระหวาง ET Tube กบ Self-Inflating Bag ชวครขณะเคลอนยายตวทารก

การตดทอกบรมฝปากแบบตววาย

Adequate perfusion Capillary refill Color Peripheral pulses Alertness Urine output

การใชยาปฏชวนะ

ชอยา

ขนาด อายครรภ(PMA) (สปดาห)

อายหลงเกด (วน)

ชวงการบรหารยา (ชม.)

Ampicillin - Infection 25-50 mg/kg/dose - Sepsis, Group B streptococcal 150-200 mg/kg/day - เยอหมสมองอกเสบ 300-400 mg/kg/day ( IV Slow push )

< 29 0-28 12 > 28 8

30-36 0-4 12 > 14 8

37-44 0-7 12 > 7 8

> 45 ทกอาย 6

Gentamicin 5 mg < 29* 0-7 48 4 mg 8-28 36 4 mg > 29 24 4.5 mg 30-34 0-7 36 4 mg > 8 24 4 mg > 35 ทกอาย 24 Dripใน 30- 60 นาท (ผสมกบ NSS หรอ 5%D/W)

5....การดแลระหวางเดนทาง

Stabilization

กอนการเคลอนยายผปวยจะตองใหการรกษาจนผปวยมอาการคงทและดพอ

ตรวจดทางเดนหายใจ การหายใจและการไหลเวยนโลหต

(ABCS)

ด vital signs, oxygen saturation, ระดบนาตาลในเลอด

1.วดV/S ประเมนผปวยทก 15-30 นาท หรอตามสภาพผปวย และมการบนทก

2.การดแลทอชวยหายใจ และระบบทางเดนหายใจ

ปองกนไมใหมการเลอน / หลด ของทอชวยหายใจ

ดแลทางเดนหายใจใหโลงดวยการดดเสมหะ

การให positive pressure ventilator ชวยหายใจตลอดเวลา ระวงการเกดภาวะ pneumothorax จากการบบ Ambu bag แรงเกนไป

Monitor ความอมตวของออกซเจนในเลอดตลอดเวลา ถาไมมเครองตองตรวจดสผวทารกตลอดการเดนทาง

การดแลสารละลายทใหทางหลอดเลอดด า

ควบคมการไหลของสารละลายใหไดตามแผนการรกษา

ระบชอสารละลายและจ านวนหยด / นาท ตดขางขวด

ชดใหสารละลายตองเปนชนด 60 หยด / มล. (micro drip)

บนทกจ านวนสารน าทไดขณะน าสง

การควบคมอณหภม

หอตวเดกดวยถงพลาสตกแบบ mummy

ใหความอบอนแกทารกดวยผาหมทอนและหนาหมตวเดก

สวมหมวก ถงมอ ถงเทา ใหเดก

ไมเปดเครองปรบอากาศในรถ

หากผปวยเดกทารกแรกเกดมอาการเปลยนแปลงสภาวะวกฤต ใหการชวยเหลอเบองตน หรอขอความชวยเหลอโรงพยาบาลทอยใกลทสด

สรปปญหาและการพยาบาลผปวยระหวางน าสง พรอมมการบนทกเปนลายลกษณอกษร

เมอมาถง รพ.ชยนาทนเรนทร

ทารกทตองยายไปรบ การผาตดอยางรบดวน ควรปฏบตเพมเตมดงน

Clot blood 10 ml

ใหการดแลกอนหรออวยวะทโผลออกนอกรางกายดงน

Exposed neural tissue เชน encephalocele,meningomyclocele

ใหหอหรอคลมกอนดวยผากอชปลอดเชอทชบดวย NSS อน ๆ

ถากอนทดานหลงใหเดกนอนคว า ระวงอยาใหเนอเยอทคลมกอนอยรวหรอฉกขาด เพราะจะท าใหเกดการตดเชอไดงาย

Exposed bowel

ตองระวงมใหมการดงรงล าไสหรออวยวะภายในชองทอง อนๆ ทยนออกมา เพราะจะท าใหขาดเลอดไปเลยงหรอเสยงตอการตดเชอ

Gastroschisis

ท าความสะอาดดวยน าเกลอส าหรบลางแผลทอน

หอหมทนทหลงคลอด โดยใชผาปราศจากเชอหรอถงพลาสตกหอหมดวยกอช ชบน าเกลอหลายชน แตอยาใหชมมาก / ปองกนอณหภมกายต า เนองจากการท มล าไสเคลอนออกมานอกชองทองท าใหทารกมการสญเสยความรอนเพมขน

ปองกนการโปงพองของล าไสเพมมากขน โดยใสสายยางเขาไปในกระเพาะอาหาร/ใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ

ตวชวดเรองการสงตอระหวางเครอขายฯ

อตราการท าหตถการเกยวกบ Intubation และการใส UVC line ไมเหมาะสม 1. อตราทารกท ใสทอทางเดนหายใจขนาดไมเหมาะสม 2. อตราทารกท ใสทอทางเดนหายใจลก/ตนเกนไป (+ - 0.5 cm.) 3. อตราทารกทตรง ET tube ไมเหมาะสม 4. อตราทารกทใส UVC line ความลกไมเหมาะสม

1. อตราทารกท T < 36OC ระหวางการสงตอ 2. อตราทารกท T > 37.5OC ระหวางการสงตอ 3. อตราทารกท DTX < 45 mg% ระหวางการสงตอ 4. อตราทารกทเกดภาวะ fluid overload * ระหวางการสงตอ 5. 6. 7. 8. 9.

อตราทารกท เกดภาวะ accidental extubation ระหวางการสงตอ อตราทารกทเกด clinical one lung ระหวางการสงตอ อตราทารกทเกด pneumothorax ระหวางการสงตอ อตราทารกทเกดภาวะ cardiac arrest ระหวางการสงตอ Incident ทารกเสยชวตระหวางการสงตอ

อตราการเกดภาวะแทรกซอนระหวางการสงตอ

* หมายถง ภาวะททารกไดรบสารน าเกนทควรจะไดรบตอวนมากกวา 20 %และมภาวะ hyperglycemia