A Neutrophil GelatinaseA Neutrophil Gelatinaseklinikai jelentősége klinikai jelentősége

Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház, BudapestFővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest

Dr. Bobek IlonaDr. Bobek Ilonaosztályvezető főorvososztályvezető főorvos

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN KLINIKAI JELENTŐSÉGELIPOCALIN KLINIKAI JELENTŐSÉGE

Bobek IlonaBobek Ilona

  

Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház - Rendelőintézet

Budapest

BEST KidneyBEST Kidney JAMA, 2005;294:813-818JAMA, 2005;294:813-818

29 269 beteg

AKI: 1 7385,7 %

Non AKI: 27 531

RRT: 126072,4 %

Non RRT: 46827,6 %

BEST KidneyBEST Kidney JAMA, 2005;294:813-818JAMA, 2005;294:813-818

RRT típusa:folyamatos 80.0 %intermittáló 16.9 %peritoneális/lassú folyamatos UF 3.2 %

Túlélők ITO távozást követő dialysis igénye: 13.8 %Összkórházi halálozás: 60,3 % (ITO: 52%)

Kórházi halálozás független rizikó tényezője: ORvasopressor használata 1.95mesterséges lélegeztetés 2.11szeptikus shock 1.36kardiogén shock 1.41hepatorenális szindróma 1.87

AKUT VESEELÉGTELENSÉG (AKI) AKUT VESEELÉGTELENSÉG (AKI) FOLYAMATAFOLYAMATA

Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Biomarkers of Acute Kidney Injury.Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008;48:463-493

?

Biológiai óra megelőzi a klinikai órát !

AKI DIAGNÓZISAKI DIAGNÓZIS

TRADICIONÁLIS: TRADICIONÁLIS: szérum kreatinin, BUNszérum kreatinin, BUN

• se Kreat változásai időben késleltetettek se Kreat változásai időben késleltetettek • a RRT kezelés kezdési időpontjának nem jó a RRT kezelés kezdési időpontjának nem jó indikátoraiindikátorai• értéküket számos faktor befolyásoljaértéküket számos faktor befolyásolja

KORAI BIOMARKEREK: KORAI BIOMARKEREK: „ troponin-like” ?„ troponin-like” ?

BIOMARKER FOGALMABIOMARKER FOGALMA

A biomarkerek biológiai paraméterek, amelyek normális A biomarkerek biológiai paraméterek, amelyek normális és kóros folyamatokat, beavatkozásokra adott válaszokat és kóros folyamatokat, beavatkozásokra adott válaszokat jeleznek, objektív értékkel kifejezhetőek. jeleznek, objektív értékkel kifejezhetőek.

Használhatóságukat meghatározza a szenzitivitásuk, Használhatóságukat meghatározza a szenzitivitásuk, specificitásuk, időgörbéjük.specificitásuk, időgörbéjük.

AKI IDEÁLIS BIOMARKEREAKI IDEÁLIS BIOMARKERE

• Non invazív. • Könnyen detektálható hozzáférhető mintákban, pl: szérum, vizelet.

• AKI-ra erősen érzékeny és specifikus. • Könnyen, megbízhatóan mérhető. • Választ ad a sérülés etiológiájára, természetére, időtartamára. • A sérülés és a működés markere. • AKI súlyosságának, reverzibilitásának jelzője.• Segít a beavatkozások által okozott sérülés és az arra adott válasz monitorozásában. • Más biológiai tényezők nem befolyásolják. • Nem drága.

Soni Blood Purif 2009;28:165-174Soni Blood Purif 2009;28:165-174

AKI BIOMARKEREKAKI BIOMARKEREKBiomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A

systematic review, SG Coca et al, Kidney International ,2007 systematic review, SG Coca et al, Kidney International ,2007

BIOMARKEREK VALIDÁLÁSAsystemic review,2007, SG Cocca

Használhatóság:

• A már fennálló Aki differenciál diagnózisára: se Cystatin C, vizelet KIM-1, vizelet IL-18

• AKI korai diagnózisára használható: se Cystatin C, vizelet NGAL, IL-18

•A halálozás rizikójának megállapítására: KIM-1, IL-18

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN

NGAL

2010

NGAL Publikáció (PUBMED

0102030405060708090

2000 2002 2004 2006 2008 2010

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) molekula

Lipocalin családhoz tartozó kis fehérje, amelyet a neutrophilek és egyéb epithel sejtek (pl:prox. tubulus) választanak ki.

Humán NGAL 178 aminosavból álló monomer/dimer/trimer polypeptide lánc.

Kalkulált molekula súly: 22kDa, de a glycosyláció miatt 25 kDa.

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) mérése

Western blot: vizelet, serum

ELISA: kísérletes

NGAL antitest: klinikum

Serum: pNGAL

ELISA validált: Dent 2007 Crit Care

Vizelet: uNGAL

ELISA validált: Bennett 2008 Clin J Am Soc Nephrol

NGAL Klinikai alkalmazásának lehetőségei

NGAL diagnosztikus és prognosztikus határértéke függ a vizsgált betegcsoporttól.

50 (pediátria) és 400 µg/L (ITO) között változik mind a plazmában, mind a vizeletben.

NGAL Klinikai alkalmazásának lehetőségeiAKI korai Biomarkere

AKI időpontja ismert: szívsebészet, kontrasztanyag használata

AKI időpontja ismeretlen: intenzív terápiapolitrauma

sürgősségi ellátás

AKI kimenetelének jelzője: halálozás, RRT igény

Polycystás vesemegbetegedés: cysta növekvő mennyisége

Megbetegedés aktivitásának, súlyosságának jelzőjegyermekkori lupus nephritis, IgA nephropathia, idiopathiás glomerulonephritis

Biomarker: agytumor kimutatása, terápia hatásossága

bélrendszer gyulladásos megbetegedései

emlő tumor

NGAL : Korai Biomarker tanulmányokNGAL : Korai Biomarker tanulmányokSzívsebészetSzívsebészet

Év Beteg Sérülés ideje

Minta Vizsgálat Eredmény

Mishra 2005 71 gyerm. ismert p,u Western blot + research Elisa

2h uNGAL és pNGAL magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t

Dent 2007 120 gyerm. ismert p Triage ® NGAL

2h pNGAL magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t

Bennett 2008 196 gyerm. ismert u Architect® 2h uNGAL magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t

Wagener 2006 81 felnőtt ismert u Immunoblotting

1h uNGAL ↑

Xin 2008 33 felnőtt ismert sz, u ELISA 2h uNGAL és IL-18 magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t,szNGAL nem

Tuladhar 2009 50 felnőtt ismert p,u ELISA 2h uNGAL és pNGAL magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t

NGAL : Szívsebészeti műtétet követőenNGAL : Szívsebészeti műtétet követően

Plazma

Vizelet

Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al.Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal failure after cardiac

surgeryLancet 2005;365:1231-38

NGAL : Szívsebészeti műtétet követőenNGAL : Szívsebészeti műtétet követően

Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al.Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) as a biomarker

for acute renal failure after cardiac surgery

Lancet 2005;365:1231-38

NGAL : Szívsebészeti műtétet követőenNGAL : Szívsebészeti műtétet követően

Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al. Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal failure after cardiac surgery

Lancet 2005;365:1231-38

NGAL : Korai Biomarker tanulmányokNGAL : Korai Biomarker tanulmányokKontrasztanyag Kontrasztanyag

Év Beteg Sérülés ideje

Minta Vizsgálat Eredmény

Hirsch 2007 91 gyerm. ismert p,u ELISA 2h uNGAL és pNGAL magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t

Bachorzewska- Gajewska

2007 100 felnőtt ismert sz, u ELISA 2,4,8h szNGAL szignif.↑4,8,24 uNGAL szignif.↑

NGAL : Korai Biomarker tanulmányokNGAL : Korai Biomarker tanulmányokIntenzív osztály, Sürgősségi osztályIntenzív osztály, Sürgősségi osztály

Év Beteg Sérülés ideje

Minta Vizsgálat Eredmény

Zappitelli 2007 140 gyerm. nem ismert

u ELISA 24-48h uNGAL jelzi az AKI-t

Wheeler 2008 143 gyerm. nem ismert

sz ELISA 24h ITO felvétel szNGAL magas szenz. de nem spec. AKI-ra

Makris 2009 31 felnőtt nem ismert

u ELISA ITO felvétel uNGAL magas szenz. és spec. jelzi az AKI-t

Cruz 2010 301 felnőtt nem ismert

p Triage ® NGAL pNGAL jó AKI (48h), súlyosság,RRT jelző

Bagshaw 2010 83 felnőttseptic-nonseptic

nemismert

p, u Triage ® NGALARCHITECT®

septikus AKI p,u NGAL ↑, szeptikus AKI uNGAL 12h, 24h marad ↑

Nickolas 2008 635 felnőttER

nem ismert

u Immunoblotting Felvételi uNGAL ↑, jelzi az AKI-tDiff diagn. Preren azotémia, CKD

NGAL : Gyermek ITO, korai BiomarkerNGAL : Gyermek ITO, korai Biomarker

Zappitelli et al.Urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin is an early marker of acute kidney injury in critically

ill childrenCritical Care 2007; 11:R84

NGAL : Gyermek ITO, korai BiomarkerNGAL : Gyermek ITO, korai Biomarker

Zappitelli et al.Urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin is an early marker of acute

kidney injury in critically ill childrenCritical Care 2007; 11:R84

NGAL : Gyermek ITO, korai BiomarkerNGAL : Gyermek ITO, korai Biomarker

Zappitelli et al.Urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin is an early marker of acute

kidney injury in critically ill childrenCritical Care 2007; 11:R84

- 2 nap [AUC] 0,78

NGAL : Korai Biomarker: Felnőtt intenzív osztályNGAL : Korai Biomarker: Felnőtt intenzív osztály

Cruz et al.Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early biomarker for acute

kidney injury in an adult ICU populationIntensive Care Med 2010; 36:444-451

NGAL : összefüggés az AKI rizikó tényezőivelNGAL : összefüggés az AKI rizikó tényezőivel

Év Beteg Sérülés ideje

Minta Vizsgálat Eredmény

Wagener 2008 426 felnőtt ismert u Immunoblotting uNGAL korrelált a CPB idővel aorta Xclamp idővel,sCreat nem korrelált

NGAL : AKI kimenetelének jelzőjeNGAL : AKI kimenetelének jelzőjeHalálozás, RRT igényHalálozás, RRT igény

Év Beteg Sérülés ideje

Minta Vizsgálat Eredmény

Dent 2007 120 gyerm. ismert p Triage ® NGAL pNGAL 2h szintje korrelál az AKI idejével, kórházi tartózkodás idejével,pNGAL 12h mortalitás prediktora

Bennett 2008 196 gyerm. ismert u Architect® 2h uNGAL szintje az AKI súlyosságának, idejének, kórházi tartózkodás, mortalitás, RRT igény

Cruz 2010 310 felnőtt nem ismert

p Triage ® NGAL pNGAL jó RRT jelző

Bagshaw 2010 83 felnőttseptic-nonseptic

nemismert

p, u Triage ® NGALARCHITECT®

pNGAL RRT jelző (AuROC 0.70; 95% CI 0,58-0,82)

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL)LIPOCALIN (NGAL)

ELTÁVOLÍTÁSA EXTRACORPORÁLIS ELTÁVOLÍTÁSA EXTRACORPORÁLIS TECHNIKÁVAL: in vitro tanulmányTECHNIKÁVAL: in vitro tanulmány

Bobek I, Gong D, de Cal M, Cruz D, Chionh C, Lentini P, Ronco C.Bobek I, Gong D, de Cal M, Cruz D, Chionh C, Lentini P, Ronco C.

  

Nephrológia, Dialízis és Transzplantációs osztálySt. Bortolo Kórház

Vicenza - Olaszország

IN VITRO TANULMÁNY

HÁTTÉR:

Nem ismert, hogy az extracorporális technikák (HF, HP) befolyásolják-e, és ha igen milyen mértékben az NGAL szintet, annak klinikai használhatóságát.

CÉL:

Az NGAL – Antigén konvekcióval és adszorpcióval való eltávolításának kinetikáját vizsgáltuk polysulfon high flux membrán használata során.

IN VITRO TANULMÁNY KIVITELEZÉSEMesterséges HF és HP 120 percen át.

Zero balance HF: Qb 200 ml/min, Quf 1200 mL/h, 0,9% NaCl szubsz

30 % htk, heparinizált vvt 500 ml-re higítva FFP-vel.

HP: Qb 200 ml/min 0,9% NaCl

NGAL-Ag cél koncentráció: 400 μg/L.

Polysulfon membrán: 0.15 m2 (D150 Haemofilter, Medica S.r.l, Medollo, Italy) .

Tip of venous catheter

Arterial port

Venous port

EREDMÉNYEK HF

HAEMOFILTRÁCIÓHAEMOFILTRÁCIÓNGAL-Ag koncentrációNGAL-Ag koncentráció

0

100

200

300

400

500

600

blood pre 5 30 60 90 120

blood pre arterial venous UFNG

AL

-Ag

antig

én k

once

ntrá

ció

(μg/

L

min

HAEMOFILTRÁCIÓHAEMOFILTRÁCIÓNGAL-Ag sieving koefficiensNGAL-Ag sieving koefficiens

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 5 30 60 90 120 min

Siev

ing

koef

ficie

ns

EREDMÉNYEK HP

HAEMOPERFÚZÓHAEMOPERFÚZÓNGAL-Ag koncentrációNGAL-Ag koncentráció

NG

AL

-Ag

antig

én k

once

ntrá

ció

(μg/

L)

min0

100

200

300

400

500

600

Blood pre 5 30 60 90 120

Saline pre arterial venous

IN VITRO TANULMÁNY ÖSSZEFOGLALÓ

In vitro tanulmányunk igazolta, hogy az NGAL-Ag adszorbálható és ultrafiltrálható polysulfon membránok által.

A fenti tényt figyelembe kell venni amikor az NGAL-Ag szintjét mint az akut veseelégtelenség biomarkerét használjuk extracorporális kezelések alatt.

AKI IDEÁLIS BIOMARKERE az NGAL?AKI IDEÁLIS BIOMARKERE az NGAL?

• Non invazív. √• Könnyen detektálható hozzáférhető mintákban, pl: szérum, vizelet. √

• AKI-ra erősen érzékeny és specifikus. ?• Könnyen, megbízhatóan mérhető. √

• Választ ad a sérülés etiológiájára, természetére, időtartamára. ? • A működés mellett a sérülés markere is. ? • AKI súlyosságának, reverzibilitásának jelzője. ?• Segít a beavatkozások által okozott sérülés és az arra adott válasz monitorozásában. ?• Más biológiai tényezők nem befolyásolják. ø• Nem drága. ?

KÖSZÖNET