KLINIKAI ALAPISMERETEK BELGYÓGYÁSZAT
description
Transcript of KLINIKAI ALAPISMERETEK BELGYÓGYÁSZAT
KLINIKAI ALAPISMERETEKBELGYÓGYÁSZAT
KERINGÉS ÉS
ÉRRENDSZER
Prof.Dr.Domján Gyula
A szív vizsgálata
• Hallgatózás• I. hang• II. hang• III. hang(telődési)• IV.hang (pitvari)
Szivhangok
• I. hang. (bi-tricuspidalis zárás)• Kóros I.hang 1. dobbanó• 2. halk• 3. protosystoles csattanás• 4. mesosystoles click
Szivhangok
• II. hang (aorta és pulmonalis billentyű)• fiziologiásan is hasadt• Kóros II. hang 1. szélesen kettőzött 2. paradox kettőzöttség 3. nyitási kattanás
Szivhangok
• III. telődési hang.• gyermekeben fiziológiás lehet• telődési galopp• • IV. pitvari hang• gyermekeben fiziólógiás • pitvari galopp
Szívzörejek
Szivzörejek
• Intenzitása (hangosság, erősség)1-6 ig halktól-hangosig
• Keletkezési hely• intracardialis• systoles,diastoles,kontinuus• pleuropericardialis• pneumocardialis
Systoles zörej
• Protosystoles• Holosystoles• Mesosystoles• Telesystoles
• Különböző kombinációk is lehetnek• systoles zörej jellege:• puha, fuvó, kaparó, zenei,• dörzsölő,
Diastolés zörej
• Protodiastolés• Mesodiastolés• Presystoles
• magasfrekvenciáju• mély hangtartomány
EKG
Echocardiográfia
Ergometria
• 24 órás EKG monitor - Holter • ABPM
A sziv gyulladásos betegségei• febris rheumatica• Carditis rheumatica• patomechanizmus:• streptococcus beta- haemoliticus
fertőzést követően immun reakció okozza
• Tünetek: gyengeség,fáradtság,fulladás, decompensatio
• carditis• migráló nagyizületi fájdalom
lázerythema marginatumchoreasubcutan csomók
• Diagnozis-differenciál diagnozis
• laboratoriumi jelek (AST)• EKG,Doppler-echo,• Gyógyitás:
Penicillin, NSAID, ASA. Steroid.• Megelőzés fontossága
Penicillin,
Endocarditis infectiosa• Baktérium (Streptococcus, Staphylococcus, stb), gomba,
vírus okozhatja• Acut: súlyos betegség,
hajlamosító tényezők: vitium, kábítószer • subacut (endocarditis lenta)• Tünetek: • láz, anaemia, fogyás, microembolizáció• Vitium kialakulása, szívelégtelenség• Szívzörej, tachycardia • Laboreredmények
haemocultura• Transoesophagealis echocardiográfia• Gyógyítás: kombinált antibiotikus kezelés
azonnal elkezdve, majd célzottan, sokáig• Megelőzés
Endocarditis infectiosa
Osler csomó: septikus embolizáció
Vegetáció a mitrális billentyűn
Pericardium betegségei• Pericarditis, pericardialis folyadék• Pericarditis sicca
dözszörej• Pericarditis exudativa
halk szívhangok• Diagnozis: hallgatózás• mellkas rtg
echocard.
• Gyógyítás• punctatum
(transzszudátum,exszudátum)• TBC, tumor, chylopericardium,
autoimmun, (SLE)• Dressler syndroma• Pericarditis carcinomatosa• Septicus pericarditis• Concretio pericardii
késői szövődmény (diastoles telődés gátolt)
Szerzett billentyühibák• Stenosis aortae
• valvularis aortastenosis
• tünetek:
• hallgatózási lelet
• EKG
• Echocardiográfia
• haemodinamika
• subvalvularis aortastenosis
• Angina
• Eszmélevesztés
• fulladás
Billentyűhibák• Insufficientia aortae
I-IV fokozat
• Bal kamra diastoles túltelődése
• hallgatózás lelet (Austin-Flint)
• periférias érjelek
• tensio, Durozier, Musset, Quincke tünet)
• EKG
• ECHO 2D, M-mód, szinkódolt Doppler
• Kezelés: műtét, mielőtt a bal kamra kimerül
Billentyühibák
• Stenosis ostii venosi sinistri• pathogenezis: rheumas endocarditis• Bal pitvarban, tüdővénákban
megnő a nyomás,fulladás
• Tünetek: dobbanó I.hang• presystoles zörej• nyitási kattanás• EKG bal pitvari tulterhelés• ECHO• Szivkatéterezés• Gyógyitás: commissurotomia-• ballondilatació• mübillentyü• PITVARFIBRILLATIO• thrombusképződés
Billentyühibák• Insufficiencia mitralis-mitralis regurgitatio• Patogenezis -anulus tágulat• -vitorla, chorda zsugorodás• -vitorla kilyukadás,leszakadás• -chorda ruptura• -papillaris szivizom dysfuncio• -mitralis prolapsus• -hypertroph. cardiomyopathia• -congenitalis• -kombinációk pl MPS-el• Tünetek: nehézlégzés• Diagnozis: EKG,ECHO.• Gyógyitás:
időben végzett műtét
Billentyühibák
• Insufficientia tricuspidalis• gyakran a jobb kamra tágulat miatt• Gyakran más vitiumokkal együtt• Stenosis ostii venosi dextri• önmagában ritka
Műbillentyüvel élő betegek ellenőrzése és gondozása
• Műanyag billentyűk• nagy tartósság• Hátrány: thrombusképződés-
anticoagulació(INR2,5-3,5) %-20-30• thrombocytaaggregatio gátlás• Beavatkozás előkészitése,góctalanitás
• Biograftok-bioprotézisek• nincs thromboembolias szövődmény• a billentyű élettartama rövidebb
Veleszületett billentyűhibákKamrai septum defektus
gyakori
Bal-jobb shunt
Fulladás, cyanosis, oedema
• Pitvari septum defektus
• Tüdő vérbősége alakul ki
Pulmonalis stenosis
• Jobb kamra terhelést okoz
Fallot tetralogia• Pulmonalis stenosis• Kamrai sövény hiány• Aorta dextropozíció• Jobb kamra hypertrophia• Dyspnoes, cyanotikus rohamok• Guggoló helyzet
Nyitott Botall vezeték• Normálisan
1-2 napos korban elzáródik• Bal-jobb shunt• Pulmonalis hypertonia• Indometacin
segíti a záródást• műtét
Coarctatio aortae
• Aortaív és leszálló szár közötti szűkület• Karon RR • AV-on RR
SzívelégtelenségDecompensatio cardialis
• Meghatározás:A szív megromlott szisztolés és/vagy diasztolés funkció miatt nem tudja kielégíteni a periféria aktuális metabolikus igényeit.
• Következmény:• Előrefelé artériás elégtelenség
csökkent szervperfúzió• Hátrafelé torlódás
vénás pangás, oedema
A szívelégtelenség okai
• a szisztolés funkció zavaraikontraktilitás csökken
• a szervezet nagy perctérfogat igényehyperthyreosisanaemiaAV sönt
• diasztolés funkciózavar tágulékonyság csökken: hypertrophia,szívizom betegségek, pericardialis folyadékgyülem
Bal szívfél elégtelenség
• Következmény:• A szívelégtelenség miatt a vér hátrafelé
torlódik• BP, v. pulmonalis, pulmonalis kapilláris
nyomás • Folyadék jut a tüdő interstitiumba• Tüdőpangás• Fő tünet a fulladás
Jobb szívfél elégtelenség
• Fokozott vénás pangástelt juguláris vénák, Gartner tünet
• Kardialis ödéma• Perifériás cyanosis• Pangásos máj, • Gastritis• Vesepangás• Savós üregekben megjelenő folyadék
Ok• a kontraktilitás zavara
koszorúsér betegségek, ISZB, MI, CM, alkohol
• magas vérnyomás
• billentyű betegségek
• ritmuszavarok
• perctérfogat emelkedéssel járó betegségek
• jobb szívfél elégtelenségkrónikus tüdőbetegségek, bal szívfél elégtelenség átterjedése
• Preload (előterhelés):• A diastole végén
a szívkamrákban lévő vérvolumen
• A szívizomsejtek feszülése a systole előtt
• Vég-diastolés térfogat
• Afterload (utóterhelés):• A systole végén
a kamrában lévő nyomás• Vég-systolés nyomás• Növeli:
hypertoniaaorta billentyű betegségek
Panaszok, tünetek
• Dyspnoe• Köhögés• nycturia• Fáradtság• jobb bordaív alatti fájdalom,• étvágytalanság, hányinger (JKE)• lábdagadás (JKE)• testsúly nő• cyanosis
Tüdőödéma
Perifériás cyanosis
Súlyosság: NYHA stádiumok
• New York Heart Association 1. Panaszmentes2. Szokatlan megterhelésnél panasz3. Napi tevékenység panaszt okoz4. Nyugalmi panaszok
Kezelés
• Étrend• Pihenés• Vazodilatátorok
afterload csökkentésACE-gátlók
• béta-receptor blokkolók• Digitálisz• Vizelet hajtók
Heveny bal szívfél elégtelenségasthma cardiale
• Rohamokban, hírtelen jelentkező nehézlégzés• Rendszerint éjszaka• A betegnek fel kell ülnie• Nagyfokú nyugalmi dyspnoe, köhögés• Halálfélelem• Hideg verejték, sápadtság• Cyanosis• Tüdőpangás – apró hólyagú szörtyzörej• Szapora, elnyomható pulzus• Ok: hypertoniás, iszkémiás szívbetegség, aorta vitium • Súlyos esetben tüdőödéma alakul ki• Kezelés: ülő testhelyzet, vizelethajtó, morfium, nitrát
Ritmuszavarok• Normálisan a sinus csomóban
keletkezik az ingerület
• 72/min
• AV csomó
• His köteg
• Bal, jobb Tawara szár
• Purkinje rostok
Sinus tachycardia
• Frekvencia: >100/min• Ok:• Láz• Hyperthyreosis• Gyógyszer, élvezeti szerek• Szimpatikus aktivitás fokozódása• Szívelégtelenség• Tüdőembólia• Kezelés: béta blokkolók, szedatívum
Sinus bradycardia
• Fr: < 50/min• Hypothyreosis• Agynyomás fokozódás• Gyógyszerek:
digitálisz, BB, verapamil• Sportolók• Vagotónia• Kezelés: atropin
Sinus csomó betegségsick sinus szindróma
• Idős korban
• Sinus csomó vérellátási zavara
• Sinus carotis hyperaesthesia
• Sinus bradycardia
• Brady-tachyarrhythmia
• Perctérfogat csökkenéséhezeszméletvesztéshez vezet
• Pace-maker
Pitvari ingerképzési zavarok
• Extrasysoliaáltalában ártalmatlan
• P hullám alakja más
Kóros ingerképzés
Paroxismalis supraventricularis tachycardia
• Hírtelen kezdődik, és szűnik meg
• Fr:160-180/min
• P hullám nem mindig látható
• Kellemetlen szívdobogás érzés
• Kezelés: vagus izgatás
• Adenozin,
• béta blokkoló
• Digitálisz
• WPW szindróma esetén a kóros köteg radiofrekvenciás katéteres ablatioja
Pitvar fibrilláció• Nincs P hullám• Ok:• Coronaria sclerosis• Mitrális stenosis• Hyperthyreosis• Sinus ritmus visszaállítása
elektromos kardioverziógyógyszeres (amiodaron, propafenon)
• Kamra frekvencia normalizálása• Alvadásgátló kezelés
Kamrai extrasystole
• Széles, deformált QRS komplexus• Másodlagos ST, T eltérések• Egygócú, többgócú, halmozott• Minél betegebb a szívizom, annál nagyobb jelentősége
van• Carditis• ISZB• Digitálisz intoxikáció• hypokalaemia
Kamrai tachycardia, kamra fibrilláció
• Deformált QRS, nincs P hullám
• Fr: >140-150/min
• Tartós, nem tartós
• Kezelés nélkül kamra fibrillatio alakul ki
• Kezelés: kardioverzió
• Nincs QRS, szabálytalan hullámok
• Nincs kamraösszehúzódás, keringés
• Adams-Stokes roham
• Kezelés: újraélesztés
Pace-maker működés
Ingervezetési zavarok
• Sinuauricularis blokk
• Gátolt az ingerület kilépése a sinus csomóból a pitvarra
• P-P távolság nem azonos
Atrioventricularis vezetési zavarok
• 1. fokú A-V blokk• PQ távolság > 0,2 s
• Mobitz 1: Wenckebach periodicitás:P-P távolság fokozatosan nyúlik, majd egy átvezetés kimarad
• Ok: carditis, ISZB
• Mobitz 2: • Egy P hullámot nem követ
komplexusQRS• Kezelés: atropin, pace-maker
Atrioventricularis vezetési zavarok
• Harmadfokú A-V blokk
• A P hullámok és a QRS kompexusok egymástól függetlenek, de a P-P és QRS-QRS távolság egyforma
• A pitvarok és kamrák összehúzódása egymástól független
• Kezelés: pace-maker
Bal Tawara szár blokk
Jobb Tawara szár blokk
Ischaemiás szívbetegségek
• Koszorúsér szűkület• Leggyakoribb ok:
atheosclerosis• Rizikófaktorok:• Hyperlipidaemia• Elhízás• Dohányzás• Diabetes mellitus• Hypertonia• Hyperuricaemia• Stressz• Koszorúsér spasmus
Angina pectoris
• Diszkrepancia a szívizom oxigén igénye és ellátása között
• Stabil angina• Effort típusú retrosternalis fájdalom• < 15 perc• Nitrátra azonnal szűnik• Instabil angina• Progresszív panaszok• Prinzmetal angina• Roham alatt EKG eltérés• Holter monitorozás• Terheléses EKG• Izotópos vizsgálat
Angina pectoris
• Kezelés• Roham megelőzése• Roham kezelése• Percután coronáriás intervenció• Béta blokkoló• Nitrát• Ca-csatorna blokkoló• aspirin• Instabil angina:• Infarctus megelőző állapot, intenzív terápia
Acut myocardialis infarctus
• A koszorúsér szűkülete, vagy elzáródása
• Szívizom elhalása• Hírtelen heves
retrosternalis fájdalom• > 15 percig tart• Vérnyomásesés,
sápadt, verejtékes bőr• Diagnózis:• Tünetek• EKG• Nekroenzim emelkedés• Szívizomból felszabaduló
anyagok (trpoponin)
Acut myocardialis infarctus
Acut myocardialis infarctus
● Szövődmények● Szívelégtelenség● Shock● Ritmuszavar● Kamrai aneurysma● Kamrai septum ruptura● Papilláris izom ruptura● Kamarafal ruptura
Acut myocardialis infarctus• Gyógyítás• Adams-Stoles szindróma –
újraélesztés• aspirin• Ritmuszavar kezelése• Intenzív osztályon elhelyezés• Folyamatos monitorozás• PCI: percután coronáriás intervenció
koszorúsér tágítása, stent behelyezés• Aorto-coronariás bypass műtét• Fibrinolytikus kezelés• Korai diagnózis,
megfelelő centrumba szállítás!
Acut myocardialis infarctus
• Kezelés:• Ágynyugalom• Fájdalom csillapító• Béta blokkoló• Aspirin (stent: + Plavix)• ACE-gátló• Korai mobilizálás• Rehabilitáció• Alvadásgátló:
nagy kiterjedésű infarctusvérrög a szívüregben
Szívizom betegségek cardiomyopathiák
1.Dilatatív2.Hypertrophiás3.Restriktív4.specifikus
ischaemiásvalvulárishypertonia okoztagyulladásos eredetűmetabolikusrendszer betegségekhez társuló
Szívizom betegségek cardiomyopathiák
• Dilatatív CM• A szívizom kontraktilitása csökken• Kötőszövet felszaporodik• A szív pumpa funkciója romlik• A szívizom rostok megnyúlnak,• A szívüregek kitágulnak• Előrefelé elégtelenség• Hátrafelé pangás• Szívelégtelenség• Leggyakarabban: vírus, alkohol• Klinikum: szívelégtelenség tünetei• Thrombus képződés a kitágult üregekben• Mellkas rtg, echocardiográfia, EKG
Szívizom betegségek cardiomyopathiák
• Kezelés:• Pihenés• Ártalmas tényezők kiiktatása• ACE-gátrló• Digitálisz• Vizelet hajtók• alvadásgátló
Szívizom betegségek cardiomyopathiák
• Hypertrophiás CM• A kamrák relaxációja károsodik• Többnyire a kamrák közti sövény vastagszik meg legjobban• a kiáramlási pálya szűkül (obstrukciós típus)• Örökletes• Diagnózis: echocardiográfiával• Szövődmény: malignus ritmuszavarok• Kezelés:
beültethető pace-maker-defibrillátorbéta blokkolóműtét
Szívizom betegségek cardiomyopathiák
• Restriktív CM• Ritkább• Amyloidosis• fibrosis
Főleg a diadtoles funkció károsodik
• A szív nem tud tágulni• Diagnózis:
echocardiográfia
Hypertonia• RR: 140/90 felett• Magyarországon 10-25 %• Többi rizikó faktor szerepe• Időben történő felismerés• Vérnyomás mérés módszere• Fehérköpeny hatás• ABPM
Kóreredet, osztályozás
Primer (essentialis)
• genetikus faktorok (poligénes) • gyakori metabolikus szindrómához való társulása• • diéta: fokozott sóbevitel
• szimpatikus IR fok. aktivitása
• renin angiotensin rendszer• • natriurezis defektusa ic. Na és Ca koncentráció
emelkedése
Secunder
iatrogen (orális anticoncipiens, NSAID, szteroid)vesebetegség: renoparenchymás, renovascularisprimer hyperaldosteronismusCushingpheochromocytomacoarctatio aortaeacromegaliahyperthyreosishyperparathyreosiscoarctatio aortaeaorta insuffitientia
terhességi hypertonia (preeclampsia)
Szövődmények
cardialis: bal kamra hypertrophia, pangásos szívelégtelenség,
kamrai ritmuszavar, AMIcerebrovascularis (stroke)aorta dissectio, abdominális aneurysma
atherosclerosisretinopathianephropathia
Klinikum
hirtelen: fejfájás, látászavar, szédülés, hányás, neurológiai tünetek
hypertensiv encephalopathiabal kamra hypertrophia: terheléses dyspnoe, anginaaorta II ékeltsclerotikus aorta felett systoles zörej hallható.
De: sokszor tünetmentes!
Kivizsgálás
• Labor: polycythemiavesefunkcióionokT vizeletmicroalbuminuria, glucose, lipidek, húgysav
• EKG: bal kamra hypertrophia jelei• SzívUH• M rtg• Vesescintigráfia• Sec. hypertonia endocrin okait keresni
Kezelés
Cél: 120/80 Hgmm ! nem gyógyszeres (diéta, testmozgás, ideális testsúly)
gyógyszer: 160/100ACE-gátlókdiuretikum-blokkolóCa-antagonistacentralis szimpatikolitikum-receptor blokkolóvazodilatatorok
Terheseknek: Dopegyt (alfa-metil-dopa), nifedipin
Ellenőrző vizsgálatok
EKG Szemfenék Echocardiográfia Vese (mikroalbuminuria)
Sürgősségi ellátás Hypertensiv krízis Súlyos vérnyomásemlkedés, életet veszéleyztető
szervkárosodással
240/130, vagy tünet+ 200/120néhány órán belül csökkentendő
Tünetek: fejfájás, hányás, megváltozott tudatállapot,változatos neurológiai tünetekKezelés:
parenterális:nitroprusszid-Naiv. nitroglyceriniv. -blokkolódiuretikum
szájon át:nifedipincaptoprilnitroglicerin nyelv alá