Klinikai Gyógyszerészet

Klinikai Gyógyszerészet

Dr. Hankó Balázs

Semmelweis Egyetem

Egyetemi Gyógyszertár

Gyógyszerügyi Szervezési Intézet

Klinikai Gyógyszerészet 2006/2007

Tartalom

I. Gyógyszerészet változásai

II. Klinikai gyógyszerészet

III. Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok

IV. Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok

V. Gyógyszerutilizáció

Gyógyszerügyre ható változások

egészségügyi változások• vakcináció kora (-1940)• antibiotikus kor (1940-1970)• eltechnicizálódás kora (1970-)

- költségrobbanás- alapellátás, háziorvos szerep nő- gyógyítás fegyvere a gyógyszer

társadalmi változások• fogyasztói társadalom kialakulása• állami szerep és felelősség csökken• egyéni szabadság nő

más társadalmi igény a gyógyszertárakkal szemben

A gyógyszerészet változásai

Gyógyszerkészítő gyógyszerész• magisztrális gyógyszerkészítés

Gyógyszerellenőrző gyógyszerész• ipari gyógyszergyártás • hatékonyabb, toxikusabb gyógyszerek • gyártási volumen növekedése

Klinikai gyógyszerész• növekvő gyógyszerkincs• nehezebb eligazodás• terápiás tanácsadó

Betegorientált gyógyszerészet

Tartalom






Klinikai gyógyszerészet története

Rising professzor 1945• oktatási program

Young 1953• fogalom használata

Long Beach-i Seaside Memorial Hospital• „medication errors”

60-as évek egyre több amerikai kórházban a gyakorlat része európai kezdetek

• Hollandia

közforgalmú vonatkozások

Klinikai gyógyszerészet

A helyes gyógyszeralkalmazás tudománya, elősegítve ezzel a gyógyszerek hatékony, biztonságos és gazdaságos alkalmazását az egyes betegek esetében.

interdisciplináris tudomány

középpontjában a beteg és nem a gyógyszer áll

kórházi és közforgalmú alkalmazása

Klinikai gyógyszerész feladatai

független gyógyszer-információ

egyedi gyógyszerigény biztosítása

gyógyszeres terápia kockázat-haszon értékelése• beteg • társadalom szempontjából

gyógyító csapat-munkában való részvétel

egészségnevelés• beteg• egészségügyi személyzet

költség-hatékony gyógyszerelés

gyógyszeres terápia javítást célzó kutatások

minőségbiztosítási folyamat • saját tevékenységek értékelése

Tartalom






Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok

egyedi gyógyszerelés kontrollja• daily dose• unit dose

formulária szerkesztés, terápiás protokollok• Gyógyszerterápiás Bizottság

gyógyszer-információ• orvosoknak

gyógyszer-mellékhatás figyelés

gyógyszervizsgálatokban részvétel

terápiás gyógyszerszint monitorozás

gyógyszerkészítés• magisztrális készítmények• keverék infúziók, parenterális tápoldatok

osztályos gyógyszerészi feladatok

Kórházi gyógyszerelosztási rendszerek

a beteg és a gyógyszerész között nincs közvetlen kapcsolat• gyógyszer tárolás, kiadás nem szakember által történik• megsokszorozódó raktározási hely

unit dose = megfelelő betegnek, a megfelelő gyógyszer a megfelelő időben, adagban és formában

centralizált forma (400 ágyig)

decentralizált forma – satellite gyógyszertárak (150 ágyanként)

gyógyszerelési folyamat• gyógyszerrendelés (betegre) – osztályos orvos• gyógyszerrendelés kontrollja – gyógyszerész• gyógyszer kiosztása – gyógyszertári asszisztens• gyógyszer kiosztás ellenőrzése – gyógyszerész• gyógyszerbeadás – osztályos nővér • gyógyszerhasználat elemzése - gyógyszerész

Gyógyszerrendelő lapBeteg neve………………………….. Kórterem…………………….ágyszám………Testsúlya……………………………. testmagasság………………………………….Diagnózis……………………Gyógyszerérzékenység………………………………..Szisztémás gyógyszerek

Lokális gyógyszerek

Gyógyszer

neve

Napi adagolás H K SZ CS P SZ V

1.

2.

3.

4.

Gyógyszer

neve

testfelület kód H K SZ CS P SZ V

1.

2.

3.

4.

Terápiás protokollok

Gyógyszerterápiás Bizottság• 34/2000 EüM. Rendelet• titkár: főgyógyszerész• hatásos, biztonságos, gazdaságos gyógyszerelés elősegítése

feladatok• gyógyszer-alaplista

- szűkített hatóanyaglista (költség-hatékonyság)

- alaplistára való felvétel, törlés- alaplistától eltérő rendelések szabályozása- antibiotikum politika

• gyógyszer mellékhatás figyelés• gyógyszervizsgálatok nyomon követése

Gyógyszergyártói információk a Semmelweis Egyetem Gyógyszer-alaplista bővítéséhez

Címzett: Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás BizottságaLevélcím: Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 1092, Bp. Hőgyes E. u. 7-9

Gyógyszer gyártója:………………… Gyártó cég hazai képviselete, iroda címe:……………………………Gyógyszerkészítmény neve:…………………… Hatóanyag(ok) neve(i):…………………………………………………..Kiszerelés(ek):……………………………… Adagolás:…………………………………………………………………….DDD:………………………………………… Törzskönyvi szám:…………………………………………………………Hivatalos termelői ár:…… Hivatalos kórházi ára:…………….Hivatalos fogyasztói ára:………………………TB támogatás (Ft vagy %):……Kiadhatóság:…………Különleges jogcímen rendelhetőség:…………………………..

Hasonló indikációjú törzskönyvezett, hazánkban forgalomban lévő készítmény(ek):………………………………….Beszerzésre kiemelten ajánlott nagykereskedő(k):…………………………………………………………………………….Semmelweis egyetem számára ajánlott ár a rabattok árcsökkentő hatásának figyelembe vételével:………..………A Semmelweis Egyetem klinikáin már átadott ingyenes orvosi minta:…………………………………………………….Milyen éves felhasználási mennyiségre számít a gyártó a Semmelweis Egyetem klinikáin:…………………………..Mely orvosi szakterületeken számítanak elsősorban a gyógyszer alkalmazására:………………………………………A gyógyszer alkalmazásával összefüggő észrevételek esetén illetékes szakemberük:…………………………………

Mellékletként kérjük csatolni az alábbi információs anyagokat:•készítmény hivatalos hazai ismertető(i)•rendelkezésre álló hazai és külföldi ár/költség összehasonlítás(ok)•legfontosabbnak tartott- legnagyobb impakt faktorú lapokban megjelent- szakirodalom (max 3)

A beadvány kitöltésével és benyújtásával egyidejűleg nyilatkozunk arról, hogy cégünk a Semmelweis Egyetem intézeteiben fokozott gondossággal jár el a gyógyszer-reklám rendelet (24/1997 NM és 20/1998 EüM rendeletek) és a gyógyszertörvény (1998. évi XXV. tv) és mindenkor érvényes módosításai betartása tekintetében.Dátum:………………Aláírás (olvasható névvel, címmel):……………………………………………

Semmelweis Egyetem Gyógyszer-alaplistán nem szereplő gyógyszer

egyedi igénylő lap

Klinika :………………………………………………….Osztály:…………………………………………………..Beteg neve:……………………………………................Kórlapszám………………………………………………

Kezelőorvos:……………………………………………..

Az alaplistán nem szereplő gyógyszer megnevezése:Hatóanyaga:………………………..Hatáserőssége:……………………………Kért kiszerelés:…………………………………….Napi adagolás:……………………………………...Várható napi költség:…………………………...(Ft)Terápia várható időtartama:…………………...……Kért mennyiség (dobozszámban):…………………..

Az igényelt gyógyszer szükségességének indoklása, az alaplistán szereplő gyógyszerrel történő kezeléssel szemben előnyei:.…………………………………………………….………………………………

Dátum:…………………… ………………………………………………. (gyógyszert igénylő kezelőorvos aláírása, pecsét)

Antibiotikum politika

Bizonyítékon alapuló orvoslás EBM (Evidence Based Medicine)

• tudomány legkorszerűbb eredményei• beteg preferenciái• egyéni tapasztalat• ésszerű áron a legnagyobb egészség nyereség

folyamat• kérdés feltevés• tudományos bizonyíték keresése (irodalmazás)• tudományos eredmények kritikus értékelése• kapott eredmények átültetése a klinikai gyakorlatba• klinikai gyakorlat értékelése, szükséges változás megtétele

tudományos bizonyítékok, ajánlások hierarchiája• A - randomizált kontrolcsoportos vizsgálatok rendszerezett irodalmi áttekintése• B – kohorsz vizsgálatok, eset-kontrol vizsgálatok rendszerezett

irodalmi áttekintése• C - esettenulmányok (gyenge minőségű eset-kontrol, kohorsz vizsgálatok)• D - szakértői vélemény

Gyógyszer-információ

kérdés• gyógyszer hatás, mellékhatás, adagolás, interakciók stb.• gyógyszer rendelhetősége• azt hallottam, azt olvastam valahol hogy…

információforrás• szakkönyvek• Internet• OGYI gyógyszer-információs osztály• gyártó cég

válasz• strukturált• célirányos• információ forrást megjelölni• szükség esetén írásban

dokumentáció• ki kérte, mi volt a kérdés, ki adta, mikor, milyen forrásból

Bejelentés feltételezhetően gyógyszer okozta mellékhatásról

beteg neve: ……… Születési ideje / Életkora: …. Neme:………Testsúlya: …

Az észlelt mellékhatás megjelenésének ideje, tüneteinek leírása: …………………………

Szükséges volt –e a gyógyszer megvonása? Igen Nem

A gyógyszer újraadása után a tünetek megjelentek? Igen Nem

A mellékhatások kezelése:………………………………………………………………………….

Kimenetele: gyógyult következményekkel gyógyult és pedig: …………… kezelés alatt áll……... ………………. nem ismert meghalt dátum: ……………………………………………………….

Megjegyzések: (releváns anamnesztikus adat, gyógyszerallergia, stb.)

………………………………………………………………………………………………………

Neve: ………… Telefon: ……………………Munkahelye, címe: ………………………………..

Dátum: ……………Aláírás: ………………………………………………………………………..

Mellékhatásért gyanúsítható GYÓGYSZEREK neve és gyártási száma*

Napi dózis, alkalmazási mód

A kezelés kezdete / vége

A gyógyszer adásának oka Betegség / tünet

Gyógyszervizsgálatokban részvétel

Helsinki deklaráció (1964)• diagnosztikus, terápiás, megelőzési, rehabilitációs célra

jogszabályok, OGYI irányelvek• 1997. évi CLIV. törvény (egészségügyi tv.)• 2005. évi XCV. törvény (gyógyszertörvény)

klinikai gyógyszervizsgálatok fázisai

gyógyszerészi feladatok• minőségbiztosítás

- tárolás, felhasználás, visszavétel• dokumentálás• gyógyszerkészítés

- tápoldatok, infúziók stb.

• egyéb nem kórházi feladat- monitor

Klinikai gyógyszerészet – kórházi feladatok

terápiás gyógyszerszint monitorozás

gyógyszerkészítés• magisztrális készítmények• keverék infúziók, parenterális tápoldatok

osztályos gyógyszerészi feladatok• gyógyszer anamnézis felvétel

- beteg előző terápiájának ismerete- ennek értékelése- esetleges változások javaslata- orvos felé történő interpretálása

• gyógyszerterápia megválasztásának támogatása• gyógyszerterápia monitorozása

- antikoaguláns terápia stb.- szűk terápiás tartományú gyógyszerek

adagolása (aminoglikozidok, vancomycin stb.)

- parenterális táplálás• betegtanácsadás

- első gyógyszeres tanácsadás

Tartalom






Klinikai gyógyszerészet – officinai feladatok

öngyógyszerezés betegtanácsadás

gyógyszerészi gondozás egészségnevelés

adherence fokozása

minőségbiztosítás – GPP• gyógyszerész a lakosság jólétét, a betegek megfelelő szintű ellátását szolgálja• ésszerű, gazdaságos receptírás elősegítése• helyes gyógyszerhasználat elősegítése• öngyógyszerezés• gyógyszerészi gondozás elmeinek egyértelműsítése

Öngyógyszerezés Azon lehetőségek összessége, amelyekkel az egészségi állapot megromlását orvosi beavatkozás nélkül kívánjuk helyreállítani.

gyógyszertörvény (2005. évi XCV. törvény)

GPP: „a fogyasztókat (betegeket) képessé kell tenni arra, hogy gyógyszerelésükkel kapcsolatban felvilágosításon alapuló döntéseket hozzanak, ill. erre vonatkozó kérdéseiket feltegyék”

kapuőr funkció – nyomon követés

öngyógyítás• tünetekre és nem diagnózisra alapoz• maximális időtartama: 3-7 nap• orvoshoz irányítás

- tünetek fennmaradnak, visszatérnek, romlanak

- súlyos fájdalmaknál• kitüntetett figyelem egyes csoportokra

- krónikus betegek, kisgyemekek, idősek

- várandós, szoptatós anyák

Egészség

Betegség

Segítségkérés

DiagnosztikaBetegségdefiníció

Differenciálterápia

Belátás-compliance

Terápia lefutása normális esetben

Öngyógyszerezés

Egészség

Betegség

Segítségkérés ?

DiagnosztikaBetegségdefiníció

Öngyógyszerelés

Belátás-compliance

Terápia lefutása öngyógyításban

Differenciálterápia

Betegtanácsadás öt alapvető kérdés

• Kinek a részére szükséges a gyógyszer?• Milyen tünetek kezelésére szükséges a gyógyszer?• Mióta állnak fenn a tünetek, milyen jellegűek, mennyire erősek, tett-e már valamit enyhítésük érdekében?• Szed-e még valamilyen egyéb gyógyszert, van-e valamilyen alapbetegsége?• Tud-e valamilyen gyógyszer érzékenységéről?

tanácsadás pontjai• gyógyszer helyes megnevezése• adag nagysága, bevétel időpontja, pontos körülményei• kezelés várható időtartama• hatás várható ideje• esetleges speciális utasítások, óvatossági, tiltó szabályok• mellékhatások

- önmegfigyeléssel felismerhető, gyakori (>10%)

- alkalomszerű (1-10%), ritka (<1%) önmegfigyeléssel

felismerhető nagy jelentőségű• adagolási hiba esetén követendő cselekvések• egyéb : személyiségének, betegségének megfelelő kérdések

Kérdezési protokoll a betegek számára

1. Mi a gyógyszer neve és melyek a gyógyszer hatóanyagai? Ha ez egy hatóanyag-családhoz tartozik, kapható-e hasonló hatású, de olcsóbb gyógyszer?

2. Ha terhes vagyok vagy terhességet tervezek, illetve szoptatok, használhatom-e ezt a gyógyszert?

3. Hogyan hat a gyógyszer? Várhatóan meggyógyít, vagy csak megszabadít a tünetektől?

4. Mikor, hogyan, milyen körülmények között vegyem be?5. Hogyan érzékelem ha hat a gyógyszer, és hogyan ha nem?6. Mennyi ideig kell szednem? Abbahagyhatom-e korábban, ha jobban

vagyok? 7. Melyek a leggyakoribb mellékhatások? Vannak-e ritka, de súlyos

mellékhatások? Mit kell tennem, ha mellékhatásokat észlelek?8. Mit kell tennem, ha egyszer vagy többször elfelejtem bevenni?9. Szedhetek-e más gyógyszert ezzel egyidejűleg? Ihatok-e szeszes italt?

Vannak-e olyan ételek, amelyeket kerülnöm kell? Vezethetek-e autót? Napozhatok-e a gyógyszerszedés alatt?

10. Válhatok-e gyógyszerfüggővé?11. Mi történik, ha a gyógyszert nem használom?12. Milyen más gyógyszeres, vagy nem gyógyszeres kezelések lehetségesek?

Gyógyszerészi gondozásUSA Hepler, Strand (1990)

A gyógyszerészi gondozás célja a hatásos, biztonságos és költség- hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése, gyógyszerhasználatának irányítása, compliance-ének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között.

gyógyszeres terápiáért vállalt felelősség

holisztikus megközelítés (EuroPharm Forum)• krónikus betegségekben (asthma, diabetes, hypertonia stb.)• gondozási szintek

- első szint: egészséges életmód promóciója

- második szint: időben történő diagnózis elősegítése

- harmadik szint: beteg terápiájának nyomon követése, gyógyszerelési problémák megoldása, compliance fokozása

Tartalom






Gyógyszerfelhasználás elemzése - utilizáció

A gyógyszerek felhasználása egy adott társadalomban, különös hangsúllyal annak orvosi, társadalmi és gazdasági következményeire.

cél• jelen helyzet, fejlődési trend vizsgálata• hatékony, biztonságos, gazdaságos gyógyszerterápia elősegítése

egészségügyi• indokolatlan nagy felhasználás• indokolatlan mellőzése• interakciók felderítése • betegség gyógyszeres terápiájának átfogó vizsgálata• fekvő-járóbeteg gyógyszerfelhasználás összehasonlítása

gazdasági• a gyógyszerfelhasználás gazdasági kihatásai• gyógyszer szükséglet tervezése

Gyógyszerfelhasználás elemzése - utilizáció

vizsgálat tárgya• gyógyszer

vizsgálati köre• teljes• részleges

vizsgálati szintje• országos• regionális• kórházi

vizsgálat módszere• betegtől független

- nemzetközi- országos (nagykereskedő, OEP)- intézeti közforgalmú gyógyszertárak

adatai• beteghez kapcsolt

- beteg közvetlen megkérdezése- kórlap, recept- OEP

ATC gyógyszer-osztályozási rendszer

DURG – Drug Utilization Research Group

ATC – Anatomical Therapeutical Chemical Classification System

13+1 csoport

glibenclamid besorolása (A10BB01)• A - tápcsatorna és anyagcsere gyógyszerei• A 10 - antidiabetikus terápia• A 10 B - orális antidiabetikumok• A 10 BB - szulfonamidok• A 10 BB 01- glibenclamid

egy hatóanyag több helyre is besorolódhat• bromocripitn (nőgyógyászat, antiparkinson)

kombinált készítmények• fő terápiás cél dönt

változhat

ATC osztályozás A tápcsatorna és anyagcsere gyógyszerei B vér és vérképzőszervek gyógyszerei C cardiovascularis rendszer D bőrgyógyászati készítmények G urogenitális készítmények H szisztémás hormonkészítmények nemi hormonok kivételével J szisztémás fertőzés ellenes szerek L daganatellenes szerek M váz és izomrendszer N központi idegrendszer P parazitaellenes készítmények R légzőrendszer S érzékszervek V egyéb

DDD – Defined Daily Dose

vizsgált gyógyszer egy napi átlagos felnőtt adagja a fő indikációban

általános elvek• technikai mértékegység• 70 kg- os emberre orális alkalmazás mellett (más alk. feltüntetve)• terápiás dózis (nem megelőzési dózis stb.)• fenntartó adag• gyermekgyógyászatban 25kg-os gyermekre vonatkoztatják• kombinált készítménynél DDD korrelációban van a fő hatóanyag DDD-jével• több fő hatóanyag van – nemzeti dózisok• hatóanyag mennyiség (g, mg, NE stb.)

új készítmény• WHO centrum Oslo bejelentés• ellenőrzés: 3 év, 10 év• http://www.whocc.no/

Gyógyszer-utilizációs számítások

Gyógyszerfelhasználás értéke (DDD/ 1000 lakos/ nap)=

= országos évi felhasználás (tabletta) x tabletta hatóanyagtartalma x 1000napok száma évente x lakosok száma x DDD érték

Glibenclamid évi felhasználás = 73. 730 000 tablettaGlbenclamid tabletta hatóanyagtartalma = 3,5 mgGlibenclamid DDD = 7 mg Napok száma (2003) = 365Magyarország lakosainak száma = 10.100 000

Glibenclamid (DDD/1000 lakos/ nap)=73. 730 000 x 3,5 x 1000 =10,0 365 x 10.100 000 x 7

Gyógyszer-utilizációs számítások

Kórházi ágyak figyelembe vételével

felhasznált (DDD/ 100 ágy/ nap)=

= Kórház évi felhasználás tabletta x hatóanyag tartalom x 100Napok száma évente x ágyak száma x DDD érték

ápolási napok figyelembe vételével

felhasznált (DDD/ 100 ápolási nap)=

= Kórház évi felhasználás tabletta x hatóanyag tartalom x 100 ápolási napok száma x DDD érték

PDD (Prescribed Daily Dose)• orvosok által átlagosan rendelt napi mennyiség• technikai mértékegység• 5000 vény átvizsgálása szükséges

Klinikai Gyógyszerészet

Documents

Transcript of Klinikai Gyógyszerészet