3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 ·...

Post on 21-Jan-2020

19 views 0 download

Transcript of 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 ·...

รายละเอยดตามเอกสารประกอบการขอตออายกรมธรรม

1. แบบฟอรมใบคาขอเปล�ยนแปลง/ตออายกรมธรรม พมพแบบม 2 หนา อยในกระดาษ �

แผน (มดานหนาและดานหลง) จานวน � ฉบบ พรอมกรอกรายละเอยด

2. หนงสอรบรองสขภาพ (HC1) พมพแบบม 2 หนา อยในกระดาษ � แผน (มด านหนาและ

ดานหลง) จานวน � ฉบบ พรอมกรอกรายละเอยด

3. สาเนาบตรประชาชน ผถอกรมธรรม เขยนกากบวา “เอกสารน�ใชเพ�อตออายกรมธรรมกบ

บมจ.อลอนซ อยธยา ประกนชวต เทาน�น” จานวน � ฉบบ พรอมเซนรบรองสาเนาถกตอง

(เหมอนลายเซนดานหลงเลมกรมธรรม)

4. สาเนาบตรประชาชน ผชาระเบ�ยประกนฯ(ถาม) เขยนกากบวา “เอกสารน� ใชเพ�อตออาย

กรมธรรมกบ บมจ.อลอนซ อยธยา ประกนชวต เทาน�น” จานวน � ฉบบ พรอมเซนรบรอง

สาเนาถกตอง (เหมอนลายเซนดานหลงเลมกรมธรรม)

5. จดสงเอกสารท�งหมดมาท�

กรณานาสง

คณรณชย ชมด

สนงฯ อลอนซ อยธยา ประกนชวต (นนทบร)

146 ถ.ประชาราษฏร (ปากซอย 4)

ต.ลาดขวญ อ.เมอง

จ.นนทบร 11000.

6. จานวนเงนเบ�ยประกนตออายจะแจงใหทราบ หลงจากไดรบเอกสารครบถวนสมบรณแลว

7. เอกสารแจงการชาระเงนนาไปชาระท�ธนาคารตามท�ระบในเอกสาร(ไมมคาธรรมเนยม)

ค�����งข��ป����น�ป�ง/ข�ก��บค�น����ถ�น��ด�����ข�ต������ก��ธ����ป��ก�น���

บ�จ. �����นซ� ���ธ�� ป��ก�นช���ต ช��น 1 ��ค������นจ�ตท������� 898 ถนน����นจ�ต �ขตปท����น ก��ง�ท�� 10330 �ท�.0-2305-7000 �ท���� 0-2305-7011 ท��บ��น��ขท�� 0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st �oor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th

ต���ทน/น���น��.................................................................................................����ต���ทน........................................�น���ง�น/�ขต/��ค.............................................................

��ข�/���น�กง�นต���ทน..................................................................................................................................................�ท�......................................................................................

ก��ณ�ก��ก���������ด�น���นน�����ค�บถ��น

ก��ธ������ขท�� ��นท�� ...........................................................................................

ช���-น���ก�� (�����ท�) ............................................................................................................................................................................................................................................

(������งก��) ......................................................................................................................................................................................................................................

�ก�ด��นท�� ............ �ด��น.............................�.� ................... �ก�ดท��ป���ท� .................................��ญช�ต� ............................ก�ณ�ถ����กก��� 1 ��ญช�ต� ก��ณ���บ� .............................

��ก���ท���ช���ดง บ�ต�ป��จ��ต��ป��ช�ชน ��ขท��.............................................................................��นท����ด����.......................................................................................

ท��บ��นบ��น

�น�ง����ด�นท�ง (ก�ณ�ช��ต��งช�ต�) ��ขท��............................................................��นท����ด����.......................................................................................

���น� ��บ� .....................................................��ขท��..............................................��นท����ด����.......................................................................................

ก�ณ�ท����ก��นก���ด �ป�ด��บ���ขท��.............................................................................��นท����ด����.......................................................................................

ท������ป�จจ�บ�น .............................................................................................................................................................................................�����ป��ณ��� ............................................

ป���ท� ..............................................�ท����ท�บ��น .............................................. �ท����ท����ถ�� ........................................................ ����� ..........................................................

ข����จ��ป���งค����บ����ท� �ป����น�ป�งท������ป�จจ�บ�นข��งต�น�ป�น�ถ�นท��ต�ดต�������ด �นท�กก��ธ����

ข����จ��ป���งค����บ����ท� �ป����น�ป�งท������ป�จจ�บ�นข��งต�น�ป�น�ถ�นท��ต�ดต�������ด �ฉ���ก��ธ����ท����บ� ด�งน��

1) .................................................. 2) ..................................................3) .................................................. 4) ................................................. 5) ................................................

บ����ท� จ���ง��ก��� �ป��ง�ถ�นท��ต�ดต�������ด�ฉ���ก��ธ����ท��ท��น�ด��จ�งก���ป����น�ป�ง���ก�บบ����ท� �ท��น��น

ข����จ����ค���ป���งค�ท��จ�ข��ป����น�ป�ง ���/���� ข�ก��บค�น����ถ�น��ด�����ข�ต������ก��ธ����ป��ก�น���ข��งต�น ด�งต���ปน��

1. �ป����น�ป�งท���ก����ก�บก��ธ����ป��ก�น������ก

ข�ก��บค�น����ถ�น��ด��ข�งก��ธ����ป��ก�น����บบ���น���ง

ข�ต������ก��ธ����ป��ก�น���ก�ณ�ท��ข�ด��บ�งค�บ �ด� ต�������บบ���น���ง ต�������บบ������น���ง

ข��ป����น�ป�ง�บบป��ก�น���จ�ก�ด���ป�น�บบ.............................................................................................................................................................................................

ข��ป����น�ป�งจ��น�น�ง�น���ป��ก�น��� �ด�ข� �ด ����� จ�ก�ด���ป�นจ��น�น�ง�น���ป��ก�น�������...............................................................บ�ท

2. �ป����น�ป�ง��ญญ�������ต��ต��ง�

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก��ญญ�������ต�����ช�����บ���ป��ก�น���

ข�ซ�����ญญ�������ต�����ช�����บ���ป��ก�น��� ช������ช�����บ���ป��ก�น���.............................................................................................................................................................

�ก�ด��นท��...............�ด��น........................................�.�....................................�ก�ดท��ป���ท�...........................................................��ญช�ต�............................................................. ก�ณ�ถ����กก��� 1 ��ญช�ต� ก��ณ���บ�......................................................................ค��������นธ�.........................................................................................................................

��ก���ท���ช���ดง บ�ต�ป��จ��ต��ป��ช�ชน��ขท��…………………………………...��นท����ด����.................................................................................................................

�น�ง����ด�นท�ง (ก�ณ�ช��ต��งช�ต�) ��ขท��………………………..…...............��นท����ด����............................................... ���น � ��บ�……...........................................

��ขท��...................................................��นท����ด����.........................................................ก�ณ�ท����ก��นก���ด �ป�ด��บ���ขท��................................................................................

��นท����ด����......................................�ท����ท�ท��ต�ดต���ด�.........................................................................�����…………………….………...........…..………….......................

������ช������ช�����บ���ป��ก�น����ด��.................................................................................. ������ช������ช�����บ���ป��ก�น�������..................................................................

นายรณชย ชมด 49586-5 Victory 9M

Ao นนบทร 02-006-8369

3. �ป����น�ป�งง�ดก��ช�����บ���ป��ก�น���จ�ก�ด���ป�น ���ป� ��� 6 �ด��น ��� 3 �ด��น ����ด��น

4. �ป����น�ป�ง��ช��จ�ก�ด�� �ป�น ..............................................................................................................................................................................................................................

5. �ป����น��ธ�ข���บ

�ง�นป�น�� จ�ก�ด���ป�น �ง�น�ด ��กช�����บ���ป��ก�น���ท��ค�บก���นดช���� ��ก�������ก�บบ����ท� �ด���บด�ก�บ���ทบต�น

�ง�นจ���ค�นต��ก��ธ���� จ�ก�ด���ป�น

��กช�����บ���ป��ก�น����ฉ���ง�ดป�จจ�บ�นท��ค�บก���นดช���� �ด�������ป��ก�น���ต��ง��งค�����ง� ก��น��นค�บก���นดช�����บ���ป��ก�น������ง�น�� 15 ��น

(�นป�ท����ก��จ����ง�นค�น)

��ก�������ก�บบ����ท� �ด���บด�ก�บ���ทบต�น (�ฉ����บบป��ก�นท�����ง���น�ขก����ก����)

6. �ช���ทธ����ค��ก��ธ����

ข�ป�ดบ�ญช� �บบข�������ค���ค��ง (ค���ค��งช���ตด���จ��น�น�ง�น���ป��ก�น����ท���ด�� �น���������ท���ด�������ด�ง)

ข�ป�ดบ�ญช� �บบ�ช����ค��������จ (ค���ค��งช���ตด���จ��น�น�ง�น���ป��ก�น����ด�ง �น���������ท���ด��)

7. �ป����น�ป�ง���น� .................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

ข���น�น��

1. ก�ณ�ข��ป����น�ป�ง ข��1 ข�� 2 (�ก���นก���ก���ก��ญญ�) ���ข�� 4 ก��ณ��นบ�น�ง�����บ��ง��ข��� ���นท�� 1 (HC1) ท��ก��กข�����ถ�กต��งค�บถ��น �����ช�����บ���ป��ก�น��� �����ด�ก�บ���ก�ณ�ต������

2. ก�ณ�ข�ป�ดบ�ญช��บบข�������ค���ค��ง����ข�ป�ดบ�ญช��บบ�ช����ค��������จ ก��ณ�น����ง����ก��ธ���� �������น�บ�ต�ป��ช�ชนท����บ��ง����น�ถ�กต��ง

3. ก��ณ��นบ����น�บ�ต�ป��ช�ชนท����ง�����ด����������ซ�นช�����บ��ง����น�ถ�กต��ง ���ท��ง��ก������น� ท���ก����ข��งก�บค�����งข�� ข�งท��น�น�ต������ก�� ������ก���������ต�����น� ต��ท��บ����ท� ��จ���งข� (ถ����) �����ป��ก�บก����จ��ณ��ป����น�ป�งก��ธ���� ���/����ข�ก��บค�น����ถ�น��ด��ข�งก��ธ����/ต������ก��ธ������ฉ�น��นบ����ท� ข��ง�น��ทธ��นก�������จ��ณ�ค�����ง� ข�งท��น

ก�ณ�ท��ต��งปฎ�บ�ต�ต��กฎ���� Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

ข����จ��ข���บ��ง�����น��น���ข���ท�จจ��งต��ค�����ง� ฉบ�บน��ต��ดจน��ก���������กฐ�นต��ง�ท��ข����จ���ด��ถ�ง�����ง��บ�������ก�บ����ท ข����จ���ด�ท��บ����ข���จ

ท��ง��ด�ป�น����งด� ��������บ���ถ�กต��งต�งต��ค����ป�นจ��งท�กป��ก�� น�กจ�กน�� �นก�ณ�ท��ข����จ������ญช�ต������ก�น�������ถ�นท��ต�ดต������ถ��นท����������ท��ท��ง�น�����ถ�น

ป��ก�บก���นป���ท�����ฐ�����ก�����������ด�ท����จ�กป���ท�����ฐ�����ก� ����ตก��������ต����ก�กณฑ������ง���น�ขท��ต��ง��������ต��กฎ��������ฐ�����ก����� Foreign

Account Tax Compliance Act (FATCA) ข����จ����น������บ����ทจ�ด�ก�บ �ช� �ป�ด��� ������งข�����ท��ง��ด�������ป�นข��������นบ�คค�����ข�����ก��ต�ดต��ข�งข����จ�����ก�บ�น���

ง�น��ค��ฐ�นป���ท�����ต��งป���ท�ท��ก��ก�บด���ก��ปฎ�บ�ต�ต��กฎ���� FATCA ���ท��ง�����ทธ��ก�บ����ทด���น�นก��ต��ท��กฎ���� FATCA ก���นด

������ช���..................................................................................���น ������ช���.............................................................................................. ( ) ( )

������ช���..................................................................................���น ������ช���.............................................................................................. ( ) ( )

������ป��ก�น���

���ช�����บ���ป��ก�น��� ����������ค�����น����นฐ�น�บ�ด� ���ด��������ปกค��ง�ด�ช�บธ���ข�ง������ป��ก�น���ก�ณ�

������ป��ก�น����ป�น��������

ก�ณ�ท����ก����น��ป����ชน�ต����ญญ�ข���น��ป����ชน� �����บ��นก��ณ��ง������ช����นช��ง���น

นายรณชย ชมด

นายรณชย ชมด 4 9 5 8 6 5Victory 9MAo นนทบร (386)

02-006-8369

นายรณชย ชมด

(สาหรบธนาคาร) สาขาท�รบฝาก วนท�/Date

เพ�อเขาบญช บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต SERVICE CODE : AYUDHYA

บมจ. ธนาคารกรงศรอยธยา เลขท�บญช 285-0-00666-7 (Payment Sys.) ช�อผเอาประกนภย

บมจ. ธนาคารกรงเทพ (BR 0101) (COMP CODE 59999)

บมจ. ธนาคารไทยพาณชย เลขท�บญช 111-3-00386-2 (BILL PAYMENT)

บมจ. ธนาคารกสกรไทย สาขาสานกพหลโยธน เลขท�บญช 099-1-32081-4

บมจ.ธนาคารยโอบ (TYPE 34)

บมจ. ธนาคารทหารไทย Com Code 200

บมจ. ธนาคารซไอเอมบ ไทย (TRX.Code 34X2)

บมจ. ธนาคารกรงไทย (Com Code 6007)

บมจ.ธนาคารธนชาต Company Code : G110 , Service Code : 7213

ทานสามารถนาสลปฉบบน� ไปชาระเงนไดท�ธนาคารดงกลาวขางตนทกสาขาท�วประเทศ โดยไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด และโปรดระบธนาคารท�ทานชาระ

กรณาชาระเบ�ยประกนภายในวนท� : 1/30/1900

กรณาชาระเบ�ยทนท

ขอแนะนาในการชาระเบ�ยประกนภยผานเคานเตอรธนาคาร

1. กรอกรายละเอยดดงตอไปน�ดานบนของใบแจงชาระเงน

- ช�อผเอาประกนภย

- หมายเลขกรมธรรม

- วนครบกาหนดชาระเบ�ย

- จานวนเงน

2. นาใบแจงการชาระเงนน�ไปชาระเงนดวยเงนสด ท�เคานเตอรธนาคารสาขาท�ทานสะดวก

3. ธนาคารจะเกบใบแจงการชาระเงนน�ไวเปนหลกฐาน และจะออกชดรบชาระเงนหรอสาเนาใบบนทกรายการใหทานเกบไวเปนหลกฐาน

4. การชาระเงนท�สาขาของธนาคารถอเสมอนหน�งทานไดชาระใหแกบรษทฯ โดยตรง หากการชาระเบ�ยประกนภยน�ไดกระทาหลงจากส�นสดระยะเวลา

ผอนผน และบรษทฯ ตออายกรมธรรมใหโดยไมเรยกรองใหสงหล กฐานการตออายกรมธรรม ผเอาประกนภยจะตองมสขภาพด และยงมชวตอยใน

ขณะชาระเบ�ยประกนภย มฉะน�น การชาระเงนตามใบรบเงนน�จะถอวาเปน โมฆะ

5. กรณท�เปนการชาระคนเงนกตามกรมธรรม หรอเงนก จายอตโนมต กรณาแจงรายละเอยดในการชาระเงนใหชดเจน พรอมแฟกซหลกฐานการชาระเงน

ท�ธนาคารบนทกการรบเงนเรยบรอยแลว มายงฝายการเงนท�โทรสารหมายเลข 0-2305-7017 หรอสงอเมลมาท� finance@azay.co.th

หากมขอสอบถามเพ�มเตมสามารถตดตอศนยดแลลกคา อลอนซ อยธยา โทร.1373 ตลอด 24 ช�วโมง

6. เม�อบรษทฯ ไดรบแจงการชาระเงนของทานจากทางธนาคารเรยบรอยแลว จะจดสงใบเสรจรบเงนใหทานทางไปรษณย

** รบชาระเฉพาะเงนสดเทาน�น**

จานวนเงน

(ตวเลข)บาท

(BAHT)

(ตวอกษร) ศนยบาทถวน

วนครบกาหนด ( Ref.No.2)

คณ

เลขท�กรมธรรม (Cust.No./Ref.No.1)

ใบแจงการชาระเงน