3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 ·...

6
รายละเอียดตามเอกสารประกอบการขอต่ออายุกรมธรรม์ 1. แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่ออายุกรมธรรม์ พิมพ์แบบมี 2 หน้า อยู่ในกระดาษ แผ่น (มีด้านหน้าและด้านหลัง) จํานวน ฉบับ พร้อมกรอกรายละเอียด 2. หนังสือรับรองสุขภาพ (HC1) พิมพ์แบบมี 2 หน้า อยู่ในกระดาษ แผ่น (มีด้านหน้าและ ด้านหลัง) จํานวน ฉบับ พร้อมกรอกรายละเอียด 3. สําเนาบัตรประชาชน ผู้ถือกรมธรรม์ เขียนกํากับว่า “เอกสารนี ใช้เพือต่ออายุกรมธรรม์กับ บมจ.อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต เท่านั ” จํานวน ฉบับ พร้อมเซ็นรับรองสําเนาถูกต้อง (เหมือนลายเซ็นด้านหลังเล่มกรมธรรม์) 4. สําเนาบัตรประชาชน ผู้ชําระเบี ยประกันฯ(ถ้ามี) เขียนกํากับว่า “เอกสารนี ใช้เพือต่ออายุ กรมธรรม์กับ บมจ.อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต เท่านั ” จํานวน ฉบับ พร้อมเซ็นรับรอง สําเนาถูกต้อง (เหมือนลายเซ็นด้านหลังเล่มกรมธรรม์) 5. จัดส่งเอกสารทั งหมดมาที กรุณานําส่ง คุณรณชัย ชุ ่มดี สนงฯ อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต (นนทบุรี) 146 ถ.ประชาราษฏร์ (ปากซอย 4) ต.ลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000. 6. จํานวนเงินเบี ยประกันต่ออายุจะแจ้งให้ทราบ หลังจากได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว 7. เอกสารแจ้งการชําระเงินนําไปชําระทีธนาคารตามทีระบุในเอกสาร(ไม่มีค่าธรรมเนียม)

Transcript of 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 ·...

Page 1: 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 · แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่อ ...

รายละเอยดตามเอกสารประกอบการขอตออายกรมธรรม

1. แบบฟอรมใบคาขอเปล�ยนแปลง/ตออายกรมธรรม พมพแบบม 2 หนา อยในกระดาษ �

แผน (มดานหนาและดานหลง) จานวน � ฉบบ พรอมกรอกรายละเอยด

2. หนงสอรบรองสขภาพ (HC1) พมพแบบม 2 หนา อยในกระดาษ � แผน (มด านหนาและ

ดานหลง) จานวน � ฉบบ พรอมกรอกรายละเอยด

3. สาเนาบตรประชาชน ผถอกรมธรรม เขยนกากบวา “เอกสารน�ใชเพ�อตออายกรมธรรมกบ

บมจ.อลอนซ อยธยา ประกนชวต เทาน�น” จานวน � ฉบบ พรอมเซนรบรองสาเนาถกตอง

(เหมอนลายเซนดานหลงเลมกรมธรรม)

4. สาเนาบตรประชาชน ผชาระเบ�ยประกนฯ(ถาม) เขยนกากบวา “เอกสารน� ใชเพ�อตออาย

กรมธรรมกบ บมจ.อลอนซ อยธยา ประกนชวต เทาน�น” จานวน � ฉบบ พรอมเซนรบรอง

สาเนาถกตอง (เหมอนลายเซนดานหลงเลมกรมธรรม)

5. จดสงเอกสารท�งหมดมาท�

กรณานาสง

คณรณชย ชมด

สนงฯ อลอนซ อยธยา ประกนชวต (นนทบร)

146 ถ.ประชาราษฏร (ปากซอย 4)

ต.ลาดขวญ อ.เมอง

จ.นนทบร 11000.

6. จานวนเงนเบ�ยประกนตออายจะแจงใหทราบ หลงจากไดรบเอกสารครบถวนสมบรณแลว

7. เอกสารแจงการชาระเงนนาไปชาระท�ธนาคารตามท�ระบในเอกสาร(ไมมคาธรรมเนยม)

Page 2: 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 · แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่อ ...

ค�����งข��ป����น�ป�ง/ข�ก��บค�น����ถ�น��ด�����ข�ต������ก��ธ����ป��ก�น���

บ�จ. �����นซ� ���ธ�� ป��ก�นช���ต ช��น 1 ��ค������นจ�ตท������� 898 ถนน����นจ�ต �ขตปท����น ก��ง�ท�� 10330 �ท�.0-2305-7000 �ท���� 0-2305-7011 ท��บ��น��ขท�� 0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st �oor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th

ต���ทน/น���น��.................................................................................................����ต���ทน........................................�น���ง�น/�ขต/��ค.............................................................

��ข�/���น�กง�นต���ทน..................................................................................................................................................�ท�......................................................................................

ก��ณ�ก��ก���������ด�น���นน�����ค�บถ��น

ก��ธ������ขท�� ��นท�� ...........................................................................................

ช���-น���ก�� (�����ท�) ............................................................................................................................................................................................................................................

(������งก��) ......................................................................................................................................................................................................................................

�ก�ด��นท�� ............ �ด��น.............................�.� ................... �ก�ดท��ป���ท� .................................��ญช�ต� ............................ก�ณ�ถ����กก��� 1 ��ญช�ต� ก��ณ���บ� .............................

��ก���ท���ช���ดง บ�ต�ป��จ��ต��ป��ช�ชน ��ขท��.............................................................................��นท����ด����.......................................................................................

ท��บ��นบ��น

�น�ง����ด�นท�ง (ก�ณ�ช��ต��งช�ต�) ��ขท��............................................................��นท����ด����.......................................................................................

���น� ��บ� .....................................................��ขท��..............................................��นท����ด����.......................................................................................

ก�ณ�ท����ก��นก���ด �ป�ด��บ���ขท��.............................................................................��นท����ด����.......................................................................................

ท������ป�จจ�บ�น .............................................................................................................................................................................................�����ป��ณ��� ............................................

ป���ท� ..............................................�ท����ท�บ��น .............................................. �ท����ท����ถ�� ........................................................ ����� ..........................................................

ข����จ��ป���งค����บ����ท� �ป����น�ป�งท������ป�จจ�บ�นข��งต�น�ป�น�ถ�นท��ต�ดต�������ด �นท�กก��ธ����

ข����จ��ป���งค����บ����ท� �ป����น�ป�งท������ป�จจ�บ�นข��งต�น�ป�น�ถ�นท��ต�ดต�������ด �ฉ���ก��ธ����ท����บ� ด�งน��

1) .................................................. 2) ..................................................3) .................................................. 4) ................................................. 5) ................................................

บ����ท� จ���ง��ก��� �ป��ง�ถ�นท��ต�ดต�������ด�ฉ���ก��ธ����ท��ท��น�ด��จ�งก���ป����น�ป�ง���ก�บบ����ท� �ท��น��น

ข����จ����ค���ป���งค�ท��จ�ข��ป����น�ป�ง ���/���� ข�ก��บค�น����ถ�น��ด�����ข�ต������ก��ธ����ป��ก�น���ข��งต�น ด�งต���ปน��

1. �ป����น�ป�งท���ก����ก�บก��ธ����ป��ก�น������ก

ข�ก��บค�น����ถ�น��ด��ข�งก��ธ����ป��ก�น����บบ���น���ง

ข�ต������ก��ธ����ป��ก�น���ก�ณ�ท��ข�ด��บ�งค�บ �ด� ต�������บบ���น���ง ต�������บบ������น���ง

ข��ป����น�ป�ง�บบป��ก�น���จ�ก�ด���ป�น�บบ.............................................................................................................................................................................................

ข��ป����น�ป�งจ��น�น�ง�น���ป��ก�น��� �ด�ข� �ด ����� จ�ก�ด���ป�นจ��น�น�ง�น���ป��ก�น�������...............................................................บ�ท

2. �ป����น�ป�ง��ญญ�������ต��ต��ง�

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก ..................................................... ข�ซ��� ....................................................... จ��น�น�ง�น���ป��ก�น���/ค���ค���ค��ง�ป�น ...........................................................

�ก���ก��ญญ�������ต�����ช�����บ���ป��ก�น���

ข�ซ�����ญญ�������ต�����ช�����บ���ป��ก�น��� ช������ช�����บ���ป��ก�น���.............................................................................................................................................................

�ก�ด��นท��...............�ด��น........................................�.�....................................�ก�ดท��ป���ท�...........................................................��ญช�ต�............................................................. ก�ณ�ถ����กก��� 1 ��ญช�ต� ก��ณ���บ�......................................................................ค��������นธ�.........................................................................................................................

��ก���ท���ช���ดง บ�ต�ป��จ��ต��ป��ช�ชน��ขท��…………………………………...��นท����ด����.................................................................................................................

�น�ง����ด�นท�ง (ก�ณ�ช��ต��งช�ต�) ��ขท��………………………..…...............��นท����ด����............................................... ���น � ��บ�……...........................................

��ขท��...................................................��นท����ด����.........................................................ก�ณ�ท����ก��นก���ด �ป�ด��บ���ขท��................................................................................

��นท����ด����......................................�ท����ท�ท��ต�ดต���ด�.........................................................................�����…………………….………...........…..………….......................

������ช������ช�����บ���ป��ก�น����ด��.................................................................................. ������ช������ช�����บ���ป��ก�น�������..................................................................

นายรณชย ชมด 49586-5 Victory 9M

Ao นนบทร 02-006-8369

Page 3: 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 · แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่อ ...

3. �ป����น�ป�งง�ดก��ช�����บ���ป��ก�น���จ�ก�ด���ป�น ���ป� ��� 6 �ด��น ��� 3 �ด��น ����ด��น

4. �ป����น�ป�ง��ช��จ�ก�ด�� �ป�น ..............................................................................................................................................................................................................................

5. �ป����น��ธ�ข���บ

�ง�นป�น�� จ�ก�ด���ป�น �ง�น�ด ��กช�����บ���ป��ก�น���ท��ค�บก���นดช���� ��ก�������ก�บบ����ท� �ด���บด�ก�บ���ทบต�น

�ง�นจ���ค�นต��ก��ธ���� จ�ก�ด���ป�น

��กช�����บ���ป��ก�น����ฉ���ง�ดป�จจ�บ�นท��ค�บก���นดช���� �ด�������ป��ก�น���ต��ง��งค�����ง� ก��น��นค�บก���นดช�����บ���ป��ก�น������ง�น�� 15 ��น

(�นป�ท����ก��จ����ง�นค�น)

��ก�������ก�บบ����ท� �ด���บด�ก�บ���ทบต�น (�ฉ����บบป��ก�นท�����ง���น�ขก����ก����)

6. �ช���ทธ����ค��ก��ธ����

ข�ป�ดบ�ญช� �บบข�������ค���ค��ง (ค���ค��งช���ตด���จ��น�น�ง�น���ป��ก�น����ท���ด�� �น���������ท���ด�������ด�ง)

ข�ป�ดบ�ญช� �บบ�ช����ค��������จ (ค���ค��งช���ตด���จ��น�น�ง�น���ป��ก�น����ด�ง �น���������ท���ด��)

7. �ป����น�ป�ง���น� .................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

ข���น�น��

1. ก�ณ�ข��ป����น�ป�ง ข��1 ข�� 2 (�ก���นก���ก���ก��ญญ�) ���ข�� 4 ก��ณ��นบ�น�ง�����บ��ง��ข��� ���นท�� 1 (HC1) ท��ก��กข�����ถ�กต��งค�บถ��น �����ช�����บ���ป��ก�น��� �����ด�ก�บ���ก�ณ�ต������

2. ก�ณ�ข�ป�ดบ�ญช��บบข�������ค���ค��ง����ข�ป�ดบ�ญช��บบ�ช����ค��������จ ก��ณ�น����ง����ก��ธ���� �������น�บ�ต�ป��ช�ชนท����บ��ง����น�ถ�กต��ง

3. ก��ณ��นบ����น�บ�ต�ป��ช�ชนท����ง�����ด����������ซ�นช�����บ��ง����น�ถ�กต��ง ���ท��ง��ก������น� ท���ก����ข��งก�บค�����งข�� ข�งท��น�น�ต������ก�� ������ก���������ต�����น� ต��ท��บ����ท� ��จ���งข� (ถ����) �����ป��ก�บก����จ��ณ��ป����น�ป�งก��ธ���� ���/����ข�ก��บค�น����ถ�น��ด��ข�งก��ธ����/ต������ก��ธ������ฉ�น��นบ����ท� ข��ง�น��ทธ��นก�������จ��ณ�ค�����ง� ข�งท��น

ก�ณ�ท��ต��งปฎ�บ�ต�ต��กฎ���� Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

ข����จ��ข���บ��ง�����น��น���ข���ท�จจ��งต��ค�����ง� ฉบ�บน��ต��ดจน��ก���������กฐ�นต��ง�ท��ข����จ���ด��ถ�ง�����ง��บ�������ก�บ����ท ข����จ���ด�ท��บ����ข���จ

ท��ง��ด�ป�น����งด� ��������บ���ถ�กต��งต�งต��ค����ป�นจ��งท�กป��ก�� น�กจ�กน�� �นก�ณ�ท��ข����จ������ญช�ต������ก�น�������ถ�นท��ต�ดต������ถ��นท����������ท��ท��ง�น�����ถ�น

ป��ก�บก���นป���ท�����ฐ�����ก�����������ด�ท����จ�กป���ท�����ฐ�����ก� ����ตก��������ต����ก�กณฑ������ง���น�ขท��ต��ง��������ต��กฎ��������ฐ�����ก����� Foreign

Account Tax Compliance Act (FATCA) ข����จ����น������บ����ทจ�ด�ก�บ �ช� �ป�ด��� ������งข�����ท��ง��ด�������ป�นข��������นบ�คค�����ข�����ก��ต�ดต��ข�งข����จ�����ก�บ�น���

ง�น��ค��ฐ�นป���ท�����ต��งป���ท�ท��ก��ก�บด���ก��ปฎ�บ�ต�ต��กฎ���� FATCA ���ท��ง�����ทธ��ก�บ����ทด���น�นก��ต��ท��กฎ���� FATCA ก���นด

������ช���..................................................................................���น ������ช���.............................................................................................. ( ) ( )

������ช���..................................................................................���น ������ช���.............................................................................................. ( ) ( )

������ป��ก�น���

���ช�����บ���ป��ก�น��� ����������ค�����น����นฐ�น�บ�ด� ���ด��������ปกค��ง�ด�ช�บธ���ข�ง������ป��ก�น���ก�ณ�

������ป��ก�น����ป�น��������

ก�ณ�ท����ก����น��ป����ชน�ต����ญญ�ข���น��ป����ชน� �����บ��นก��ณ��ง������ช����นช��ง���น

นายรณชย ชมด

Page 4: 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 · แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่อ ...

นายรณชย ชมด 4 9 5 8 6 5Victory 9MAo นนทบร (386)

02-006-8369

Page 5: 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 · แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่อ ...

นายรณชย ชมด

Page 6: 3. 4. - อลิอันซ์ อยุธยา นนทบุรี · 2019-03-15 · แบบฟอร์มใบคําขอเปลียนแปลง/ต่อ ...

(สาหรบธนาคาร) สาขาท�รบฝาก วนท�/Date

เพ�อเขาบญช บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต SERVICE CODE : AYUDHYA

บมจ. ธนาคารกรงศรอยธยา เลขท�บญช 285-0-00666-7 (Payment Sys.) ช�อผเอาประกนภย

บมจ. ธนาคารกรงเทพ (BR 0101) (COMP CODE 59999)

บมจ. ธนาคารไทยพาณชย เลขท�บญช 111-3-00386-2 (BILL PAYMENT)

บมจ. ธนาคารกสกรไทย สาขาสานกพหลโยธน เลขท�บญช 099-1-32081-4

บมจ.ธนาคารยโอบ (TYPE 34)

บมจ. ธนาคารทหารไทย Com Code 200

บมจ. ธนาคารซไอเอมบ ไทย (TRX.Code 34X2)

บมจ. ธนาคารกรงไทย (Com Code 6007)

บมจ.ธนาคารธนชาต Company Code : G110 , Service Code : 7213

ทานสามารถนาสลปฉบบน� ไปชาระเงนไดท�ธนาคารดงกลาวขางตนทกสาขาท�วประเทศ โดยไมตองเสยคาใชจายแตอยางใด และโปรดระบธนาคารท�ทานชาระ

กรณาชาระเบ�ยประกนภายในวนท� : 1/30/1900

กรณาชาระเบ�ยทนท

ขอแนะนาในการชาระเบ�ยประกนภยผานเคานเตอรธนาคาร

1. กรอกรายละเอยดดงตอไปน�ดานบนของใบแจงชาระเงน

- ช�อผเอาประกนภย

- หมายเลขกรมธรรม

- วนครบกาหนดชาระเบ�ย

- จานวนเงน

2. นาใบแจงการชาระเงนน�ไปชาระเงนดวยเงนสด ท�เคานเตอรธนาคารสาขาท�ทานสะดวก

3. ธนาคารจะเกบใบแจงการชาระเงนน�ไวเปนหลกฐาน และจะออกชดรบชาระเงนหรอสาเนาใบบนทกรายการใหทานเกบไวเปนหลกฐาน

4. การชาระเงนท�สาขาของธนาคารถอเสมอนหน�งทานไดชาระใหแกบรษทฯ โดยตรง หากการชาระเบ�ยประกนภยน�ไดกระทาหลงจากส�นสดระยะเวลา

ผอนผน และบรษทฯ ตออายกรมธรรมใหโดยไมเรยกรองใหสงหล กฐานการตออายกรมธรรม ผเอาประกนภยจะตองมสขภาพด และยงมชวตอยใน

ขณะชาระเบ�ยประกนภย มฉะน�น การชาระเงนตามใบรบเงนน�จะถอวาเปน โมฆะ

5. กรณท�เปนการชาระคนเงนกตามกรมธรรม หรอเงนก จายอตโนมต กรณาแจงรายละเอยดในการชาระเงนใหชดเจน พรอมแฟกซหลกฐานการชาระเงน

ท�ธนาคารบนทกการรบเงนเรยบรอยแลว มายงฝายการเงนท�โทรสารหมายเลข 0-2305-7017 หรอสงอเมลมาท� [email protected]

หากมขอสอบถามเพ�มเตมสามารถตดตอศนยดแลลกคา อลอนซ อยธยา โทร.1373 ตลอด 24 ช�วโมง

6. เม�อบรษทฯ ไดรบแจงการชาระเงนของทานจากทางธนาคารเรยบรอยแลว จะจดสงใบเสรจรบเงนใหทานทางไปรษณย

** รบชาระเฉพาะเงนสดเทาน�น**

จานวนเงน

(ตวเลข)บาท

(BAHT)

(ตวอกษร) ศนยบาทถวน

วนครบกาหนด ( Ref.No.2)

คณ

เลขท�กรมธรรม (Cust.No./Ref.No.1)

ใบแจงการชาระเงน