2017-08-24diabeteshandboken.se

29Njuren,nefropatiDiagnostikDiabetesnefropatiärenkronisktprogredierandesjukdomsomdebuterarförst10-20årefterdebutavtyp1-diabetes.Efter30årär10-30%drabbade.Därefteravtarincidensen.Harmanklaratsig30årutanmikroalbuminuriärprognosenmycketgod.Njursviktkanföreliggaviddebutavtyp2-diabetes.Antingensomdiabetesnefropati,hypertensivnjursjukdomellersomenföljdavgenerellateroskleros(nefroskleros).Diabetesnefropatikännetecknasavtilltagandeläckageavalbumin(protein)iurinen(ochiövrigtblankurinsticka)samtsuccessivtförsämradnjurfunktionmedsjunkandeglomerulärfiltrationshastighet(GFR)ochnärcahäftenavfiltrationskapacitetenupphörtsomstigandeS-Kreatinin.Därefteruppträderhypokalcemi,hyperfosfatemi,hyperkalemi,sekundärhypertoni,hypoalbuminemimedödem,urinförgiftning,sekundäranemiochkatabolism.Saknasuppgifterommissbildning,ärftliganjursjukdomar,upprepadepyelonefriter,kronisknjursjukdomavannatslagellerreumatisksjdärdiagnosenipraktikenklar.Annannjursjukdombörmisstänkasvid:

• Snabbförsämring• Nedsattnjurfunktionutanalbuminuri.• Samtidighematuri,• FörhöjdSR

Idessafallbörmanövervägapostrenalthinder,njurartärstenos,malignitet,glomerulonefrit,vaskulitellerannaninterstitiellnjursjukdom.Iblandkannjurbiopsiblinödvändigförattfastställadiagnos.

2017-08-24diabeteshandboken.se

Förloppochstadieindelning

Stadie Kliniskatecken1.Hyperfiltration Inga2.Glomerulärhypertension Inga

(aktiveringavrenin-angiotensinsystemet)

3.Mikroalbuminuri(Incipientnefropati)

U-Alb/Krea-kvot>3(ellertU-albumin>20ug/min)NormaltS-Krea.

4.Manifestnefropati U-Alb/Krea-kvot>30(ellertU-albumin>200ug/min)NormaltellerlättstegratS-Krea.

5.Njurinsufficiens StigandeS-KreaSjunkandeGFR>1ml/minimånaden

GoldenstandardförattangenjurfunktionärGFR(glomerulärfiltrationshastighet)somärettmåttpånjurensförmågaattrenablodet.I20-årsåldernärennormalGFR80-120ml/min.Sedanavtardennaförmågamedåldernochi80-årsåldernliggerdennormaltkring50.Ommanopererarbortenanjurenbrukardenandranjurenökasinkapacitet.S-KreatininvärdetsomvioftastanvändersommåttpånjurfunktionenbörjarstigaförstnärGFRharhalverats.KliniskasymtompåkronisknjursviktuppträderoftastförstvidettGFRrunt20.Trötthet,vätskeretention,rubbningarielektrolytstatus,gikt,sekundärhypertoni,rubbningarisyra-bas-balansen,anemimm.Föratttidigtdiagnostiseraenpåverkanpånjurenanvänderviossavårligscreeningmedetturinprovförattbedömaomnjurenssmåblodkärliglomerulibörjatläckaäggvita(albumin).Syftetmeddettaärattdiagnostiseraredanistadie3såattvikansättainåtgärderförattfördröjaskleroseringenavglomeruliochutvecklingentillsignifikantnjursvikt,dialysochtransplantation.Deviktigasteåtgärdernaärattintensifierablodtrycksbehandlingen(helstmedACE-hämmareellerARB),seommankanförbättradenmetabolakontrollenochförsökafåpatientenattslutaröka.

2017-08-24diabeteshandboken.se

Detärviktigtattsåtidigtsommöjligtdiagnostiseraenbegynnandediabetesnefropatigenomkontrollavmikroalbuminuri.Genomattförbättrablodtrycket,denmetabolakontrollenochförmåpatientenattslutarökakanvifördröjautvecklingenmotenterminalnjursvikt(segrönprickadlinje)Screening,kontrollerochbehandlingNedanståendegällerpatientermedenbiologiskålderunder75år.Stadie1-2IngakliniskateckenpånjurskadaÅrligen: U-Alb/Krea-kvot(ellertU-Albumin)imorgonurinprov.

Hb,Na,Kalium,Krea.2ggrperår:

Blodtryck<140/85HbA1c<52mmol/molRökslut

Stadie3Mikroalbuminuri(incipientnefropati)Läckageavalbumingenomnjurarnamikroalbuminuri(U-Alb/Krea-kvot3-30ellertU-Albumin20-200ug/min)ärförstatecknetpåenglomerulärskada.Dettabrukarocksåkallasincipientnefropati.Normaltärnjurarnatätaförproteinermedmolekylvikt>40kDa.MolekylviktenförAlbuminär69kDa.Mikroalbuminuriärocksåettteckenpåendotelskadaochökarkraftigtriskenförhjärt-ochkärlsjukdom.Vidpositivtprovbördettakontrollerasom.Detärvanligtmedfalsktpositivaprovsomkanuppträdavidinfektion,hårdfysiskaktivitetdageninnanochmenstruation.

2017-08-24diabeteshandboken.se

UppkomstenavmikroalbuminuriskallförklarasförpatientenochutövertidigarebehandlingsmålrörandeHbA1c,lipiderochrökningskallblodtrycksbehandlingenskärpas:Allayngrepatienter(<70år)börommöjligtfåenACE-hämmareellerenARBävenvidnormaltblodtryck.U-Alb/Krea-kvotbörkontrollerasomtillnästabesökochkommerdåattsjunkaochhelstnormaliseras(uppmuntranförpatiententillcompliance).OmU-Alb/Krea-kvotenintenormaliserasbörmanÖvervägaytterligareblodtrycksbehandlingomdettaärmöjligt.2ggrperår: U-Alb/Krea-kvot(ellertU-Albumin)imorgonurin

Hb,Na,Kalium,KreaBlodtryck<140/85HbA1c<52Lipider(äventyp1)LDL<2,5Rökslut

Stadie4ManifestnefropatiManifestnefropatiansesföreliggaomäggviteutsöndringenöverstigerU-Alb/Krea-kvot>30ellertU-albumin>200ug/min.Njurenbörjarnuocksåtappasinfiltrationskapacitet.DettakandockintespårasgenomkontrollavS-Kreasombörjarstigaförstnärnjurentappatungefärhälftenavsinkapacitet(GFR<40-60ml/min).Ommannuintevidtarnågraåtgärderförattuppnåmålenförblodtryck,HbA1c,lipiderellerrökningärriskenstor(ca50%)attinom10århamnaiendialyskrävandenjursvikt.Omtillståndetprogredierartillnjurinsufficienskommersekundäranemi,sekundärhypertoni,sekundärrubbningikalk/fosfatochelektrolytbalansen,sekundärhyperlipidemi,giktsamthypoalbuminemimedödemattuppträda.Dessatillståndkanochskallommöjligtbehandlasnärdeuppstår.2ggrperår: FullständigtBlodstatus

Na,K,Krea,Urea,Urat,S-Karbonat,S-Alb,S-Ca,S-FosfatU-Alb/Krea-kvotBlodtryck<125/75HbA1c<60(gärna50)LipiderS-Kol<4,5mmol/l,LDL<2,5mmol/lRökslut

Vartannatår(elleroftareomKreastigersnabbt)

Crom-ClearanceellerIohexolclearance

2017-08-24diabeteshandboken.se

Stadie5NjurinsufficiensVidstigandeS-Kreatininbörmanförstfunderaöverannanorsaktillnjursvikt:

• UrinstickaochSR.SamtidighematuriochSR-stegringbörföratankentillinfektion,malignitetellernefrit.

• Anamnespåprostatabesvärellerannatpostrenalthinder.Resurin.• Ultraljudnjurarmedfrågeställningtumörellerhydronefros.• Övervägattutredanjurartärstenos(svårregleratblodtryckochkraftigS-

Krea-stegringvidinsättandeavACE-hämmareellerARB)• Crom-Clearance(GFR)förbedömningavverkligfiltrationskapacitet

Behandlingsyftardelvistillattbromsautvecklingenmotterminalnjursviktochdelvistillattbehandlaalladesymtomochsekundärarubbningarsomuppkommer.Manmåsteocksåfunderaöverbetydelsenförannanmedicineringsommåstedosreducerasellersättasut.

• MetformindosenmåstehalverasvideGFR30-60ochsättasutheltvideGFR<30.

• FörsökbehållaACE-hämmareochAT-blockaremenvidstigandekaliumvärdenfåroftadessadosminskasochersättasmedhöjningavloopdiuretika.

• Behandlaocksåevacidos(lågtS-Karbonat)medtablettNatriumbikarbonat(sänkerävenKaliumvärdet)

• Vidsnabbprogressellerändringaribehandlingenkrävstätakontrollerav:

U-Alb/Krea-kvotFullständigtblodstatusNa,K,Krea,Urea,Urat,S-Karbonat,S-Alb,S-Ca,S-FosfatPTH(sekundärhyperparathyreodismsamtidigtlågtS-CaochhögtS-fosfat)Blodtryck<125/75HbA1c<52mmol/molLipiderS-LDL<2,5mmol/lCrom-ClearanceNärskallkontakttasmednjurmedicin?Ompatientenärdialysellertransplantationskandidatbörhan/honremitterasvidGFR(Crom-Clearance)ca20-30ml/minförutredningochställningstagande.Därutöverfårsamrådskevidbehandlingsproblem.

2017-08-24diabeteshandboken.se

BlodtrycksbehandlingBlodtrycketäroftasvårbehandlatochimångafallärdetsvårtattuppnåmålblodtrycketsärskiltompatientensamtidigtharortostatiskabesvärpgadiabetesneuropati.Vidmanifestnefropatiskallettförhöjtblodtrycksänkassakta(övernågramånader)tillmålvärdet.

• FörsökommöjligtbehållaACE-hämmareellerARBtrotshögtKrea.Kanvarasvårtvidsamtidigthyperkalemi.

• Läggtillloop-diuretika(furosemid)ochtitrerauppbefintligdos.Undvikretard-formen.Kaniblandbehövasmyckethögadoser.Lämpligtompatientensamtidigtharödem.Undvikkaliumsparandediuretikapgariskförhyperkalemi.

• Samtidighjärt-ochkärlsjukdomärmycketvanligtvarföretttilläggavbetablockerareärändamålsenligt.

• Vidotillräckligeffektkanenperifercalciumantagonist(amlodipin,felodipin)prövas

• Betablockadenkanförstärkasavenalfa-1-receptorblockerare.ByttillCarvedilol,TrandateellerläggtillAlfadil.Riskförortostatism.

• VissapatientersvararbrapåtilläggavSpironolaktonilågdos(25mg)omKaliumvärdettillåter.

UtredningavseendesekundärhypertoniManbörövervägautredningavseendesekundärhypertoniommaninteuppnårönskadeblodtrycksnivåermed3-4olikaläkemedelifulldosellervidnedanståendefynd:Diagnos Fynd Screening Utredning

(remiss)Njurartärstenos Snabbtstigande

Krea(specielltACEellerARB)HögtP-Renin

P-ReninhögtNjurartärdoppler

RenogramAngiografi

Njurparenkymskada(avflödeshinder,tumörmm)

SnabbtstigandeKreaKraftigproteinuriHematuriSR-stegring

Ultraljudnjurar evBiopsi

Hyperaldosteronism(MbConn)

LågtS-Kalium(ejobligat)

Renin/Angiotensin-kvothög.tU-Aldosteronförhöjt

CTScintigrafi

Pheochromocytom Flush/takykardiHypertensivasymtom

tU-Katekolaminerhögt

2017-08-24diabeteshandboken.se

LipidbehandlingNjursviktledertillensekundärhyperlipidemi(stigandeLDL/HDL-kvotochTriglycerider).Förekomstavmikroalbuminuriärenkraftfullmarkörförökadriskförhjärtochkärlsjukdomarvarförlipidbehandlingenärviktig(bådeförtyp1ochtyp2)Statinerärförstahandspreparat.Strävaattuppnåmålgenomdoshöjningellerövergångtillmerpotentkolesterolsänkare.Försiktighetmedtilläggavfibratvidsamtidignjursvikt.Sekap27BlodfetterKolestrolBlodsockersänkandefarmakavidnjursviktVidmanifestnefropatiärdetviktigtattförsökauppnåettHbA1c<52mmol/mol

• MetforminkanbehövadosreducerasellersättasutvidstigandeS-Krea.VidetteGFR30-60kandosenbehövahalveras.VideGFR<30börmetforminsättasut.Riskförlaktatacidos.

• Pioglitazone(Actos)behöverejdosreduceraspgastigandeS-Krea.Däremotbörmanundvikadomvidtendenstillvätskeretention(hjärtsvikt,ödem).

• SU-preparatböromprövasvidstigandeS-Kreatininochdåligleverfunktionhosäldrepgariskförackumulationochlångdragnasvårahypoglykemier.

• Repaglinide(NovoNorm)kananvändsoberoendeavnjurfunktion.• DPP4-hämmare.Vissakräverdosreduktionvide_GFR<50.• GLP-1-analoger:StudierocherfarenhetsaknasvideGFR<15.• SGLT-2-antagonsiter.DåligeffektomeGFR<60.• Insulindosernabehöveriblandminskasnågotpgaminskadmetabolismi

njuren.

2017-08-24diabeteshandboken.se

Manifestnjurinsufficiensledertillkatabolism(stigandeUrea)ochviktnedgång.Idettalägebörinsulininsättas.Vidtyp2-diabetesfungeraroftamixinsulin(NovomixochHumalogmix)itvåellertre-dosbra.ProteinreduceradkostManifestnjurinsufficiensledertillnedsattfiltrationshastighetochkatabolism,nedbrytningavprotein(benochmuskulatur)medstigandeS-Ureasomföljd.Viktigastärattförsäkrasigomattpatientenfårisigtillräckligtmedkalorier(helstiformavkolhydraterochfett)samtidigtsommanförsäkrarsigomenbrafarmakologiskbehandling(bedöminsulinbehov)förattminskakatabolismen.Vidhögaureavärden(>30),katabolismochsymtommedillamåendeochtrötthetkandetvaralämpligtattproteinreducerakosten.Dettakräverattpatientensamtidigtökarintagetavkolhydraterochfett.Dettakrävertillgångtillutbildaddietistochuppföljning.Proteinreduceradkostskalldärförendastordinerasavnjurmedicinaremedhjälpavutbildaddietist.AnemiAnemisekundärtilldiabetesnefropatiberorideflestafallpåerytropoetinbristochärsnarlikenjärnbristanemi:hypokrom,mikrocytär.Sedvanliganemiutredningdåmanmåsteuteslutaandraorsaker(malnutrition,malignitet,inflammation,hemolys,blödning).OmandraanemierkanuteslutaskrävsingenkontrollavS-EPO.KontrollerajärndepåermedS-Fe,TIBCochS-Ferritin.Ommanpåbörjarerytropoetinbehandlingökarjärnbehovet.Ävenvidnormalajärndepåerbörjärnsättasin.Omfortsattsymtomgivandeanemi(Hb<100)trotsadekvatjärntillförselbörkontakttasmednefrologförplaneringaveventuellerytropoetinbehandling.MåletärettHbmellan100-120.ÖkarmanHböver120ökarriskenförtrombos,hjärtinfarktochstroke.Rubbningikalk-fosfatbalansenKontrolleraS-Ca(albuminnormerat)ellerS-Ca++(joniserat),S-FosfatochPTH.NjurenaktiverarnormaltvitaminDochnjursviktledertillhypokalcemi,sekundärhyperparathyreoidismochurkalkningavskelettet.BehandlahypokalcemiochförhöjdaPTH-värdenmedaktivtD-vitamin(TEtalpha).Ökadbennedbrytningledertillhyperfosfatemi.Kontaktaochdiskuteramednjurmedicinareinnanevbehandlingmedfosfatbindareinleds.

2017-08-24diabeteshandboken.se

SeLäkemedelsbokenochsamrådmednefrologellerintresseradinvärtesmedicinare.AcidosNjurinsufficiensledertillenmetabolacidos.EttindirektteckenpåacidosärsjunkandeS-Karbonat(förbrukningavbikarbonatbuffert).LågtS-KarbonatbehandlasmedTNatriumbikarbonat.Vätskeretention,ödemochelektrolytrubbningarNjurinsufficienslederoftatillenvätskeretentionochstigandeS-Kalium.Ommansamtidigtharenmassivproteinuri(tU-protein>3,5g/24h)uppträderoftaalbuminbrist(S-Albumin<20)medsvårbehandladeödemsomföljd.Oftakrävsmyckethögadoserloop-diuretika(upptill500-1000mgperdygn).Vidotillräckligeffektkanmanprövatilläggavtiaziddiuretika..IenstakafallkrävstilläggavMetolaxon(licenspreparat).KaliumsparandediuretikaskallejanvändaspgariskenförhyperkalemiGenombehandlingavacidosedbikarbonatminskarkaliumvärdet.GiktStigandeS-Uratkanledatillgikt.Akutagiktanfallvidnjurinsufficiensskallintebehandlasmedantiflogistikapgariskförförsämradnjurfunktionochvätskeretention.SomakutbehandlingkanmaniställetprövaTPrednisolon10mgperdygntillsymtomfrihetochdärefterinsättandeavAllopurinol.