29 Njuren, nefropati - h24-files.s3. · PDF file29 Njuren, nefropati Diagnostik ... , Urat,...
9
2017-08-24 diabeteshandboken.se 29 Njuren, nefropati Diagnostik Diabetesnefropati är en kroniskt progredierande sjukdom som debuterar först 10-20 år efter debut av typ 1-diabetes. Efter 30 år är 10-30 % drabbade. Därefter avtar incidensen. Har man klarat sig 30 år utan mikroalbuminuri är prognosen mycket god. Njursvikt kan föreligga vid debut av typ 2-diabetes. Antingen som diabetesnefropati, hypertensiv njursjukdom eller som en följd av generell ateroskleros (nefroskleros). Diabetesnefropati kännetecknas av tilltagande läckage av albumin (protein) i urinen (och i övrigt blank urinsticka) samt successivt försämrad njurfunktion med sjunkande glomerulär filtrationshastighet (GFR) och när ca häften av filtrationskapaciteten upphört som stigande S-Kreatinin. Därefter uppträder hypokalcemi, hyperfosfatemi, hyperkalemi, sekundär hypertoni, hypoalbuminemi med ödem, urinförgiftning, sekundär anemi och katabolism. Saknas uppgifter om missbildning, ärftliga njursjukdomar, upprepade pyelonefriter, kronisk njursjukdom av annat slag eller reumatisk sjd är diagnosen i praktiken klar. Annan njursjukdom bör misstänkas vid: • Snabb försämring • Nedsatt njurfunktion utan albuminuri. • Samtidig hematuri, • Förhöjd SR I dessa fall bör man överväga postrenalt hinder, njurartärstenos, malignitet, glomerulonefrit, vaskulit eller annan interstitiell njursjukdom. Ibland kan njurbiopsi bli nödvändig för att fastställa diagnos.
Transcript of 29 Njuren, nefropati - h24-files.s3. · PDF file29 Njuren, nefropati Diagnostik ... , Urat,...
2017-08-24diabeteshandboken.se
29Njuren,nefropatiDiagnostikDiabetesnefropatiärenkronisktprogredierandesjukdomsomdebuterarförst10-20årefterdebutavtyp1-diabetes.Efter30årär10-30%drabbade.Därefteravtarincidensen.Harmanklaratsig30årutanmikroalbuminuriärprognosenmycketgod.Njursviktkanföreliggaviddebutavtyp2-diabetes.Antingensomdiabetesnefropati,hypertensivnjursjukdomellersomenföljdavgenerellateroskleros(nefroskleros).Diabetesnefropatikännetecknasavtilltagandeläckageavalbumin(protein)iurinen(ochiövrigtblankurinsticka)samtsuccessivtförsämradnjurfunktionmedsjunkandeglomerulärfiltrationshastighet(GFR)ochnärcahäftenavfiltrationskapacitetenupphörtsomstigandeS-Kreatinin.Därefteruppträderhypokalcemi,hyperfosfatemi,hyperkalemi,sekundärhypertoni,hypoalbuminemimedödem,urinförgiftning,sekundäranemiochkatabolism.Saknasuppgifterommissbildning,ärftliganjursjukdomar,upprepadepyelonefriter,kronisknjursjukdomavannatslagellerreumatisksjdärdiagnosenipraktikenklar.Annannjursjukdombörmisstänkasvid:
• Snabbförsämring• Nedsattnjurfunktionutanalbuminuri.• Samtidighematuri,• FörhöjdSR
Idessafallbörmanövervägapostrenalthinder,njurartärstenos,malignitet,glomerulonefrit,vaskulitellerannaninterstitiellnjursjukdom.Iblandkannjurbiopsiblinödvändigförattfastställadiagnos.
2017-08-24diabeteshandboken.se
Förloppochstadieindelning
Stadie Kliniskatecken1.Hyperfiltration Inga2.Glomerulärhypertension Inga
(aktiveringavrenin-angiotensinsystemet)
3.Mikroalbuminuri(Incipientnefropati)
U-Alb/Krea-kvot>3(ellertU-albumin>20ug/min)NormaltS-Krea.
4.Manifestnefropati U-Alb/Krea-kvot>30(ellertU-albumin>200ug/min)NormaltellerlättstegratS-Krea.
5.Njurinsufficiens StigandeS-KreaSjunkandeGFR>1ml/minimånaden
GoldenstandardförattangenjurfunktionärGFR(glomerulärfiltrationshastighet)somärettmåttpånjurensförmågaattrenablodet.I20-årsåldernärennormalGFR80-120ml/min.Sedanavtardennaförmågamedåldernochi80-årsåldernliggerdennormaltkring50.Ommanopererarbortenanjurenbrukardenandranjurenökasinkapacitet.S-KreatininvärdetsomvioftastanvändersommåttpånjurfunktionenbörjarstigaförstnärGFRharhalverats.KliniskasymtompåkronisknjursviktuppträderoftastförstvidettGFRrunt20.Trötthet,vätskeretention,rubbningarielektrolytstatus,gikt,sekundärhypertoni,rubbningarisyra-bas-balansen,anemimm.Föratttidigtdiagnostiseraenpåverkanpånjurenanvänderviossavårligscreeningmedetturinprovförattbedömaomnjurenssmåblodkärliglomerulibörjatläckaäggvita(albumin).Syftetmeddettaärattdiagnostiseraredanistadie3såattvikansättainåtgärderförattfördröjaskleroseringenavglomeruliochutvecklingentillsignifikantnjursvikt,dialysochtransplantation.Deviktigasteåtgärdernaärattintensifierablodtrycksbehandlingen(helstmedACE-hämmareellerARB),seommankanförbättradenmetabolakontrollenochförsökafåpatientenattslutaröka.
2017-08-24diabeteshandboken.se
Detärviktigtattsåtidigtsommöjligtdiagnostiseraenbegynnandediabetesnefropatigenomkontrollavmikroalbuminuri.Genomattförbättrablodtrycket,denmetabolakontrollenochförmåpatientenattslutarökakanvifördröjautvecklingenmotenterminalnjursvikt(segrönprickadlinje)Screening,kontrollerochbehandlingNedanståendegällerpatientermedenbiologiskålderunder75år.Stadie1-2IngakliniskateckenpånjurskadaÅrligen: U-Alb/Krea-kvot(ellertU-Albumin)imorgonurinprov.
Hb,Na,Kalium,Krea.2ggrperår:
Blodtryck<140/85HbA1c<52mmol/molRökslut
Stadie3Mikroalbuminuri(incipientnefropati)Läckageavalbumingenomnjurarnamikroalbuminuri(U-Alb/Krea-kvot3-30ellertU-Albumin20-200ug/min)ärförstatecknetpåenglomerulärskada.Dettabrukarocksåkallasincipientnefropati.Normaltärnjurarnatätaförproteinermedmolekylvikt>40kDa.MolekylviktenförAlbuminär69kDa.Mikroalbuminuriärocksåettteckenpåendotelskadaochökarkraftigtriskenförhjärt-ochkärlsjukdom.Vidpositivtprovbördettakontrollerasom.Detärvanligtmedfalsktpositivaprovsomkanuppträdavidinfektion,hårdfysiskaktivitetdageninnanochmenstruation.
2017-08-24diabeteshandboken.se
UppkomstenavmikroalbuminuriskallförklarasförpatientenochutövertidigarebehandlingsmålrörandeHbA1c,lipiderochrökningskallblodtrycksbehandlingenskärpas:Allayngrepatienter(<70år)börommöjligtfåenACE-hämmareellerenARBävenvidnormaltblodtryck.U-Alb/Krea-kvotbörkontrollerasomtillnästabesökochkommerdåattsjunkaochhelstnormaliseras(uppmuntranförpatiententillcompliance).OmU-Alb/Krea-kvotenintenormaliserasbörmanÖvervägaytterligareblodtrycksbehandlingomdettaärmöjligt.2ggrperår: U-Alb/Krea-kvot(ellertU-Albumin)imorgonurin
Hb,Na,Kalium,KreaBlodtryck<140/85HbA1c<52Lipider(äventyp1)LDL<2,5Rökslut
Stadie4ManifestnefropatiManifestnefropatiansesföreliggaomäggviteutsöndringenöverstigerU-Alb/Krea-kvot>30ellertU-albumin>200ug/min.Njurenbörjarnuocksåtappasinfiltrationskapacitet.DettakandockintespårasgenomkontrollavS-Kreasombörjarstigaförstnärnjurentappatungefärhälftenavsinkapacitet(GFR<40-60ml/min).Ommannuintevidtarnågraåtgärderförattuppnåmålenförblodtryck,HbA1c,lipiderellerrökningärriskenstor(ca50%)attinom10århamnaiendialyskrävandenjursvikt.Omtillståndetprogredierartillnjurinsufficienskommersekundäranemi,sekundärhypertoni,sekundärrubbningikalk/fosfatochelektrolytbalansen,sekundärhyperlipidemi,giktsamthypoalbuminemimedödemattuppträda.Dessatillståndkanochskallommöjligtbehandlasnärdeuppstår.2ggrperår: FullständigtBlodstatus
Na,K,Krea,Urea,Urat,S-Karbonat,S-Alb,S-Ca,S-FosfatU-Alb/Krea-kvotBlodtryck<125/75HbA1c<60(gärna50)LipiderS-Kol<4,5mmol/l,LDL<2,5mmol/lRökslut
Vartannatår(elleroftareomKreastigersnabbt)
Crom-ClearanceellerIohexolclearance
2017-08-24diabeteshandboken.se
Stadie5NjurinsufficiensVidstigandeS-Kreatininbörmanförstfunderaöverannanorsaktillnjursvikt:
• UrinstickaochSR.SamtidighematuriochSR-stegringbörföratankentillinfektion,malignitetellernefrit.
• Anamnespåprostatabesvärellerannatpostrenalthinder.Resurin.• Ultraljudnjurarmedfrågeställningtumörellerhydronefros.• Övervägattutredanjurartärstenos(svårregleratblodtryckochkraftigS-
Krea-stegringvidinsättandeavACE-hämmareellerARB)• Crom-Clearance(GFR)förbedömningavverkligfiltrationskapacitet
Behandlingsyftardelvistillattbromsautvecklingenmotterminalnjursviktochdelvistillattbehandlaalladesymtomochsekundärarubbningarsomuppkommer.Manmåsteocksåfunderaöverbetydelsenförannanmedicineringsommåstedosreducerasellersättasut.
• MetformindosenmåstehalverasvideGFR30-60ochsättasutheltvideGFR<30.
• FörsökbehållaACE-hämmareochAT-blockaremenvidstigandekaliumvärdenfåroftadessadosminskasochersättasmedhöjningavloopdiuretika.
• Behandlaocksåevacidos(lågtS-Karbonat)medtablettNatriumbikarbonat(sänkerävenKaliumvärdet)
• Vidsnabbprogressellerändringaribehandlingenkrävstätakontrollerav:
U-Alb/Krea-kvotFullständigtblodstatusNa,K,Krea,Urea,Urat,S-Karbonat,S-Alb,S-Ca,S-FosfatPTH(sekundärhyperparathyreodismsamtidigtlågtS-CaochhögtS-fosfat)Blodtryck<125/75HbA1c<52mmol/molLipiderS-LDL<2,5mmol/lCrom-ClearanceNärskallkontakttasmednjurmedicin?Ompatientenärdialysellertransplantationskandidatbörhan/honremitterasvidGFR(Crom-Clearance)ca20-30ml/minförutredningochställningstagande.Därutöverfårsamrådskevidbehandlingsproblem.
2017-08-24diabeteshandboken.se
BlodtrycksbehandlingBlodtrycketäroftasvårbehandlatochimångafallärdetsvårtattuppnåmålblodtrycketsärskiltompatientensamtidigtharortostatiskabesvärpgadiabetesneuropati.Vidmanifestnefropatiskallettförhöjtblodtrycksänkassakta(övernågramånader)tillmålvärdet.
• FörsökommöjligtbehållaACE-hämmareellerARBtrotshögtKrea.Kanvarasvårtvidsamtidigthyperkalemi.
• Läggtillloop-diuretika(furosemid)ochtitrerauppbefintligdos.Undvikretard-formen.Kaniblandbehövasmyckethögadoser.Lämpligtompatientensamtidigtharödem.Undvikkaliumsparandediuretikapgariskförhyperkalemi.
• Samtidighjärt-ochkärlsjukdomärmycketvanligtvarföretttilläggavbetablockerareärändamålsenligt.
• Vidotillräckligeffektkanenperifercalciumantagonist(amlodipin,felodipin)prövas
• Betablockadenkanförstärkasavenalfa-1-receptorblockerare.ByttillCarvedilol,TrandateellerläggtillAlfadil.Riskförortostatism.
• VissapatientersvararbrapåtilläggavSpironolaktonilågdos(25mg)omKaliumvärdettillåter.
UtredningavseendesekundärhypertoniManbörövervägautredningavseendesekundärhypertoniommaninteuppnårönskadeblodtrycksnivåermed3-4olikaläkemedelifulldosellervidnedanståendefynd:Diagnos Fynd Screening Utredning
(remiss)Njurartärstenos Snabbtstigande
Krea(specielltACEellerARB)HögtP-Renin
P-ReninhögtNjurartärdoppler
RenogramAngiografi
Njurparenkymskada(avflödeshinder,tumörmm)
SnabbtstigandeKreaKraftigproteinuriHematuriSR-stegring
Ultraljudnjurar evBiopsi
Hyperaldosteronism(MbConn)
LågtS-Kalium(ejobligat)
Renin/Angiotensin-kvothög.tU-Aldosteronförhöjt
CTScintigrafi
Pheochromocytom Flush/takykardiHypertensivasymtom
tU-Katekolaminerhögt
2017-08-24diabeteshandboken.se
LipidbehandlingNjursviktledertillensekundärhyperlipidemi(stigandeLDL/HDL-kvotochTriglycerider).Förekomstavmikroalbuminuriärenkraftfullmarkörförökadriskförhjärtochkärlsjukdomarvarförlipidbehandlingenärviktig(bådeförtyp1ochtyp2)Statinerärförstahandspreparat.Strävaattuppnåmålgenomdoshöjningellerövergångtillmerpotentkolesterolsänkare.Försiktighetmedtilläggavfibratvidsamtidignjursvikt.Sekap27BlodfetterKolestrolBlodsockersänkandefarmakavidnjursviktVidmanifestnefropatiärdetviktigtattförsökauppnåettHbA1c<52mmol/mol
• MetforminkanbehövadosreducerasellersättasutvidstigandeS-Krea.VidetteGFR30-60kandosenbehövahalveras.VideGFR<30börmetforminsättasut.Riskförlaktatacidos.
• Pioglitazone(Actos)behöverejdosreduceraspgastigandeS-Krea.Däremotbörmanundvikadomvidtendenstillvätskeretention(hjärtsvikt,ödem).
• SU-preparatböromprövasvidstigandeS-Kreatininochdåligleverfunktionhosäldrepgariskförackumulationochlångdragnasvårahypoglykemier.
• Repaglinide(NovoNorm)kananvändsoberoendeavnjurfunktion.• DPP4-hämmare.Vissakräverdosreduktionvide_GFR<50.• GLP-1-analoger:StudierocherfarenhetsaknasvideGFR<15.• SGLT-2-antagonsiter.DåligeffektomeGFR<60.• Insulindosernabehöveriblandminskasnågotpgaminskadmetabolismi
njuren.
2017-08-24diabeteshandboken.se
Manifestnjurinsufficiensledertillkatabolism(stigandeUrea)ochviktnedgång.Idettalägebörinsulininsättas.Vidtyp2-diabetesfungeraroftamixinsulin(NovomixochHumalogmix)itvåellertre-dosbra.ProteinreduceradkostManifestnjurinsufficiensledertillnedsattfiltrationshastighetochkatabolism,nedbrytningavprotein(benochmuskulatur)medstigandeS-Ureasomföljd.Viktigastärattförsäkrasigomattpatientenfårisigtillräckligtmedkalorier(helstiformavkolhydraterochfett)samtidigtsommanförsäkrarsigomenbrafarmakologiskbehandling(bedöminsulinbehov)förattminskakatabolismen.Vidhögaureavärden(>30),katabolismochsymtommedillamåendeochtrötthetkandetvaralämpligtattproteinreducerakosten.Dettakräverattpatientensamtidigtökarintagetavkolhydraterochfett.Dettakrävertillgångtillutbildaddietistochuppföljning.Proteinreduceradkostskalldärförendastordinerasavnjurmedicinaremedhjälpavutbildaddietist.AnemiAnemisekundärtilldiabetesnefropatiberorideflestafallpåerytropoetinbristochärsnarlikenjärnbristanemi:hypokrom,mikrocytär.Sedvanliganemiutredningdåmanmåsteuteslutaandraorsaker(malnutrition,malignitet,inflammation,hemolys,blödning).OmandraanemierkanuteslutaskrävsingenkontrollavS-EPO.KontrollerajärndepåermedS-Fe,TIBCochS-Ferritin.Ommanpåbörjarerytropoetinbehandlingökarjärnbehovet.Ävenvidnormalajärndepåerbörjärnsättasin.Omfortsattsymtomgivandeanemi(Hb<100)trotsadekvatjärntillförselbörkontakttasmednefrologförplaneringaveventuellerytropoetinbehandling.MåletärettHbmellan100-120.ÖkarmanHböver120ökarriskenförtrombos,hjärtinfarktochstroke.Rubbningikalk-fosfatbalansenKontrolleraS-Ca(albuminnormerat)ellerS-Ca++(joniserat),S-FosfatochPTH.NjurenaktiverarnormaltvitaminDochnjursviktledertillhypokalcemi,sekundärhyperparathyreoidismochurkalkningavskelettet.BehandlahypokalcemiochförhöjdaPTH-värdenmedaktivtD-vitamin(TEtalpha).Ökadbennedbrytningledertillhyperfosfatemi.Kontaktaochdiskuteramednjurmedicinareinnanevbehandlingmedfosfatbindareinleds.
2017-08-24diabeteshandboken.se
SeLäkemedelsbokenochsamrådmednefrologellerintresseradinvärtesmedicinare.AcidosNjurinsufficiensledertillenmetabolacidos.EttindirektteckenpåacidosärsjunkandeS-Karbonat(förbrukningavbikarbonatbuffert).LågtS-KarbonatbehandlasmedTNatriumbikarbonat.Vätskeretention,ödemochelektrolytrubbningarNjurinsufficienslederoftatillenvätskeretentionochstigandeS-Kalium.Ommansamtidigtharenmassivproteinuri(tU-protein>3,5g/24h)uppträderoftaalbuminbrist(S-Albumin<20)medsvårbehandladeödemsomföljd.Oftakrävsmyckethögadoserloop-diuretika(upptill500-1000mgperdygn).Vidotillräckligeffektkanmanprövatilläggavtiaziddiuretika..IenstakafallkrävstilläggavMetolaxon(licenspreparat).KaliumsparandediuretikaskallejanvändaspgariskenförhyperkalemiGenombehandlingavacidosedbikarbonatminskarkaliumvärdet.GiktStigandeS-Uratkanledatillgikt.Akutagiktanfallvidnjurinsufficiensskallintebehandlasmedantiflogistikapgariskförförsämradnjurfunktionochvätskeretention.SomakutbehandlingkanmaniställetprövaTPrednisolon10mgperdygntillsymtomfrihetochdärefterinsättandeavAllopurinol.
