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10.2 产 后 出 血
10.2 Postpartum hemorrhage
上海交通大学护理学院
桑未心
10.2 产 后 出 血
教 学 目 标一、识记
1. 能准确陈述:产后出血的定义、
原因、可能的护理诊断、首选
的宫缩剂。
一、识记
2. 能迅速说出:产后出血的处理原则;
产后首次排尿的时间
3. 能准确识别本节的英文专业名词。
二、理解
1. 能用自己的语言解释为何:妊高征是产后出血的诱发因素?死胎是导致产后出血的原因?阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感?哪些产妇禁用麦角新碱?为什么?
二、理解 2. 能根据检查胎盘获得的体征,判断常 见的胎盘性产后出血的病因。 3. 能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护 理措施。三、应用 1. 能用所学知识,制订一份预防产后 出血的护理措施。
本单元教学计划1 、复习相关知识
2 、以个案分析讲解产后出血病因和处
理原则
3 、讲授预防产后出血的护理措施
4 、复习以往知识,指导预防产后出血
5 、个案分析
复 习 已 学 过 的 知 识 (1)1. 胎盘娩出后宫底位置的体表投影
胎盘娩出后宫底在脐平R
胎儿娩出后
胎盘剥离
未排出
胎盘娩出后
复 习 已 学 过 的 知 识 (1)
2. 胎盘剥离征象
宫底上升 阴道少量流血 外露脐带延长 按耻骨联合脐带不回缩
10.2 产后出血 (Postpartum Hemorrhage)定义 : 时间 出血量 产后 24 小时
内>500ML流行病学 产妇死亡的首位首位 原因。
80%80% 发生在产后产后 22 小时小时内。晚期
产后出血可发生于产后 1-2 周,
甚至更晚。
严重者的后遗症 -- 席汉综合征。
个案
一产妇,产钳分娩一女婴, 4050 克,
第四产程观察期间,主诉有排便感,
宫底脐平指,宫底硬,按压宫底有
约 200 毫升血块排出,且阴道持续
小量鲜红血液。
个案分析
1. 哪些症状应考虑产后出血?
2.接着考虑可能是何原因?
4.最后拟定处理原则
3.需收集哪些客观依据?
【Nursing Assessment】(二) Psychosomatic State休克前期或休克症状主诉肛门坠胀感宫底轮廓不清,不按摩又变软宫底上升 , 挤压排出血块软产道活动性出血频死的感觉
【Nursing Assessment】(一)Medical History 根据症状考虑病因(原因)
多次人流、子宫肌瘤、多胎、 妊高征 —前置胎盘、胎盘早剥—助产操作不当—重症肝炎、血小板减少症 --
宫缩乏力宫缩乏力胎盘因素胎盘因素
软产道裂伤凝血功能障碍凝血功能障碍
【Nursing Assessment】( 二 ) Psychosomatic State
提示:软产道损伤或缝合不好,
主诉肛门坠胀感(排便感)
子宫与直肠的位置
子宫阴道在前直肠在后,
一旦软产道血肿,压迫直肠产生
排便感
【Nursing Assessment】
(三)Diagnosis & Examination
1.评估出血量 盆接法 较普及 ,不适 目测法 常偏低 称重法 复杂
【Nursing Assessment】(三) Diagnosis & Examination3.腹部检查
胎盘未排出,宫底升高—胎盘因素
未扪及宫底,按摩变硬,停止按摩 又变软—宫缩乏力
宫缩好,出血多,色猩红—凝血障 碍、软产道裂伤
【Nursing Assessment】(三) Diagnosis & Examination4.软产道检查 查宫颈、阴道穹隆5. 胎盘检查 ( 发现 考虑诊断 )o胎盘、胎膜的不完整—胎盘、膜残留o陈旧血块附着— 胎盘早剥o胎膜破口< 7cm --前置胎盘o胎盘边缘有断裂的血管 --胎盘小叶残留
【Nursing Assessment】(三) Diagnosis & Examination
胎膜破口< 7 cm 为前置胎盘
大于 7 cm 小于 7cm
【Nursing Assessment】(三) Diagnosis & Examination
胎盘小叶
副胎盘
血管 血管
副胎盘残留
【Therapy Principle & Nursing Intervention 】
检查 + 止血 + 抗休克 + 抗感染
有效止血
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 一 . 预防为主(2) 分娩期: 胎头、肩相隔 3 分钟娩出,肩娩出即用 缩宫素 胎盘未剥离 不可牵拉,已剥离 即娩出
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】
一 . 预防为主(3) 产褥期:产后 2 小时出血量≥ 100ml 产后 2-4 小时出血≥ 200ml
处
理第四产程 30 分钟观察一次
产后 6小时内排空膀胱
早期吸吮乳头?
?
为何强调需排空膀胱?
膀胱与子宫的位置 膀胱前子宫后膀胱充盈 子宫被顶出盆腔不能
很好收缩 产后出血
吸吮乳头与控制产后出血的关系吸吮乳头 子宫收缩 出血减少
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention】 二 .止血措施 1 。宫缩乏力 ( 1)按摩子宫
按摩宫底
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention】
二 .止血措施 1 宫缩乏力 ( 1)按摩子宫
腹壁按摩宫底 腹壁 - 阴道双手按摩子宫
耻骨联合 阴道
二 .止血措施
(2) 应用宫缩剂 心血管病者禁用 (3) 宫腔填塞:由宫底向外填紧, 24H取
出,取前用宫缩剂
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】
麦角新碱
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】
2.软产道裂伤 伤口 --逐层超顶端缝合 ;
血肿—切开、清除、再缝合
切口
超顶端缝合
4.凝血功能障碍5.抗休克6. 心理支持
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】
二 .止血措施3. 胎盘因素 粘连—徒手剥离 残留—刮取 植入—切开子宫探查 嵌顿—麻醉、导尿、取出
个案
一产妇,产钳分娩一女婴, 4050 克,
第四产程观察期间,主诉有排便感,
宫底脐平指,宫底硬,按压宫底有
约 200 毫升血块排出,且阴道持续
小量鲜红血液。
个案
1. 哪些症状应考虑产后出血?
2.接着考虑可能是何原因?
4.最后拟定处理原则
3.需收集哪些客观依据?
1. 主诉有排便感,有约 200 毫升血块排出,
且阴道持续小量鲜红血液
2.软产道损伤( 4050 克巨大儿,产钳助产
可能损伤阴道)
3.做肛查,测血压、脉搏,量杯测出血量
4. 阴道检查,缝合活动性出血点,或血肿
拆开重缝,术后用止血剂和抗生素
个案分析
10.3 子 宫 破 裂 (rupture of uterus)
教 学 目 标 一、识记
1. 能准确陈述:子宫破裂的定义、原因、腹部和肛门检查的阳性体征、实验室检查的特征性数据。
一、识记
2. 能迅速说出先兆子宫破裂时抑
制宫缩的常用药名
3. 能准确识别本节的英文专业名词
二、理解
1.从“腹部和肛门检查”身心状况
的评估,归纳“先兆子宫破裂”与“子
宫破裂”的不同点。
2. 能用自己的语言向家属讲解子
宫破裂的处理原则。
二、理解 3. 能用已学过的知识,解释为何对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估?评估哪一项目?
三、应用
1. 能运用所学知识,制订预防子宫破
裂的护理措施
本单元教学计划
1 、复习相关知识
2 、以个案分析讲解子宫先兆破裂的病
因和处理原则
3 、讲授子宫破裂的护理措施
4 、个案分析
10.3 子宫破裂 (Rupture of Uterus)
定义 : 时 间 部 位妊娠期
分娩期
子宫体部
子宫下段
复习已学过的知识
1. 分娩时子宫下段的特点
子宫下段 生理缩复环
复习已学过的知识
2. 缩宫素引产正确的静脉滴注法500ML补液, 8-10滴 /分,再加入缩宫
素 2.5-5U。每 15 分钟观察宫缩、胎心、
血压,逐渐增加滴速,但不超过 40滴 /分。
P.154P.154
一产妇,第一产程 12H ,宫缩弱 -中度,宫口指尖,胎方位 LOP ,先露 -2 ,现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强, 4H 后产妇感腹痛加剧难忍,呼叫不停,产程进展不明显,决定剖宫产,术前导尿,见血尿
个案
个案
1. 哪些症状应考虑先兆子宫破裂?
2.接着考虑可能是何原因?
4.立即拟定处理原则
3.需收集哪些客观依据?
胎 儿
【Nursing Assessment】 ( 二 ) Psychosomatic State 1.先兆子宫破裂阶段 宫缩强烈
先露下降受阻 拒按下腹 出现血尿
胎动频繁胎心率异常
孕 妇
【Nursing Assessment】 ( 二 ) Psychosomatic State 2.子宫破裂阶段 突感下腹剧痛后 ,宫缩停止
孕 妇
全腹痛缓解, 宫缩停 休克症状
胎 儿
胎动消失胎心音消失
【Nursing Assessment】
( 一 )Medical History:
根据症状考虑病因(原因)
1.先露下降受阻—
2.子宫疤痕 --
3. 宫缩剂使用不当—
4.手术创伤 --
头盆不称
滴速过快宫口未开全行助产术
【Nursing Assessment】
( 三 ) Diagnosis & Examination
1.腹部和肛门检查
腹查 : Pathologic retraction ring
先兆子宫破裂腹部外观
生理与病理缩复环鉴别•病理缩复环不断上升•病理缩复环有压痛
【Nursing Assessment】
( 三 ) Diagnosis & Examination
1.腹部和肛门检查
腹 查
完全破裂
不完全破裂
子宫轮廓清 ,压痛 ,一侧包块
全腹压痛 ,扪及清晰胎体 , 子宫位于一侧 ,胎心消失
【Nursing Assessment】 ( 三 ) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查 肛查 :
先露下降受阻 , 宫口回缩 空虚感 先露消失 宫口扩大不明显
不完全性破
裂 完全性破裂
【Nursing Assessment】
( 三 )Diagnosis & Examination
1.实验室检查
肉眼血尿或尿 Rt 见红细胞
血红蛋白
白细胞
【 Possible Nursing Diagnosis】
4. 无能为力 : 主诉无法控制和影响结果
与孤立无助的处境有关
1. 高危孕妇提前入院??2.对悬垂腹者 仔细评估
3.正确应用宫缩剂
【 Nursing Intervention】
(一)预防子宫破裂
1. 有宫腔手术史的
【 Nursing Intervention】
(一)预防子宫破裂
2.悬垂腹者需仔细评估
骨盆内外各径线
提示:头盆不称
36W
40W
即抑制宫缩,术前准备哌替啶,
硫酸镁,
乙醚全麻
剖宫产结束分娩
【Nursing Intervention】
(二)先兆破裂
1. 发现病理缩复环,
2.助医生为孕妇及家属知晓权服务,签 署手术同意书
【Nursing Intervention】
(二)先兆破裂
抗休克同时,尽快剖宫产;酌情作子宫裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂量抗生素
【Nursing Intervention】
1. 迅速输血、液,补充水电解质、 S.B等
抗休克治疗
2. 观察记录生命体征、出入水量,血常规
3.术前准备,术中、后抗感染
(三)子宫破裂
【Nursing Intervention】
1. 耐心倾听诉说,允许发泄悲衰情绪
2. 产后护理 退奶 ,产后体操 ,再怀孕年
限;再妊娠时高危门诊,提前入院
(四)心理支持
?? ??
【Nursing Intervention】(四)心理支持
退奶:苯甲酸雌二醇肌注,皮硝外敷,
麦芽饮服,溴隐停口服
再次怀孕:至少产后两年
一产妇,第一产程 12H ,宫缩弱 -中度,宫口指尖,胎方位 LOP ,先露 -2 ,现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强, 4H 后产妇感腹痛加剧难忍,呼叫不停,产程进展不明显,决定剖宫产,术前导尿,见血尿
个案
个案
1. 哪些症状应考虑先兆子宫破裂?
2.接着考虑可能是何原因?
4.最后拟定处理原则
3.需收集哪些客观依据?
个案分析1. 产妇感腹痛加剧难忍,呼叫不停, 术前导尿,见血尿2. 胎方位 LOP(可能头盆不称), 缩宫素引产后宫缩加强 3. 严密观察胎心音,产妇生命体征4.即停引产,抑制宫缩,立即手术 结束分娩
10.4 羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)
教 学 目 标
一、识记
1 .能准确陈述:羊水栓塞的定义、常见的诱发因素、产科的处理原则、可能的护理诊断、预防措施
10.4 羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)
教 学 目 标一、识记2. 能迅速说出:首选解痉剂的药 名、临床表现的三个阶段3. 能准确识别本节的英文专业名 词。
10.4 羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)
教 学 目 标
二、理解
1 . 能用自己的语言解释为何:人
工破膜术应在宫缩间隙时进行,且
破口小些?在抢救过程中应连续动
态留集阴道流血?
10.4 羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)
三、应用1 .运用所学知识,制订预防羊水栓塞的护理措施
二、理解
2. 就阴道流血的性状,比较早期产后大出血的不同点
本单元教学计划
1 、复习相关知识
2 、解释病理生理和处理原则
3 、补充讲授护理诊断和护理措施
4 、小结
10.4 羊 水 栓 塞(Amniotic Fluid Embolism)
Defi
nitio
n
时间(第一、二产程) 羊水 母体血循环
肺栓 休克 DIC
复 习 已 学 过 的 知 识
1.DIC 主要的临床表现早期为高凝状态,临床常见静脉针阻塞
晚期为皮下粘膜出血不止,最常见注射
点渗血不止2.肝素是哪一类药物?
抗凝剂药物
由于 :前置胎盘、胎盘早剥、胎 膜破裂、 宫缩过强、宫颈裂伤、子宫破裂导致 :子宫、宫颈内膜静脉,胎盘附着处 静脉血窦开放
羊水通过开放血管
母 体 血 循 环
肺内羊水栓塞
【 Etiology】
【 Pathophysiology 】( 1)
心、肺血管和支气管痉挛
母血液中的羊水在肺内形成栓子
肺 A 高压右心衰
【 Pathophysiology 】( 2)
变态反应
羊水中胎儿表皮和胎粪
呼吸循环衰竭
肺内小血管痉挛
急性右心衰
【 Pathophysiology 】( 3)
母体血管
羊水内的凝血活酶
DIC
急性肾功
能衰竭
【 Pathophysiology 】( 4)
激活并消耗纤溶系统
羊水中的纤溶激酶
出血不凝
产后大出
血
【Nursing Assessment】
( 一 )Medical History
胎膜早破
强直性宫缩
胎盘早剥、 前置胎盘
中期妊娠钳刮术等
【Nursing Assessment】(二) Psychosomatic State强烈宫缩时破膜,突然出现呛咳、紫绀、面色苍白、四肢厥冷,心率加快,血压下降,昏迷等呼吸循环衰竭严重者,仅惊叫或打哈欠即昏迷
急
性
休
克
【Nursing Assessment】
(二) Psychosomatic State
阴道内大出血,且不凝固;
切口或注射点渗血不止
D I C
【Nursing Assessment】
(二) Psychosomatic State
少尿、无尿肾 衰
【Nursing Assessment】
(三 )Assistance Laboratory
1. 体检:粘膜出血点,出血不凝,
渗血不止,肺部湿罗音,
2.X线摄片:弥漫性点、片状浸润影
【Nursing Assessment】
(三 )Assistance Laboratory
3. 心电图:右侧房室扩大
4.实验室检查:腔静脉血、痰液
涂片见羊水中的有形式物质;
3P 试验( +)
1. 气体交换受损: 与肺动脉高压 /肺水肿有关2. 组织灌注量改变: 与DIC及失血有关3. 恐惧: 与发病急危 及生 命有关
呛咳、紫绀 /吐泡沫痰
四肢厥冷、心率快
沮丧、颤抖
4. 有胎儿受损的危险 与羊水栓塞 有关
【Nursing Diagnosis】
胎窘
【Therapy Principle & Nursing Intervention 】1. 预防羊水栓塞( 1)尽早发现病理性胎盘( 2)专人观察静滴缩宫素(催产素)( 3)宫缩间歇期人工破膜( 4)羊膜穿刺≯ 3 次;先破膜后钳夹
2. 处理羊水栓塞( 1)纠正呼吸循环衰竭、抗过敏 性休克( 2)纠正DIC及继发性纤溶
( 3)纠正心、肾衰
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention 】
( 1)纠正呼吸循环衰竭:
补充笔记
立即首选 罂粟碱产房必备产房必备
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention 】
( 1)纠正呼吸循环衰竭:
R L血压表
大隐 V 切开
气管插管、加压 O2CV
PV gtt
留置导尿
留集阴道流血
急救处理示意图
补充笔记
( 2)纠正DIC 及继发性纤溶 :
早期用肝素抗凝 ,
晚期抗纤溶 ,
补充凝血因子
输新鲜血
留集出血,动态观察凝血功能
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention 】
( 3)抗心、肾衰 毛花甙丙(西地兰), 呋塞米(速尿), 依他尼酸(利尿酸) 低分子右旋糖酐,多巴胺 抗酸中毒用 5% SB
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention 】
3. 产科处理 :(1)立即停止缩宫素,结束分娩(2)抗休克、纠凝血后,第一产程时剖宫产
(3) 无法控制出血时,抗休克同时次全子宫
切除
(4)立即停止宫腔操作
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention 】
4. 理解、同情家属的焦虑心情; 定时主动通报救治效果; 视病情允许家属陪伴,但暂缓重度 焦虑家属探视; 鼓励产妇、家属参与制订出院后的 康复计划
【 Therapy Principle &
Nursing Intervention 】
小 结1.Postpartum hemorrhage definition: 时间:出血量?2. 产后出血的病因:3.子宫收缩乏力性产后出血的典型 症状:4.软产道损伤性产后出血的常见主诉:
小 结 5. 产后出血的处理原则
6. 产后首次排尿的时间:为何强调排空膀 胱?7. 分娩期预防产后出血的措施:
小 结1.Rupture of uterus definition:
时间:部位:2.子宫破裂的原因:3. 病理性缩复环的特征:4.先兆子宫破裂特异性的实验室
检查项目:
小 结 1.Amniotic fluid embolism definition: 时间:羊水进入哪里:
2. 羊水栓塞的病因:3. 羊水栓塞临床表现的三个阶段:4. 出现羊水栓塞的肺动脉高压症
状时首选的解痉剂:
小 结 5. 学了羊水栓塞的知识后,如何安全 地进行人工破膜?6. 羊水栓塞并发 DIC 时,如何发现 病人处于高凝状态的病因?7. 病人处于高凝状态时,常用哪种 药物处理?
课 堂 练 习 1. 产后出血的病因是 A。羊膜腔压力升高 B 。宫颈内口松驰 C 。产前过多使用镇静剂 D。子宫疤痕 E。宫颈裂伤
√
√ √
课 堂 练 习 2. 软产道有血肿,病人的主诉往往 是头晕口渴 ( ) 3. 为预防产后出血,胎前肩娩出即 给予宫缩剂 ( ) 4. 一旦产后出血抢救成功,产褥期最 常见的护理诊断是 ------------------ 。
--
+
有感染的危险
课 堂 练 习5. 怀疑子宫先兆,首选的抑制宫缩是 A。阿托品 B 。罂粟碱 C 。乙醚全麻
6. 宫缩时人工破膜可能导致羊水栓塞 ( )
√
+
课 堂 练 习8. 根据羊水栓塞的病生变化,其临床表
现主要为 --------------- 期、 --------- 期、
和 -------------------- 期。
9. 怀疑羊水栓塞,首选的解痉剂是A。硫酸镁 B 。罂粟碱 C 。乙醚全麻
√
急性休克 出血
急性肾功能衰竭