Post on 16-Jan-2016
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多重抗藥性結核之簡介Multidrug-resistant Tuberculosis
署立桃園醫院 胸腔內科林倬睿醫師
對於 TB 的了解有多少 ?
您知道 WHO 所公佈的關於 TB 的十大事實嗎
Fact 1
• TB 是透過空氣散播的傳染病
• 若不治療 , 活動性肺結核的病人一年約可傳染給 10-15 人
Fact 2
• 世界上約有 20 億人已感染 TB, 約佔世界人口的 1/3
• 在這些人的一生中 ,約有 1/10 的人會發病
• 感染 HIV 者發病機會更高
Fact 3
• 在 2005 年 , 平均每天有 4400 人死於 TB
• TB 是個貧窮病 , 最常影響年輕成人
• 死於 TB 的人大多位於發展中國家 , 超過半數在亞洲
Fact 4
• 在 HIV 患者中 ,TB 是頭號殺手
• 每年約有 20 萬名 HIV 患者死於 TB, 尤其在非洲
Fact 5
• 2005 年約有 880 萬個新個案 , 其中 80%集中於 22 個國家
• 數目仍上升中的地區包括非洲 , 地中海東岸 , 及東南亞
Fact 6
• TB 是全球大流行• 大部分的病人集中在非洲及亞洲的六個國家 ( 孟加拉 , 中國 ,印度 , 印尼 , 巴基斯坦 , 菲律賓 )
Fact 7
• MDR TB 指的是對第一線抗結核藥物沒有反應的結核菌
• 根據調查 ,MDR TB在每個國家都有報導
Fact 8
• 每年約有 45 萬個新MDR TB
• 最多發生在中國及前蘇聯
• XDR TB 是對二線藥也沒反應的 TB, 目前也已被發現
Fact 9
• WHO 的目標是在 2015 年能把 TB 的盛行率及死亡率減少 50%
• 強調衛生體系及第一線醫療的重要
Fact 10
• 2006 年 1 月 , 發表了一個 Global Plan to Stop TB, 預計在 2006-2015 投注 560億美金
MDR TB
• 什麼是 MDR TB
• 為什麼會有抗藥性• 誰有可能得到 MDR TB
• 如何治療 • 如何預防• 狀況模擬
什麼是 MDR TB
• 抗什麼藥 ? – 抗第一線用藥 (H, R, E, Z)
• Mono-resistance– 對任一種第一線用藥有抗藥性
• Poly-resistance– 對超過一種以上第一線用藥有抗藥性 , 除了
MDR TB 以外• Multidrug-resistance
– 至少對 H 及 R 有抗藥性
抗藥性是一種經過人為放大的自然現象
為什麼會有抗藥性
為什麼會有抗藥性
Drug Probabilityof resistance
Rifampin 10-8
Isoniazid, Streptomycin, Ethambutol,Kanamycin, Para-AminoSalicylate
10-6
Ethionamide, Enviomycin,Cycloserine, Capreomycin,Viomycin, Thiacetazone
10-3
在開洞的病灶中可能有超過 108 的菌量
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為什麼會有抗藥性
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為什麼會有抗藥性
治療 TB 的三大原則
• 有效藥物種類夠多
• 服藥時間夠長
• 服藥規則
誰有可能得到 MDR TB
• 初次治療失敗• MDR TB 接觸者• 曾處於 MDR TB 好發的地方• 再次治療失敗• 復發或失落的病患• 曾使用品質不良的抗結核藥物• 之前治療的流程不良
誰有可能得到 MDR TB
• 一開始被感染就是 MDR TB
• 第一次感染雖然不是 MDR TB,但在之後的療程中被搞成 MDR TB
抗藥性是一種經過人為放大的自然現象
如何治療 MDR TB
• 藥物治療• 手術治療
• 其他
藥物治療• 參考 DST (drug susceptibility testing) 及過去用藥史– 藥物用越久 , 抗藥可能性越高– DST 是用來補充參考 ,並不是最後決定
• 之前用過且懷疑抗藥 ,但 DST 為敏感 , 仍不宜視為有效藥物
• 之前沒用過且該地區少有抗藥性 ,但 DST顯示抗藥 , 仍可考慮當作有效藥物
• 至少選擇 4 種以上確定或高度可能有效藥物
• 不要使用可能交互抗藥的藥物• 避免對病人不安全的藥物• 一有效順序依次選擇 group 1-5 的藥物• 隨時準備預防 ,監測 , 及處理藥物副作用
藥物治療
Grouping Drugs
Group 1: 1st line oral antiTB agents
H, R, E, Z
Group 2: injectable antiTB agents
Streptomycin (S), Kanamycin(Km), Amikacin(Am)
Group 3: Fluoroquinolones Cipro(Cfx), Cravit (Lfx), Avelox (Mfx),Tarivid (Ofx)
Group 4: oral bacteriostatic 2nd line antiTB agents
TBN(protionamide, Pto), PAS, Cycloserine (Cs)
Group 5: antiTB agents with unclear efficacy
Clofazimine(Cfz), Augmentin (Amx/Clv), Clarithromycin (Clr), Linezolid (Lzd)
Streptomycin
• Bactericidal (extracellular groups)
• Usual Dose : – Adults:
• 15 mg/kg (1g) daily
– Children• 20-40 mg/kg (1g) daily
• Adverse effects : – Ototoxicity– Nephrotoxicity– Neurotoxicity
Fluoroquinolones
• Not approved by the FDA for TB• Relatively common to treat TB caused by
– Drug-resistant organisms – For patients who are intolerant of some of the first-li
ne drugs
• Should not be considered as the first-line agents for the treatment of drug-susceptible TB
• Levofloxacin, moxifloxacin, and gatifloxacin have the most activity against M. tuberculosis
Para-Aminosalicylic Acid ( PAS )
• Bacteriostatic (extra-cellular groups)
• Usual Dose : – Adults:
• 8-12 g per day in 2 or 3 divided doses
– Children• 200-300 mg/kg per day in 2 or 3 divided doses
• Adverse effects : – Gastrointestinal distress– Hepatotoxicity– Malabsorption syndrome– hypothyroidism
Ethionamide/Prothionamide• Bacteriostatic (intra- and extra-cellular groups)• Usual Dose :
– Adults:• 15-20 mg/Kg (1g) per day, usually in a single daily dose or t
wo divided doses– Children
• 15-20 mg/Kg (1g) per day
• Toxicity : – Gastrointestinal effects– Hepatotoxicity– Neurotoxicity– Endocrine effects
Cycloserine
• Bacteriostatic (intra- and extra-cellular groups)
• Usual dose: – Adults
• 10-15 mg/kg (1 g) per day, usually 500-750 mg/day in 2 doses
– Children• 10-15 mg/kg (1g) per day
• Adverse effects:– CNS effects– Hypersensitivity
MDR TB 處理原則• Specialized Unit
• Designing an appropriate regimen
• Reliable susceptibility testing
• Reliable drugs supplies
• Long-term involvement of staff and financial resources
• Priority is prevention
MDR TB 治療注意事項• 臨床症狀通常比實驗室數據先改善• 痰液的抹片或培養陰轉是治療有效最客觀的證據 (陰轉 : 至少連續兩套間隔 30天以上的陰性痰液 )
• 及早偵測治療失敗的病患• 增加病人服藥順從性 (DOTS plus, soci
al support, 團隊合作 , 有效處理副作用 )• 治療時間 :直到痰液陰轉後至少一年半
• 治癒 (cured): 最後 12 個月內有連續至少 5套陰轉痰 , 每套間隔 30 天以上
• 完成治療 (treatment completed): 治療時間夠長但未達到上述的標準
• 死亡 (died): 治療期間死亡 , 原因不計• 失敗 (failed): 最後 12 個月內的 5套痰培養中有
2套以上為陽性 ; 或最後 3套中任一套為陽性• 失落 (defaulted): 治療中段超過 2 個月
MDR TB 治療注意事項
MDR-TB 的手術治療
• Localized lesions
• Reasonable lung function
• Two or more drugs available• 術前宜先投予至少 2 個月藥物治療 ,並於術後再持續治療 12-24 個月
MDR-TB: Adjuvant Therapy
• Nutritional enhancement
• Immunomodulation ?– M. vaccae vaccination ?
– Cytokine therapy ?
• Collapse therapy ?
MDR TB: 預防勝於治療
• The top priority is not the management, but the prevention,of MDR tuberculosis.
• 避免製造出更多 MDR TB
• 更有效地治療 MDR TB
送藥到手 服藥入口 嚥下再走
Directly Observed Treatment, Short course
特殊族群
• 肺結核患者在病徵消失後需要持續吃藥六至九個月才能治癒,台北市五十多歲的許姓自助餐店老闆為了鼓勵遊民持續吃藥,曾以免費的便當讓遊民願意每天回來服藥,結果讓一名遊民的肺結核因此痊癒,並離開街頭流浪的生活。
• 許老闆在前年七月,從台北市慢性病防治院護士口中,聽到自己店裡附近有位肺結核療程剛結束的遊民,因生活困頓沒有辦法維持每天的藥物治療,立即表示願意照顧他。
• 於是他以每天提供免費便當的方式,吸引這名遊民每天來吃飯。就這樣遊民來吃飯時,就順便讓他服藥,持續了一年半,到了今年三月,這名遊民完全治癒,也離開了街頭。
• 當初負責接觸這位遊民的慢性病防治院護士汪美花說,她剛接觸這名遊民時,他身染肺結核,身上常發出惡臭,就醫時也常因身上的異味引人注意。當她向許老闆提起時,許老闆毫不考慮就表示願意照顧。
• 慢性病防治院院長呂喬洋表示,結核桿菌在病徵消失後仍會在體內存活六至九個月,必須持續用藥才能根治。目前慢性病防治院的護士及義工正利用「 DOTS」療法,也就是親自看著結核病患服藥並長期追蹤,成效良好。
• 呂喬洋希望未來能有更多的義工加入照顧結核病患的計畫,讓結核病獲得更好的控制。
記者宋豪麟/台北報導 【 2003/08/11 聯合報】
自助餐老闆 幫遊民脫離結核人生
狀況模擬
例一• 一位 80歲女性因咳嗽發燒至門診就診 ,經 CXR證實為肺炎 , 經醫師初步判斷為社區內感染肺炎 ,請問–需要做 TB 的痰液檢查嗎 ?– 經驗性抗生素該如何選用 ?
• 不要光靠片子判斷 TB 的可能性• Cravit / Avelox 的使用要更為謹慎
例二• 一位 65歲男性肺結核病患 , 服藥不規則約 2-
3 個月 , 現因車禍骨折至本院住院 ,入院的 CXR呈現典型 TB 的表現 ,該如何處置 ?
(1)隔離嗎 ? (2) 驗痰嗎 ? (3) 給藥嗎 ?– 隔離與否 ,取決於病人是否有傳染力– CXR 可以判斷疾病嚴重度 ,但痰液檢查才
能看出疾病的活動度– 給藥前應盡快拿到病人之前的用藥史 ,並決定治療目標是在於快速減低傳染力還是避免產生抗藥性
例三• 一位 50歲男性患者 ,因被診斷肺部 TB已接受 HERZ 治療 2 個月 , 經 CXR追蹤確實有改善 ,故換藥為 HER,1 個月後抱怨視力模糊 ,請問該如何處置 ?–針對藥物引起的副作用要提高警覺 , 加強衛教 ,並同時考慮其他可能原因
–台灣的 INAH 抗藥性約為 10%, 調整藥物前 ,最好能有 DST 的結果 , 以避免產生抗藥性
例四• 一個 25歲女性病人因肺結核接受治療 ,臨床症狀及 CXR皆有進步 , 於第 6 個月療程結束前收集 3套痰 , 有兩套 AFB(+/-),請問該如何處置 ?– AFB (+) 不一定是 TB, 所以驗痰時一定要加上 culture
– MGIT (+) 也不一定是 TB, 要等最後鑑定–診斷有疑慮時 ,review 病人一開始的 DST 及用藥史
例五
• 一位 36歲男性病人因開放性肺結核接受HERZ 治療 5 個月仍痰陽 ,此時開始治療時的 DST 報告出爐 ,證實病人的 TB 對H,R,S 抗藥 , 對 E 有效 , 對 Z 不明請問該如何用藥 ?– 至少 4 種有效藥 : 1針劑 (Km/Am) + 1 Quin
olone (Cravit/Avelox) + TBN + PAS– DST 反應的是收集痰液當時的菌況 ,選擇用藥仍要參考用藥史
例六• 一病人自 1998 年診斷為肺結核後即不按規服藥 ,斷續使用 HERZ直到 2000 年 ,此時已知對 R 抗藥 ,2002 年再度就診 ,醫師給予 HER,2003 年被診斷為 MDR TB, 醫師把藥改成 E+ Z + cipro + SM,請問處置適當否 ?– 若病人無法規則服藥 , 不要輕易給藥–針對已失敗的治療處方 , 不要只加上一種新藥
– 重新設計處方的目的在於殺死 TB 菌且避免抗藥性產生 , 不在於保留可用藥物
革命尚未成功 ,同志仍不努力… .