Anestesi Lokal

Setiawan Suseno

Pendahuluan

• Anestesi regional semakin berkembang • Keuntungannya:

– Relatif lebih murah, – Pengaruh sistemik yang minimal, – Menghasilkan analgesi yang adekuat dan – Kemampuan mencegah respon stress secara lebih

sempurna.

Sejarah

• Carl Koller (1884), ahli mata pertama kali

menggunakan kokain topikal pada operasi mata.

• Gaedicke (1885) kokain dalam bentuk ester asam

benzoat diisolasi dari tumbuhan koka (erythroxylon

coca) yang banyak tumbuh di pegunungan Andes.

• William Halsted (1884), ahli bedah kokain

intradermal dan blok saraf fasialis, pudendal, tibialis

posterior dan plexus brachialis.• dll

• Obat anestesi lokal yang pertama dikenal adalah kokain (Erythroxylon coca) yang dapat memberi rasa nyaman.

• Kemampuannya untuk merintangi transmisi ke batang otak kemudian dipakai sebagai anestesi blokade saraf pada pembedahan maupun dalam anestesi spinal umum.

• Pada tahun 1892 dikembangkan anestesi lokal sintesis seperti prokain dan benzokain beserta derivatnya.

• Kemudian pd tahun 1940 keatas dikenalkan anestesi modern yaitu lidokain, prilokain dan bupivakain.

Penggolongan Obat Anestesi Lokal

• Secara kimiawi dibagi 2 golongan besar:– golongan ester – golongan amide

• Golongan ester dimetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase di plasma

• Golongan amide melalui degradasi enzimatis di hati• Golongan ester turunan dari pamino-benzoic acid

memiliki frekuensi kecenderungan alergi lebih besar

JENIS ANESTESI LOKAL

Prokain Lidokain Bupivakain

Golongan Ester Amide Amide

Mula Kerja 2 mnt 5 mnt 15 mnt

Lama Kerja 30-45 mnt 45-90 mnt 2-4 jam

Metabolisme Plasma Hepar Hepar

Dosis max (mg/kgBB)

12 6 2

Potensi 1 3 15

Toksisitas 1 2 10

AKTIVITAS LOKAL ANESTHESI

• Sel-sel saraf memelihara membran potensial istirahat melalui aktivitas trasport aktif & difusi pasif ion – ion

• Pompa Na-K Na+ keluar sel

K+ ke dalam sel• Membran sel > permeabel thd Potasium drpd Sodium →

ion negatif (anion) relatif terakumulasi di intrasel.

Ini dianggap sebagai perbedaan negative resting potensial (-70 mV polarisasi)

• Setelah terkena suatu rangsang (kimia/mekanik/listrik) impuls dihantarkan mll axon bersamaan dgn depolarisasi membran saraf → jika depolarisasi nilai ambang memb. potensial (-55 mV), Na channel di dlm membran akan teraktivasi

• Peningkatan permeabilitas Na ini menyebabkan kenaikan relatif jumlah ion + (kation) intraseluler pd membr. potensial +35 mV

• Me↓nya permeabilitas Na (akibat inaktivasi Na channel) & meningkatnya jumlah K keluar dr sel → mngembalikan membran pd potensial istirahatnya

Perubahan pd axon membr. potensial scr keseluruhan dikenal dgn Potensial Aksi.

• Sebgn besar anestesi lokal diikat Na channel pada fase inaktivasi, mencegah aktivasi berikutnya dan influks Na (depolarisasi membran)

• Anestesi lokal tidak merubah potensial membran istirahat atau nilai ambangnya, tapi memperlambat depolarisasi

HUBUNGAN STRUKTUR AKTIVITAS

• Anestesi lokal terdiri dari gugus lipofilik (sebuah cincin benzena) yang dipisahkan dari gugus hidrofilik (sebuah amino tersier) oleh rantai sedang yang meliputi ester atau gugus amida

• Ikatan ester (-CO-) atau amide (-NHC-) menghubungkan rantai hidrokarbon dengan rantai aromatic lipofilik.

• Sifat dasar ikatan dasar untuk mengklasifikasikan obat.

• Lokal anesthesi mrp basa lemah yg membawa ion positif pd gugus amino tersier pada PH fisiologis.

• POTENSI berhubungan dgn kelarutan dlm lemak → tergantung kemampuan obat anest. Lokal menembus lingkungan hidrofob

Gambar 1. Obat anestesi local terdiri dari bagian lipofilik dan hidrofilik yang dihubungkan dengan ikaran rantai hidrokarbon

Gambar 2. Obat anestesi local ester dan amide. Mepivacaine, bupivacaine dan ropivacaine molekulnya memiliki atom karbon asimetris.

• Bagian lipofilik penting untuk aktivitas obat anestesi.

• Potensi dan kelarutan lemak meningkat dengan meningkatnya jumlah total atom karbon pada molekul.

• Onset kerja obat bergantung banyak faktor:– kelarutan lemak – konsentrasi relatif bentuk larut-lemak tidak-terionisasi– bentuk larut-air terionisasi

• Obat dengan kelarutan lemak yang lebih rendah biasanya memiliki onset yang lebih cepat.

• Durasi kerja umumnya berkorelasi dengan kelarutan lemak.

• Anestesi lokal dengan kelarutan lemak tinggi memiliki durasi yang lebih panjang

Mekanisme Kerja

• Obat anestesi local mencegah transmisi impuls saraf (blokade konduksi) dengan menghambat ion natrium pada membrane saraf (Butterworth dan Strichartz, 1990).

• Lokal anestesi juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor Nmethyl-D-aspartat (NMDA)

• Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal, derajat mielinisasi, dan berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain.

• Diameter yang kecil dan banyaknya mielin meningkatkan sensitivitas terhadap anestesi lokal

• Lokal anestesi juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor Nmethyl-D-aspartat (NMDA)

• Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal, derajat mielinisasi, dan berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain.

• Diameter yang kecil dan banyaknya mielin meningkatkan sensitivitas terhadap anestesi lokal.

Basic Farmacology

• FarmakokinetikFarmakokinetik atau waktu ketergantungan obat menggambarkan hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma atau jaringan. Hal ini terkait dengan administrasi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi.

• FarmakodinamikFarmakodinamik, atau bagaimana konsentrasi plasma dari obat diterjemahkan kedalam efeknya pada tubuh, tergantung pada variabilitas biologis,fisiologi reseptor, dan evaluasi klinis dari obat.

FARMAKOLOGI KLINISA. Absorpsi• Umumnya anestesi lokal diberikan pada membran

mukosa atau disuntikkan ke dalam sejumlah jaringan atau rongga

• Sebagian besar membran mukosa memiliki barier yang lemah terhadap penetrasi obat anestesi lokal sehingga onset kerjanya cepat

• Kulit yang intak, membutuhkan konsentrasi air yang tinggi untuk penetrasinya dan obat anestsi lokal yang larut dalam lemak dalam konsentrasi tinggi untuk analgesianya.

• Krem EMLA terdiri dari campuran lidokain 5% dan prilokain 5% dengan perbandingan 1:1 dalam emulsi minyak dalam air

• Dermal analgesia yang mencukupi untuk pemberian jalur iv membutuhkan wktu kontak dengan balut tempel selama setidaknya 1 jam

• Kedalam penetrasi, durasi kerja, dan jumlah obat yang diserap bargantung pada waktu pemberian, aliran darah dermis, ketebalan keratin, dan total dosisnya.

• Umumnya diberikan 1-2 g krem setiap 10 cm2 area kulit, dengan maksimum 2000 cm2 pada org dewasa (100 cm2 pada anak dengan berat <10 kg)

• Krem EMLA berhasil dipakai untuk graft kulit split-thickness, pengangkatan noda dengan laser, litotripsi dan sirkumsisi

• Krem EMLA tdk blh diberikan pada membran mukosa, kulit yang rusak, bayi kurang dari 1 bulan, pasien yang memiliki predisposisi methemoglobinemia.

• Absorpsi sistemik obat anestesi lokal bergantung pada aliran darah, yang ditentukan oleh faktor2 berikut ini:

1. Tempat injeksi : absorpsi sistemik proporsional dengan vaskularisasi tempat injeksi

2. Adanya vasokonstriktor : mengakibatkan penurunan absorpsi yang akan meningkatkan uptake neuronal, menambah kualitas analgesia, memperpanjang durasi

kerja, dan membatasi efek samping toksik.

3. Agen anestesi lokal : agen yang mudah terikat dengan jaringan akan diserap dengan lambat

B. Distribusi• Distribusi bergantung pada uptake organ, yang

ditentukan oleh faktor2 berikut :1. Perfusi jaringan : organ2 dengan perfusi tinggi (otak, paru, hati, ginjal dan jantung) bertanggungjawab thd uptake awal yang cepat (fase alfa), yang diikuti oleh redistribusi yang lebih lambat (fase beta) ke jaringan dgn perfusi sedang (otot dan usus). Secara khusus paru mengekstraksi jumlah anestesi lokal yang signifikan2. Koefisien partisi jaringan/darah : ikatan protein plasma yang kuat cenderung akan menahan obat anestesi di dalam darah, sementara kelarutan lemak

yang tinggi akan memudahkan uptake jaringan

3. Massa jaringan : Otot merupakan penampungan agen lokal anestesi terbesar karena massanya yang besar

C. Metabolisme dan Ekskresi• Metabolisme dan ekskresi anestesi lokal berbeda

bergantung pada strukturnya :1. Ester : anestesi lokal ester terutama dimetabolisme

oleh pseudokolinesterase. Hidrolisisnya sgt cepat dan metabolit larut airnya diekskresi lewat urin. Salah satu metabolitnya, p-aminobenzoid terkait dengan reaksi alergi Pasien dgn pseudokolinesterase abnormal secara genetik memiliki resiko yg tinggi terkena efek samping toksiknya, karena metabolismenya lambat. Cairan serebrospinal sedikit mengandung enzim esterase, sehingga terminasi kerjanya tergantung pada absorpsinya ke aliran darah

2. Amide : dimetabolisme di hati oleh enzim mikrosomal

kecepatan metabolisme bergantung pada agen

spesifik (prilokain>lidokain>bupivakain)

Penurunan fungsi hati (sirosis hepatis) atau aliran

darah hati (mis:CHF) → menurunkan kecepatan

metabolik dan dpt menyebabkan toksisitas sitemik

Hanya sedikit bagian obat yang diekskresikan tanpa

perubahan oleh ginjal.

Metabolit prilokain yang terakumulasi akan merubah

hemoglobin menjadi methemoglobin

EFEK PADA SISTEM ORGANA. Kardiovaskuler• Efek obat anestesi lokal secara umum :

- menekan automatisitas miokardial- mengurangi durasi periode refraktori- pada konsentrasi yang tinggi dpt menekan kontraktilitas miokardial dan kecepatan konduksi- overdosis anestesi lokal pada anestesi umum→ disritmia jantung, kolaps sirkulasi- Pemberian lidokain iv untuk laringoskopi dan intubasi pada beberapa pasien dapat memicu hipertensi- Injeksi bupivakain iv saat anestesi regional dapat menyebabkan reaksi kardiotoksisitas (hipotensi, blok jantung AV, disritmia)

- Faktor resiko : kehamilan, hipoksemia, dan asidosis

repiratorik

- potensi, onset, dan durasi kerja ropivakain serupa

dengan bupivakain

- Rupivakain memiliki indeks terapi yang lebih besar

- Levobupivakain memiliki efek samping serebral

dan kardiovaskuler yang lebih rendah

- Kokain menghambat reuptake norepinefrin, sehingga

meningkatkan efek stimulasi adrenergik

- respon kardiovaskuler terhadap kokain meliputi

hipertensi dan ektopi ventrikuler

- Disrimia karena kokain dapat diterapi dgn adrenergik

dan antagonis ca channel

- Kokain secara topikal dpt menyebabkan vasokonstriksi

B. Respirasi• Lidokain menekan hipoksik drive (respon ventilasi thd

PaO2 yang rendah)

• Dapat terjadi apnea pada paralise nervus phrenikus dan interkostal atau depresi pusat nafas akibat paparan langsung agen anestesi lokal (mis: posterobulbar apnea syndrome)

• Anestesi lokal mengistirahatkan otot polos bronkial• Lidokain intravena (1,5 mg/BB) efektif memblokade

reflek bronkokonstriktor saat intubasi• Lidokain dalam bentuk aerosol dapat menyebabkan

bronkospasme pada sejumlah pasien dengan penyakit jalan nafas reaktif

C. Neurologis

• Susunan saraf pusat rentan terhadap toksisitas anestesi lokal dan merupakan penanda awal overdosis pada pasien sadar

• Tanda2 awal : rasa baal sirkumoral, parestesia lidah, dan nyeri kepala. Tanda sensorisnya berupa tinitus dan pandangan kabur

D. Imunologi

• Jarang terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap agen anestesi lokal

• Ester yang paling mungkin menyebabkan reaksi alergi karena merupakan turunan dari asam p-aminobenzoid, yang merupakan suatu alergen

• Sediaan multidose komersial dari amide seringkali mengandung metilparaben, yang memiliki struktur kimia mirip dengan asam p-aminobenzoid

• Anestesi lokal dapat menghambat fungsi netrofil dan secara teori memperlambat penyembuhan luka

E. Muskuloskeletal

• Bila disuntikkan langsung ke otot skelet, anestesi lokal bersifat miotoksis (bupivakain>lidokain>prokain)

• Secara histologis : hiperkontraksi miofibril → degenerasi litik → edema → nekrosis. Regenerasi biasanya terjadi setelah 3-4 minggu

• Pemberian bersamaan dengan injeksi steroid atau epinefrin akan memperparah mionekrosisnya

F. Hematologi

• Lidokain dapat menurunkan koagulasi (mencegah trombosis dan menurunkan agregasi platelet) dan memperberat fibrinolisis whole blood.

• Efek ini dapat berkaitan dengan penurunan efektivitas blood patch autolog epidural segera setelah pemberian anestesi lokal dan juga berkaitan dengan rendahnya insiden emboli pada pasien yang menjalani anastesi epidural

INTERAKSI OBAT• Blokade pelumpuh otot nondepol diperkuat anestesi lokal• Anestesi lokal ester dan suksinilkolin bergantung pada

pseudokolinesterase untuk metabolismenya, sehingga pemberian secara bersamaan dapat meningkatkan efek obat

• Dibucaine yang merupakan anestesi lokal amide, dapat menghambat pseudokolinesterase dan dipakai untuk mendeteksi secara genetis enzim yang abnormal

• Pseudokolinesterase inhibitor dapat menurunkan metabolisme agen anestesi lokal ester

• Cimetidin dan propanolol menurunkan aliran darah hati dan klirens lidokain → meningkatkan toksisitas sistemik

• Opioid (fentanil, morphin) dan agonis α2-adrenergik (epinefrin, klonidin) meningkatkan analgesi anestesi lokal

• Obat-obat anestesi lokal umumnya dipakai adalah garam kloridanya yang mudah larut dalam air.

• Untuk memperpanjang daya kerjanya ditambahkan suatu vasokonstriktor yang dapat menciutkan pembuluh darah sehingga absorbsi akan diperlambat, toksisitas berkurang, mula kerja dipercepat dengan khasiat yang lebih ampuh dan lokasi pembedahan praktis tidak berdarah, contohnya adrenalin dan efineprin.

• Anestesi lokal dikatakan ideal bila memiliki beberapa persyaratan sebagai berikut :– Tidak merangsang jaringan– Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap

susunan saraf sentral– Toksisitas sistemis rendah– Efektif pada penyuntikan dan penggunaan lokal pd selaput

lendir– Mula kerja sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka

waktu cukup lama– Larut dalam air dengan menghasilkan larutan stabil dan

tahan pemanasan (proses sterilisasi)

• ANASTESI LOKAL MENGAKIBATKAN KEHILANGAN RASA DGN CARA :

– MENGHINDARKAN UNTUK SEMENTARA PEMBENTUKAN DAN TRANSMISI IMPULS MELALUI SEL-SEL SARAF DAN UJUNGNYA

– MENGHAMBAT PENERUSAN IMPULS DGN JALAN MENURUNKAN PERMIABELITAS MEMBRAN SEL SARAF UNTUK ION NATRIUM, YG DIBUTUHKAN OLEH SEL SARAF YG LAYAK.

Efek Samping

– Efek samping penggunaan anestesi lokal terjadi akibat khasiat EFEK DEPRESI THD SSP DAN EFEK kardio depresifnya (menekan fungsi jantung) DGN GEJALA PENGHAMBATAN PERNAPASAN DAN SIRKULASI DARAH, SERTA EFEK LAIN DAPAT mengakibatkan hipersensitasi berupa dermatitis alergi.

Penggunaan • Anestesi lokal umumnya digunakan secara parenteral,

misalnya pembedahan kecil dimana pemakaian anestesi umum tidak dibutuhkan. Berdasarkan cara pemakaiannya Anestesi lokal dibagi menjadi 6 jenis :

Anestesi LOKAL, digunakan secara lokal untuk melawan rasa nyeri dan gatal, misalnya larutan atau tablet hisap untuk menghilangkan rasa nyeri di mulut atau leher, tetes mata untuk mengukur tekanan intraokuler mata atau mengeluarkan benda asing di mata, juga sebagai salep untuk gatal dan nyeri luka bakar dan dlm bentuk supp. Untuk anti wasir

Anestesi infiltrasi, yaitu suntikan yang diberikan ditempat yang dibius ujung-ujung sarafnya, misalnya pada daerah kulit dan gusi (pencabutan gigi)

Anestesi konduksi (penyaluran saraf), injeksi di tulang belakang, yaitu dengan penyuntikan di suatu tempat dimana banyak saraf terkumpul, sehingga mencapai anestesia dr suatu daerah yang luas , misal pada pergelangan tangan atau kaki, jg unt mengurangi nyeri yg hebat

Anestesi spinal (intratechal)/injeksi punggung, dicapai pembiusan dr kaki sampai tulang dada hny dalam beberapa menit. Kesadaran penderita tdk dihilangkan dan selesai pembedahan tdk terasa mual.

Anestesi epidural, termasuk injeksi punggung. Obat disuntikan diruang epidural. Tergantung pd efek yg dikehendaki, injeksi diberikan dilokasi yg berbeda : secara lumbal (unt Sectio caesarea), obstreti dan pembedahan perut bag. Bawah, scr servical mencapai hilang rasa ditengkuk; scr thoracal untuk pemotongan di paru-paru dan perut bag. atas

Anestesi permukaan, sebagai suntikan banyak digunakan sbg penghilang rasa oleh dokter gigi unk mencabut geraham dan untuk pembedahan kecil, spt menjahit luka pd kulit, jg digunakan untk bronkoskopi, gastroskopi, dan sitoskopi.

Sediaan, indikasi, kontra indikasi dan efek samping

1.Bupivikain– Indikasi : Anestesi lokal– Kontra indikasi : -– Efek samping : -– Sediaan : -

2.Etil klorida – Indikasi : Anestesi lokal– Kontra indikasi : -– Efek samping : menekan pernafasan, mual dan

gelisah

3. LidokainAnestesi infiltrasi dan permukaan, antiaritmiaKontra indikasi : -Efek samping : mengantukSediaan : -

4. BenzokainAnestesi permukaan dan menghilangkan rasa nyeri dan gatal

Kontra indikasi : -Efek samping : -Sediaan : -

5. ProkainIndikasi : Anestesi infiltrasi dan permukaanKontra indikasi : -Efek samping : hipersensitasi dan kematian

6. Tetrakain– Indikasi : Anestesi infiltrasi, lokal– Kontra indikasi : -– Efek samping : -– Sediaan : obat tetes mata dan tablet hisap

7. Benzilalkohol– Indikasi : menghilangkan rasa gatal, sengatan

matahari dan cabut gigi– Kontra indikasi : insufisiensi sirkulasi jantung dan hipertensi– Efek samping : menekan pernafasan– Sediaan : -

Terima Kasih