Post on 16-Jan-2017
まずは耐性菌のお話から・・・
世界中に薬剤耐性菌が蔓延
超多剤耐性菌の出現
次々に出現する耐性菌1929年 ペニシリンの発見 Alexander Fleming
1942年 ペニシリンの実用化
1961年 メチシリン耐性ブドウ球菌( MRSA )
1983年 ESBL 産生菌
1990年代 多剤耐性緑膿菌( MDRP )
2000年代 バンコマイシン耐性ブドウ球菌
( VRSA )
カルバペネム耐性腸内細菌( CRE )
耐性菌による死亡
EU 25,000 人 / 年
米国 23,000 人 / 年以上
タイ 38,000 人 / 年以上
海の向こうの話?
いいえ、全く他人事ではありません!
http://sankei.jp.msn.com/life/news/111025/bdy11102514550002-n1.htm
アフリカ アメリカ ヨーロッパ 東地中海 東南アジア 東アジア0
10
20
30
40
50
60
WHO global survey 2014
インドでは処方箋なしでも抗菌薬を購入可能
ESBL 産生大腸菌の割合 (%)
アフリカ アメリカ ヨーロッパ 東地中海 東南アジア 東アジア0
2
4
6
8
10
12
WHO global survey 2014
CRE (カルバペネム耐性大腸菌)の割合 (%)
停滞している抗菌薬の開発
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-201202468
1012141618
承認された抗菌薬の数(米国)
Clin Infect Dis. 2013 Jun;56(12):1685-94
医療従事者がすべき5つの事 (WHO 2015年 )
① 手、器具、環境を清潔に保ち、感染を予防す
る。・ Preventing infections by ensuring hands, instruments and environment are clean.
② 最新のワクチンを接種する。・ Keeping patients’ vaccinations up to date..
③ 細菌感染が疑われたら培養をとる。・ When a bacterial infection is suspected, perform bacterial cultures and testing to
confirmhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/en/
医療従事者がすべき5つの事 (WHO 2015年 )
④ 本当に必要な時にだけ抗菌薬を使用す
る。・ Only prescribing and dispensing antibiotics when they are truly needed.
⑤ 適切な抗菌薬を、正しい投与量と投与
期間で投与する。・ Prescribing and dispensing the right antibiotic at the right dose for the right duration.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/en/
今の耐性菌時代において
抗菌薬適正使用は
全ての医療従事者にとっての責務
でも抗菌薬の適正使用って何?
• 本当に必要な時にだけ抗菌薬を使用
• 感染臓器、原因微生物を想定して、適切
な抗菌薬を選択
• 適切な投与量、投与期間で投与
• 抗菌薬使用前に適切な培養を採取
適切な抗菌薬ってどうやって選ぶの?
感染臓器
患者背景
まず次の2つを考えます
患者背景免疫不全
糖尿病ステロイド、免疫抑制剤
耐性菌リスク施設入所中長期入院中
暴露歴生肉の摂取歴周囲に同症状
感染臓器肺
尿路
胆道
髄膜
カテーテル
原因微生物の想定
患者背景感染臓器
微生物を想定
微生物学的検査
<グラム染色>痰、尿、髄液
<迅速検査>尿中抗原CD毒素
抗菌薬を選択
まずは想定される微生物をカバー経験的治療 Empiric therapy
培養の結果血液培養、痰培養、尿培養
より適切な抗菌薬を選択最適治療 Definitive therapy
培養の結果血液培養、痰培養、尿培養
De-escalation
まずは想定される微生物をカバー経験的治療 Empiric therapy
何故 de-escalation をするのか?効いているならそのままで良いのでは?
・耐性菌の出現
・有効性 MSSA に対しては VCM<CEZ
・副作用 CD 腸炎、 VCM の腎毒性など
・コスト
抗菌薬のコスト( 1日あたり)
ザイボ
ック
ス
バン
コマ
イシ
ン
フィ
ニバ
ック
スゾ
シン
メロ
ペン
クラビ
ット
(点滴
)
ロセ
フィ
ン
ビク
シリ
ン
セファ
メジ
ンα
クラビ
ット
( 内服
)0
500010000150002000025000300003500040000 36574
11132 9882 8061 7152 54781576 1314 1140 452
円
※全て先発品の価格。ジェネリックだと5~7割程度の価格になる。
抗菌薬選択の原則
• できるだけ超広域抗菌薬は使わない
• β ラクタム系(ペニシリン系・セフェ
ム系)を優先する
• 単剤で治療する
• 第 3 世代セフェム経口薬は使わない
超広域抗菌薬は使わない
<超広域ペニシリン
>
ゾシン
<カルバペネム系
>
メロペン
フィニバック
ス
etc.
<抗 MRSA 薬>
バンコマイシ
ン
ザイボックス
etc.
耐性菌の温床
β ラクタム系を優先する
(>_<)
ペニシリン系セフェム系
細胞壁
(^_^)
真正細菌 ヒト細胞
細胞壁のないヒト細胞には作用しな
い!
細胞壁合成を阻害
副作用が少なく、効果が高い!
第 3 世代セフェム経口薬は使わない
一般名 商品名 生体利用率
セファクロル ケフラール ® 93%
セフジトレン・ピボキシル メイアクト ® 16%
セフカペン・ピボキシル フロモックス ® 35%セフポドキシム・プロキセ
チル バナン ® 46%
生体利用率が低く、血中濃度が上がらない ⇒ 治療効果が低い
日本化学療法学会「抗菌薬適正使用生涯教育テキスト」
使えない
抗菌薬の選び方 前編 まとめ
• 抗菌薬適正使用は全ての医療従事者の責務
• 感染臓器、患者背景から原因微生物を想定する
• 想定される微生物をカバーする抗菌薬で初期治療を開始
• 培養結果に合わせて de-escalation して最適治療を行う
• できるだけ超広域抗菌薬は使わない
• β ラクタム系(ペニシリン系・セフェム系)を優先する
• 第 3 世代セフェム経口薬は使わない