まずは耐性菌のお話から・・・

世界中に薬剤耐性菌が蔓延

超多剤耐性菌の出現

次々に出現する耐性菌１９２９年　ペニシリンの発見　 Alexander Fleming

１９４２年　ペニシリンの実用化

１９６１年　メチシリン耐性ブドウ球菌（ MRSA ）

１９８３年　 ESBL 産生菌

１９９０年代　多剤耐性緑膿菌（ MDRP ）

２０００年代　バンコマイシン耐性ブドウ球菌

（ VRSA ）

　　　　　　　　カルバペネム耐性腸内細菌（ CRE ）

耐性菌による死亡

　 EU 25,000 人 / 年　

　米国 23,000 人 / 年以上

　タイ 38,000 人 / 年以上

海の向こうの話？

いいえ、全く他人事ではありません！

http://sankei.jp.msn.com/life/news/111025/bdy11102514550002-n1.htm

アフリカ アメリカ ヨーロッパ 東地中海 東南アジア 東アジア0

10

20

30

40

50

60

WHO global survey 2014

インドでは処方箋なしでも抗菌薬を購入可能

ESBL 産生大腸菌の割合 (%)

アフリカ アメリカ ヨーロッパ 東地中海 東南アジア 東アジア0

2

4

6

8

10

12

WHO global survey 2014

CRE （カルバペネム耐性大腸菌）の割合 (%)

停滞している抗菌薬の開発

1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-201202468

1012141618

承認された抗菌薬の数（米国）

Clin Infect Dis. 2013 Jun;56(12):1685-94

医療従事者がすべき５つの事 (WHO 2015年 )

① 手、器具、環境を清潔に保ち、感染を予防す

る。・ Preventing infections by ensuring hands, instruments and environment are clean.

② 最新のワクチンを接種する。・ Keeping patients’ vaccinations up to date..

③ 細菌感染が疑われたら培養をとる。・ When a bacterial infection is suspected, perform bacterial cultures and testing to

confirmhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/en/

医療従事者がすべき５つの事 (WHO 2015年 )

④ 本当に必要な時にだけ抗菌薬を使用す

る。・ Only prescribing and dispensing antibiotics when they are truly needed.

⑤ 適切な抗菌薬を、正しい投与量と投与

期間で投与する。・ Prescribing and dispensing the right antibiotic at the right dose for the right duration.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/en/

今の耐性菌時代において

抗菌薬適正使用は

全ての医療従事者にとっての責務

でも抗菌薬の適正使用って何？

• 本当に必要な時にだけ抗菌薬を使用

• 感染臓器、原因微生物を想定して、適切

な抗菌薬を選択

• 適切な投与量、投与期間で投与

• 抗菌薬使用前に適切な培養を採取

適切な抗菌薬ってどうやって選ぶの？

感染臓器

患者背景

まず次の２つを考えます

患者背景免疫不全

糖尿病ステロイド、免疫抑制剤

耐性菌リスク施設入所中長期入院中

暴露歴生肉の摂取歴周囲に同症状

感染臓器肺

尿路

胆道

髄膜

カテーテル

原因微生物の想定

患者背景感染臓器

微生物を想定

微生物学的検査

＜グラム染色＞痰、尿、髄液

＜迅速検査＞尿中抗原ＣＤ毒素

抗菌薬を選択

まずは想定される微生物をカバー経験的治療　 Empiric therapy

培養の結果血液培養、痰培養、尿培養

より適切な抗菌薬を選択最適治療　 Definitive therapy

培養の結果血液培養、痰培養、尿培養

De-escalation

まずは想定される微生物をカバー経験的治療　 Empiric therapy

何故 de-escalation をするのか？効いているならそのままで良いのでは？

・耐性菌の出現

・有効性　 MSSA に対しては VCM<CEZ

・副作用　 CD 腸炎、 VCM の腎毒性など

・コスト

抗菌薬のコスト（ 1日あたり）

ザイボ

ック

ス

バン

コマ

イシ

ン

フィ

ニバ

ック

スゾ

シン

メロ

ペン

クラビ

ット

(点滴

)

ロセ

フィ

ン

ビク

シリ

ン

セファ

メジ

ンα

クラビ

ット

( 内服

)0

500010000150002000025000300003500040000 36574

11132 9882 8061 7152 54781576 1314 1140 452

円

※全て先発品の価格。ジェネリックだと５～７割程度の価格になる。

抗菌薬選択の原則

• できるだけ超広域抗菌薬は使わない

• β ラクタム系（ペニシリン系・セフェ

ム系）を優先する

• 単剤で治療する

• 第 3 世代セフェム経口薬は使わない

超広域抗菌薬は使わない

＜超広域ペニシリン

＞

ゾシン

＜カルバペネム系

＞

メロペン

フィニバック

ス

etc.

＜抗 MRSA 薬＞

バンコマイシ

ン

ザイボックス

etc.

耐性菌の温床

β ラクタム系を優先する

(>_<)

ペニシリン系セフェム系

細胞壁

(^_^)

真正細菌 ヒト細胞

細胞壁のないヒト細胞には作用しな

い！

細胞壁合成を阻害

副作用が少なく、効果が高い！

第 3 世代セフェム経口薬は使わない

一般名 商品名 生体利用率

セファクロル ケフラール ® 93%

セフジトレン・ピボキシル メイアクト ® 16%

セフカペン・ピボキシル フロモックス ® 35%セフポドキシム・プロキセ

チル バナン ® 46%

生体利用率が低く、血中濃度が上がらない ⇒ 治療効果が低い

日本化学療法学会「抗菌薬適正使用生涯教育テキスト」

使えない

抗菌薬の選び方　前編　まとめ

• 抗菌薬適正使用は全ての医療従事者の責務

• 感染臓器、患者背景から原因微生物を想定する

• 想定される微生物をカバーする抗菌薬で初期治療を開始

• 培養結果に合わせて de-escalation して最適治療を行う

• できるだけ超広域抗菌薬は使わない

• β ラクタム系（ペニシリン系・セフェム系）を優先する

• 第 3 世代セフェム経口薬は使わない