Роль ПСА-скрининга в своевременной диагностике рака предстательной

железы

Подберезский П. В.Могилевский областной

онкологический диспансер

« Те важные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, не могут быть решены на

том же уровне мышления, на котором мы находились, когда их создавали»

Альберт Эйнштейн

Проблема: рак предстательной железы

РПЖ в РБ занимает 4-е место по заболеваемости (в Евросоюзе 2-е, в США 1-е)

РПЖ – самый быстрорастущий рак в РБ Поздняя диагностика РПЖ (3-4 стадия)

составляет в РБ 2/3 новых случаев В РБ отсутствуют государственные

скрининговые программы, в том числе по РПЖ

Проблема: структура стадий РПЖ в Могилевской области в

2008 году

2; 28; 26%

3; 31; 29%

4; 44; 40%

1; 2; 2%

Стадия не установлена;

3; 3%

Проблема: финансовые затраты (США, млн

долл )

ДГПЖ

РПЖ

Недержание мочи

Мочекаменная болезнь

Эректильная дисфункция

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Проблема: рак предстательной железы

Отсутствуют четкие представления об этиологии РПЖ

Отсутствуют обоснованные программы первичной профилактики РПЖ

Актуальность скрининга

Принципы скрининга заболевания

Достаточная распространенность Серьезные социальные последствия Определяемая субклиническая фаза Эффективное лечение в

субклинической фазе Скрининг должен снижать смертность Скрининг основан на представлениях

о «естественной истории» заболевания

Естественная история

Естественная история

Если бы мужчины жили 120 лет, у каждого из них был бы рак предстательной железы

Естественная история

Возраст РПЖ на аутопсии РПЖ >0.5 см

50-59 15% 6%

60-69 22% 9%

70-79 39% 16%

80-89 43% 17%

Chart adapted from Barry, MJ, 2001, Early Detection of Prostate Cancer

Естественная история

В США у большинства мужчин старше 70 лет есть РПЖ

9% мужчин заболевают РПЖ в течение жизни

У 36% находят РПЖ на аутопсии

Естественная история

Скрининг

Думаю, мы должны инвестировать деньги

в эту компанию…

Скрининг

Здоровые Рак простаты Пропущены

ПСА ложноположитель

ный

ПСА ложноотрицательн

ый

ПСА нашел

рак простаты

Скрининг

У мужчин старше 50 лет ПСА повышен в 15% случаев

ПСА >10 нг/мл:

–у 66% рак простаты

ПСА 4-10 нг/мл (серая зона):

–у 22% рак простаты

Скрининг

При верифицированном РПЖ, если ПСА<10 , то в 80-90% опухоль ограничена простатой и пятилетняя выживаемость составляет 90%

Если 10<ПСА<50, у 50% опухоль вышла за пределы капсулы предстательной железы и радикальное излечение сомнительно

При ПСА>=100 имеются метастазы в скелете, пятилетняя выживаемость 20-30%

Скрининг: проблемы

Thompson, Recent Advances in Prostate Cancer

Начало развития РПЖ

РПЖ определен (ПСА>4)

РПЖ вышел за пределы капсулы

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы в костях

Смерть от РПЖ

Возможно радикальное лечение

To screen or not to screen?To treat or not to treat?

“Активное наблюдение”

Gleason 2-4: 4-7% риск смерти от РПЖ

Gleason 6: 18-30% риск смерти от РПЖ

Gleason 8-10: 60-80% риск смерти от РПЖ

Frankel et al. Lancet, 361: 1122, March 2003Albertsen et al., JAMA, 280: 975, 1998

Скрининг: увеличение доли локализованного

РПЖ

Скрининг: уменьшение доли метастатических

РПЖ

Скрининг: увеличение частоты радикальных

простатэктомий

Скрининг и смертность от РПЖ в европейских рандомизированных

исследованиях

182000 человек в возрасте от 50 до 74 лет случайным образом распределены в группы: группа скрининга и контрольная группа

За время наблюдения в 9 лет общая заболеваемость РПЖ была 8,2% в группе скрининга и 4,8% в контрольной группе

Смертность от РПЖ в группе скрининга по сравнению с контрольной была меньше на 20%

Schröder FH, Hugosson J, Roobol M J and all.N Engl J Med (The New England journal of medicine) 2009 Mar

26;360(13):1320-8.Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study.

Скрининг

А что у нас?

Динамика возрастной структуры мужского населения Могилевской

области 1978-2008

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

1978

1984

1990

1996

2002

2008

до

10

10

-19

20

-29

30

-39

40

-49

50

-59

60

-69

70

-79

>8

0

Доля мужчин 50-75 лет в Могилевской области

1978

1982

1986

1990

1994

1998

2002

2006

50-7

5

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

500000

Заболеваемость РПЖ в Могилевской области на

100000

0

5

10

15

20

25

30

35

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Заболеваемость РПЖ в Могилеве и в области (без Могилева) на

100000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Могилев Не Могилев

Почему заболеваемость РПЖ на районе меньше, чем в

городе?

Потому что 70% заборов ПСА производится у могилевчан:

в 2,3 раза чаще , чем в области

Заболеваемость РПЖ зависит от процента охвата населения ПСА-скринингом

Скрининг

Здоровые Рак простаты Пропущены

ПСА ложноположитель

ный

ПСА ложноотрицательн

ый

ПСА нашел

рак простаты

Материалы по ПСА-скринингу (радиоизотопная лаборатория

МОБ)

200820072006

76%60%59%Предположительно пропущено РПЖ

458344319Прогнозируемое количество РПЖ

108137131Диагностирован РПЖ

227242283Количество биопсий

22%20%16%Процент

152611471064ПСА-положительные

707657076451Сдали кровь на ПСА

Биопсия простаты

Потребность в биопсии простаты в Могилеве – около 1000 в год (минимум), т. е. чем в 4 раза больше, чем делается в МООД

Существует острая необходимость в закупке оборудования для биопсии простаты (биопсийных пистолетов, аппаратов ТРУЗИ) и обучении урологов этой стандартной урологической манипуляции

Прогнозируемая заболеваемость РПЖ в Могилевской области (если бы всем при

повышенном ПСА делали биопсию простаты)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Статистика

Прогноз

Скрининг РПЖ: врачебные ошибки

“Detection of prostate cancer is like picking your nose in public…

You have to know what you are going to do if

you find something…”

Ian Tannock MD,PHD.Princess Margaret Hospital,

Canada

“Искать рак предстательной

железы – это все равно что ковыряться в носу

на людях…Вы должны знать, что будете делать, если что-

нибудь найдете…”

Ian Tannock MD,PHD.Princess Margaret Hospital,

Canada

Скрининг РПЖ: врачебные ошибки

ПСА-скрининг: врачебные ошибки в США

13/05/2002 John Doe and Mary Doe выиграли судебный иск на $400,000 против Dr. Roe and Roe Medical Center

62-летний пациент обращался к врачу 17/11/95 (ПСА 4,1), 6/01/97 (ПСА 4,8), 2/12/97 (ПСА 4,5). При ректальном исследовании без патологии, дополнительное обследование не проводилось. В июле 2000 при ПСА 10,2 произведена биопсия, верифицирован местнораспространенный РПЖ. Лечение (простатэктомия, гормонотерапия, лучевая терапия) привело к эректильной дисфункции и закончилось рецидивом .

ПСА-скрининг: врачебные ошибки у нас

11/09/06 58-летний пациент С. обратился к урологу в одну из могилевских поликлиник. ПСА 6,4.(ДГПЖ 1, простамол).15/02/08 обратился повторно – ДГПЖ 1, сетегис. ПСА не взят. ПСА 5/06/08 17,3, 10/06/08 5,5. Дополнительное исследование не назначено. 20/03/09 «больше данных за рак предстательной железы» .Направлен в МООД. ПСА 27/03/09 74,4, при дообследовании рак простаты Глисон 7 с периневральной инвазией, метастазы в забрюшинные лимфоузлы по РКТ, метастазы в костях по ОСГ. 18/05/09 билатеральная орхидэктомия. 5-летняя выживаемость в этом случае менее 20-30%.

Дифференциальная диагностика РПЖ - ДГПЖ

Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multi-center clinical trial. JAMA 279: 1542-7, 1998

Алгоритм дифференциальной диагностики РПЖ и ДГПЖ (серая зона ПСА 4-10 нг/мл)

ПРИ + ПСА

Изменения ПРИ с подозрением на РПЖ при любом

уровне ПСА

Норма ПРИ + ПСА выше

нормы

Норма ПРИ + ПСА в

пределах нормы

УЗИ + биопсия

Лечение ДГПЖ

Определение свободного ПСА

Свободный ПСАОбщий ПСА

<15%

Свободный ПСАОбщий ПСА

>15%

УЗИ + биопсия

Повторное обследование через 6

месД .Ю. Пушкарь, 2004

Показания к биопсии простаты

Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл

Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75 нг/мл/год

Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3

Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15%

Данные ПРИ и ТРУЗИ

Что говорить пациенту про ПСА

Здравствуйте, я Ваш новый уролог

ПСА – анализ крови для определения РПЖ Возможны как ложноположительные, так и

ложноотрицательные результаты ПСА более чувствителен, чем ПРИ Повышенный уровень ПСА может потребовать

дополнительных исследований (биопсии) Точный диагноз РПЖ возможен только после

биопсии Радикальное лечение РПЖ возможно , если

опухоль не вышла за капсулу предстательной железы

В этом случае РПЖ протекает бессимптомно при повышенном ПСА

Что говорить пациенту

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!