UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmacologie
Heymans Instituut
Academiejaar 2008-2009
EXTERNE ONDERZOEKSSTAGE : MASTERPROEFSilas RYDANT
Eerste Master Farmaceutische Zorg
PromotorProf. R. Vander Stichele
Commissarissen
Prof. M. Petrovic
Dr. E. Mehuys
POLYFARMACIE DOOR MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN BIJWERKINGEN
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmacologie
Heymans Instituut
Academiejaar 2008-2009
EXTERNE ONDERZOEKSSTAGE : MASTERPROEFSilas RYDANT
Eerste Master Farmaceutische Zorg
PromotorProf. R. Vander Stichele
Commissarissen
Prof. M. Petrovic
Dr. E. Mehuys
POLYFARMACIE DOOR MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN BIJWERKINGEN
“ De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten
van deze Masterproef.”
2 juni 2009
De auteur, De promotor,
Silas Rydant Prof. Dr. R. Vander Stichele
DANKWOORD
Ik dank oprecht mijn promotor Prof. Dr. Robert Vander Stichele omdat hij mij een vrij
onbekend terrein van de farmaceutische wereld heeft leren kennen. Hij heeft mij vrij
gelaten in mijn keuzes omtrent bepaalde zaken en op de juiste momenten bijgestuurd
waar nodig. Dankzij hem is mijn interesse in dit vakgebied enorm vergroot en ben ik
gemotiveerd om in mijn latere professionele carriére zeker in deze richting verder te gaan.
Verder zou ik graag Prof. Monique Elsevier & Mevr. Tinne Dilles willen danken voor het ter
beschikking stellen van de gegevens waarmee ik aan de slag ben gegaan.
Als laatste zou ik Prof. Mirko Petrovic, Dr. Luc Proost en Dr. Marc Jamoulle willen
bedanken voor hun actieve hulp in verschillende stappen van deze thesis.
Dankwoord
Inhoudsopgave
Lijst met gebruikte afkortingen
1. INLEIDING................................................................................................... 1
1.1. MOTIVATIE................................................................................................... 1
1.2. PRAKTISCHE RELEVANTIE & OBJECTIEVEN.......................................... 2
1.3. ONDERZOEKSVRAGEN............................................................................. 3
2. METHODE.................................................................................................... 4
2.1. LITERATUURONDERZOEK......................................................................... 4
2.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek.................................................... 4
2.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE
CONTROLEREN.......................................................................................... 5
2.2.1. Valideren van het raamwerk van Mevr. Dilles............................... 5
2.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelenen van de anticholinerge geneesmiddelen................................... 7
2.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnengeven tot een chronisch therapeutische behandeling................ 8
2.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een remediekunnen zijn...................................................................................... 8
2.2.5. Coderingen...................................................................................... . 9
2.3. VELDONDERZOEK..................................................................................... 9
2.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades............... 10
2.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigendbijwerkingen.................................................................................... 10
2.3.3. Onderzoeken van de frequentie van de anticholinergica............ 10
3. RESULTATEN.............................................................................................. 11
3.1. LITERATUURONDERZOEK........................................................................ 11
3.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek..................................................... 11
3.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE
CONTROLEREN.......................................................................................... 17
3.2.1. Valideren van het raamwerk van Mevr. Dilles............................... 17
3.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelenen van de anticholinerge geneesmiddelen................................... 18
3.2.2.1. De 20 meest voorkomende geneesmiddelen...................... 18
3.2.2.2. De bijwerkingen van de 20 meest voorkomende
geneesmiddelen................................................................. . 19
3.2.2.3. Anticholinerge geneesmiddelen.......................................... 19
3.2.2.4. Bijwerkingen van de anticholinerge geneesmiddelen........ . 20
3.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnengeven tot een chronisch therapeutische behandeling................. 20
3.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een remediekunnen zijn......................................................................................... 32
3.2.5. Coderingen....................................................................................... 40
3.3. VELDONDERZOEK...................................................................................... 40
3.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades................. 40
3.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigendbijwerkingen...................................................................................... 43
3.3.3. Onderzoeken van de frequentie van de anticholinergica............. 45
4. DISCUSSIE................................................................................................... 46
4.1. MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE
CONTROLEREN.......................................................................................... 46
4.2. VELDONDERZOEK..................................................................................... 46
5. CONCLUSIE................................................................................................ 49
6. REFERENTIELIJST.................................................................................... 51
LIJST MET GEBRUIKT AFKORTINGEN
3BT: Belgian Bilangued Becoded Thesaur
ACE: Angiotensine Conversie Enzym
ADE: Adverse Drug Event
ADR: Adverse Drug Reaction
ATC-code: Anatomical Therapeutical Chemical
BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie
BEDNURS: Bergen District Nursing Home
DRP: Drug Related Problem
GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium
ICD-10: International Classification of Diseases – 10e Editie
ICPC: International Classification for Primary Care
MAI: Medication Appropriateness Index
NSAID's: Niet Steroïdale Anti-Inflammatoire Derivaten
RVT: Rust- & Verzorgingstehuis
RUG: Rijksuniversiteit Gent
SSRI's: Selectieve Serotonine Re-uptake Inhibitors
UA: Universiteit Antwerpen
1. INLEIDING
1.1 MOTIVATIE
Geneesmiddelen geven vaak aanleiding tot bijwerkingen, maar deze worden niet
altijd herkend. Zij kunnen last veroorzaken voor de patiënt, waardoor de levenskwaliteit
daalt en eventueel kunnen ze zelfs leiden tot hospitalisatie of tot het overlijden van de
patiënt.
Bijwerkingen brengen niet alleen een daling van de levenskwaliteit teweeg of een
grotere kans op morbiditeit, maar zij zorgen ook voor een grote kostprijs. Niet alleen voor
de patiënt, ook voor de maatschappij welke via de ziekenkas een groot deel van deze
geneesmiddelen terugbetaalt.
Deze twee redenen maken dat het belangrijk is dat de bijwerkingen tijdig worden
opgespoord. Aangezien de arts vaak voorschrijft zonder zich vragen te stellen of de
indicatie geen bijwerking kan zijn van een ander geneesmiddel, is het van belang dat de
apotheker hierin beter wordt opgeleid zodat hij dit kan detecteren en ingrijpen zodat
bijwerkingen worden voorkomen. Ook zal er preventief kunnen gehandeld worden
wanneer geneesmiddelen toegediend worden die zo goed als zeker een bijwerking zullen
veroorzaken.
Aangezien er omtrent het opsporen van bijwerkingen nog maar weinig concrete
softwaresystemen of andere methoden bestaan, zal deze Masterproef proberen om een
procedure op te stellen voor een systematische controle van de medicatielijsten op
geneesmiddelen waarvan de indicatie mogelijks de bijwerking van een ander
geneesmiddel kan zijn.
Hierdoor wordt een efficiënt computersysteem op poten gezet voor de klinische
apotheker, die verantwoordelijk is voor de controle en de aflevering van het geneesmiddel.
Door dit op een correcte en systematische manier toe te passen zullen er vervelende en
eventueel zelfs ernstige bijwerkingen worden voorkomen die de gezondheid en de
levenskwaliteit van de patiënt enkel ten goede zullen komen.
Dit onderzoek spitst zich enkel toe op bejaarde patiënten die zich in rust- en
verzorgingstehuizen bevinden omdat het vooral deze groep patiënten is die meerdere
1
geneesmiddelen per dag moeten innemen, een veel voorkomend probleem genaamd
polyfarmacie. Het onderzoek beperkt zich ook enkel tot die geneesmiddelen die
geïndiceerd zijn bij chronische aandoeningen in de geriatrie.
1.2 PRAKTISCHE RELEVANTIE & OBJECTIEVEN
Patiënten die een geneesmiddel innemen tegen een bepaalde indicatie, worden
geacht terug beter te worden, zonder het optreden van enige bijwerkingen. Veel
geneesmiddelen geven echter aanleiding tot één of meerdere bijwerkingen, al dan niet
hinderlijk voor het dagelijks functioneren. Het zou de gezondheid van de patiënt ten goede
komen mocht er een geautomatiseerd systeem bestaan waardoor de geneesmiddelen
kunnen worden gedetecteerd die een indicatie zijn van een bijwerkingen van een ander
geneesmiddel. Om dit te bereiken verloopt deze Masterproef in 3 fasen.
Het literatuuronderzoek is de eerste fase. Door deze studie kan de problematiek
van polyfarmacie en het risico op bijwerkingen worden gesitueerd. Er wordt op zoek
gegaan naar reeds bestaande systemen die het risico inschatten op het voorkomen van
bijwerkingen. Zo wordt er een beeld gevormd van de positieve punten en van de
tekortkomingen in die systemen, zodat met deze voor- en nadelen rekening kan worden
gehouden om een zo specifiek mogelijk computerprogramma te ontwerpen.
In de tweede fase wordt er een theoretisch instrument gemaakt om
geneesmiddelen op te sporen die bijwerkingen behandelen, die afkomstig zijn van andere
geneesmiddelen op de patiëntenfiche. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een reeds
bestaande database van het PHEBE-onderzoek uit 2006.
In de derde fase wordt er een veldonderzoek verricht waarbij we ons theoretisch
bekomen systeem zullen toepassen op gegevens uit de database van het PHEBE-
onderzoek uit 2006. Hierbij zullen de medicatiefiches worden geanalyseerd en
geïnterpreteerd. Zo wordt er uitgezocht hoeveel geneesmiddelen nu potentieel een
indicatie zijn van een bijwerking.
2
1.3. ONDERZOEKSVRAGEN
Om een structuur te verkrijgen in dit onderzoek werden een aantal onderzoeksvragen en
vooropgesteld.:
1.3.1 Wat is er geweten over de bijdrage van de apotheker in het vermijden
van bijwerkingen in rusthuizen en welke hulpmiddelen kunnen hierbij
gehanteerd worden?
1.3.2. Is het haalbaar een geautomatiseerde procedure uit te werken voor een
systematische controle van de medicatielijsten op receptregels waarvan de
indicatie mogelijks de bijwerking van een ander geneesmiddel kan zijn?
3
2. METHODE
2.1. LITERATUURONDERZOEK
2.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek
Om meer te weten te komen over de problematiek van bijwerkingen en
polyfarmacie bij bejaarden is een zoekprofiel aangemaakt via een database voor
wetenschappelijke artikels, PubMed genaamd. Pubmed is een elektronische versie van
Medline waarin allerlei wetenschappelijke artikels terug te vinden zijn. In eerste instantie
gaat men een aantal termen ingeven in het Engels en de zoekrobot van de site geeft dan
alle artikels weer waarin deze woorden voorkomen. Deze manier van werken zal echter
voor een groot aantal onnodige en irrelevante artikels zorgen.
Men kan via twee manieren ervoor zorgen dat dit wordt vermeden. In de eerste
plaats wordt er in de MeSH-database gewerkt. Artikels worden geïndexeerd aan de hand
van een aantal trefwoorden en in deze database zal de zoekrobot enkel op zoek gaan
naar de artikels waarvan de trefwoorden overeenkomen. Zo wordt er steeds een trefwoord
aan toegevoegd tot men uiteindelijk aan een geschikt aantal relevante artikels komt. Een
nadeel is wel dat sommige artikels die niet of fout geïndexeerd zijn onder een specifieke
zoekterm, dan ook niet worden teruggevonden bij het zoeken. Nog een andere manier om
specifieker te zoeken is het aanvinken van subheadings. Zo kan men een aantal
beperkingen opleggen aan de zoekrobot, zoals het jaar van publicatie, waarbij men dan de
oudste artikels kan weglaten.
Na het beëindigen van de zoektocht met de opgegeven termen wordt een selectie
van artikels bekomen. Hieruit worden enkel de meest relevante artikels geselecteerd op
basis van de titel. Na het lezen van de interessantste artikels worden ook de gerelateerde
artikels nagekeken om te kijken of er geen nieuwe artikels opgedoken zijn die nuttig
kunnen zijn voor het onderzoek.
Daarna wordt de referentielijst gecontroleerd op andere verbandhoudende artikels
in een andere wetenschappelijke database, Web of Science. Ook hieruit worden relevante
artikels weerhouden. Deze geselecteerde artikels worden dan nagekeken op basis van
welke auteurs hun artikels hebben gebruikt en worden ook hier geschikte artikels uit
4
geselecteerd.
Tenslotte wordt op de nieuwe gevonden artikels opnieuw een cross-checking
uitgevoerd in Pubmed zodat alle artikels worden gevonden die overeenkomen met de
trefwoorden. Indien nieuwe relevante artikelen gevonden worden, worden de trefwoorden
die aan deze artikelen gelinkt zijn, toegevoegd aan het zoekprofiel, zodat bij een volgende
search nieuwe relevante artikelen kunnen gevonden worden.
Het uiteindelijk zoekprofiel:
("Pharmacists"[MeSH] OR "Community Pharmacy Services"[Mesh]) AND
("Drug Toxicity"[Mesh] OR "Pharmacology, Clinical"[Mesh]OR
"Pharmacoepidemiology"[Mesh] OR "Drug Utilization"[Mesh]) AND (“Nursing
Homes”[MeSH])
2.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE CONTROLEREN
2.2.1. Valideren van het raamwerk van Mevr. Dilles
Voor het opstellen van de gegevens voor dit raamwerk werd er gebruik gemaakt
van een reeds bestaand onderzoek, het PHEBE-onderzoek uit 2006. In dit onderzoek
werd gebruik gemaakt van de administratieve gegevens en de patiëntenfiches van 2510
patiënten verspreid over 76 willekeurige verzorgingstehuizen. Het doel van deze studie is “
de kwaliteit van het geneesmiddelengebruik en van het voorschrijfgedrag in rust- en
verzorgingstehuizen te onderzoeken en de mogelijke invloed van organisatiekenmerken
van de instellingen na te gaan” (Vander Stichele et al, 2006).
Uit deze gegevens is dan een lijst aangemaakt van 191 therapeutische middelen
met hun ATC-code. Van al deze therapeutische middelen werden de bijwerkingen
opgezocht, zowel in het gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium als in de
formularia van de onderzochtte rust-en verzorgingstehuizen. Ook het aantal keer dat een
therapeutisch middel is voorgeschreven werd vermeld.
Deze bijwerkingen werden vervolgens geordend volgens orgaanklasse. Al deze
gegevens werden dan in een EXCEL-file verwerkt tot een raamwerk, met in de kolom de
5
bijwerkingen, geklasseerd volgens orgaanklasse en in de rijen de geneesmiddelen met
hun ATC-code en het aantal keer dat ze zijn voorgeschreven. Op deze manier werd een
duidelijk overzicht gecreëerd waarbij direct te zien is welke geneesmiddel welke bijwerking
kan veroorzaken. Dit werk is reeds uitgevoerd door Mevr. Tinne Dilles van de UA.
De eerste stap om te komen tot het instrument waar naar wordt gestreefd in deze
thesis, was het nakijken van dit raamwerk en het te verbeteren indien nodig. Dit gebeurde
in verschillende stappen. Eerst zijn alle geneesmiddelen gecontroleerd aan de hand van
het GGR of de bijwerkingen wel werden veroorzaakt door het respectievelijke
geneesmiddel. Zoniet, dan werd dit aangepast.
In het oorspronkelijk raamwerk werden kruisjes gebruikt om aan te duiden of een
geneesmiddel al dan niet aanleiding kan geven tot een bijwerking, zonder te weten of de
bijwerkingen in het GGR werd teruggevonden, in de RVT-formularia of in allebei. Om een
beter overzicht te krijgen waar de bijwerking teruggevonden werd, zijn er codes aan de
bijwerkingen gegeven. Als een bijwerking voorkomt in zowel het repertorium als in het
RVT-formularium kreeg het de code 1. Code 2 werd gegeven als de bijwerking enkel in het
repertorium voorkomt en code 3 betekent dat het enkel voorkomt in het RVT-formularium.
Ontbrekende bijwerkingen uit het GGR werden eraan toegevoegd, onder de code 2. Ook
foutieve vermeldingen werden uit de database geschrapt door middel van de code 0, om
duidelijk te maken dat het is nagekeken.
Een volgende stap om tot een meer accurate versie te komen, was de bijwerkingen
na te kijken of ze al dan niet in het juiste orgaanstelsel werden ingedeeld. Een aantal
bijwerkingen waren nog niet ingedeeld en deze kregen dan een plaats naargelang het
orgaanstelsel waar ze thuishoren. Sommige bijwerkingen kwamen ook ondere
verschillende namen voor, deze zijn tot één specifieke term herleid. Dit is nagekeken door
Prof. Dr. R. Vander Stichele en Prof. Dr. M. Petrovic. Met deze lijst van bijwerkingen is
verder gewerkt in deze thesis, maar verdere validatie is aangewezen.
Al deze aanpassingen gaven aanleiding tot een verbeterde versie van het
raamwerk. Met deze versie is er dan ook verder gewerkt voor deze Masterproef.
Er zijn een aantal suggesties gegeven om het raamwerk te optimaliseren en te
verbeteren, maar deze aanpassingen zijn niet gebruikt voor deze Masterproef. Ze dienen
6
enkel om Mevr. Dilles te ondersteunen in haar onderzoek.
Één opmerking was om geneesmiddelen van dezelfde ATC-klasse, met dezelfde
bijwerkingen, tot een hoger niveau van ATC-code te brengen, om zo de lijst in te korten.
Een tweede suggestie was om een aantal vage omschrijvingen van bijwerkingen
zoals oog- of oorproblemen, gynaecologische problemen en leveraandoeningen nader te
onderzoeken. Via het repertorium of het compendium 2008 werd er bijkomende informatie
ingewonnen en werd het probleem specifieker benoemd. Het compendium is een
verzameling van alle bijsluiters van geneesmiddelen, gesorteerd op merknaam.
2.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen en van de anticholinerge geneesmiddelen
Voor dit onderzoek werd enkel gebruik gemaakt van de 20 meest voorkomende
therapeutische middelen. Hiervoor werden de 191 therapeutische middelen geordend
volgens het aantal keer dat het middel is voorgeschreven. De 20 therapeutische middelen
die het meest voorkwamen werden dan gebruikt.
Van elk therapeutisch middel werden de bijwerkingen vermeld die teruggevonden
zijn in het verbeterde raamwerk. Ook werden de bijsluiters nagekeken, aangezien in de
bijsluiter alle bijwerkingen voorkomen die gedetecteerd zijn in de loop van de ontwikkeling
van dat geneesmiddel. Dit gebeurde aan de hand van het compendium 2008. Het
compendium is een verzameling van alle bijsluiters van geneesmiddelen, gesorteerd op
merknaam. Op de site van het BCFI komen per stofnaam ook alle merknamen voor en
aan de hand hiervan werd het compendium nagekeken.
Op deze manier werd er een zeer uitgebreide lijst van alle mogelijke bijwerkingen
bekomen per therapeutisch middel, zowel bijwerkingen uit het raamwerk, als nieuwe
bijwerkingen. Deze werden enkel voor deze Masterproef gebruikt en zijn niet verwerkt in
het raamwerk.
Op een bepaalde klasse van geneesmiddelen zijn we dieper ingegaan omdat ze
vermoedelijk veel worden gebruikt door onze doelgroep en tot overlast leiden. Op basis
van de Beers-lijst, zijn alle geneesmiddelen die enig anticholinerg effect vertonen, in een
7
aparte lijst geplaatst en werd er een vergelijking gemaakt tussen deze lijst en het
raamwerk. Enkel de geneesmiddelen die op beide lijsten voorkwamen werden gebruikt
voor dit onderzoek.
Van al deze anticholinerge geneesmiddelen werden alle bijwerkingen opgezocht,
zowel de bijwerkingen uit de database als uit het compendium 2008. Zo werd er opnieuw
een zeer lange lijst van bijwerkingen die kunnen veroorzaakt worden door een
anticholinerg geneesmiddel verkregen.
Al deze bijwerkingen hebben ICPC- en ICD-codes gekregen, geprogrammeerd door
Dhr. Marc Jamoulle.
2.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnen geven tot een (chronisch) therapeutische behandeling
De lijst van álle 259 bijwerkingen die veroorzaakt kunnen worden door de 20 meest
gebruikte geneesmiddelen is dan ingekort tot de bijwerkingen die aanleiding kunnen geven
tot een, eventueel chronische, therapeutische behandeling.
Deze bijwerkingen werden dan beoordeeld volgens de graad van ernst, variërend
van 1 tot en met 4, waarbij graad 1 stond voor een potentieel levensbedreigende
bijwerking, graad 2 voor immobiliteit, graad 3 voor morbiditeit of de nood aan hospitalisatie
en graad 4 stond voor een daling van de levenskwaliteit.
Omdat het enkel de bijwerkingen met graad 1 zijn die levensbedreigend kunnen zijn
en dus extra aandacht verdienen, is er alleen aan deze bijwerkingen een graad van ernst
aan gegeven. Een tweede reden waarom we enkel graad 1 opnemen in de resultaten is
omdat het verschil tussen graad 3 en 4 miniem en voor interpretatie vatbaar is. De andere
bijwerkingen hebben dus geen graad toegekend gekregen.
2.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een remedie kunnen zijn
Om tot het uiteindelijke doel te komen van dit onderzoek, moeten de bijwerkingen
die aanleiding kunnen geven tot chronische, therapeutische behandelingen gekoppeld
8
worden aan de geneesmiddelen die deze bijwerkingen kunnen veroorzaken. Hiervoor
worden de belangrijkste bijwerkingen geselecteerd en per bijwerking het geneesmiddel
genoteerd dat die bijwerking kan veroorzaken, samen met de ATC-code. Enkel de 20
meest voorkomende therapeutische middelen werden gebruikt.
Voor elke bijwerking wordt ook nagekeken welk geneesmiddel kan gebruikt worden
om de bijwerking te genezen. Hiervoor komen wel alle 191 therapeutische middelen in
aanmerking. De combinatie van een geneesmiddel dat een bijwerking veroorzaakt,
waarvoor een ander geneesmiddel moet worden toegediend om de bijwerking te genezen
wordt verder een triade genoemd. Zo wordt een lijst bekomen van mogelijke triades met
de bijwerking, dan de geneesmiddelen die de bijwerking veroorzaken met hun ATC-code
en daarnaast de geneesmiddelen die de bijwerking kunnen genezen, ook met hun ATC-
code.
2.2.5. Coderingen
De bijwerkingen worden worden volgens twee codes gecodeerd: ICPC-2 en
ICD-10. Dit zijn classificatiesystemen voor medische problemen. De ICPC-2 code wordt
gebruikt om eerste-lijn problemen aan te duiden en de ICD-10 code wordt gebruikt om de
morbiditeits- en mortaliteitsproblemen te rangschikken. Elke bijwerking krijgt zo een
ICPC-2 en ICD-10 code. Ook de Franse en Nederlands term wordt vermeld. Deze
combinatie leidt tot een nummer dat uniek is. Deze combinatie wordt dan opgenomen in
het 3BT.
2.3. VELDONDERZOEK
Dit model is ontwikkeld om één vraag van de MAI te onderzoeken, om de indicatie
van een geneesmiddel te onderzoeken. Het model dat in theorie gemaakt is, stelt ons in
staat om een potentiële triade van een bijwerking te vinden. Voor dit onderzoek zijn de
medicatiefiches uit het PHEBE-onderzoek ter beschikking gesteld. Alle fiches die één of
meerdere van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen bevatten, werden gebruikt.
Prof. Elsevier van de UA heeft dit bestand opgemaakt voor dit onderzoek.
Aangezien het manueel nakijken van de medicatiefiches heel veel tijd in beslag zou
nemen, werd het model geprogrammeerd. Het doel van dit veldwerk is om na te gaan of
9
deze ene vraag van de MAI kan geautomatiseerd worden.
2.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades.
Om uit te zoeken hoeveel keer een geneesmiddel op een medicatiefiche voorkomt
dat de indicatie kan zijn van een bijwerking van een ander geneesmiddel, worden de
potentiële triades gecontroleerd. Hiervoor werden de gegevens, zoals beschreven in 2.2.4.
doorgestuurd naar een expert, Dhr. Luc Proost, die via een programma aan het resultaat
komt. Er zullen drie resultaten uit voorkomen. Eerst hoeveel potentiële triades er per
patiënt voorkomen, dan welke geneesmiddelen het meeste kans op triades hebben en als
laatste de twintig potentiële triades die het meest voorkomen in de praktijk.
2.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigende bijwerkingen
Er wordt ook nagegaan hoeveel en welke levensbedreigende bijwerkingen er
kunnen worden veroorzaakt door zowel de 20 meest voorkomende geneesmiddelen als
door de anticholinerge geneesmiddelen. Dit is nuttig om na te gaan welke geneesmiddelen
de grootste kans bieden op levensbedreigende bijwerkingen, om dan in een latere fase
preventief op te treden. Het heeft geen zin om te controleren welke geneesmiddelen
hiervoor een indicatie zijn, aangezien het dan meestal om een acute behandeling gaat en
dus niet chronisch moet worden ingenomen.
2.3.3. Onderzoeken van de frequentie van de anticholinergica
Een laatste punt dat wordt onderzocht aan de hand van het model is het aantal keer
dat een anticholinergica voorkomt. Hiervoor is de lijst, zoals beschreven in 2.2.2., van
anticholinergica met hun ATC-code gecontroleerd op de medicatiefiches.
10
3. RESULTATEN
3.1. LITERATUURONDERZOEK
3.1.1. Oriënterend literatuuronderzoek
In Pubmed werd op volgende termen gezocht, zonder limiet van de tijd:
("Pharmacists"[MeSH] OR "Community Pharmacy Services"[Mesh]) AND ("Drug
Toxicity"[Mesh] OR "Pharmacology, Clinical"[Mesh] OR "Pharmacoepidemiology"[Mesh]
OR "Drug Utilization"[Mesh] AND (“Nursing Homes”[MeSH]). Wel werd er op toegekeken
dat het artikel nog steeds relevant is met betrekking tot onze problematiek en niet
achterhaald op basis van terminologie.
Er werden 488 artikels bekomen die aan dit zoekprofiel beantwoorden. Op basis
van de titel werden er 47 artikels uit geselecteerd en na het lezen van deze 47 artikels zijn
er 7 relevante artikels overgebleven.
Dan werden alle gerelateerde artikels van deze 7 artikels nagekeken. Al deze
gerelateerde artikels werden ook nagekeken op basis van de titel en werden alleen de
schijnbaar relevante artikels weerhouden. Na het lezen van deze artikels werden
nogmaals 7 relevante artikels aan onze referentielijst toegevoegd.
Vervolgens werd een andere wetenschappelijke database geraadpleegd, Web of
Science. In deze database werden op verschillende manieren artikels gevonden. Een
eerste manier was het invoeren van zoektermen. Via het intypen van bekende namen,
Gurwitz en Bates, werden op een tweede manier artikels gevonden. Van al deze artikels
werd er nagegaan wie dit artikel reeds had vermeld in zijn eigen artikel. Via Web of
Science werden volgens bovenstaande manieren 5 artikels gevonden.
Sommige artikelen zijn niet via Pubmed gevonden. Er is een, nog niet gepubliceerd,
artikel gevonden via Prof. Petrovic. Het PHEBE-onderzoek is via google gevonden, samen
met het artikel over de BEERS-lijst en over de MAI.
Deze verschillende zoekmethoden hebben ertoe geleid dat er 23 relevante artikels
werden bekomen. De lijst artikels is terug te vinden in de referentielijst.
11
Wanneer een patiënt wordt behandeld met therapeutische middelen, dan kan die
behandeling mogelijke DRP's met zich meebrengen. Er zijn drie grote klasses van
potentiële DRP's. De eerste klasse van DRP's zijn de patiënt-gerelateerde DRP's, waarbij
de fout bij de patiënt ligt, zoals bv. een verkeerde therapietrouw. Een tweede klasse van
DRP's zijn de geneesheer-gerelateerde DRP's, hier ligt de fout bij de arts, zoals bv. het
fout voorschrijven van een geneesmiddel en als laatste klasse zijn er nog de
geneesmiddel-gerelateerde DRP's zoals contra-indicatie, geneesmiddel-geneesmiddel
interacties of ADR's (Thijs et al 2006).
In dit onderzoek spitsen wij ons toe op de bijwerkingen die veroorzaakt worden door
geneesmiddelen bij normaal gebruik, de ADR's. Om een duidelijk beeld te hebben wat
ADR's inhouden, wordt eerst een overzicht gegeven van alle mogelijke problemen. Dit
wordt in fig. 3.1. weergegeven (Morimoto, Gandhi , Seger et al 2009).
FIG. 3.1. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN MEDICATIEFOUTEN EN ADE'S (Morimoto,
Gandhi , Seger et al 2009)
De grootste groep zijn de medicatiefouten. Dit zijn alle fouten die kunnen
voorkomen door menselijke fouten, zoals het verkeerd aflezen van een voorschrift of het
verkeerd afleveren van een geneesmiddel (Gurwitz, J et al. 2000).
Daarnaast zijn er de adverse drug events. ADE's zijn “ongewenste effecten van een
geneesmiddel na blootstelling aan datzelfde geneesmiddel, maar die niet noodzakelijk
veroorzaakt zijn door dat geneesmiddel” (Cresswell et al. 2007). ADE's worden opgedeeld
volgens hun vermijdbaarheid. Zeker niet vermijdbaar, waarschijnlijk niet vermijdbaar,
waarschijnlijk vermijdbaar en zeker niet vermijdbaar zijn de vier onderverdelingen. Deze
12
vier worden nog eens opgedeeld in vermijdbare en onvermijdbare ADE's (Gurwitz et al. 2000).
Vermijdbare ADE's horen onder de categorie medicatiefouten.
Potentiele ADE's zijn ADE's die mogelijks een bijwerking kunnen veroorzaken, maar
dit niet doen omwille van specifieke omstandigheden, geluk of omdat de fout op tijd is
ontdekt en rechtgezet. Zij zijn vermijdbaar en horen ook in de categorie van de
medicatiefouten (Morimoto, Gandhi , Seger et al 2009).
ADE's die niet vermeden kunnen worden, zijn ADR's. Zij zijn als volgt gedefinieerd:
“Een ADR is een effect op een geneesmiddel, dat niet veroorzaakt is door een fout. Deze
bijwerking is schadelijk en onbedoeld en komt voor in doses die worden gebruikt bij
mensen voor een diagnose te stellen, profylactisch, voor therapie of voor het modificeren
van een fysiologische functie” (Ngyuen et al. 2006). Men beschouwt therapeutisch falen,
intentionele of accidentele vergiftiging en misbruik niet als oorzaak van ADR's (Onder G et al,
nog niet gepubliceerd).
Een ADE die verbeterbaar is, is een bijwerking waarvan de duur en de ernst
kunnen worden gereduceerd indien er andere keuzes werden gemaakt. Er zijn ook ADE's
waar de ernst en de duur niet kunnen worden gereduceerd.
Om ADE's beter te categoriseren is het belangrijk dat ze worden opgedeeld volgens
verschillende parameters (Morimoto, T.K. Ghandi, A.C. Seger et al 2009). Een eerste opdeling
gebeurt volgens de ernst. De ernst van een bijwerking wordt opgedeeld in vier graden. De
minst ernstige graad is die waar er geen antidoot, therapie of hospitalisatie nodig is. Er kan
wel een daling van de levenskwaliteit optreden. Bijwerkingen van de tweede graad hebben
een verandering in therapie nodig of dienen gehospitaliseerd te worden. De derde graad
van bijwerkingen zijn bijwerkingen die potentieel levensbedreigend zijn, permanente
schade veroorzaken of extreme medische maatregelen nodig hebben. De laatste graad
van ernst is dodelijk, hetzij rechtstreeks of onrechtstreeks (Nguyen et al. 2006).
Een tweede parameter waarin bijwerkingen worden verdeeld is hun
vermijdbaarheid. Ze kunnen zeker niet vermijdbaar zijn, waarschijnlijk niet vermijdbaar,
waarschijnlijk vermijdbaar en zeker niet vermijdbaar. Deze vier worden nog eens
opgedeeld in vermijdbare en onvermijdbare ADE's (Gurwitz et al. 2005). Hieruit volgt ook de
definitie van een ADR (cfr. supra).
13
ADE's kunnen ook opgedeeld worden volgens de symptomen die veroorzaakt zijn
door de bijwerkingen en de bijhorende onbekwaamheid. Gaande van bijwerkingen zonder
symptomen, symptomen die minder als één dag blijven, permanente onbekwaamheid tot
de dood (Gurwitz et al. 2005).
Een laatste categorie waarin ADE's worden onderverdeeld is volgens de fase in de
therapie waar de fout is voorkomen en door wie de fout is gemaakt (Morimoto, T.K. Ghandi,
A.C. Seger et al 2009).
ADR's worden enkel in twee categoriën opgedeeld. De graad van ernst en de graad
van disabiliteit (Morimoto, T.K. Ghandi, A.C. Seger et al 2009).
Een groep die veel risico loopt om DRP's en in het bijzonder de ADR's op te lopen
zijn de ouderen in de maatschappij, vooral deze die in een rust- of verzorgingstehuis
verblijven. Ouderen die in een rust- of verzorgingstehuis verblijven hebben meestal een
groter aantal en meer ernstige en chronische aandoeningen dan mensen die niet
verblijven in een rust- of verzorgingstehuis.
Bij ouderen zijn er verschillende risicofactoren die kunnen bijdragen waardoor een
ADR's wordt ontwikkeld. Ten eerste is er comorbiditeit, omdat een geneesmiddel een
andere ziekte kan verergeren (Onder G. Et al., nog niet gepubliceerd).
Ook het geslacht zou vermoedelijk een rol spelen. Vrouwen zouden meer gevoelig
zijn aan het ontwikkelen van een ADE. Verschillen in viscerale en somatische perceptie,
symptoombeschrijving en het rapporteren zouden aan de basis liggen, hoewel de echte
reden voorlopig onbekend blijft (Onder G et al, nog niet gepubliceerd).
Daarnaast zijn er vermoedens dat sommige geneesmiddelen of
geneesmiddelenklassen ook een hoger risico op ADR's geven, o.a. diuretica, warfarine,
NSAID's, SSRI's, betablockers en ACE-inhibitors (K.M. Cresswell et al. 2007).
Renale of hepatische insufficiëntie is op zich geen risicofactor, omdat de dosis
reeds is aangepast aan de verminderde functie en er dus, in theorie, geen gevaar bestaat
op overdosering. Wat wel een risicofactor is, zijn geneesmiddelen die die de
geneesmiddelendistributie of het metabolisme veranderen, zowel renaal als hepatisch.
14
Een verminderde nier- of leverfunctie die wordt veroorzaakt door een geneesmiddel wordt
vaak pas later opgemerkt, waardoor er al ernstige schade kan zijn ontstaan en het risico
op ADE groter is geworden (Onder G et al, nog niet gepubliceerd).
De leeftijd van de patiënt is geen risicofactor op zich. Maar bij het ouder worden is
er een verhoogde kans op ziektes, waardoor er ook meer geneesmiddelen worden
voorgeschreven en ze dus meer risico ontwikkelen op ADE's (Onder G et al, nog niet
gepubliceerd, Field T.S. et al 2001).
De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een ADE is waarschijnlijk het
nemen van meerdere geneesmiddelen tegelijk, polyfarmacie genaams. Er zijn
verschillende definities voor dit fenomeen. Het gebruik van meerdere geneesmiddelen, het
gebruik van meer geneesmiddelen dan nodig of het gebruik van verkeerde
geneesmiddelen, het gebruik van 2 of meer geneesmiddelen voor dezelfde indicatie, het
gebruik van 2 of meer geneesmiddelen van dezelfde klasse. Dit zijn zeer veel
uiteenlopende definities, waardoor één sluitende definitie ontbreekt (K.K. Viktill et al, 2006).
Een groot probleem met ADE's is dat niet elke ADE gemeld wordt. Momenteel
worden ADE's enkel gerapporteerd door medisch personeel, die dit op vrijwillige basis
rapporteren. Zo wordt slechts een fractie van de ADE's effectief gemeld. Om dit
percentage te verhogen zijn verschillende technieken nodig. Een verhoogd toezicht en
geavanceerde computersystemen zijn twee mogelijke technieken (Field et al. 2004).
De apotheker kan een zeer belangrijke rol spelen in de klinische omgeving en in het
bijzonder als lid van een multidisciplinair team. Regelmatige controle van de medicatie en
het opleiden van het verplegend personeel zullen tot hun basistaken behoren. Meer en
meer zullen zij dus verantwoordelijk zijn voor het gehele proces van de therapie, door van
bij het begin van het proces tot het einde in elke stap aanwezig te zijn. Hierdoor worden
fouten vlugger ontdekt, waardoor ze kunnen vermeden worden dus zullen ze minder
ADE's en DRP's veroorzaken (Verrue et al).
Het opsporen van DRP's en ADE is een belangrijke stap om ze te kunnen
vermijden. Bij onderzoek in de intensieve zorg van ziekenhuizen is immers gebleken dat
de aanwezigheid van apothekers een duidelijke vermindering van ADE's teweeg brengt
met maar liefst 66%. Men kan verwachten dat hetzelfde resultaat kan gevonden worden bij
15
rusthuizen, maar verder onderzoek is hiervoor nodig (Kucukarslan et al. 2003).
Het is essentieel voor de apotheker om zijn klinische kennis te onderhouden en
steeds bij te schaven. Zij zijn immers verantwoordelijk om het onaangepast voorschrijven
van dokters te detecteren en op te lossen. Om dit doel gemakkelijker te bereiken kunnen
ze beroep doen op verschillende methoden en systemen.
De BEERS-criteria zijn een eerste systeem om het onaangepast voorschrijven te
detecteren. Deze studie bestudeert criteria die mogelijks onaangepast voorschrijven
veroorzaken in populaties bij ouderen. Deze criteria beschrijven medicatie die normaal
moet vermeden worden bij ouderen, doses of intervallen die moeten worden aangepast bij
ouderen en medicatie die moet vermeden worden bij patiënten met bepaalde co-
morbiditeit (Beers, M.H. 1997).
Een tweede design om onaangepast voorschrijven te detecteren komt uit de
BEDNURS-studie. Deze studie wil de meest voorkomende klinisch relevante problemen
identificeren en ze analyseren volgens twee factoren. De eerste factor zijn het type
geneesmiddel dat ermee te maken heeft, vooral dan de psychotrope geneesmiddelen, en
de andere factor is het type van het probleem. ADR's, geneesmiddelenkeuze en een te
lage dosis zijn de meest voorkomende problemen (Ruths, S. et al. 2003).
Ook voor het inschatten van het risico op het voorkomen van ADR's bij ouderen
bestaat er een methode. Hierbij wordt het aantal geneesmiddelen als factor gebruikt. Hoe
meer geneesmiddelen een patiënt inneemt, hoe groter het risico op een ADR. Dit is een
praktische en simpele methode om ouderen te identificeren die een verhoogd risico lopen
op een ADR. Deze manier moet echter nog gevalideerd worden in meerdere ziekenhuizen
en bij meerdere patiënten (Onder G. et al. Nog niet gepubliceerd).
Deze drie methoden zijn al handige tools om fouten te identificeren gedurende het
gehele therapieproces. Ze schatten echter niet het risico van individuele geneesmiddelen
in die voorkomen op medicatiefiches. Er is een systeem dat het risico van elk
geneesmiddel apart zal inschatten. De MAI is speciaal ontworpen om een
gestandardiseerde en gevalideerde methode te creeëren die meerdere stappen van het
voorschrijven van geneesmiddelen zal controleren. Het is gebaseerd op controle van tien
verschillende vragen per geneesmiddel. Is er een indicatie? Is het geneesmiddel effectief
16
voor de indicatie? Is de dosering correct? Zijn de gegeven aanwijzingen correct? Zijn er
klinisch belangrijke geneesmiddel-geneesmiddel interacties? Zijn er klinisch belangrijke
geneesmiddel-ziekte interacties? Zijn de gegeven aanwijzingen praktisch uitvoerbaar?
Hoelang duurt de behandeling? Is er onnodige duplicatie met een ander geneesmiddel?
Is dit het goedkoopste geneesmiddel in vergelijking met geneesmiddelen met dezelfde
bewezen werkzaamheid (Davis, R.G. Et al 2007)? Zo wordt voor elk geneesmiddel een lijst
met antwoorden bekomen die moet worden geïnterpreteerd door de apotheker of er al dan
niet risico bestaat op onaangepast voorschrijfgedrag.
3.2. HET MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE CONTROLEREN
3.2.1. Validatie van het raamwerk Mevr. Dilles
Het volledige grote raamwerk met de aanpassingen is terug te vinden in de
elektronische bijlage 1 “Raamwerk Tinne Dilles, aangepast door Silas Rydant”. De
verschillende orgaanstelsels zijn wel terug te vinden in tabel 3.1. De 127 bijwerkingen die
voorkomen in het raamwerk worden tesamen met de bijwerkingen, die aanleiding geven
tot een therapeutische behandeling, veroorzaakt door de 20 meest gebruikte
geneesmiddelen alsook met de bijwerkingen van de anticholinerge geneesmiddelen
weergegeven in tabellen 3.4 tot en met 3.18 om het overzicht te bewaren.
TABEL 3.1. DE VERSCHILLENDE ORGAANSYSTEMEN GEBRUIKT VOOR DE
ONDERVERDELING VAN DE BIJWERKINGEN
Bloed- & elektrolytenhuishoudingCardiovasculair systeemGastro-intestinaal stelselHuidaandoeningenFarmacologieImmuniteitssysteemLever- & galaandoeningenLuchtwegen
Metabool & endocrinologisch systeemMusculo-skeletaal stelselNier- & urologisch stelselOogaandoeningenOoraandoeningenStollingsstoornissenZenuwstelsel
17
3.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen en van de anticholinerge geneesmiddelen
In deze paragraaf worden alle bijwerkingen van de 20 meest voorkomende
geneesmiddelen en van de anticholinerge geneesmiddelen weergegeven. De resultaten
beginnen echter met de opsomming van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen met
hun ATC-code.
3.2.2.1. De 20 meest voorkomende geneesmiddelen
De 20 meest voorkomende geneesmiddelen met ATC-code en het aantal keer dat
ze zijn voorgeschreven zijn terug te vinden in tabel 3.2.
TABEL 3.2. DE 20 MEEST VOORKOMENDE GENEESMIDDELEN MET ATC-CODE EN
HET AANTAL KEER VOORGESCHREVEN
ATC-code Stofnaam Aantal keer voorgeschrevenA02BA02A02BC01A03FA03A06AD11A06AD65A12AX50B01AC06C01AA05C01AD02C01DX12C03CA01C03DA01C08CA01N02BE01N04BA02
N05AX08N05BA06N05CD06N05CF02N06AX05
RanitidineOmeprazoleDomperidoneLactuloseMacrogol, combinationsCalcium, combinationsAcetylsalicylzuurDigoxineNitroglycerineMolsidomineFurosemideSpironolactoneAmlodipineParacetamolLevodopa en decarboxylase-inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidemTrazodone
229268192458544184815191193245470230180763219
283310349214266
18
3.2.2.2. Bijwerkingen van de 20 meest voorkomende geneesmiddelen
De 20 meest voorkomende geneesmiddelen geven samen aanleiding tot 259
verschillende bijwerkingen. Sommige bijwerkingen kunnen door meerdere
geneesmiddelen worden veroorzaakt, terwijl veel bijwerkingen slechts door één
geneesmiddel worden veroorzaakt. In deze resultaten wordt enkel een grafiek
weergegeven met de frequentie van het aantal keer dat een bijwerking kan veroorzaakt
worden door de 20 meest voorkomende geneesmiddelen.
Deze grafiek is terug te vinden in fig 3.2. Hierin valt op dat er 137 van de 259
bijwerkingen slechts door één enkel geneesmiddel kunnen worden veroorzaakt, terwijl er
slechts één bijwerking is die door 17 geneesmiddelen kan worden veroorzaakt. De
volledige lijst is terug te vinden in de elektronische bijlage 2 “Bijwerkingen 20GM+freq.tab.”
FIG 3.2. FREQUENTIE VAN BIJWERKINGEN, VEROORZAAKT DOOR DE 20
MEEST VOORKOMENDE GENEESMIDDELEN
3.2.2.3. Anticholinerge geneesmiddelen
Voor het bespreken van de bijwerkingen van anticholinerge geneesmiddelen
werden eerst alle anticholinerge geneesmiddelen uitgezocht. Het raamwerk werd
vergeleken met de BEERS-lijst. Enkel de geneesmiddelen die in beide voorkwamen,
werden gebruikt voor dit onderzoek. De resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.3.
19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 170
20
40
60
80
100
120
140
160
FREQUENTIE VAN BIJWERKINGEN, VEROORZAAKT DOOR DE 20 MEEST VOORKOMENDE GENEEMIDDELEN
AANTAL KEER DAT EEN BIJWERKING KAN VEROORZAAKT WORDEN DOOR
DE 20 MEEST VOORKOMENDE GENEESMIDDELEN
AAN
TAL
BIJW
ERKI
NG
EN
TABEL 3.3. DE GENEESMIDDELEN MET EEN ANTICHOLINERG EFFECT MET ATC-
CODE EN AANTAL KEER VOORGESCHREVEN
ATC-code Stofnaam Aantal keer voorgeschrevenA03BB01 N05AA02 N05AD01 N05AF05 N06AA09 N06AX03 N06AX05 N06AX11 N06AX16 R06AE07 R06AE09 R06AX02 R06AX27
ButylhyoscinebromideLevomepromazineHaloperidolZuclopenthixolAmitryptillineMianserinehydrochlorideTrazodonMirtazapineVenlafaxineCetirizineLevocetirizineCyproheptadineDesloratadine
3018118131915266829680301214
3.2.2.4. Bijwerkingen van de anticholinerge geneesmiddelen
Deze lijst van 63 potentiële bijwerkingen veroorzaakt door anticholinerge
geneesmiddelen is terug te vinden in tabellen 3.4 tot en met 3.18. voor het overzicht te
bewaren.
3.2.3. Lijst opstellen van bijwerkingen die zouden aanleiding kunnen geven tot een (chronisch) therapeutische behandeling
Van de 259 bijwerkingen beschreven in paragraaf 3.2.2.2. is een selectie gemaakt
van de bijwerkingen die aanleiding kunnen geven tot een chronische, therapeutische
behandeling. Deze selectie bestaat uit 93 bijwerkingen. Deze worden in tabellen 3.4. tot en
met 3.18 weergegeven.
Hierna volgen de bijwerkingen per orgaanklasse. Voor elke orgaanklasse werden
alle bijwerkingen opgezocht die zowel in het raamwerk van Mevr. Dilles voorkwamen, als
deze die geselecteerd zijn uit de 20 meest gebruikte geneesmiddelen die aanleiding geven
tot een chronische, therapeutische behandeling als de bijwerkingen veroorzaakt door de
anticholinerge geneesmiddelen. In de resultaten is ook opgenomen of een bijwerking
levensbedreigend kan zijn.
20
Bloed- & elektrolytenhuishouding
Deze orgaanklasse omvat alle aandoeningen die te maken hebben met alle stoffen
die in het bloed aanwezig zijn. Vooral dan afwijkingen bij witte bloedcellen, rode
bloedcellen en elektrolyten. Voor deze orgaanklasse zijn er 12 bijwerkingen gevonden,
waarvan 4 veroorzaakt door de 20 meest voorkomende geneesmiddelen en geen enkele
levensbedreigende bijwerking. De gevonden bijwerkingen zijn terug te vinden in tabel 3.4.
TABEL 3.4. BIJWERKINGEN VAN DE BLOED-& ELEKTROLYTENHUISHOUDING
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Agranulocytose
Deshydratatie
Elektrolytenstoornis
Erythrocytose
Hematologische
afwijking
Hematotoxisch
Hypocalciëmie
Hyperkaliëmie
Lactaatacidose
Oedeem
Thrombocytopenie
Water- & zoutretentie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Cardiovasculair systeem
Het cardiovasculair systeem omvat alle aandoeningen die te maken hebben met het
hart en de bloedvaten. Hier zijn 17 bijwerkingen teruggevonden, waarvan 14 veroorzaakt
door de 20 meest voorkomende en 4 ervan zijn potentieel levensbedreigend. De
resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.5.
21
TABEL 3.5. BIJWERKINGEN VAN HET CARDIOVASCULAIR SYSTEEM
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Andere hart
Atriumfibrillatie
Bradycardie
Cerebrovasculair
accident
Flebitis
Hartfalen
Hypertensie
Hypotensie
Myocardinfarct
Negatief dromotroop
Negatief inotroop
Palpitaties
Reflextachycardie
Ritmestoornissen
Tachycardie
Vasculitis
Voorkamertachycardie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Gastro-intestinaal stelsel
Bijwerkingen van het gastro-intestinaal stelsel zijn de bijwerkingen die te maken
hebben met de maag of het darmstelsel. Krampen, constipatie en diarree komen
veelvuldig voor. In totaal zijn er 27 bijwerkingen gevonden, waarvan 18 veroorzaakt door
de 20 meest voorkomende geneesmiddelen. Twee hiervan zijn levensbedreigend. De
resultaten zijn terug te vinden in tabel 3.6.
22
TABEL 3.6. BIJWERKINGEN VAN HET GASTRO-INTESTINAAL STELSEL
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Anorexie
Buikpijn
Darmkrampen
Darmnecrose
Darmulcus
Diarree
Dorst
Droge mond
Flatulentie
Gastritis
Gastro-intestinale last
Gyngivale hyperplasie
Hemorroïden
Intestinale obstructie
Irritatie rectale
mucosa
Maagbloeding
Maagkoliek
Maagpijn
Maagulcus
Nausea/braken
Obstipatie
Oesophagitis
Pyrosis
Reversibele
tandverkleuring
Slokdarmulcus
Stomatitis
Verhoogde
lithogeniciteit in
de galblaas
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
23
Huidaandoeningen
In totaal zijn er 14 bijwerkingen gevonden die een huidaandoening zijn waarvan een
enkele aanleiding geeft tot een levensbedreigende situatie. De resultaten zijn terug te
vinden in tabel 3.7.
TABEL 3.7. BIJWERKINGEN TER HOOGTE VAN DE HUID
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Alopecie
Angio-oedeem
Dermatitis exfoliativa
Fotosensibiliteit
Huid andere
Huideruptie
Huidreactie
Huiduitslag
Jeuk
Pruritus
Rash
Syndroom van Leyll
Syndroom van
Stevens-Johnson
Urticaria
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Farmacologisch
Dit zijn de bijwerkingen die niet bij een orgaanklasse horen, maar die afhankelijk
zijn van het geneesmiddel en vooral van de periode hoelang het geneesmiddel wordt
ingenomen. Er zijn 3 bijwerkingen gevonden, die terug te vinden zijn in tabel 3.8.
24
TABEL 3.8. BIJWERKINGEN DIE EEN FARMACOLOGISCH EFFECT VEROORZAKEN
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Hang-over
Tolerantie
Verslaving
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Immuniteitssysteem
Deze bijwerkingen zijn het gevolg van een allergische reactie. Er komen 3
bijwerkingen voor die terug te vinden zijn in tabel 3.9. Alleen de anafylactische shock is
levensbedreigend.
TABEL 3.9. BIJWERKINGEN VAN HET IMMUNITEITSSYSTEEM
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Allergische reactie
Anafylactische shock
Overgevoeligheids-
reactie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Lever- & galaandoeningen
Er zijn 9 bijwerkingen van geneesmiddelen gevonden die de gal en lever aantasten.
Hiervan zijn er 6 die kunnen veroorzaakt worden door de 20 meest voorkomende. Ze zijn
terug te vinden in tabel 3.10. Drie ervan zijn levensbedreigend.
25
TABEL 3.10. BIJWERKINGEN VAN DE LEVER OF DE GAL
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Acute pancreatitis
Cholestatische icterus
Hepatitis
Lever andere
Leverfunctiestoornis
Leverinsufficiëntie
Pancreatitis
Stijging leverenzymes
Verminderde
leverfunctie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Luchtwegen
In deze orgaanklasse komen bijwerkingen voor die een effect hebben op de
luchtwegen. Er zijn 5 verschillende bijwerkingen gevonden die terug te vinden zijn in tabel
3.11. Hiervan is enkel longoedeem levensbedreigend.
TABEL 3.11. BIJWERKINGEN VAN DE LUCHTWEGEN
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Ademhalings-
depressie
Andereluchtweg-
aandoeningen
Bronchospasmen
Hoest
Longoedeem
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja ja
26
Metabool & endocrinologisch systeem
De lijst van 29 bijwerkingen die een metabole of endocrinologische stoornis
veroorzaken is terug te vinden in tabel 3.12. Hierbij valt op dat er geen levensbedreigende
bijwerkingen tussen zitten en 8 worden veroorzaakt door de 20 meest gebruikte
geneesmiddelen.
TABEL 3.12. BIJWERKINGEN VAN HET METABOOL EN ENDOCRINOLOGISCH
SYSTEEM
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Andere gynaeco
logische
aandoeningen
Bijnierschors-
insufficiëntie
Cushing syndroom
Diabetogeen
Erectiestoornis
Gewichtstoename
Gewichtsverlies
Gynaecomastie
Hyperprolactinemie
Hyperurecemie
Hypoglycemie
Hypothyreose
Immuniteitsdaling
Impotentie
Jichtaanval
Koorts
Libidoverandering
Lipidenwijziging
Lipodystrofie
Oedeem
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
27
TABEL 3.12. BIJWERKINGEN VAN HET METABOOL EN ENDOCRINOLOGISCH
SYSTEEM (vervolg)
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Ontregeling
temperatuur
Perifeer oedeem
Pijnlijke borsten
Priapisme
Prostaathypertrofie
Schildklierfunctie
stoornis
Testiculaire atrofie
Versnelde
ontwikkeling
prostaatkanker
Vitamine B12-
deficiëntie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Musculo-skeletaal stelsel
Alle bijwerkingen die de spieren of het skelet aantasten worden in deze klasse
onderverdeeld. Er zijn 5 bijwerkingen teruggevonden. Ze zijn te vinden in tabel 3.13.
TABEL 3.13. BIJWERKINGEN VAN HET MUSCULO-SKELETAAL STELSEL
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Gewrichtsprobleem
Osteonecrose kaak
Osteoporose
Spierpijn
Spierzwakte
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
28
Nier & Urologisch stelsel
Er zijn 11 bijwerkingen gevonden, waarvan 3 levensbedreigend, die terug te vinden
zijn in tabel 3.14 en er zijn er 8 die kunnen worden veroorzaakt door de 20 meest
gebruikte geneesmiddelen.
TABEL 3.14. BIJWERKINGEN VAN DE NIEREN EN HET UROLOGISCH STELSEL
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Acute interstitiële
nefritis
Acute
nierinsufficiëntie
Daling nierfunctie
Interstitiële nefritis
Mictiestoornis
Nefropathie
Nierinsufficiëntie
Nierstenen
Polyurie
Urine-incontinentie
Urineretentie
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Oogprobleem
De bijwerkingen van het oog zijn enkel algemeen omschreven. Een duidelijke
bijwerking is dus niet teruggevonden. In tabel 3.15 kan dit worden teruggevonden.
TABEL 3.15. BIJWERKINGEN VAN HET OOG
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Algemene
oogaandoening
ja
29
Oorproblemen
De bijwerkingen van het oor zijn enkel algemeen omschreven. Een duidelijke
bijwerking is dus niet teruggevonden. In tabel 3.16 kan dit worden teruggevonden.
TABEL 3.16. BIJWERKINGEN VAN HET OOR
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Algemene
ooraandoening
ja
Stollingsstoornissen
De stoornissen in verband met de stolling van het bloed kunnen worden
teruggevonden in tabel 3.17.
TABEL 3.17. STOORNISSEN VAN DE BLOEDSTOLLING
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Bloedingen algemeen
Trombus
ja
ja
Zenuwstelsel
De geneesmiddelen geven bij het zenuwstelsel 35 bijwerkingen, waarvan 18
veroorzaakt door de 20 meest voorkomende. Hiervan geeft geen enkele bijwerking een
levensbedreigende situatie. Ze zijn terug te vinden in tabel 3.18. Wat opvalt is dat de
bijwerkingen bij zowel de 20 meest voorkomende, het raamwerk als de anticholinerge
geneesmiddelen voorkomen.
30
TABEL 3.18. BIJWERKINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Agitatie
Amnesie
Angst
Anticholinerg
Bradykinesie
Cerebellaire stoornis
Cognitieve stoornis
Convulsies
Dementie
Depressie
Duizeligheid
Dyskinesie
Euforiserend
Extrapiramidale
stoornis
Hallucinaties
Hoofdpijn
Maligne neuroleptisch
syndroom
Moeheid
Nervositas
Neuritis
Paresthesie
Perifere neuropathie
Psychosen
Sedatie
Serotoninesyndroom
Slaapstoornissen
Slaperigheid
Stupor
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
31
TABEL 3.18. BIJWERKINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL (vervolg)
Term bijwerking Raamwerk 20 Meest
voorkomende
Anticholinerge Levensbedreigend
Syncope
Tremor
Vallen
Vertigo
Verwarring
Vestibulaire stoornis
Zwakte
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
3.2.4. Lijst opstellen van de geneesmiddelen die de bijwerkingen kunnen veroorzaken en de geneesmiddelen die een kunnen remedie zijn
Uit de selectie van 93 bijwerkingen die mogelijks aanleiding geven tot een
chronische, therapeutische behandeling, is een selectie gemaakt van 32 bijwerkingen die
interessant waren om te onderzoeken met betrekking tot ons model. In fig.3.3. is terug te
vinden hoe we aan deze selectie van 32 bijwerkingen zijn gekomen.
FIG. 3.3. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE TOT STANDKOMING VAN DE
SELECTIE VAN 32 BIJWERKINGEN VOOR HET MODEL
32
ALLE ATC-codes
ATC-codes IN PHEBE
93 BIJWERKINGENAANLEIDING TOTBEHANDELING
ALLE ATC-codes IN BELGIË
ATC-codes IN RAAMWERK
ANTICHOL. GM
20 MEEST VOORKOMENDE GM
ALLE BIJWERKINGEN
SELECTIE VAN 32 BIJWERKINGEN
ALLE BIJWERKINGEN
Van deze 32 bijwerkingen is nagegaan door welke therapeutische middelen, uit de
20 meest voorkomende, ze kunnen worden veroorzaakt. Deze zijn samen met hun ATC-
code opgenomen. Daarnaast is ook per bijwerking opgezocht welke therapeutische
middelen deze bijwerking kunnen genezen. Hier is wel naar alle 191 therapeutische
middelen uit het raamwerk gekeken. Een bijwerking met een potentiële oorzaak en een
potentiële remedie wordt hier verder een triade genoemd. In tabel 3.19. volgt een overzicht
van de potentiële triades die in het kader van deze Masterproef in het model worden
gebruikt.
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Agitatie
Angst
A02BC01 N04BA02
N05AX08 N05BA06 N05CD06 N05CF02
C08CA01 N04BA02
N05AX08 N05BA06 N05CD06 N05CF02
OmeprazoleLevodopa en decarboxylase-inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidem
AmlodipineLevodopa en decarboxylase-inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidem
M03BX07 N03AE01 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06 N05CD09 N05CF01 N05CF02
M03BX07 N03AE01 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06
TetrazepamClonazepamDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepamBrotizolamZopicloneZolpidem
TetrazepamClonazepamDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepam
33
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Angst
Bronchospasmen
Darmkrampen & buikpijn
Dementie
Depressie
Diabetogeen
A02BC01 B01AC06 C01DX12
A03FA03 A06AD11 A06AD65 N05AX08
N04BA02
A02BA02 A02BC01A12AX50 C01AA05 N04BA02
N05BA06 N05CD06 N05CF02
N05AX08 N05CF02 C03CA01 C08CA01
OmeprazoleAcetylsalicylzuurMolsidomine
DomperidoneLactuloseMacrogol, comb.Risperidone
Levodopa endecarboxylase-inhibitor
RanitidineOmeprazoleCalcium, comb.DigoxineLevodopa endecarboxylase-inhibitor LorazepamLormetazepamZolpidem
RisperidoneZolpidemFurosemideAmlodipine
N05CD09N05CF01 N05CF02
R03AC02 R03AK03R03AK04
R03AK06 R03AK07 R03BB01
R03BB04
R03DA04
A03BB01
A03AB06
A04AD01
N06DA02 N06DA04 N06DX01
N06AA09 N06AB03 N06AB04 N06AB05 N06AB06 N06AB10N06AX03 N06AX05 N06AX11 N06AX16
A10AB01
A10AC01
A10AD01
A10BA02 A10BB08
BrotizolamZopicloneZolpidem
SalbutamolFenoterol e.a.Salbutamol e.a.
Salmeterol e.a.Formoterol e.a.Ipratropium bromideTiotropium bromideTheofylline
Butylscopo lamine Otilonium bromideScopolamine
DonezepilGalantamineMemantine
AmitryptillineFluoxetineCitalopramParoxetineSertralineEscitalopramMianserineTrazodonMirtazapineVenlafaxine
Insuline (humaan)Insuline (humaan)Insuline (humaan)MetformineGliquidon
34
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Diabetogeen
Diarree
Duizeligheid
Epilepsie
A02BC01A03FA03 A06AD11 A06AD65A12AX50 B01AC06C01AA05 C03CA01 C03DA01 C08CA01 N04BA02
N06AX05
A02BA02 B01AC06 C01AA05 C01DA02 C03CA01 C03DA01 C08CA01 N05AX08 N05BA06 N06AX05
N05AX08 N05BA06 N04BA02
N05CD06 N05CF02N06AX05
OmeprazoleDomperidoneLactuloseMacrogol, comb.Calcium, comb.AcetylsalicylzuurDigoxinFurosemideSpironolactoneAmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorTrazodon
RanitidineAcetylsalicylzuurDigoxineGlyceryl trinitraatFurosemideSpironolactoneAmlodipineRisperidoneLorazepamTrazodon
RisperidoneLorazepamLevodopa en decarboxylase inhibitorLormetazepamZolpidemTrazodon
A10BB09 A10BX02
A07FA02
A07DA03
N07CA01
N03AG01 N03AF01 N03AB02 M03BX07 N03AE01 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06N05CD09
Gliclazide Repaglinide
Saccharomyces boulardiiLoperamide
Betahistine
ValproïnezuurCarbamazepineFenytoïneTetrazepamClonazepamDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepamBrotizolam
35
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Epilepsie
Euforie
Extrapiramidale stoornis
Hallucinaties
Hoest
N04BA02
A03FA03N05AX08N05CD06N05CF02
A02BA02A02BC01C01AA05N04BA02
N05BA06N05CD06
C08CA01
Levodopa en decarboxylase inhibitor
DomperidoneRisperidoneLormetazepamZolpidem
RanitidineOmeprazoleDigoxineLevodopa en decarboxylase inhibitorLorazepemLormetazepam
Amlodipine
N05CF01N05CF02
M03BX07 N03AE01N05AA02
N05AD01 N05AD03 N05AD05 N05AF05 N05AH03 N05AH04 N05AL01 N05AX08 N05BA01N05BA04 N05BA06 N05BA08 N05BA11 N05BA12 N05BA21 N05CD01 N05CD03 N05CD05 N05CD06N05CD09 N05CF01N05CF02
N04AA08
ZELFDE ALS BIJ EUFORIE
N02AA59
ZopicloneZolpidem
TetrazepamClonazepamLevomepro mazineHaloperidolMelperonePipamperoneZuclopenthixolOlanzapineQuetiapineSulpirideRisperidoneDiazepamOxazepamLorazepamBromazepamPrazepamAlprazolamClotiazepamFlurazepamFlunitrazepamTriazolamLormetazepamBrotizolamZopicloneZolpidem
Dexetimide
ZELFDE ALS BIJ EUFORIE
Codeïne
36
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Hoofdpijn
Huideruptie/Huidreactie/Huiduitslag/
Hyperurecemie/Jichtaanval
Maagdarmulcus/PyrosisDyspepsie
A02BA02A02BC01C01AA05C01DA02 C01DX12C03CA01 C08CA01N04BA02
N05AX08N05BA06N05CD06N05CF02N06AX05
A02BA02A02BC01A06AD65B01AC08C01DA02C01DX12C03DA01C08CA01N02BE01N04BA02
N05BA06N05CD06N05CF02N05AX08N06AX05
B01AC08C03CA01
B01AC08N04BA02
RanitidineOmeprazoleDigoxineGlyceril trinitraatMolsidomineFurosemideAmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidemTrazodon
RanitidineOmeprazoleMacrogol, comb.AcetylsalicylzuurGlyceril trinitraatMolsidomineSpironolactoneAmlodipineParacetamolLevodopa en decarboxylase inhibitorLorazepamLormetazepamZolpidemRisperidoneTrazodon
AcetylsalicylzuurFurosemide
AcetylsalicylzuurLevodopa en decarboxylase inhibitor
B01AC08N02BE01M01AC01 M01AC06N02AX02 M01AX17 N02AX52 N02BE51
R06AE07 R06AE079R06AX02 R06AX27
M04AA01
A02BA02A02BC01A02BC02A02BC04A02BC05A02AD02
AcetylsalicylzuurParacetamolPiroxicamMeloxicamTramadolNimesulideTramadol, comb. Paracetamol, comb.
CetirizineLevocetirizineCyproheptadineLoratadine
Allopurinol
RanitidineOmeprazolePantoprazoleRabeprazoleEsomeprazoleMagaldraat
37
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Mictiestoornis/Polyurie/Urine- incontinentie
Nausea/braken
Obstipatie
Oedeem
A12AX50C08CA01N05AX08N04BA02
A02BC01A06AD11A06AD65A12AX50B01AC08C01AA05C01DA02C01DX12C03CA01C03DA01C08CA01N04BA02
N05AX08N05BA06N05CD06N05CF02N06AX05
A02BC01A12AX50C08CA01N04BA02
N05AX08N05CD06
A02BC01A06AD65B01AC08C01DA02C08CA01
Calcium, comb. AmlodipineRisperidoneLevodopa en decarboxylase inhibitor
OmeprazoleLactuloseMacrogol, comb.Calcium, comb.AcetylsalicylzuurDigoxineGlyceril trinitraatMolsidomineFurosemideSpironolactoneAmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorRisperidoneLorazepamLormetazepamZolpidemTrazodon
OmeprazoleCalcium, comb.AmlodipineLevodopa en decarboxylase inhibitorRisperidoneLormetazepam
OmeprazoleMacrogol, comb.AcetylsalicylzuurGlyceril trinitraatAmlodipine
G04BD04G04BD07G04BX70
G04CA02
A04AD01A03FA01 A03FA03
A06AC01 A06AD11 A06AB02 A06AB08
A06AB52 A06AG01A06AG10 A06AD15A06AD65A06AB56
C03BA04 C03BA11C03CA01C03CA02 C03DA01
OxybutinineTolterodineComb. in oplossingTamsulosin
ScopolamineMetoclopramideDomperidone
IsphagulaLactuloseBisacodylNatriumpico sulfaatBisacodyl, comb.NatriumfosfaatNatriumdocusaat comb.MacrogolMacrogol, comb.Senna glycoside comb.
ChloortalidonIndapamideFurosemideBumetanideSpironolactone
38
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Oedeem
Pruritus/Rash/Urticaria
Psychosen
Spierpijn
Vertigo
N04BA02
N05AX08
A02BC01A03FA03A06AD65A12AX50B01AC08C01AA05C01DA02C03CA01C03DA01C08CA01N02BE01N04BA02
C01AA05N04BA02
N05BA06N05CD06
A02BA02
A02BC01C01AA05C01DA02C01DX12
Levodopa en decarboxylase inhibitorRisperidone
OmeprazoleDomperidoneMacrogol, comb.Calcium, comb.AcetylsalicylzuurDigoxineGlyceril trinitraatFurosemideSpironolactoneAmlodipineParacetamolLevodopa en decarboxylase inhibitor
DigoxineLevodopa en decarboxylase inhibitorLorazepamLormetazepam
Ranitidine
OmeprazoleDigoxinGlyceril trinitraatMolsidomine
C03EA01
C03EA04
R06AE07 R06AE079R06AX02 R06AX27
N05AA02
N05AF05N05AD01N05AD03N05AD05N05AL01N05AH03N05AH04N05AX08
B01AC08N02BE01M01AC01 M01AC06N02AX02 M01AX17 N02AX52 N02BE51
N07CA01
Chloorthiazide en K-sparende middelenAltizide en K-sparende middelen
CetirizineLevocetirizineCyproheptadineLoratadine
Levomepro mazineZuclopenthixolHaloperidolMelperonPipamperoneSulpirideOlanzapineQuetiapineRisperidone
AcetylsalicylzuurParacetamolPiroxicamMeloxicamTramadolNimesulideTramadol, comb. Paracetamol, comb.
Betahistine
39
TABEL 3.19. SCHEMATISCH OVERZICHT VAN DE POTENTIËLE TRIADES (vervolg)
Bijwerking ATC Oorzaak Stofnaam Oorzaak
ATC Remedie Stofnaam Remedie
Vertigo C03CA01N94BA02
N05CF02
FurosemideLevodopa en decarboxylase inhibitorZolpidem
3.2.5. Coderingen
Al de bijwerkingen die onder 3.2.3. voorkomen zijn gecodeerd volgens de ICPC- en
ICD-codes, door Dhr. Marc Jamoulle. Deze codes zijn terug te vinden in de elektronische
bijlage 3 “ICPC-codes van de bijwerkingen”.
3.3. VELDONDERZOEK
3.3.1. Onderzoeken van de frequentie van mogelijke triades
Een eerste resultaat is de frequentie van het gelijktijdig voorkomen van
geneesmiddelen die potentieel behandelbare bijwerkingen hebben met
geneesmiddelen die mogelijks een therapeutisch antwoord zijn op deze
bijwerking, een triade genoemd.
De eerste vraag die we ons stelden was op hoeveel van de fiches zo'n
mogelijke triade voorkwam per fiche. De volledige lijst is terug te vinden in de
elektronische bijlage 4 “ Aant_Med_Triad_Leth_AntiChol_Bew”.
Op de hele PHEBE-database van 2510 medicatiefiches zijn er slechts 185
waar geen enkele potentiële triade op voorkomt. Op 92,63% van alle
patiëntenfiches zijn er 446 patiënten met één dergelijke potentiële triade, 350
met 2 mogelijke triades, 227 met 3 triades, 207 met 4 potentiële trades en 139
met 5 triades. Dit zijn de belangrijkste resultaten. Dit resultaat is terug te
vinden in fig 3.4.
40
FIG. 3.4. AANTAL PATIËNTEN IN FUNCTIE VAN HET AANTAL POTENTIËLE
TRIADES PER MEDICATIEFICHE
In totaal zijn er op de medicatiefiches waar ten minste één van de 20
meest voorkomende therapeutische middelen op voorkwam (zonder ranitidine
19) 6612 potentiële triades gevonden. Ranitidine is door een programmafout
niet opgenomen in de resultaten. Hierdoor zullen er minder triades op
voorkomen, wat een invloed heeft op ons resultaat.
De procentuele verdeling van de geneesmiddelen die aan de basis
kunnen liggen van een mogelijke triade is weergegeven in tabel 3.20.
Er wordt ook op zoek gegaan naar triades die het meest voorkomen in de
praktijk. Hier beperkt het zich tot de 20 meest voorkomende triades, deze lijst
zou anders te groot zijn. De volledige lijst is wel terug te vinden in de
elektronische bijlage 5 “overzicht triades”. De twintig meest voorkomende
triades worden weergegeven in tabel 3.21.
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 320
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Aantal patiënten in functie van aantal potentiële triades per medicatiefiche
Aantal potentiële triades per medicatiefiche
Aant
al p
atië
nten
TABEL 3.20. OVERZICHT VAN HET AANTAL VOORGEKOMEN
POTENTIËLE TRIADES PER GENEESMIDDEL
Stofnaam oorzaak Aantal keer
voorgekomen (=n)
Stofnaam oorzaak Aantal keer
voorgekomen (=n)Omeprazole
Lormetazepam
Levodopa
Acetylsalicylzuur
Risperidone
Lorazepam
Macrogol, comb.
Amlodipine
Furosemide
Digoxine
925 (13,99%)
694 (10,50%)
656 (9,92%)
605 (9,15%)
569 (8,61%)
452 (6,84%)
424 (6,41%)
377 (5,70%)
342 (5,17%)
314 (4,75%)
Nitroglycerine
Zolpidem
Calcium, comb.
Trazodon
Molsidomine
Lactulose
Domperidone
Paracetamol
Spironolactone
259 (3,92%)
241 (3,65%)
223 (3,37%)
214 (3,24%)
190 (2,87%)
66 (0,99%)
34 (0,51%)
19 (0,29%)
8 (0,12%)
TABEL 3.21. TWINTIG MEEST VOORKOMENDE TRIADES
Bijwerking Oorzaak Remedie Aantal keer voorgekomen
OedeemHoofdpijnOedeemHoofdpijnOedeemObstipatieObstipatieObstipatieHoofdpijnHoofdpijnObstipatieOedeemObstipatieHoofdpijnNausea/brakenHoofdpijnObstipatieOedeemOedeemAgitatie/Hallucinaties
AcetylsalicylzuurFurosemideMacrogolOmeprazoleAcetylsalicylzuurLormetazepamLormetazepamOmeprazoleMolsidomineLevodopaRisperidoneNitroglycerineRisperidoneNitroglycerineMacrogolAmlodipineOmeprazoleMacrogolAcetylsalicylzuurOmeprazole
FurosemideParacetamolFurosemideParacetamolSpironolactoneLactuloseMacrogolMacrogolParacetamolParacetamolMacrogolFurosemideLactuloseParacetamolDomperidoneParacetamolLactuloseSpironolactoneAltizideLormetazepam
18315012412498959282817774696867676664646363
42
3.3.2. Onderzoeken van de frequentie van levensbedreigende bijwerkingen
Om tot de frequentie en de identiteit van levensbedreigende bijwerkingen
te komen, moet eerst een lijst worden gemaakt van welke levensbedreigende
bijwerkingen er zijn en door welk geneesmiddel ze worden veroorzaakt
(ranitidine is hier wel aanwezig). Dit kan teruggevonden worden in tabel 3.22.
TABEL 3.22. DE FREQUENTIE HET AANTAL LEVENSBEDREIGENDE
BIJWERKINGEN PER GENEESMIDDEL
Bijwerking Stofnaam oorzaak Aantal keer
voorgeschreven (=n)Acute interstitiële nefritis
Acute nierinsufficiëntie
Acute pancreatitis
Anafylactische shock
Atriumfibrillatie
Cerebrovasculair accident
Darmnecrose
Leverinsufficiëntie
Longoedeem
Maagbloeding
Myocardinfarct
Ranitidine
Acetylsalicylzuur
RanitidineFurosemide
OmeprazoleDomperidoneMacrogol. comb.AcetylsalicylzuurMolsidomineFurosemideParacetamolLorazepamLormetazepamTrazodon
Amlodipine
Risperidone
Digoxine
Omeprazole
Macrogol, comb.
AcetylsalicylzuurSpironolactoneParacetamol
AmlodipineParacetamol
287
846
287489
35220854784624548978736539513
211
313
192
352
547
846259787
211787
43
TABEL 3.21. DE FREQUENTIE HET AANTAL LEVENSBEDREIGENDE
BIJWERKINGEN PER GENEESMIDDEL (vervolg)
Bijwerking Stofnaam oorzaak Aantal keer
voorgeschreven (=n)Nierinsufficiëntie
Pancreatitis
Spironolactone
AmlodipineZolpidem
259
21191
Wat ook in tabel 3.21. kan worden teruggevonden, is het aantal mogelijke
ernstige bijwerkingen die kunnen voorkomen, veroorzaakt door de 20 meest
gebruikte geneesmiddelen. In deze resultaten is ranitidine wel verwerkt. In
totaal zijn er 5611 levensbedreigende bijwerkingen die kunnen voorkomen aan
de hand van de frequentie van de voorgeschreven geneesmiddelen. Om tot
deze resultaten te komen is er gebruik gemaakt van de gegevens die terug te
vinden zijn in de elektronische bijlage 6 “levensbedreigende bijwerkingen”.
Een tweede resultaat dat uit dit veldonderzoek kan gehaald worden is het
aantal levensbedreigende bijwerkingen per medicatiefiche. Hiervoor zijn de
gegevens uit de elektronische bijlage 4 gebruikt. De resultaten zijn terug te
vinden in fig. 3.5. In totaal zijn er 2158 patiënten die ten minste één potentiële
levensbedreigende bijwerking hebben. Dit is 85% en er zijn zelfs patiënten die
het risico lopen op 8 of 9 levensbedreigende bijwerkingen.
44
1 2 3 4 5 6 7 8 90
100
200
300
400
500
600
700
Aantal patiënten in functie van het aantal levensbedreigende bijwerkingen per medicatiefiche
Aanta levensbedreigende bijwerkingen per medicatiefiche
Aant
al p
atië
nten
FIG. 3.5. AANTAL PATIÊNTEN IN FUNCTIE VAN HET AANTAL
LEVENSBEDREIGENDE BIJWERKINGEN PER MEDICATIEFICHE
3.3.3. Onderzoeken van de frequentie van anticholinerge geneesmiddelen.
Er is ook onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van anticholinerge
geneesmiddelen. Een overzicht van het aantal en een grafiek met het aantal
patiënten in functie van het aantal anticholinerge geneesmiddelen per
medicatiefiche is terug te vinden in fig. 3.6. In totaal zijn er 536 patiënten die
ten minste één anticholinerg geneesmiddel bevatten. Hiervan zijn er slechts
107 fiches die meer dan 1 anticholinerg geneesmiddel bevatten.
FIG. 3.6. AANTAL PATIÊNTEN IN FUNCTIE VAN HET AANTAL
ANTICHOLINERGE GENEESMIDDELEN DIE VOORKOMEN
PER MEDICATIEFICHE
45
1 2 30
100
200
300
400
500
Aantal patiënten in functie van het aantal anticholinerge GM die voorkomen per medicatiefiche
Aantal anticholinerge GM per f iche
Aan
tal p
atië
nten
4. DISCUSSIE
4.1. MAKEN VAN EEN MODEL OM MEDICATIEFICHES TE CONTROLEREN
Er komt meer en meer interesse om onaangepast voorschrijfgedrag in de geriatrie
te analyseren. De hoge kost en de daling van de levenskwaliteit voor de patiënt zorgen
ervoor dat dit gebied van de farmacotherapie grondig moet worden onderzocht. Er zijn
reeds enkele systemen die sommige stappen analyseren, maar er is één systeem, de
MAI, dat dieper ingaat op elk geneesmiddel dat een oudere inneemt. Aan de hand van tien
vragen per geneesmiddel zal het een besluit trekken of er eventueel sprake is van
onaangepast voorschrijfgedrag.
Het grote probleem is dat dit nog steeds manueel dient te gebeuren en dus enorm
tijdverslindend is. In deze Masterproef is een poging ondernomen om één vraag van de
MAI, wat de indicatie is van een geneesmiddel, te automatiseren.
Om tot ons theoretisch model te komen, hebben we gebruik gemaakt van het
aangepast raamwerk en is gekeken welke bijwerkingen het meest kunnen voorkomen en
op welk orgaanstelsel ze betrekking hebben.
Uit de resultaten blijkt dat de de stelsels met de breedste waaier aan potentiële
bijwerkingen het gastro-intestinaal stelsel en het zenuwstelsel zijn, met elk 18 potentiële
mogelijke bijwerkingen.
Ook de geneesmiddelen die tot zeer ernstige gevolgen kunnen leiden werden
gecontroleerd en in theorie zijn het vooral geneesmiddelen die bijwerkingen veroorzaken
ter hoogte van het hart, de lever, de nieren en ook het immuunstelsel.
4.2 VELDONDERZOEK
In een poging om de ene vraag van de MAI te automatiseren, is gebruik gemaakt
van de patiëntenfiches van het PHEBE-onderzoek. Op deze fiches is ons theoretisch
bekomen programma dan toegepast. Van de 2510 fiches, waren er 2325 patiënten die ten
minste één potentiële triade hebben, dat is meer dan 9 op 10, een zeer hoog percentage.
46
Omeprazole, lormetazepam en levodopa zijn de geneesmiddelen die de oorzaak
vormen van het grootste aantal potentiële triades terwijl paracetamol en spironolactone het
minst aanleiding geven tot triades. Uit dit onderzoek blijkt ook dat oedeem, hoofdpijn en
obstipatie het meest voorkomen als bijwerking. Ze worden veroorzaakt door meerdere,
verschillende geneesmiddelen en kunnen symptomatisch behandeld met furosemide en
spironolactone voor oedeem, paracetamol voor hoofdijn, en macrogol en lactulose voor
obstipatie. Dit is terug te vinden in tabel 4.1.
TABEL 4.1. MEEST VOORKOMENDE POTENTIËLE TRIADES
Bijwerking Oorzaak Remedie Frequentie Oedeem
Hoofdpijn
Obstipatie
Acetylsalicylzuur
Macrogol, comb.
Nitroglycerine
FurosemideOmeprazoleMolsidomineLevodopaNitroglycerineAmlodipine
Lormetazepam
Risperidone
Omeprazole
FurosemideSpironolactoneAltizideFurosemideSpironolactoneFurosemide
ParacetamolParacetamolParacetamolParacetamolParacetamolParacetamol
LactuloseMacrogol, comb.LactuloseMacrogol, comb.Macrogol, comb.Lactulose
18398631246469
15012481776766
959274688264
Van de 20 meest gebruikte geneesmiddelen zijn er 16 die aanleiding kunnen geven
tot levensbedreigende bijwerkingen. In totaal zijn er op de 2510 patiëntenfiches 5611
mogelijke levensbedreigende bijwerkingen gevonden, verdeeld over 2158 patiënten.
Ongeveer 9 op de 10. van alle patiënten neemt dus minstens één geneesmiddel dat
mogelijks een zeer ernstige bijwerking kan veroorzaken. Er zijn zelfs uitschieters van
patiënten die 8 of 9 potentieel levensbedreigende bijwerkingen hebben, wat eigenlijk
onverantwoord is. Deze patiënten moeten constant gemonitord worden om te kijken of ze
deze bijwerking niet ontwikkelen.
47
Over de anticholinerge geneesmiddelen zal weinig worden gezegd. Er zijn slechts 1
op 5 patiënten die één of meerdere anticholinerge geneesmiddelen bevatten en ze
veroorzaken weinig levensbedreigende bijwerkingen. Het is dus niet noodzakelijk dat deze
geneesmiddelen als een aparte groep behandeld worden. Dit kan wel een onderwerp zijn
met betrekking tot het anticholinerg syndroom.
48
5. CONCLUSIE
Er worden in de geriatrie zeer veel geneesmiddelen gebruikt die aanleiding kunnen
geven tot zeer ernstige en eventueel levensbedreigende bijwerkingen. Ook vinden we zeer
veel mogelijke combinaties van geneesmiddelen die aanleiding kunnen geven tot
bepaalde bijwerkingen, die dan mogelijks een behandeling vergen van een ander
geneesmiddel. In de praktijk zal deze combinatie zich niet altijd manifesteren, maar er is
altijd een kans op.
Het is van groot belang dat dit geneesmiddelengebruik goed gemonitord wordt. Dit
gebeurt nu nog veel te weinig. De apotheker moet een actievere rol krijgen waarbij hij
beroep moet kunnen doen op verschillende hulpmiddelen zoals computersystemen. Wij
hebben in deze proef een eerste aanzet gegeven tot de automatisering van zo'n controle
en er komen veelbelovende resultaten uit.
Er kan echter nog niet besloten worden dat ons model werkt. Het heeft te kampen
met verschillende beperkingen. Éen van de beperkingen is dat de selectie van
bijwerkingen slechts éénmaal is gebeurd, alsmede het feit of ze al dan niet juist vermeld
staan in het raamwerk. Dit vergt verdere validatie van experts.
Een tweede probleem ligt bij de triades. Ze kunnen in theorie wel voorkomen, maar
de resultaten moeten nog in de praktijk worden afgetoetst. Verplegend personeel, de arts
en de klinisch apotheker moeten nagaan of de potentiële triades ook effectief aanwezig
zijn en dus of de remedie niet is voorgeschreven voor een andere indicatie. Zo kan men
tot een meer waarheidsgetrouwe weergave komen. De triades die voorkomen in deze
Masterproef kunnen ook fouten vertonen. Nazicht van de potentiële triades is dus nodig.
Dit model is slechts op 2510 fiches toegepast, wat weinig is. Een grootschalig
onderzoek met een aangepast model zou binnen de mogelijkheden moeten liggen. Dit
was echter onmogelijk om uit te voeren binnen deze beperkte tijd.
Indien al deze tekortkomingen kunnen worden nagekeken en verbeterd, is er de
mogelijkheid dat deze vraag van de MAI geautomatiseerd kan worden. Zo zal er tot een
vlotter nazicht van de patiëntenfiches worden gekomen, waardoor het risico op
onaagepast voorschrijfgedrag zal gereduceerd worden.
49
In deze thesis hebben we slechts één vraag van de MAI behandeld. Nu is het maar
de vraag of er ook een aanzet mogelijk is tot het ontwikkelen van een model op de
systematische controle van de 9 andere vragen. Verder onderzoek is echter nodig
hiervoor.
50
6. REFERENTIELIJST
Belgisch Instituut voor Farmacologische Informatie (BCFI)
Beers, M. H. (1997).Explicit Criteria for Determining Potentially Inappropriate Medication Use by the Elderly. Arch Intern Med, 153, 1531-1536
Cresswell, K.M. ; Fernando, B. ; McKinstry, B. ; Sheikh, A. (2007). Adverse drug events in
the elderly. British Medical Bulletin, 83 : 259–274
Davis, R.G. ; Hepfinger, C.A. ; Sauer, K.A. ; Wilhardt, M.S. (2007). Retrospective
evaluation of medication appropriateness and clinical pharmacist drug therapy
recommendations for home-based primary care veterans. The American Journal of
Geriatric Pharmacotherapy, 5, 40-47
Evans, R.S. ; Lloyd, J.F. ; Stoddard, G.J. ; Nebeker, J.R. and Samore, M.H. (2005). Risk
Factors for Adverse Drug Events: A 10-Year Analysis. The Annals of
Pharmacotherapy, 39, 1161-1168
Field, T.S. Dsc ; Gurwitz, J.H. MD,; Harrold, L.R. MD, MPH ; Rothschild, J. M. MD, MPH ;
DeBellis, K.R. PharmD ; Seger, A.C. Rph ; Auger, J.C. Rph ; Garber, L.A. Rph ;
Cadoret, C. ; Fish, L.S. PharmD ; Garber, L.D. MD ; Kelleher, M. MD and Bates,
D.W. MD, MS. (2004). Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older Adults
in the Ambulatory Setting. Journal of American Geriatry Society , 52:8, 1349-1354
Field, T.S. Dsc ; Gurwitz, J.H. MD,; Harrold, L.R. MD, MPH ; Rothschild, J. M. MD, MPH ;
DeBellis, K.R. PharmD ; Seger, A.C. Rph ; Auger, J.C. Rph ; Garber, L.A. Rph ;
Cadoret, C. ; Fish, L.S. PharmD ; Garber, L.D. MD ; Kelleher, M. MD and Bates,
D.W. MD, MS. (2004). Strategies for Detecting Adverse Drug Events among Older
Persons in the Ambulatory Setting. Journal of the American Medical Informatics
Association, 11:6 , 493-498
Field, T.S. Dsc ; Gurwitz, J.H. MD ; Avorn, J. MD ; McCormick, D. MD, MPH ; Jain, S.
Rph; Eckler, M.RN, MS, CS, CRRN, GNP ; Benser, M. RN, MS ; Bates, D.W. MD.
(2001). Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents.
ARCH INTERN MED, 161, 1629-1634
51
Finkers, F.; Maring J.G.; Boersma, F. MD PhD and Taxis, K.* MSc PhD (2007). A study of
medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in
the Dutch nursing home setting. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,
32, 469-476
Gandhi, T.K. M.D.; Weingart, S.N. M.D., Ph.D.; Borus, B.A. ; Seger, A.C. ; Peterson,
R.Ph. M.D. ; Burdick, M.S. ; Seger, D.L.; Kirstin Shu, B.A. ; Frank Federico, R.Ph.;
Leape, L.L. M.D. and Bates, D.W, M.D. (2003). Adverse Drug Events in Ambulatory
Care. New England Journal of Medicine, 348 , 1556-1664
Gurwitz, J.H ; Field, T.S. ; Harrold, L.R. et al. (2003). Incidence and Preventability of
Adverse Drug Events Among Older Persons in the Ambulatory Setting. JAMA ,
289 (9), 1107-1116
Gurwitz, J.H. MD ; Field, T.S. Dsc ; Judge, J. MD ; Rochon, P. MD, MPH ; Harrold, L.R.
MD, MPH ; Cadoret, C. ; Lee, M. Rph ; White, K. Rph ; LaPrino, J. ; Erramuspe-
Mainard, J. ; DeFlorio, M. Rph ; Gavendo, L. Rph ; Auger, J. Rph ; Bates, D.W. MD,
Msc (2005). The incidence of adverse drug events in two large academic long-term
care facilities. The American Journal of Medicine, 118, 251–258
Gurwitz, J.H. MD ; Field, T.S. Dsc ; Avorn, J. MD ; McCormick, D. MD, MPH ; Jain, S.
Rph ; Eckler, M. RN, MS ; Benser, M. RN, MS ; Edmondson, A.C. PhD ; Bates, D.W.
MD. (2000). Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing
Homes. THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE, 109, 87-94
Handler, S. M. MD, MSI,2 ; Wright, R.M. MD, MAI ; Ruby, C.M. PharmD3 ; Hanlon, J.T.
PharmD, MS 1,3,4. (2006) Epidemiology of Medication-Related Adverse Events
in Nursing Homes. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 4 (3),
264-272
Kassam R, Martin LG, Farris KB. Reliability of a modified medication appropriateness
index in community pharmacies. Ann Pharmacother. 2003;37:40–46.
Kucukarslan, S.N. PhD ; Peters, M. RPh, BCPS ; Mlynarek, M. RPh, BCPS ; Nafziger,
D.A. MD, MS. (2003). Pharmacists on Rounding Teams Reduce Preventable
52
Adverse Drug Events in Hospital General Medicine Units. ARCH INTERN
MED, 163, 2014-2018
Morimoto, T. ; Gandhi, T.K. ; Seger, A.C. ; Hsieh, T.C. ; Bates, D.W. (2004). Adverse drug
events and medication errors: detection and classification methods. Qual. Saf.
Health Care,13, 306-314
Ness, J. MDI ; Hoth, A. PharmD2 ; Barnett, M.J. PharmD2 ; Shorr, R. I. MD3 ; Kaboli, P.J.
MD 1,2. (2006). Anticholinergic Medications in Community-Dwelling Older Veterans:
Prevalence of Anticholinergic Symptoms, Symptom Burden, and Adverse Drug
Events. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 4(1), 42-51
Nguyen, J.K. PharmDI,2 ; Fours, M.M PharmD2,3 ; Kotabe, S.E. PharmD2,3 ; Lo, E.
PharmD 2,3. (2006). Polypharmacy as a Risk Factor for Adverse Drug Reactions in
Geriatric Nursing Home Residents. The American Journal of Geriatric
Pharmacotherapy, 4(1), 36-41
Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, Rajkumar C, Bernabei R, van der Cammen T.
Development of a score to identify older adults at risk of adverse drug reactions:
The Gerontonet ADR risk score. Publication in preparation.
Ruths, S. ; Straand, J. ; Nygaard, H.A. (2003). Multidisciplinary medication review in
nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The
Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care,
12, 176-180
Vander Stichele RH, Van de Voorde C, Elseviers M, Verrue C, Soenen K, Smet M, et al.
Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en
verzorgingstehuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal
Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); (2006). KCE reports 47 A (D/
2006/10.273/61)
Viktil, K.K. ; Blix, H.S. ; Moger, T.A. ; Reikvam, A. (2006). Polypharmacy as commonly
defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems.
British Journal of Clinical Pharmacology, 63(2), 187-195
53
Vinks, T.H.A.M. ; De Koning, F.H.P. ; de Lange, T. M. ;Egberts, T.C.G. (2006). Identification
of potential drug-related problems in the elderly: the role of the community
pharmacist. Pharm World Sci, 28, 33-38
54
Top Related