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TUMORI DEL RENE
Neoplasie renali dell’adulto
Parenchimali
Carcinoma
(T. di Grawitz
Ipernefroma)
Sarcomi
Via Escretrice
Tumori Uroteliali
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Il carcinoma renale RCC
90% dei tumori primitivi del rene
13° posto per frequenza tra tutte le neoplasie
3% di tutti i tumori maligini
5000 casi/anno in Italia
5a‐7a decade di vita
2:1 rapporto M/F
Fattori di Rischio
Genetici Delezioni e traslocazioni variabili nei diversi istotipi
Ambientali Fumo di sigaretta
Esposizione a Piombo, Tricloroetilene, Asbesto, Radiazioni ionizzanti, Fenacetina
Patologie predisponenti Obesità (sesso femminile)
Malattia policistica
Ipertensione
IRC in trattamento dialitico
Inducibile sperimentalmente con nitrosamine, fenacetina, estrogeni
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Adenocarcinoma renale
Forma Sporadica
Forme Familiari
Familiare semplice (rara): insorgenza in età giovanile, incidenza ca renale 30%
Associata a Sindrome di Von Hippel Lindau
Giovane età di insorgenza
Trasmissione autosomica dominante
Incidenza neoplasie renali >70% dopo 60 anni
Tumori multipli, bilaterali, recidivi
Associazione con feocromocitoma, emangiomi cerebellari, angiomi retinici, cistoadenomi dell’epididimo, cisti pancreatiche
RCC e fattori genetici
Gene VHL: gene oncosoppressore localizzato sul braccio corto del cromosoma 3, regione 3p (25‐26)
Associato anche alla forma sporadica Forme sporadiche: presenza di due coppie funzionanti del
gene. Necessità di doppia mutazione per lo sviluppo del carcinoma
Malattia di VHL: trasmissione di un gene già mutato. Sufficiente la mutazione di un solo gene perché la malattia si manifesti
Riflessi terapeutici: la trasfezione del gene VHL in pazienti affetti da ca renale,azigotici per il gene, determinerebbe la regressione della malattia
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Anatomia patologica
Macroscopica Formazione tondeggiante solitamente a partenza dalla corticale non capsulata (pseudocapsula)
Anatomia patologica
Macroscopica
Massa di colore giallo‐ocra che tende a infiltrare la via escretrice e la capsula renale
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Anatomia patologica
Macroscopica
Presenza di zone emorragiche e necrotiche
Anatomia patologicaClassificazione WHO 2004
ISTOTIPO % ORIGINE ANOMALIE GENETICHE
Cellule chiare(variante multiloculare)
60-62 Tubulo contorto pros. Delezione 3p, mutazione VHL
Papillare 7-14 Tubulo contorto distale Trisome 7 e 17, delezione Y
Cromofobo 6-11 Cellule intercalate Ipodiploidia
Dotti collettori >1 Dotti collettori Delezioni 1,6,14,15,22,8p
C. midollare Dotti collettori midollare
Associato a traslocazione Xp11.2/TF3
Mucinoso tubulare e a cellule fusate
t. inclassificabili 6-7%
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Anatomia patologicaClassificazione WHO 2004
Ogni istotipo può presentare aspetto granuloso, eosinofilo o sarcomatoide.
Tumore a cellule chiare
Istotipo più frequente
Prognosi peggiore rispetto a papillare e cromofobo
Associato a Sindrome VHL
Varietà Cistica Multiloculare associata a migliore prognosi
Anatomia patologica
Carcinoma Papillare
Prognosi migliore del t. a cellule chiare
Due sottotipi (1 prognosi migliore di 2)
Possibile multifocalità
DD con adenoma tubulare (dimensioni <0,5 cm)
Carcinoma Cromofobo
Prognosi migliore rispetto agli altri istotipi a parità di stadio e grado
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Oncocitoma
Tumore renale che origina dalle cellule intercalate
Stessa sede di origine del c. cromofobo
Comportamento clinico benigno
Espressione del proto‐oncogene Ron
Difficile diagnosi preoperatoria
Stadiazione (Robson)
I Limitato al parenchima renale
II Interessamento capsula e grasso perirenale,surrene, confinato alla capsula di Gerota
IIIa Interessamento grosse vene
IIIb Interessamento linfonodi loco regionali
IIIc Interessamento grosse vene e linfonodi loco regionali
IVa Interessamento organi circostanti
IVb Metastasi a distanza
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Stadiazione TNM 2002
T1 < 7cm / limitato al renea < 4 cmb > 4 cm
T2 > 7cm / limitato al rene
a < 10 cm
b > 10 cm
T3 invasione grasso perirenale, surrene, grosse venea infiltrazione surrene o grasso perirenaleb estensione a vena renale o v.cava sottodiaframmaticac estensione a v. cava sopradiaframmatica
T4 invasione oltre la fascia di Gerota
N1 metastasi in 1 linfonodo regionale
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Grading sec Fuhrmangrado di anaplasia nucleare
G1: nuclei piccoli, tondeggianti, nucleoli poco evidenti
G2: nuclei ingrossati, irregolari, nucleoli piccoli
G3: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti
G4: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti,
aggregati di cromatina
G1 ben differenziatoG2 moderatamente differenziatoG3-4 scarsamente differenziato
Storia naturale
Crescita espansiva
Infiltrazione della via escretrice
Infiltrazione e superamento della capsula renale con infiltrazione grasso perirenale
Venotropismo: estensione alla vena renale (20‐40%) e successivamente alla cava inferiore fino all’atrio
Metastasi linfatiche (linfonodi ilari, paraortici e paracavali) 20‐25%
Metastasi a distanza Polmoni 55%
Fegato 33%
Ossa 32%
Rene controlaterale 11%
SNC 6%
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Sintomatologia
IN FASE PRECOCE: ASINTOMATICO
LA DIAGNOSI DELLE FORME IN STADIO PRECOCE
E’ SOLITAMENTE INCIDENTALE
(50% DELLE DIAGNOSI)
DIAGNOSI INCIDENTALECarcinoma renale: dimensioni medie alla diagnosi
McKiernan, Contemporary Urol 2002
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SINTOMATOLOGIA
Ematuria 60%
Triade sintomatologica 7‐10%Ematuria, Dolore, Massa palpabile
Astenia e perdita di peso 30%
Anemia 20%
Febbre 15%
VES 50%
Sindromi paraneoplastiche
Ipertensione arteriosa 10%
Poliglobulia 6%
Ipercalcemia 15%
S.di Cushing
S. di Stauffer: alterazione degli indici di funzionalità epatica, febbre, leucopenia
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Diagnosi
Anamnesi
Esame Clinico
Esami di laboratorio
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Diagnostica strumentale
La diffusione delle tecniche di diagnostica per immagini non invasive ha determinato un incremento della diagnosi incidentale dei tumori del rene
Neoplasie diagnosticate in fase precoce ed in pazienti asintomatici
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Diagnostica per immagini
Ecografia
Tomografia Computerizzata (TC)
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
Scintigrafia Urografia
Arteriografia
Flebografia
Ecografia
Identificazione di neformazioni anche di piccole dimensioni
Discrimanzione fra formazioni solide e liquide
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Lesione solida Lesione liquida
Tomografia computerizzata
Accuratezza diagnostica 95%
Stadiazione:
metastasi a distanza,
linfonodi,
interessamento venoso
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Fase angiografica Trombosi cavale
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Risonanza Magnetica Nucleare
Urografia
Alterazione profilo renale
Infiltrazione della via escretrice
Valutazione funzionale rene adelfo
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Arteriografia e Flebografia
Desuete
Arteriografia indicazioni residue: embolizzazione palliativa
Scintigrafia
Scintigrafia renale : valutazione funzionale del rene controlaterale
Scintigrafia ossea: stadiazione
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Opzioni terapeutiche
Chirurgia Radicale
Conservativa Inibitori della neoangiogenesi
Immunoterapia: Interferone, Interleuchina Embolizzazione: palliativa Radioterapia: insensibile
Chemioterapia: risultati insoddisfacenti
Ormonoterapia: desueta
Chirugia
Nefrectomia radicale
Criteri di Robson: Rimozione in blocco del rene, all’interno della Fascia di Gerota, surrenctomia, linfadenectomia ed eventuale asportazione del trombo venoso.
Evoluzione delle tecniche di imaging (diagnosi precoce, miglioramento stadiazione), risultati studi clinici multicentrici
Risparmio del surreneeliminazione linfadenectomia
(nessuna differenza nella sopravvivenza)
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RCC metastaticoterapia adiuvante
Nefrectomia Citoriduttiva raccomandata pre TT Kutikov A ASCO 2009
Terapia conservativa
Nefrectomia parziale, enucleoresezione, tumorectomia
Indicazioni
Assolute
Monorene anatomico o funzionale
Neoplasia bilaterale
Relative
Pazienti con ridotta funzionalità rene adelfo (calcolosi, glomerulopatie, pielonefriti croniche..)
Forme ereditarie di neoplasia renale
Elettive
Neoplasie renali uniche T1a
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