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TUMORI DEL RENE

Neoplasie renali dell’adulto

Parenchimali

Carcinoma 

(T. di Grawitz

Ipernefroma)

Sarcomi

Via Escretrice

Tumori Uroteliali

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Il carcinoma renale RCC

90% dei tumori primitivi del rene

13° posto per frequenza tra tutte le neoplasie

3% di tutti i tumori maligini

5000 casi/anno in Italia

5a‐7a decade di vita

2:1 rapporto M/F

Fattori di Rischio

Genetici Delezioni e traslocazioni variabili nei diversi istotipi

Ambientali Fumo di sigaretta

Esposizione a Piombo, Tricloroetilene, Asbesto, Radiazioni ionizzanti, Fenacetina

Patologie predisponenti Obesità (sesso femminile)

Malattia policistica

Ipertensione

IRC in trattamento dialitico

Inducibile sperimentalmente con nitrosamine, fenacetina, estrogeni

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Adenocarcinoma renale

Forma Sporadica

Forme Familiari

Familiare semplice (rara): insorgenza in età giovanile, incidenza ca renale 30%

Associata a Sindrome di Von Hippel Lindau

Giovane età di insorgenza

Trasmissione autosomica dominante

Incidenza neoplasie renali >70% dopo 60 anni

Tumori multipli, bilaterali, recidivi

Associazione con feocromocitoma, emangiomi cerebellari, angiomi retinici, cistoadenomi dell’epididimo, cisti pancreatiche

RCC e fattori genetici

Gene VHL: gene oncosoppressore localizzato sul braccio corto del cromosoma 3, regione 3p (25‐26)

Associato anche alla forma sporadica Forme sporadiche: presenza di due coppie funzionanti del 

gene. Necessità di doppia mutazione per lo sviluppo del carcinoma

Malattia di VHL: trasmissione di un gene già mutato. Sufficiente la mutazione di un solo gene perché la malattia si manifesti

Riflessi terapeutici: la trasfezione del gene VHL in pazienti affetti da ca renale,azigotici per il gene, determinerebbe la regressione della malattia

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Anatomia patologica

Macroscopica Formazione tondeggiante solitamente a partenza dalla corticale non capsulata (pseudocapsula)

Anatomia patologica

Macroscopica

Massa di colore giallo‐ocra che tende a infiltrare la via escretrice e la capsula renale

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Anatomia patologica

Macroscopica

Presenza di zone emorragiche e necrotiche

Anatomia patologicaClassificazione WHO 2004

ISTOTIPO % ORIGINE ANOMALIE GENETICHE

Cellule chiare(variante multiloculare)

60-62 Tubulo contorto pros. Delezione 3p, mutazione VHL

Papillare 7-14 Tubulo contorto distale Trisome 7 e 17, delezione Y

Cromofobo 6-11 Cellule intercalate Ipodiploidia

Dotti collettori >1 Dotti collettori Delezioni 1,6,14,15,22,8p

C. midollare Dotti collettori midollare

Associato a traslocazione Xp11.2/TF3

Mucinoso tubulare e a cellule fusate

t. inclassificabili 6-7%

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Anatomia patologicaClassificazione WHO 2004

Ogni istotipo può presentare aspetto granuloso, eosinofilo o sarcomatoide.

Tumore a cellule chiare

Istotipo più frequente

Prognosi peggiore rispetto a papillare e cromofobo

Associato a Sindrome VHL 

Varietà Cistica Multiloculare associata a migliore prognosi

Anatomia patologica

Carcinoma Papillare

Prognosi migliore del t. a cellule chiare

Due sottotipi (1 prognosi migliore di 2)

Possibile multifocalità

DD con adenoma tubulare (dimensioni <0,5 cm)

Carcinoma Cromofobo

Prognosi migliore rispetto agli altri istotipi a parità di stadio e grado

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Oncocitoma

Tumore renale che origina dalle cellule intercalate 

Stessa sede di origine del c. cromofobo

Comportamento clinico benigno

Espressione del proto‐oncogene Ron

Difficile diagnosi preoperatoria

Stadiazione (Robson)

I Limitato al parenchima renale

II Interessamento capsula e grasso perirenale,surrene, confinato alla capsula di Gerota

IIIa Interessamento grosse vene

IIIb Interessamento linfonodi loco regionali

IIIc Interessamento grosse vene e linfonodi loco regionali

IVa Interessamento organi circostanti

IVb Metastasi a distanza

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Stadiazione TNM 2002

T1 < 7cm / limitato al renea < 4 cmb > 4 cm

T2 > 7cm / limitato al rene

a < 10 cm

b > 10 cm

T3 invasione grasso perirenale, surrene, grosse venea infiltrazione surrene o grasso perirenaleb estensione a vena renale o v.cava sottodiaframmaticac estensione a v. cava sopradiaframmatica

T4 invasione oltre la fascia di Gerota

N1 metastasi in 1 linfonodo regionale

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Grading sec Fuhrmangrado di anaplasia nucleare

G1: nuclei piccoli, tondeggianti, nucleoli poco evidenti

G2: nuclei ingrossati, irregolari, nucleoli piccoli

G3: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti 

G4: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti, 

aggregati di cromatina

G1 ben differenziatoG2 moderatamente differenziatoG3-4 scarsamente differenziato

Storia naturale

Crescita espansiva 

Infiltrazione della via escretrice

Infiltrazione e superamento della capsula renale con infiltrazione grasso perirenale

Venotropismo: estensione alla vena renale (20‐40%) e successivamente alla cava inferiore fino all’atrio

Metastasi linfatiche (linfonodi ilari, paraortici e paracavali) 20‐25%

Metastasi a distanza Polmoni  55%

Fegato  33%

Ossa  32%

Rene controlaterale  11%

SNC  6%

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Sintomatologia

IN FASE PRECOCE: ASINTOMATICO

LA DIAGNOSI DELLE FORME IN STADIO PRECOCE

E’ SOLITAMENTE INCIDENTALE

(50% DELLE DIAGNOSI)

DIAGNOSI INCIDENTALECarcinoma renale: dimensioni medie alla diagnosi

McKiernan, Contemporary Urol 2002

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SINTOMATOLOGIA

Ematuria  60%

Triade sintomatologica 7‐10%Ematuria, Dolore, Massa palpabile

Astenia e perdita di peso  30%

Anemia  20%

Febbre 15%

VES   50%

Sindromi paraneoplastiche

Ipertensione arteriosa 10%

Poliglobulia 6%

Ipercalcemia 15%

S.di Cushing

S. di Stauffer: alterazione degli indici di funzionalità epatica, febbre, leucopenia

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Diagnosi

Anamnesi

Esame Clinico

Esami di laboratorio

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Diagnostica strumentale

La diffusione delle tecniche di diagnostica per immagini non invasive ha determinato un incremento della diagnosi incidentale dei tumori del rene 

Neoplasie diagnosticate in fase precoce ed in pazienti asintomatici

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Diagnostica per immagini

Ecografia

Tomografia Computerizzata (TC)

Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)

Scintigrafia  Urografia

Arteriografia

Flebografia

Ecografia

Identificazione di neformazioni anche di piccole dimensioni

Discrimanzione fra formazioni solide e liquide

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Lesione solida Lesione liquida

Tomografia computerizzata

Accuratezza diagnostica 95%

Stadiazione: 

metastasi a distanza, 

linfonodi,

interessamento venoso

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Fase angiografica Trombosi cavale

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Risonanza Magnetica Nucleare

Urografia

Alterazione profilo renale

Infiltrazione della via escretrice

Valutazione funzionale rene adelfo

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Arteriografia e Flebografia

Desuete

Arteriografia indicazioni residue: embolizzazione palliativa

Scintigrafia

Scintigrafia renale : valutazione funzionale del rene controlaterale 

Scintigrafia ossea: stadiazione 

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Opzioni terapeutiche

Chirurgia Radicale

Conservativa Inibitori della neoangiogenesi 

Immunoterapia: Interferone, Interleuchina Embolizzazione: palliativa Radioterapia: insensibile

Chemioterapia: risultati insoddisfacenti

Ormonoterapia: desueta

Chirugia

Nefrectomia radicale

Criteri di Robson: Rimozione in blocco del rene, all’interno della Fascia di Gerota, surrenctomia, linfadenectomia ed eventuale asportazione del trombo venoso.

Evoluzione delle tecniche di imaging (diagnosi precoce, miglioramento stadiazione), risultati studi clinici multicentrici

Risparmio del surreneeliminazione linfadenectomia

(nessuna differenza nella sopravvivenza)

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RCC metastaticoterapia adiuvante

Nefrectomia Citoriduttiva raccomandata pre TT Kutikov A ASCO 2009

Terapia conservativa

Nefrectomia parziale, enucleoresezione, tumorectomia

Indicazioni

Assolute

Monorene anatomico o funzionale

Neoplasia bilaterale

Relative

Pazienti con ridotta funzionalità rene adelfo (calcolosi, glomerulopatie, pielonefriti croniche..)

Forme ereditarie di neoplasia renale

Elettive

Neoplasie renali uniche T1a

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