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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
LUCAS DE ARAUJO AQUINO
TRATAMENTO CIRÚRGICO PALIATIVO PARA AS
NEOPLASIAS PERIAMPULARES NO HOSPITAL GERAL
DE FORTALEZA
FORTALEZA/CE
2017
2
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
LUCAS DE ARAUJO AQUINO
TRATAMENTO CIRÚRGICO PALIATIVO PARA AS
NEOPLASIAS PERIAMPULARES NO HOSPITAL GERAL
DE FORTALEZA
Orientador: João Odilo Gonçalves Pinto
FORTALEZA/CE
2017
Monografia submetida ao
Hospital Geral de Fortaleza,
como parte dos requisitos
para conclusão da Residência
Médica em Cirurgia Geral
3
Dedico a presente
monografia à minha família,
amigos e professores, que
me tornaram capaz de
alcançar esse objetivo,
4
AGRADECIMENTO
À minha família, que sempre me proporcionou alicerces sólidos para
cada passo que eu dei, compreendendo que muitas vezes precisei estar
ausente para que pudesse cumprir com meus ofícios.
Aos meus amigos, a família que escolhemos, por sempre me
apoiarem em todos os momentos, em cada vitória e derrota, sorrindo e
sofrendo comigo.
Aos meus companheiros de residência, que sempre estiveram
juntos nesses 2 anos de batalha, dividindo funções e conhecimento com
toda hombridade.
À meus internos, que enfrentam também toda a dificuldade do
sistema, nos auxiliam, nos ensinam e estão presentes, literalmente, nos
730 dias da residência.
À meus grandes mestres, do passado e do presente, por dedicarem
tanto do seu tempo e de sua sabedoria à mim, querendo apenas o bem do
paciente em troca.
Aos meus pacientes, por toda a confiança que depositaram em um
jovem aprendiz, justamente nos momentos mais críticos de suas vidas.
5
SUMÁRIO
1. RESUMO...............................................................................................6
2. INTRODUÇÃO ......................................................................................7
3. OBJETIVOS .........................................................................................11
4. METODOLOGIA ..................................................................................12
5. RESULTADOS ......................................................................................14
6. DISCUSSÃO .........................................................................................18
7. CONCLUSÃO .......................................................................................21
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................22
9. ANEXOS ..............................................................................................24
6
1. RESUMO
Objetivo: Traçar um perfil dos pacientes submetidos a derivação
biliodigestiva por neoplasia periampular, juntamente com caracterização
de fatores de risco para desfechos pós-operatórios e avaliação de tempo
de internação hospitalar. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo,
descritivo, analítico e observacional com revisão de prontuários de
pacientes operados entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 no
Hospital Geral de Fortaleza (HGF). Resultados: A neoplasia mais presente
foi a de cabeça de pâncreas (78,9%), com média de idade ao diagnóstico
de 65 anos. Oito (42,1%) pacientes tinham inicialmente intenção curativa.
Os A média de dias de internação hospitalar foi de 29,35 dias. Conclusão:
A derivação biliodigestiva mostra-se como procedimento eficaz a longo
prazo e com morbimortalidade aceitável. O sexo masculino mostrou,
nesse estudo, ser fator de risco para complicações graves.
7
2. INTRODUÇÃO
Os tumores periampulares compreendem um grupo de neoplasias
que mantém estreita relação anatômica com a papila de Váter. Dentre
eles, estão os tumores de cabeça de pâncreas, de papila, via biliar distal e
duodeno10. Juntamente com as neoplasias das demais regiões do pâncreas
(corpo e cauda), são a quinta causa neoplásica de morte no mundo
ocidental e a quarta nos Estados Unidos2,10.
Admite-se que a única alternativa para a sua cura seja o tratamento
cirúrgico. Infelizmente, é notável que pouco se melhorou a sobrevida
desses pacientes durante os últimos anos, apesar de todos os esforços em
relação a obtenção de um diagnóstico por imagem mais aprimorado ou
um tratamento mais efetivo. Isso pode ser facilmente demonstrado pela
estreita correlação entre o número de novos casos diagnosticados e a
incidência de morte pela doença por ano nas várias regiões do mundo.
Felizmente, no Brasil, o câncer de pâncreas não figura entre as mais
prevalentes neoplasias, sendo responsável apenas por 4% das mortes por
esse tipo de doença em nosso país8. Nos poucos pacientes que se
apresentam com doença ressecável (5-20%) e que são submetidos à
cirurgia com margens negativas e com gânglios livres de tumor a taxa de
sobrevida em cinco anos chega a desapontantes 41%. No geral, cura não
pode ser oferecida e é esperada sobrevida média de aproximadamente
seis meses9.
Dentre os tumores do confluência bilio-pancreato-duodenal (região
periampolar), o carcinoma da cabeça do pâncreas é o mais comum. Este
tumor apresenta as formas endócrina e exócrina, sendo esta última a
responsável por 95% dos casos. O tipo histológico mais frequente é o
adenocarcinoma ductal.
O adenocarcinoma do duodeno é uma neoplasia rara que
corresponde a 0,3% dos carcinomas do trato gastrointestinal e 33 a 45%
dos carcinomas do intestino delgado10. Apresenta-se com sintomatologia
inespecifica, o que justifica seu diagnostico tardio.
Colangiocarcinomas são tumores malignos originados do epitélio
das vias biliares e vesícula biliar. São raros, mas sua incidência tem
aumentado no mundo e representam cerca de 3% de todos tumores do
trato gastrointestinal. Todos esses tumores apresentam-se com baixas
8
taxas de ressecabilidade e sobrevida muito curta, mesmo quando
encontrado em estágios relativamente recentes e submetido a ressecção
com intenção curativa. Portanto, um elevado percentual destes pacientes
é submetido a procedimento paliativo tanto da icterícia quanto da
possível obstrução do trato alimentar principal no sentido de melhorar sua
qualidade de vida. Esta paliação pode ser realizada via percutânea,
endoscópica ou cirúrgica. Por volta de 60% a 80% dos tumores
periampulares são irressecáveis quando descobertos devido à metástases
a distância ou intensa invasão vascular local.
Atualmente, com o avanço dos procedimentos endoscópicos, o
tratamento cirúrgico tem sido utilizado em menor escala. A colocação de
prótese por via endoscópica vem sendo prioritariamente utilizada para
paliação destes tumores, apesar da breve função para a qual é destinada,
além da limitação relacionada a custos financeiros. Em alguns meses
observa-se sua obstrução (segundo Elwir et al, as próteses permitiram
uma patência por período de 4 a 602 dias)6, provocando estase e
consequente colangite devido ao crescimento bacteriano. A prótese auto-
expansiva (metálica) se mantêm patente por um período um pouco maior,
sendo preferida nesse sentido. A despeito do exposto, a terapia cirúrgica
ainda se apresenta como uma boa opção quando a irresecabilidade da
lesão é descoberta durante o ato cirúrgico, em pacientes com distúrbio do
esvaziamento do estômago ou em pessoas com expectativa de vida maior
do que 6 meses. A derivação pode ser realizada tanto por acesso
convencional quanto por via laparoscópica, tendo esta última provado
apresentar menor índice de complicações pós-operatórias, principalmente
em pacientes de maior risco cirúrgico, como idosos, imunocomprometidos
e portadores de múltiplas comorbidades. Além disso, a laparoscopia
ocasiona uma diminuição significativa das laparotomias desnecessárias,
particularmente em tumores de cabeça do pâncreas, onde se detectam
metástases não vistas na tomografia pré-operatória em cerca de 20 a 25%
dos casos7.
Os objetivos do tratamento paliativo dos tumores periampulares
são desobstruir as vias biliares para resolução de colangite e prurido,
tratar ou prevenir uma obstrução duodenal e obter alívio da dor por
envolvimento tumoral do plexo celíaco. No caso da obstrução das vias
9
biliares, que ocorre em cerca de 37% dos pacientes com neoplasia de
cabeça de pâncreas, pode-se lançar mão de derivações como a
colecistojejunostomia, coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia.
A cirurgia de derivação biliar obtém baixas taxas de recorrência da
icterícia, em torno de 2 a 5%, mas apresenta morbidade e mortalidade
pós-operatória expressivas, que chegam a 24%10. O local de obstrução é
fator determinante na escolha dos procedimento citados. O alívio da
obstrução duodenal pode ser alcançado através de uma
gastrojejunostomia. Existe discussão sobre a realização rotineira ou não
deste ultimo procedimento durante a derivação biliodigestiva. Quando
esta não é feita, 13% a 21% dos pacientes irão necessitar do procedimento
futuramente3. Observou-se que a realização de gastroenteroanastomose
profilática concomitante ao procedimento de derivação biliar não
aumentou a permanência hospitalar e as taxas de complicações e evitou a
ocorrência de reinternações por obstrução gástrica. Não se evidenciou
diferença estatisticamente significativa entre os procedimentos quanto a
sobrevida e morbidade, mas houve melhor qualidade de vida naqueles
submetidos a dupla derivação10.
No período pré-operatório, o cirurgião assistente pode utilizar de
alguns métodos de imagem diagnóstico para que se pense em uma
abordagem de cunho curativo ou paliativo. A tomografia computadorizada
helicoidal de alta resolução é o exame atualmente mais utilizado para
avaliar a ressecabilidade tumoral. No caso do câncer de cabeça de
pâncreas, o mais comum dos periampulares, a formação de cápsula
circunferencial, invasão ou oclusão das veias porta ou mesentérica
superior ou da artéria mesentérica superior é geralmente considerado
como de irresecabilidade da lesão neoplásica. Entretanto, estritamente
falando, a ressecção ainda é tecnicamente possível se o
comprometimento se restringe exclusivamente a estruturas venosas. O
revestimento parcial, ou seja, envolvimento de 30% a 60% da
circunferência da veia pode resultar em uma distorção dessa estrutura, o
que pode aparecer na tomografia como um achado de uma aparência "de
lágrima" em detrimento da forma arredondada usual. O referido achado
associa-se a uma baixa taxa de ressecabilidade da lesão11. É importante
destacar que apesar desse importante auxílio, essa avaliação não é
10
totalmente precisa e muitas vezes o cirurgião se depara com uma situação
difícil e a tomada da decisão do tipo de procedimento a ser realizado só
será realizada durante o intra-operatório. Em alguns casos, devido a
grande complexidade das cirurgias para as neoplasias periampulares, uma
exploração intensa é necessária para definir a ressecabilidade da lesão,
chegando a alguns casos, principalmente com cirurgiões mais agressivos, a
se descobrir irressecabilidade do tumor em um tempo cirúrgico onde "já
não há mais volta", sendo necessário até mesmo a realização de uma
duodenopancreatectomia paliativa1.
11
3. OBJETIVO
3.1 GERAL
a) Estabelecer fatores determinantes nos resultados das derivações
biliodigestivas paliativas no Hospital Geral de Fortaleza
3.2 ESPECÍFICOS
a) Traçar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos a cirurgia
paliativa para tumor periampular no hospital geral de fortaleza nos anos
de 2014 e 2015.
b) Expor possíveis dificuldades de acesso ao tratamento por parte dos
pacientes;
c) Diferenciar as neoplasias periampulares com relação a sua frequência
nas cirurgias;
d) Mostrar a frequência e identificar as complicações pós-operatórias das
cirurgias realizadas;
e) Avaliar taxa de cirurgias inicialmente curativas, porém com mudança de
proposta durante o intra-operatório
12
4. METODOLOGIA
Esse estudo terá um desenho de uma coorte retrospectiva,
descritivo, analítico e observacional com revisão de prontuários. Serão
coletados dados de janeiro de 2014 dezembro de 2015 de pacientes
submetidos a derivação biliodigestiva paliativa por neoplasia periampular
internados no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Os dados extraídos dos prontuários serão colocados em uma ficha
de dados (anexo 1) e depois transferidos para uma planilha do Excel, onde
seus dados serão analisados e discutidos conforme os objetivos listados
anteriormente.
4.1 SELEÇÃO DE PRONTUÁRIOS
Serão selecionados todos os prontuários de janeiro de 2014 a
dezembro de 2015 de pacientes submetidos a derivação biliodigestiva no
HGF. A seleção será feita a partir do livro de registro do Centro Cirúrgico e
o resgate dos mesmo a partir dos registros das contas médicas do
hospital. Após seleção, esses prontuários serão separados entre
prontuários de pacientes que realizaram derivação biliodigestiva para
tratamento paliativo de neoplasia periampular dos prontuários das
derivações realizadas por outras patologias. Serão usados apenas os
prontuários de cirurgias indicadas devido a neoplasia.
4.2 COLETA DE DADOS
Os dados serão extraídos dos prontuários selecionados conforme
uma ficha padrão (anexo 1).
4.2.1 DADOS DEMOGRÁFICOS
Sexo e idade dos paciente na ocasião do procedimento cirúrgico.
4.2.2 DADOS DA CIRURGIA
Data da cirurgia;
Cirurgia aberta, laparoscópica ou convertida;
Tipo de derivação utilizada;
13
Cirurgia inicialmente curativa ou paliativa.
4.2.3 DADOS RELACIONADOS AO INTERNAMENTO NO HGF
Tempo decorrido entre internação e cirurgia;
Tempo entre cirurgia e alta hospitalar;
Tempo total de internação.
4.2.4 DADOS RELACIONADOS A COMPLICAÇÕES
Complicação da cirurgia;
Terapia utilizada para resolução da complicação.
4.3 ANALISE ESTATÍSTICA
Nas variáveis escalares os dados serão apresentados em média e
desvio-padrão. Nas variáveis categóricas os dados serão expostos em taxa
de prevalência de modo a investigar associações entre fatores de risco e
complicações graves no pós-operatório. Na análise das características dos
grupos do teste U de Mann-Whitney, condicionado à aderência dos dados
à distribuição gaussiana, dotou-se um nível de significância de 5%. Na
investigação de associação entre as variáveis utilizou-se teste de qui-
quadrado de Pearson e teste exato de Fisher para variáveis categóricas. As
análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0 (USA) e
software R 3.3.1.
14
5. RESULTADOS
Nesse estudo, que avalia as derivações biliodigestivas realizadas entre
janeiro de 2014 e dezembro de 2015 no Hospital Geral de Fortaleza, foram
selecionados 64 prontuários. Desses, foram excluídos 10 prontuários
referentes às derivações realizadas por lesões iatrogênicas de vias biliares,
7 por neoplasia de vesícula e colangiocarcinoma proximal (não incluído no
conceito de neoplasia periampular), 15 por coledocolitíase/Síndrome de
Mirizzi, 8 prontuários não foram encontrados, 02 prontúarios de pacientes
com estenose cicatricial por cirurgia corretiva de cisto de colédoco e 03
prontuários de pacientes com estenose cicatricial por cirurgia inicial não
identificada. Restaram, por tanto, para nosso estudo, 19 prontuários de
pacientes com derivação biliodigestiva paliativa para neoplasia
periampular.
5.1 ANÁLISE DEMOGRÁFICA
Dentre os pacientes avaliados, 11 (57,9%) foram do sexo feminino. A
Média de idade apresentada foi de 65 anos (37-80 anos). Dez (52,6%) dos
doentes foram provenientes do interior do estado do Ceará e os demais
da capital. Não tivemos, nesse período, pacientes provenientes de outros
estados, apesar de o serviço ser uma das referências das regiões Norte-
Nordeste do país.
5.2 HISTÓRIA CLÍNICA
A média de tempo de início de sintomas foram de 3 meses (15 dias-8
meses). Dezessete (89,47%) desses pacientes deram entrada no nosso
serviço por meio da emergência e 2 (10,53%) por encaminhamento
ambulatorial por meio dos postos de saúde.
Quanto as complicações que podem advir dos tumores periampulares,
apenas 1 paciente (5,3%) se apresentou com quadro de obstrução
intestinal associada e 3 (15,8%) manifestaram clínica compatível com
colangite aguda.
Ao investigar as comorbidades apresentadas, obtivemos dados a
respeito de 14 dos pacientes, com os outros 5 não apresentando dados
escritos no prontuários. As principais comorbidades apresentadas foram
15
hipertensão arterial sistêmica, com 9 (64,3%) pacientes, e diabetes
melitus, com 7 (50%) dos pacientes sendo portadores da enfermidade.
Três (21,4%) pacientes apresentavam história de tabagismo importante,
com 1 deles complicando com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC). Dois (14,3%) apresentavam história prévia de AVC. Apesar de
muito comum e atualmente responsável pela maior causa de morte em
geral, não obtivemos nenhum paciente com história sabida de doença
arterial coronariana/IAM prévio.
A história prévia familiar de neoplasia periampular não se mostrou
fortemente presente nos pacientes avaliados, com apenas 1 (5,3%)
paciente confirmando esse dado. No caso, a neoplasia foi de cabeça de
pâncreas, tendo o paciente apresentado neoplasia no mesmo sítio.
5.3 ESTADO NUTRICIONAL
Todos os pacientes admitidos no serviço de Cirurgia Geral do Hospital
Geral de Fortaleza passam por avaliação nutricional, porém nos
prontuários coletados não foi localizada a ficha de avaliação nutricional de
4 pacientes. Dentre os demais, a média de peso observada foi de 59,6kg
(40,2-78,8kg). O IMC médio dos pacientes foi de 23,94 (16,78-30). Mesmo
a grande maioria dos pacientes avaliados (93,3%) estando com um IMC ao
inicio da admissão dentro da faixa considerada normal (entre 18,5-24,99),
esse dado esconde o quadro importante de desnutrição apresentado por
esses doentes, já que 13 (93,3%) desses doentes apresentavam
desnutrição importante, definido por perda de peso maior que 10% em 6
meses ou 5% em 3 meses.
Na avaliação laboratorial do estado nutricional, a média da albumina
sérica foi de 3,2 (2,5-3,9). Os linfócitos também foram avaliados no
hemograma, com uma média de 1487 (642-2407).
5.4 CIRURGIA
Ao avaliarmos as cirurgias realizadas, percebemos uma média de
tempo cirúrgico de 215 minutos (120-540 minutos). Quando relacionamos
a cirurgia com o temo de início os sintomas temos uma média de 97,6 dias
(28-270 dias).
16
A neoplasia periampular mais presente foi a de cabeça de pâncreas,
observada em 15 (78,9%) pacientes. Colédoco distal e papila foram,
ambas, observadas em 2 (10,5%) pacientes. No período do nosso estudo
não tivemos paciente acometido por neoplasia de duodeno.
Analisando o tipo de cirurgia realizada, observamos que 18 (94,7%)
procedimentos foram realizados de maneira aberta e na única tentativa
de realização de anastomose laparoscópica, esta necessitou ser convertida
(5,3%). Entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 não foi realizada
nenhuma derivação biliodigestiva por via laparoscópica.
Durante a escolha da anastomose para o processo de desobstrução
cirúrgica das vias biliares em nosso serviço, os cirurgiões optaram pela
realização de uma colédoco-jejuno em 9 (47,4%) pacientes. A anastomose
hepático-jejuno foi escolhida em 6 (31,6%) dos casos, a colédoco-duodeno
em 3 (15,8%) e em 1 (5,3%) caso foi realizada uma colecisto-jejuno
anastomose. A gastro-entero anastomose foi realizada em 16 (84,2%) dos
pacientes, mesmo, como citado anteriormente, apenas 1 paciente
apresentando clínica de síndrome de obstrução intestinal no momento da
cirurgia.
Ao observarmos a intenção inicial da cirurgia, percebemos que uma
parcela importante de 8 (42,1%) dos pacientes tinham inicialmente uma
duodenopancreatectomia curativa programada, porem no intraoperatório
foi percebido irresecabilidade da lesão. Os outros 11 (57,9%) já estavam
com procedimento paliativo previamente estipulado no pré-operatório.
5.5 PÓS-OPERATÓRIO
O tempo médio de inicio de dieta no pós operatório foi de 4,7 (2-15
dias).
As complicações apresentadas pelos pacientes no pós operatório
foram mostradas usando como base a classificação de Clavien-Dindo
(anexo 2). Desse modo, 8 (42,1%) pacientes se encaixaram na classificação
I, 4 pacientes (21,1%) apresentaram complicações tipo II, 5 (26,3%)
apresentaram intercorrências dentro do tipo III e 2 (10,5%) entraram no
17
tipo V das complicações segundo Clavien-Dindo. Nenhum dos paciente
apresentou complicação grau IV.
5.6 INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Os A média de dias entre a internação hospitalar e a cirurgia foi de
15,84 dias (8-48 dias). O período de convalescência pós-operatória foi em
média de 13,7 dias (6-48 dias), perfazendo uma média de 29,35 dias de
internação hospitalar (14-69 dias).
5.7 BIOQUÍMICA
Durante o estudo, foram coletados dados referentes aos exames
laboratoriais, apresentados a seguir como média.
Tabela 1 Pré-Operatória Pré-Alta Hospitalar
Bilirrubina Total 21,99 7,25
TGO 198,2 77,3
TGP 302,8 99,3
Fosfatase Alcalina 1865 1511,9
Gama-GT 1338,9 1023
18
6. DISCUSSÃO
Dentre as neoplasias periampulares, o tipo mais comum é o tumor
de cabeça de pâncreas, sendo encontrado em 94% dos casos11, seguido,
em ordem, pelos tumores de papila, colédoco distal e duodeno,
respectivamente. Esses dados vão ao encontro deste trabalho.
O diagnóstico da doença ocorreu em pacientes com média de 65
anos, muito semelhante ao encontrado na literatura. No entanto, houve
disparidade de ocorrência do número de casos quanto ao sexo, já o
predomínio da doença é descrito no sexo masculino e, nesse trabalho,
ocorreu maior quantidade de pacientes do sexo feminino (57,9%). Esses
pacientes apresentaram como comorbidades principais a hipertensão
arterial sistêmica e o diabetes melitus, fato este também apoiado pelos
dados da literatura.
A icterícia ocorre em cerca de 72% dos pacientes na ocasião do
diagnóstico do tumor periampular11, com valores de bilirrubina total
média variando de 3 a 10,7mg/dL. Nesse trabalho, todos os pacientes
apresentavam-se ictéricos na admissão e ainda apresentavam níveis de
bilirrubinas totais consideravelmente mais elevados (21,99), o que pode
ser preocupante no sentido de maior risco de insuficiência hepática no
pós-operatório.
Ao diagnóstico do tumor pancreático, a taxa de pacientes que
apresentam sinais de obstrução gástrica é variável entre os autores, indo
de 11 a 55%10. No nosso estudo, apenas 5,3% se apresentaram com tal
complicação. Existe uma discussão se os pacientes submetidos à derivação
biliodigestiva paliativa devem ter realizadas também uma gastro-êntero
anastome no mesmo tempo cirúrgico, mesmo não apresentando
obstrução intestinal associada. Quando esta não é realizada, 13% a 21%
dos pacientes irão necessitar do procedimento futuramente, quando, por
ocasião de doença extremamente avançada, apresentarão pior desfecho
pós-operatório3. O medo do aumento de morbidade associado ao
prolongamento do tempo cirúrgico e da confecção de outra anastomose
que induz alguns cirurgiões à não realizarem a derivação gástrica de rotina
não se provou verdade nos estudos (taxas de morbidade e mortalidade de
de 26,5% e 4,8%, respectivamente)5.
19
A tomografia tem se mostrado um instrumento cada vez mais útil
para avaliação do grau de comprometimento tumoral. A detecção de
metástases a distância e comprometimento vascular é descrita como de
90%, porém há limitações quando se trata de pequenas metástases
hepáticas e implantes peritoneais superficiais14. Portanto, muitas vezes, o
caráter paliativo do procedimento é descoberto apenas na sala de
cirurgia, seja na laparoscopia ou na laparotomia exploradora. Isso impede
que a paliação não cirúrgica seja usada como opção direta e estes
paciente acabam sendo submetidos ao procedimento operatório no
próprio ato4. Isso se mostra também verdade no nosso estudo, em que,
como dito anteriormente, quase metade (42,1%) dos pacientes só tiveram
a definição do tipo de procedimento a ser realizado durante a cirurgia.
Quando comparados, o procedimento endoscópico com colocação
de stents e a cirurgia apresentam taxas de sucesso terapêuticos
semelhantes no que diz respeito ao alívio da icterícia e do prurido3. Alguns
estudos mostraram menor tempo de internação hospitalar nos pacientes
submetidos à cirurgia10. As taxas de reinternações foram maiores nos
pacientes tratados endoscopicamente, tanto por retorno da icterícia
quanto por migração da prótese. Já nos pacientes operados, as
reinternações foram principalmente devido à progressão da doença.
Apesar de apresentarem morbidade significativamente maior, os
pacientes submetidos a derivação biliodigestiva apresentaram menor
mortalidade quanto comparados aos que foram tratados
endoscopicamente4. Torna-se importante salientar, porém, que muito
pacientes que são submetidos à paliação endoscópica apresentam
contraindicação à cirurgia por estado geral deteriorado em decorrência de
doença mais avançada e com menor perspectiva de sobrevida. Por fim, as
baixas taxas de colangite tardia (1,2%), icterícia recorrente (2,4%) e
posterior obstrução do trato intestinal (4,4%) confirmam a eficácia a longo
prazo do tratamento cirúrgico paliativo5. O problema mais importante
relacionado ao uso de próteses endoscópicas é sua oclusão com
consequente colangite associada, devido ao crescimento bacteriano
proporcionado pela estase do fluido biliar7.
As complicações pós-operatórias foram avaliadas com base na
classificação de Clavien-Dindo (anexo 2). Desse modo, 8 (42,1%) pacientes
20
não sofreram complicações decorrentes do procedimento. Três (15,8%)
pacientes tiveram complicações do tipo II, 4 (21,1%) tiveram complicações
do tipo III, 2 (10,5%) tiveram complicações grau IV e mais 2 do grau V.
Quando dividimos as complicações em dois grupo, sendo grupo 1 os
pacientes sem complicações, complicações tipo Clavien I e II
(complicações leves) e no grupo 2 os pacientes com compicações Clavien
III, IV e V (complicações graves), notamos que nesse trabalho o sexo
masculino foi fator de risco para complicações graves (p<0,05).
Quanto ao tempo de internação, percebemos uma importante
diferença no nosso serviço. Lesurtel et al relatou uma média de tempo
total de internação hospitalar de 16 dias (8-60 dias)5, enquanto temos
uma média de 29,35 dias (14-69 dias). Esses números expressivamente
maiores, poderiam ser justificados por uma grande espera por exames de
imagem pré-operatórios e por leitos de enfermaria quando esses
pacientes adentram no serviço pela emergência, porém mais estudos
tornam-se necessários para confirmação dessas hipóteses.
21
7. CONCLUSÃO
No nosso estudo, o sexo masculino apresentou-se como fator de
risco para complicações graves no pós-operatório dos pacientes
submetidos a cirurgia.
A derivação biliodigestiva paliativa para os tumores periampulares é
um procedimento que pode ser considerado seguro e com boa eficácia a
longo prazo no alívio da icterícia e prurido. Apresenta baixas taxas de
mortalidade e morbidade aceitável. Tem, ainda, a vantagem adicional de
promover alívio/profilaxia da obstrução do trato gastrointestinal.
Portanto, mantem-se como um tratamento apropriado para pacientes
com tumores periampulares irressecáveis, mesmo após advento da
modalidade endoscópica.
22
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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6. Elwir S, Sharzehi K, Veith J, Moyer MT, Dye C, McGarrity T, et al. Biliary
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10. Torres JHG, de Freitas RR. Cirurgia paliativa em pacientes com tumor
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12. Kneuertz PJ, Cunningham SC, Cameron JL, Torrez S, TapazoglouN,
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24
9. ANEXOS
Anexo 1: Ficha de coleta de dados
1. IDENTIFICAÇÃO
1.1 Paciente:
1.2 Prontuário:
1.3 Sexo: 1. |_| Masculino 2. |_| Feminino
1.4 Data de nascimento:
1.5 Procedência:
1.6 Telefone:
2. HISTÓRIA CLÍNICA
2.1 Tempo de início dos sintomas:
2.2 Obstrução intestinal associada: 1. |_| Sim 2. |_| Não
2.3 Colangite associada: 1. |_| Sim 2. |_| Não
2.4 Comorbidades:
2.5 História familiar de neoplasia periampular: 1. |_| Sim 2. |_| Não
3. ESTADO NUTRICIONAL
3.1 Peso:
3.2 IMC:
3.3 Perda de peso referida:
3.4 Albumina:
3.5 Linfócitos:
4. CIRURGIA
4.1 Duração da cirurgia:
4.2 Tempo entre início dos sintomas e realização de cirurgia:
25
4.3 Tumor periampular: 1. |_| Cabeça de pâncreas 2. |_| Duodeno 3. |_| Papila
4. |_| Colédoco distal 5. |_| Ignorado
4.4 Derivação utilizada: 1. |_| Coledoco-duodeno 2. |_| Colédoco-jejuno
3. |_|Colecisto-jejuno 4. |_| Hepático-jejuno
4.5 Gastro-entero anastomose: 1. |_| Sim 2. |_| Não
4.6 Tipo de cirurgia: 1. |_| Aberta 2. |_| Laparoscópica 3. |_| Convertida
4.7 Intenção inicial da cirurgia: 1. |_| Curativa 2. |_| Paliativa
4.8 Incisão: 1.|_| Mediana 2.|_| Subcostal 3. |_| Transversa
5. PÓS-OPERATÓRIO
5.1 Tempo de início de dieta oral:
5.2 |_| Infecção de FO
5.3 |_| Abscesso intracavitário
5.4 |_| Fístula biliar
5.5 |_| Fístula entérica
5.6 |_| Evisceração/Eventração
5.7 |_| Óbito na internação
5.8 |_| Transfusão sanguínea
5.9 |_| Diálise
5.10 |_| Sem complicações
6. TRATAMENTO DA COMPLICAÇÃO
1. |_| Conservador 2. |_| Drenagem percutânea 3. |_| Cirúrgico
7. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
7.1 Data da internação:
7.2 Data da cirurgia:
26
7.3 Data da alta hospitalar:
8. EXAMES
8.1 Exames de imagem:
8.2 CA 19-9:
8.3 CEA:
8.4 Bilirrubina pré-operatória: Pré-alta hospitalar:
8.5 Fosfatase alcalina pré-operatória: Pré-alta hospitalar:
8.6 Gama-GT pré-operatória: Pré-alta hospitalar:
8.7 TGO pré-operatória: Pré-alta hospitalar:
8.8 TGP pré-operatória: Pré-alta hospitalar:
27
Anexo 2: Classificação de complicações pós-operatórias de Clavien-Dindo
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