PENGOBATAN RADIOLOGI INTERVENSI PADA KOMPLIKASI TRANSPLANTASI GINJAL: SEBUAH TINJAUAN BERGAMBARTransplantasi ginjal adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan gagal ginjal kronis, yang meningkatkan dalam memenuhi kualitas hidup dan kelangsungan hidup, dibandingkan dengan dialisis jangka panjang. Pada Saat ini, modalitas pencitraan baru memungkinkan diagnosis dini komplikasi, dan berkat perkembangan terakhir teknik intervensi, operasi mungkin dihindari dalam banyak kasus. Pengetahuan dalam jenis komplikasi transplantasi ginjal adalah dasarl untuk perencanaan pra-operasi yang benar. Pada artikel ini, kita menggambarkan yang paling umum atau klinis yang relevan dengan komplikasi transplantasi ginjal dan menjelaskan manajemen intervensinya.PENGANTARTransplantasi ginjal telah menjadi pengobatan standar untuk stadium akhir penyakit ginjal, yang menghasilkan peningkatan secara drastis untuk pasien bertahan hidup, dibandingkan dengan dialisis jangka panjang. Dengan perkembangan terbaru dari teknik intervensi, banyak komplikasi dapat dikelola secara konservatif dengan prosedur perkutan invasif minimal, yang memungkinkan untuk menghindari operasi terbuka atau menstabilkan kondisi pasien. Sebelum dilakukan intervensi ulang bedah. Tujuan dari artikel ini adalah untuk menggambarkan komplikasi bedah yang paling umum atau klinis yang relevan dari transplantasi ginjal dan menjelaskan, bila memungkinkan, manajemen intervensi.Komplikasi vaskularRenal Arteri StenosisStenosis arteri ginjal (RAS) merupakan komplikasi pembuluh darah yang paling umum, dengan kejadian diperkirakan antara 3-23% dari semua penerima transplantasi ginjal (2). Manifestasi utama adalah refraktori hipertensi berat untuk perawatan medis, namun, jika tidak diobati, dapat menyebabkan disfungsi ginjal yang parah dan kerusakan organ. Penyebab RAS transplantasi tampaknya multifaktorial; teknik jahitan, trauma arteri ginjal selama transplantasi, uji puntir atau memutar dari arteri ginjal, penolakan, aterosklerosis pada donor atau penerima arteri, dan infeksi. RAS transplantasi biasanya muncul di anastomosis bedah, meskipun juga dapat terjadi pada arteri ginjal donor dan donor penerima iliac, anastomosis end-to-end dengan arteri iliaka internal yang biasanya disukai, meskipun tidak ada perjanjian lengkap antara penulis di teknik bedah terbaik (3). Anastomosis arteri alternatif dapat dilakukan antara ginjal arteri donor dan penerima iliac artery eksternal (end to-side) (Gambar. 1). Perkutan transluminal angioplasty (PTA) merupakan pilihan pengobatan lini pertama; Tujuan dari prosedur ini adalah untuk memulihkan fungsi ginjal dan mengontrol tekanan darah. Tingkat keberhasilan dan komplikasi teknis diperkirakan antara 60-94% dan 0-8,3%, masing-masing (Gambar. 2) (4). Restenosis berkembang dari 10% sampai 12% dari pasien yang diobati dengan PTA, umumnya dalam waktu 9 bulan dari prosedur; PTA dengan penyebaran stent harus dipertimbangkan dalam kasus ini (5). Beberapa penulis melaporkan penggunaan memotong-balon angioplasty di stenosis tekanan-tahan, dengan hasil yang baik di jangka menengah tindak lanjut (6).

Gambar. 1. Volume-diberikan gambar transplantasi ginjal menunjukkan end-to-side anastomosis antara donor dan penerima arteri ginjal arteri iliaka eksternal.

Gambar. 2. laki-laki 67 tahun, yang menerima transplantasi 3 tahun sebelumnya, disajikan. A,B proyeksi intensitas maksimum dan volume diberikan CT gambar menunjukkan parah arteri ginjal end-to-side anastomosis stenosis (panah). C-F. Gambar DSA: Pendekatan ipsilateral biasanya lebih suka mengakses end-to-side anastomosis dengan arteri iliaka interna (seperti pada pasien ini), sedangkan pendekatan kontra-lateral biasanya terbaik untuk mengakses end-to-side anastomosis dengan arteri iliaka eksternal. DSA citra menegaskan kehadiran stenosis berat di lokasi anastomosis (panah di C). Prosedur PTA dilakukan dengan restorasi berhasil lumen arteri ginjal (panah di D) dan penyebaran final mono-rel pra-mount balon-diupgrade stent (5 x 18 mm; Tsunami, Terumo, BTG), dengan minimal stenosis residual. Stent harus digunakan pada pasien dengan persisten gradien tekanan sistolik yang melebihi 10 mm Hg setelah PTA, dalam kasus aliran membatasi diseksi atau sisa stenosis> 30%. Pre-mount stent balon-diupgrade lebih disukai, yang memaksimalkan posisi penyebaran dan stabilitas. DSA = pengurangan angiography digital, PTA = perkutan angioplasti transluminal.Arteri dan vena KinksArteri dan vena Kinks berasal dari redundansi vaskular, atau ketika pergeseran dari korupsi dan / atau isi panggul dengan waktu menghasilkan torqueing dari arteri atau vena (7). Ini mungkin tidak mudah untuk membedakan ketegaran dari stenosis sederhana (Gambar. 3). Pembedahan masih tetap sebagai pengobatan pilihan untuk Kinks vaskular. Ketika operasi tidak layak atau pasien menolak itu, teknik intervensi dapat dicoba, meskipun PTA biasanya tidak efektif dengan peningkatan risiko vasospasme arteri dan / atau diseksi.

Gambar. 3. perempuan 50 tahun ditunjukkan, 2 hari setelah transplantasi. A,B Duplex ultrasound gambar menunjukkan tardus dan gelombang Parvus di arteri ginjal intra-parenkim, dengan peningkatan kecepatan dan turbulensi di transplantasi ginjal arteri utama. C. Tiga dimensi MIP diformat ulang gambar menunjukkan uji puntir (panah) dari arteri.Extrarenal PseudoaneurysmPseudoaneurysms muncul dari pembuluh iliaka yang terlibat dalam anastomosis dengan donor arteri ginjal dan komplikasi yang jarang setelah transplantasi, terjadi pada 3 bulan), tergantung pada waktu onset transplantasi; mereka memiliki penyebab dan prognosis (16) yang relatif berbeda. Bahkan, stenosis awal cenderung menjadi hasil temuan dari penyebab mekanis, seperti kinks, edema, pembekuan darah, atau membatasi terowongan submukosa. Mereka umumnya terletak di persimpangan uterovesika, sedangkan stenosis akhir yang diprovokasi diposkan fibrosis atau umum fokal, yang dihasilkan dari iskemia atau penolakan, Dan Sering terlokalisasi di situs yang lebih proksimal. Teknik intervensi perkutan dianggap sebagai pilihan pengobatan lini pertama karena tingkat keberhasilan yang tinggi antara 58% dan 95%, dengan resiko rendah komplikasi tingkat lanjut. Manajemen intervensi ureter stenosis terdiri dari nefrostomi perkutan, dilatasi balon, penyisipan ganda-J stent, dan jarang, penempatan stent logam (Gbr. 9).

Gambar. 9. 60 tahun laki-laki ditampilkan, peningkatan kadar kreatinin dan penurunan output urin, 9 bulan setelah transplantasi. A. anterograde pyelogram menunjukkan distal ureter stenosis dengan hanya minimal lumen. B residual, C. Setelah akurat pra-dilatasi ureter stenosis (percutaneous transluminal angioplasty-ballon: 5 x 40 mm, Wanda, Boston Scientific, USA) (B), ganda -J ureter stent berhasil dikerahkan (Flexima, Boston Scientific, USA) (C).Kebocoran ureter merupakan komplikasi awal transplantasi ginjal dan biasanya disebabkan oleh iskemia pada sepertiga distal ureter atau oleh kegagalan teknis selama uretero- neocystostomy anastomosis (Gbr. 10) (16, 17). Meskipun kebocoran biasanya diobati dengan bedah rekonstruksi, penyebaran perkutan dari 812-Fr nefrostomi / nephroureterostomy di transplantasi ginjal dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama, dalam rangka untuk mengalihkan air seni dari lokasi kebocoran, sehingga membantu penutupan spontan cacat ureter (Gambar. 11, 12). Kateter harus dibiarkan di tempat sampai urin berkurang, setelah itu dapat dihapus dan 6-10 Fr double-J stent dapat digunakan (16, 17).

Gambar. 10. Akhir-fase intensitas maksimum proyeksi-tipis gambar CT-menunjukkan uretero-neocystostomy.

Gambar. 11. 49-tahun laki-laki ditampilkan, yang mengeluh sakit dan nyeri di iliaka kanan fossa, 6 minggu setelah transplantasi. A,B CT scan menunjukkan besar, heterogen, pengumpulan cairan, multiloculated. Setelah posisi sukses dari 12-Fr drainase kateter, aspirasi analisis materi menunjukkan konten urine, mengkonfirmasikan diagnosis urinoma. C.Prosedur selesai dengan double-J penyebaran stent kemih (Flexima, Boston Scientific, USA) dengan resolusi kebocoran.

Gambar. 12. 65-tahun laki-laki ditampilkan, pada 25 hari setelah transplantasi. A,B Akhir-fase MIP rekonstruksi menunjukkan kebocoran kontras-bahan dari uretero-neocystostomy anastomosis ke pengumpulan cairan panggul besar (panah). Bahan aspirasi dari 8-Fr drainase tabung menegaskan diagnosis urinoma. C. Setelah penyebaran 8-Fr nefrostomi, pielogram anterograde menunjukkan adanya kebocoran urin ke dalam koleksi cairan panggul. Kegagalan untuk memasukkan pipa ke dlm lubang tubuh kandung kemih mencegah penyebaran stent kemih, sehingga pasien pembedahan diobati dengan ureter reimplantation. MIP = proyeksi intensitas maksimumPenumpukan cairan perigraft Beberapa penumpukan cairan perigraft dapat timbul setelah transplantasi ginjal, yang meliputi lymphocele, hematoma, abses, dan urinoma. Penumpukan cairan perigraft yang sangat umum dalam periode pasca-transplantasi, dengan kejadian yang dilaporkan sampai dengan 50% dari semua transplantasi ginjal di beberapa seri; 15-20% dari mereka adalah gejala (18). Gejala mungkin termasuk rasa sakit, terutama dalam kasus infeksi, atau gejala obstruktif karena kompresi organ lain. Hematoma, abses, dan urinoma terdapat di awal periode pasca-transplantasi, sementara lymphoceles umumnya terjadi setelahnya. Selama periode pasca-transplantasi. US dan CT adalah alat pencitraan lebih sering digunakan untuk mengevaluasi komplikasi. Alat-alat ini dapat dengan mudah mendeteksi penumpukan cairan perigraft, yang lebih sering menunjukkan aspek non-spesifik. Pencitraan biasanya menunjukkan cairan kistik -density / struktur anechoic sederhana atau kompleks. Aspirasi jarum dari pengumpulan cairan di bawah pantauan US atau CT sangat penting untuk diagnosis tertentu. Pengobatan tergantung pada jenis penumpukan perigraft. Lymphoceles terjadi pada 1% sampai 26% dari semua transplantasi ginjal, dan mereka biasanya kecil dan gejala, ditemukan secara kebetulan pada rutin pasca-transplantasi pada pemeriksaan pencitraan, penyebabnya tidak jelas dipahami, tetapi mereka mungkin hasil dari transaksi vassels limfatik yang berdekatan untuk vassel illiaka eksternal selama transplantasi, dengan kebocoran limfatik berikutnya dan akumulasi di ruang ekstra-peritoneal sebelah transplantasi ginjal (19). Hanya besar,gejala lymphoceles memerlukan pengobatan, termasuk aspirasi jarum di bawah pantauan US atau CT, yang akhirnya diselesaikan dengan sclerotherapy atau drainase penyebaran kateter (Gambar. 13). Perawatan bedah lebih invasif, dan bertujuan untuk menciptakan sebuah jendela antara lymphocele dan rongga peritoneum. Dalam kasus infeksi, setiap penumpukan cairan perigraft dapat berubah menjadi abses retroperitoneal. Gambaran klinis dapat bervariasi tergantung pada lokasi, tetapi demam, nyeri, leukositosis, dan peningkatan laju endap darah biasanya didapatkan dalam pemeriksaan. Meskipun penampilan koleksi steril dan terinfeksi mungkin tumpang tindih, beberapa kriteria telah disorot (20). Biasanya, abses muncul di pencitraan US sebagai massa anechoic dengan batas yang tidak teratur dan kurang lebih gema internal. CT biasanya menunjukkan pengumpulan cairan dengan densitas internal antara 0-25 unit Hounsfield dan akhir-meningkatkan pelek perifer tidak teratur. Gas dapat hadir dalam lesi. Pesawat fasia yang berdekatan dapat dilenyapkan atau menebal. Pengobatan standar terdiri dari drainase perkutan dibawah pantauan US atau CT, dikombinasikan dengan terapi antibiotik sistemik (Gbr. 14). Hematoma biasanya hadir di awal periode pasca-transplantasi dan biasanya kecil dan tanpa gejala. Kejadian dilaporkan hematoma pasca operasi signifikan dari transplantasi ginjal bervariasi dari 4% sampai 8% (18). Hematoma mungkin menunjukkan fitur variabel pada pencitraan US, tetapi mereka biasanya muncul massa sebagai kompleks dengan beberapa septations. Drainase perkutan merupakan pengobatan standar dan hanya diperlukan dalam kasus hematoma besar dan gejala, mengingat risiko yang relatif tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur. Penyebaran menguras perkutan 12-14-Fr biasanya memuaskan dalam banyak kasus. Urinomas diproduksi oleh kebocoran urine; fitur imaging biasanya spesifik pada CT dan US, tetapi urinomas jarang mengandung septa internal. Pengobatan telah sudah dibahas di atas.

Gambar. 13. perempuan 51 tahun ditunjukkan, pada 43 hari setelah transplantasi. A. USG (AS) gambar menunjukkan lymphocele besar, muncul sebagai relatif anechoic multiloculated pengumpulan cairan mengompresi ginjal. B. Komplikasi ini berhasil diobati dengan menempatkan drainase perkutan bawah US dan bimbingan fluoroscopic.

Gambar. 14. 51-tahun laki-laki ditampilkan, pada 23 hari setelah transplantasi, menyajikan dengan demam, leukositosis neutrofil, dan purulen debit dari sayatan bedah. A. Gambar ultrasound menunjukkan pengumpulan cairan perirenal besar dengan konten hyperechoic. B. 12-Fr double-lumen drainase cathether (vanSonnemberg, Boston Scientific, USA) telah berhasil ditempatkan, dengan resolusi lengkap pengumpulan cairan dalam 4 hari.KESIMPULANTransplantasi ginjal adalah pilihan terbaik pengobatan stadium akhir penyakit ginjal. Bahkan dengan kemajuan terbaru teknik bedah dan terapi imunosupresif, komplikasi terjadi pada 12-20% pasien, yang terutama diwakili oleh komplikasi urologi (4-8%) dan komplikasi vaskular (1-2%), dan mereka serius dapat mengganggu kelangsungan hidup pasien. Ini adalah wajib bagi operator untuk menjadi akrab dengan indikasi dan keterbatasan prosedur intervensi perkutan, dalam rangka untuk mengevaluasi masalah teknis potensial dan solusi yang memadai mereka, sehingga mengurangi awal dan tingkat komplikasi terlambat.