BAB 47. PENYAKIT GINJAL KRONIS: MANAJEMEN KOMPLIKASI

KONSEP UTAMA Jumlah pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) meningkat, dan itu adalah expectated

bahwa jumlah pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) akan berlipat ganda pada tahun 2020.

Komplikasi umum dari tahap 4 dan 5 CKD termasuk anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidisme sekunder, cairan dan kelainan elektrolit, asidosis metabolik, dan kekurangan gizi.

Komplikasi kardiovaskular yang lazim dalam populasi CKD dan merupakan penyebab kematian utama pada pasien dengan ESRD. Untuk alasan ini, semua pasien ESRD di inisiasi dialisis harus dinilai untuk penyakit jantung, yang meliputi penilaian untuk penyakit arteri koroner, kardiomiopati, penyakit jantung katup, penyakit serebrovaskular, dan penyakit pembuluh darah perifer di samping untuk skrining untuk kedua tradisional dan nontradisional kardiovaskular faktor risiko.

Pengelolaan CKD dan komplikasi sekunder yang terkait harus dimulai sebelum perkembangan ESRD.

Pedoman oleh National Kidney Foundation Ginjal Penyakit / Dialisis Inisiatif Kualitas Hasil (NKF K / DOQI) harus digunakan sebagai dasar untuk pemeriksaan CKD dan desain terapi yang tepat untuk komplikasi terkait.

Pasien pendidikan memainkan peran penting dalam pengelolaan yang sesuai pasien dengan stadium 4 atau 5 komplikasi CKD dan terkait. Sebuah struktur tim multidisiplin adalah pendekatan rasional untuk memberikan pendidikan ini dan efektif merancang dan melaksanakan nonpharmacologic luas dan intervensi farmakologis yang dibutuhkan.

Anemia CKD, yang terutama disebabkan oleh kekurangan dalam produksi eritropoietin endogen oleh ginjal, merupakan komplikasi yang umum diamati pada pasien dengan tahap 4 dan 5 CKD dan memberikan kontribusi pada penyakit jantung.

Manajemen anemia meliputi pemberian agen merangsang erythropoietic (ESA) (epoetin alfa dan darbepoetin alfa) dan suplemen zat besi secara teratur (pemberian oral atau intravena) untuk mencapai target hemoglobin minimal 11 g / dL dan berpotensi mencegah perkembangan ventrikel kiri hipertrofi jika terapi dimulai awal. Target batas atas hemoglobin tidak jelas, tapi bukti tidak mendukung melebihi hemoglobin 12 g / dL.

Hyperphosphatemia, perubahan dalam homeostasis kalsium, dan hiperparatiroidisme sekunder yang umum pada pasien dengan CKD dan berkontribusi untuk kalsifikasi ekstravaskular dan peningkatan risiko kematian kardiovaskular.

Manajemen hiperfosfatemia, kalsium keseimbangan, dan hiperparatiroidisme sekunder mencakup pembatasan diet fosfor, penggunaan yang bijaksana dari agen pengikat fosfat, vitamin D, dan terapi calcimimetic.

Sindrom klinis yang berkembang diam-diam sebagai fungsi ginjal menurun ke tahap yang paling parah, tahap 4 dan 5 penyakit ginjal kronis (CKD), dimulai dengan gejala nonspesifik seperti mual dan muntah, yang menjadi semakin buruk sebagai laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun di bawah 15 mL / menit. Ini adalah pada tahap ini bahwa terapi penggantian ginjal, dialisis baik (lihat Bab. 48) atau transplantasi (lihat Bab 92.), Diindikasikan untuk menghilangkan racun uremik dan untuk menjaga stabilitas hemodinamik. Pasien dengan stadium 5 CKD memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal kronis untuk menghilangkan gejala uremik dikatakan memiliki penyakit ginjal tahap akhir (ESRD). Dalam bab ini, ESRD mengacu khusus untuk pasien yang menerima dialisis kronis.

Sistem pementasan untuk CKD dirancang tidak hanya untuk memicu pelaksanaan intervensi yang tepat untuk menunda perkembangan CKD, seperti yang dibahas dalam Bab. 46, tetapi juga sebagai indeks saat untuk mempertimbangkan memulai pengelolaan komplikasi CKD. Komplikasi yang paling sering dibahas di sini meliputi CKD cairan dan elektrolit kelainan, anemia,

hiperparatiroidisme sekunder dan osteodistrofi ginjal, hipertensi dan hiperlipidemia, asidosis metabolik, dan komplikasi lain-lain yang dihasilkan dari efek CKD pada sistem organ lain, termasuk gizi buruk, pruritus, dan uremik perdarahan (Tabel 47 1 daftar lain komplikasi CKD). Pendekatan diagnostik dan terapi untuk pengelolaan cairan dan elektrolit kelainan, hipertensi, hiperlipidemia, dan asidosis metabolik pada pasien tanpa CKD disajikan di tempat lain dalam teks ini. Penyakit kardiovaskular sebagai komplikasi umum pada pasien dengan CKD juga membutuhkan intervensi dini dan agresif. Seringkali komplikasi CKD yang tidak diakui atau tidak tepat dikelola, dan untuk banyak pasien menyebabkan morbiditas yang signifikan, kematian prematur, atau prognosis yang buruk pada saat mereka mencapai ESRD. Bab ini membahas epidemiologi ESRD dan patofisiologi dan manajemen pharmacotherapeutic dari komplikasi dan komorbiditas yang sering terjadi pada pasien dengan tahap 4 dan 5 CKD (termasuk ESRD).

EPIDEMIOLOGI Pada tahun 2000, sekitar 19 juta orang di Amerika Serikat diperkirakan telah CKD: 8 juta

dari total ini memiliki GFR kurang dari 60 mL / menit per 1. 73 m2 (stadium 3, 4, atau 5 CKD), titik di mana komplikasi sekunder yang lebih umum. Pada tahun 2005, tahun terakhir sesuai data yang tersedia, total lebih dari 106.000 kasus baru dilaporkan ESRD dan prevalensi pada akhir tahun itu 484.693, termasuk 341.000 pasien dialisis dan 143.693 dengan ginjal berfungsi setelah transplantasi . Tingkat insiden pada orang kulit hitam lebih tinggi (lebih tinggi empat kali lipat), penduduk asli Amerika (dua lebih tinggi), dan Hispanik (dua lebih tinggi) dibandingkan dengan kulit putih, sebuah tren yang telah berlangsung selama dekade terakhir. Insiden ini juga meningkat secara dramatis pada pasien usia 65 tahun dan lebih tua. Meskipun jumlah keseluruhan pasien dengan ESRD yang besar sekarang, diperkirakan bahwa pada tahun 2020 akan melebihi jumlah 780.000 pasien, sebagian besar kasus disebabkan oleh diabetes.

Pasien ESRD memiliki tingkat kematian hingga empat kali lebih tinggi dibandingkan pasien usia 65 tahun sebanding atau lebih tua tanpa penyakit ginjal. Prediktor terkait kematian pada awal dialisis termasuk GFR lebih rendah diperkirakan, penurunan albumin serum, dan adanya penyakit penyerta, seperti diabetes dan penyakit kardiovaskular. Tingkat hemoglobin yang lebih rendah dan indeks massa tubuh juga terkait dengan meningkatnya kematian. Asosiasi kematian dengan faktor-faktor ini menyoroti kebutuhan untuk mengatasi komplikasi segera setelah mereka terdeteksi dan idealnya sebelum waktu pertimbangan untuk terapi pengganti ginjal.

ETIOLOGI Banyak kondisi klinis dan penyakit menyebabkan kerusakan ginjal progresif dan ESRD

(lihat Bab. 46). Diabetes melitus terus menjadi penyebab utama CKD dan, akhirnya, ESRD di Amerika. Tingkat kejadian ESRD dikaitkan dengan diabetes memiliki dua kali lipat, sedangkan prevalensi memiliki lebih dari tiga kali lipat, dalam 10 tahun terakhir, meskipun tingkat kejadian tetap cukup stabil sejak tahun 2001. Diabetes adalah sangat umum di Amerika asli. Sekitar 80% penduduk asli Amerika didiagnosis dengan ESRD memiliki diabetes, diklasifikasikan sebagai penyebab utama ESRD atau kondisi komorbiditas.

Hipertensi, penyebab kedua ESRD di Amerika Serikat, juga dikaitkan dengan peningkatan hampir 50% di tingkat insiden dalam dekade terakhir, dengan peningkatan terbesar berada di hitam populasi. Glomerulonefritis yang mencakup berbagai lesi glomerulus yang disebabkan oleh kekebalan, pembuluh darah, dan penyakit idiopatik lainnya (lihat Bab. 50) adalah penyebab utama ketiga ESRD di Amerika Serikat. Penyakit lain dan kondisi, seperti penyakit ginjal kistik, Wegener granulomatosis, penyakit pembuluh darah, dan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) account nefropati untuk kasus-kasus yang relatif sedikit dibandingkan dengan ESRD diabetes dan hipertensi. Peningkatan kejadian nefropati AIDS adalah paling dramatis antara 1991 dan 1995, tetapi sejak stabil.

PATOFISIOLOGI Perkembangan CKD untuk ESRD terjadi selama bertahun-tahun untuk dekade dalam

mayoritas kasus, dengan mekanisme yang tepat dari kerusakan ginjal tergantung pada etiologi penyakit (lihat Chaps 46 dan 50.), Namun, konsekuensi dan komplikasi dari pengurangan ditandai di ginjal fungsi yang cukup seragam terlepas dari etiologi yang mendasari. Mekanisme perkembangan CKD dan langkah-langkah untuk menunda perkembangan adalah unsur penting untuk dokter perawatan primer untuk mempertimbangkan saat mereka merancang strategi intervensi untuk pasien mereka. Mereka dokter yang merawat pasien dengan ESRD atau tahap 4 dan 5 CKD juga harus memiliki pemahaman yang jelas tentang patogenesis, presentasi klinis, dan strategi manajemen untuk komplikasi sekunder dan komorbiditas untuk meningkatkan kualitas perawatan dan hasil.

Tidak ada racun tunggal bertanggung jawab untuk semua tanda-tanda dan gejala uremia diamati pada pasien dengan stadium 4 atau 5 CKD. Akumulasi dari satu atau beberapa racun ini dikenal dan potensial dapat hasil dari peningkatan sekresi, seperti dengan zat biologis aktif seperti hormon paratiroid (PTH) dan atrial natriuretik peptida; pembersihan menurun karena metabolisme berkurang dalam ginjal untuk senyawa seperti PTH, gastrin, hormon pertumbuhan, glukagon, somatostatin, prolaktin, kalsitonin, dan insulin, dan / atau penurunan klirens ginjal dari metabolisme oleh produk dari metabolisme protein. Penumpukan racun uremik ini akhirnya mengakibatkan organ diubah dan fungsi kekebalan tubuh, dan menyebabkan segudang komplikasi sekunder.

Perubahan cairan dan homeostasis elektrolit, asidosis metabolik, anemia CKD, hiperparatiroidisme sekunder dan osteodistrofi ginjal, dan penyakit kardiovaskular adalah salah satu komplikasi umum yang terkait dengan penurunan substansial dalam GFR. Patofisiologi komplikasi ini dijelaskan di sini.

Kelainan cairan dan elektrolit

Natrium dan Air Pada orang dengan fungsi ginjal normal, keseimbangan natrium dipertahankan pada asupan

natrium dari 120 sampai 150 mEq / hari. Ekskresi fraksional natrium (FEnA) adalah sekitar 1% hingga 3%. Neraca air juga dipertahankan, dengan kisaran normal osmolalitas urin 50 sampai 1.200 mOsm / kg (kisaran rata-rata 500 sampai 800 mOsm / kg). Sebuah diuresis osmotik terjadi dengan peningkatan FEnA menyebabkan kehilangan air wajib dan penurunan kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urin encer atau (osmolalitas urin sering tetap pada saat itu plasma atau sekitar 300 mOsm / L). Nokturia hadir relatif awal dalam perjalanan CKD (stadium 3) sekunder cacat dalam kemampuan berkonsentrasi kemih. Pada pasien dengan CKD berat (stadium 4 dan 5), konsentrasi natrium serum umumnya dipertahankan sebagai hasil dari peningkatan FEnA sebanyak 30%, tetapi hasil dalam keadaan volume yang diperluas. Jumlah ekskresi natrium ginjal berkurang meskipun peningkatan ekskresi natrium oleh nefron yang tersisa. Volume overload dengan edema paru dapat hasil, tetapi manifestasi paling umum dari peningkatan volume intravaskuler adalah hipertensi sistemik.

Homeostasis Kalium Kalium serum secara bebas difiltrasi di glomerulus, direabsorpsi di tubulus proksimal dan

loop of Henle, dan secara aktif disekresi ke dalam urin pada duktus pengumpul kortikal. Ginjal biasanya mengeluarkan 90% sampai 95% dari beban makanan sehari-hari kalium. Ekskresi fraksional dari kalium (FEK) adalah sekitar 25%. Biasanya hanya 5% sampai 10% dari kalium dicerna dikeluarkan melalui usus. Homeostasis Kalium juga dipertahankan dengan menggeser kalium ekstraseluler intrasel segera setelah menelan beban kalium. Pada pasien dengan CKD, keseimbangan kalium dijaga dengan peningkatan sekresi tubulus distal kalium yang aldosteron memainkan peran penting; FEK dapat meningkatkan sampai setinggi lima kali normal. Jadi konsentrasi kalium serum biasanya dipertahankan dalam rentang normal sampai GFR kurang dari 20 mL / menit per 1. 73 m2 luas permukaan tubuh, di mana titik hiperkalemia ringan kemungkinan

untuk mengembangkan. Sebuah peningkatan yang signifikan dalam sekresi kalium oleh usus besar juga memberikan kontribusi terhadap pemeliharaan keseimbangan kalium, tapi adaptasi ini tidak dapat mengkompensasi sepenuhnya untuk penurunan ekskresi kalium ginjal.

Asidosis Metabolik Individu dengan fungsi ginjal normal menghasilkan ion hidrogen yang cukup untuk merebut

kembali semua bikarbonat dan disaring untuk mengeluarkan sekitar 1 mEq / kg per hari dari ion hidrogen, yang dihasilkan dari metabolisme protein makanan (lihat Bab. 55). Akibatnya, mereka mempertahankan cairan pH tubuh konstan melalui penyangga ion hidrogen dengan protein, hemoglobin, fosfat, dan bikarbonat. Ammoniagenesis ginjal dan ekskresi urin dapar fosfat dan memfasilitasi ekskresi asam. Di CKD parah, semua bikarbonat disaring direklamasi, namun kemampuan ginjal untuk mensintesis amonia terganggu. Penurunan dalam hasil penyangga kemih pada penurunan ekskresi asam bersih dan berkelanjutan keseimbangan ion hidrogen positif, akibatnya, asidosis metabolik berkembang. Sebuah asidosis metabolik secara klinis biasanya terlihat ketika GFR turun di bawah 20 sampai 30 mL / menit (tahap 4 CKD). Pada pasien ini, konsentrasi bikarbonat plasma cenderung stabil pada 15 sampai 20 mEq / L.

Anemia penyakit ginjal kronis Penyebab utama anemia pada pasien CKD adalah penurunan produksi hormon eritropoietin

oleh sel-sel progenitor dari ginjal, di mana 90% dari produksi biasanya terjadi. Konsentrasi plasma meningkat secara eksponensial eritropoietin pada individu dengan fungsi ginjal normal seperti hemoglobin / hematokrit penurunan (yaitu, dalam menanggapi oksigenasi menurun). Sebaliknya, tidak ada korelasi antara tingkat anemia dan eritropoietin konsentrasi pada pasien ESRD anemia. Hasilnya adalah normokromik, anemia normositik, kecuali individu memiliki kekurangan zat besi secara bersamaan, yang dapat mengakibatkan anemia mikrositik, atau kekurangan folat atau vitamin B12, yang dapat mengakibatkan anemia makrositik. Faktor tambahan yang berkontribusi terhadap perkembangan anemia CKD adalah penurunan masa hidup sel merah dalam adanya uremia (dari normal 120 hari menjadi sekitar 60 hari di ESRD), kekurangan zat besi, kehilangan darah dari pengujian laboratorium rutin, dan kehilangan darah dengan hemodialisis untuk pasien yang memerlukan ini modalitas terapi penggantian ginjal. Kekurangan zat besi adalah penyebab utama dari resistensi terhadap terapi dengan erythropoieticstimulating agen (ESA, yaitu, epoetin alfa atau darbepoetin alfa).

HIPERPARATIROIDISME SEKUNDER DAN OSTEODYSTROPHY GINJAL Kalsium dan fosfor keseimbangan dimediasi melalui interaksi kompleks dari hormon dan

efeknya pada tulang, saluran pencernaan, ginjal, dan kelenjar paratiroid. Apa yang dimulai sebagai ketidakseimbangan yang relatif kecil dalam homeostasis kalsium fosfor dan menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder (sHPT) dalam jangka pendek dan pada akhirnya osteodistrofi ginjal (ROD) jika kelainan metabolik tidak dikoreksi (Gambar 47 1). ROD berlangsung diam-diam selama beberapa tahun sebelum pasien menjadi simtomatik. Ketika gejala seperti nyeri tulang dan patah tulang terjadi, penyakit ini tidak mudah setuju untuk pengobatan.

Seperti penurunan fungsi ginjal terjadi penurunan di eliminasi fosfor, yang menghasilkan hiperfosfatemia dan ketika berat timbal balik penurunan konsentrasi kalsium serum. Hypocalcemia adalah stimulus utama untuk rilis PTH oleh kelenjar paratiroid, efek yang dimediasi oleh interaksi kalsium terionisasi dengan reseptor kalsium penginderaan pada sel-sel utama dari kelenjar paratiroid. Hyperphosphatemia juga meningkatkan sintesis PTH dan pelepasan melalui efek langsung terhadap kelenjar paratiroid dan produksi prepro PTH messenger RNA. 6 Dalam upaya untuk menormalkan kalsium terionisasi, PTH menurun reabsorpsi fosfor dan meningkatkan reabsorpsi kalsium oleh tubulus proksimal ginjal (setidaknya sampai GFR turun menjadi kurang dari sekitar 30 mL / menit), dan juga meningkatkan mobilisasi kalsium dari tulang. Hasilnya merupakan koreksi kalsium dan fosfor, setidaknya pada tahap awal CKD, namun ini terjadi dengan mengorbankan sebuah PTH tinggi ("trade off hipotesis"). Peningkatan PTH adalah yang paling

penting saat GFR kurang dari 60 mL / menit per 1. 73 m2 (stadium 3 CKD) dan memburuk karena penurunan fungsi ginjal lebih lanjut.

Aktif vitamin D (1,25 dihydroxyvitamin D3 atau calcitriol) mendorong peningkatan penyerapan usus kalsium, yang membantu untuk menormalkan kalsium terionisasi. Calcitriol juga bekerja langsung pada kelenjar paratiroid untuk menekan produksi PTH. Hidroksilase 1α enzim bertanggung jawab atas hidroksilasi akhir dan konversi dari prekursor vitamin D, 25 hidroksivitamin D, untuk bentuk aktif di dalam ginjal. Sebagai penyakit ginjal berlangsung konversi ini terganggu dan kekurangan vitamin D hasil. Calcitriol tingkat penurunan signifikan sebelum ada kenaikan jelas dalam PTH pada pasien CKD. Perbedaan-perbedaan lain dalam metabolisme vitamin D yang diamati pada pasien dengan CKD yang menyebabkan kekurangan dalam prekursor 25 hidroksivitamin D dermal termasuk sintesis vitamin D menurun, penurunan paparan sinar matahari, dan asupan makanan berkurang vitamin D. Pada pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD, hidroksivitamin D tingkat <30 ng / mL terkait dengan PTH meningkat. 8 Sebagai hasil dari temuan tersebut, evaluasi dari 25 hidroksivitamin D tingkat dan suplemen pada pasien dengan defisiensi diamati direkomendasikan untuk tahap 3 dan 4 CKD.

Sebuah keragaman gangguan metabolik pada pasien dengan CKD kontribusi untuk sHPT memburuk dan konsekuensi yang terkait (lihat Gambar. 47 1). Produksi terus PTH oleh kelenjar paratiroid menyebabkan hiperplasia paratiroid (nodular atau difus). Jaringan nodular menunjukkan potensi pertumbuhan yang lebih cepat dan tampak terkait dengan vitamin D yang lebih sedikit dan reseptor kalsium penginderaan, mengakibatkan resistensi terhadap efek kalsium dan vitamin D terapi dan pengembangan selanjutnya dari ROD. 6 Keropos tulang dapat dideteksi pada pasien dengan stadium awal penyakit ginjal dan beberapa jenis lesi tulang telah diidentifikasi dari biopsi tulang dari pasien dialisis. Komplikasi tulang yang berhubungan dengan ROD termasuk osteitis fibrosa cystica (penyakit tulang omset tinggi), osteomalasia (tulang penyakit omset rendah), dan penyakit tulang adinamik. Osteitis fibrosa cystica ditandai oleh daerah fibrosis peritrabecular. Pengukuran dinamis menunjukkan pembentukan tulang tingkat tinggi, yang hasil dari konsentrasi tinggi beredar PTH. Fibrosis sumsum tulang dan penurunan eritropoiesis juga konsekuensi dari berat osteitis fibrosa cystica. Osteomalasia secara historis disebabkan oleh toksisitas aluminium pada pasien hemodialisis, hari ini menemukan kurang umum dengan penurunan penggunaan pengikat fosfat yang mengandung aluminium dan perubahan dalam pengolahan solusi untuk mengurangi penyerapan dialisat aluminium. Adinamik lesi dicirikan oleh jumlah rendah dari jaringan fibrosis atau osteoid dan tingkat pembentukan tulang yang rendah. Insiden lesi adinamik telah meningkat selama 10 tahun terakhir dan dapat hadir dalam sebanyak 50% dari pasien dialisis. Faktor risiko untuk perkembangan penyakit tulang ini telah diidentifikasi: toksisitas aluminium; konsentrasi tinggi kalsium dialisat bersama dengan kalsium dosis tinggi yang mengandung pengikat fosfat, manajemen agresif dengan terapi vitamin D, diabetes, dan usia lanjut. Gejala sering terjadi akhir, ketika kerusakan tulang yang signifikan telah dikembangkan; akibatnya, pencegahan adalah kunci untuk pengelolaan dan pengendalian komplikasi jangka panjang.

sHPT sebagaimana dibuktikan oleh tingkat PTH> 495 pg / mL pada pasien CKD dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan kematian dan kematian mendadak pada pasien hemodialisis. Konsekuensi yang merugikan lainnya sHPT termasuk perubahan dalam metabolisme lipid, sekresi insulin, resistensi terhadap terapi erythropoietic, dan fungsi otot miokard dan rangka, serta perubahan dalam neurologis dan fungsi kekebalan tubuh. Sebuah kalsium kali tinggi fosfor produk (Ca × P) juga berkaitan dengan hasil buruk, termasuk kalsifikasi pembuluh darah, penyakit jantung, calciphylaxis, dan kematian. Dalam dua, besar, nasional, sampel pasien hemodialisis crosssectional yang telah menerima dialisis selama minimal 1 tahun, peningkatan kadar serum fosfor dan Ca × P dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Pasien dengan Ca × P di atas 72 mg2/dL2 ditemukan memiliki risiko 34% lebih tinggi dari kematian dibandingkan dengan pasien dengan Ca × P dalam kisaran referensi 43-52 mg2/dL2. Kalsium skor, yang diukur dengan berkas elektron tomografi komputer, secara signifikan lebih tinggi pada pasien hemodialisis dibanding pasien tanpa penyakit ginjal yang telah terbukti penyakit arteri koroner. Asupan kalsium dari pengikat kalsium didasarkan juga tampaknya menjadi kontributor yang signifikan untuk kalsifikasi arteri koroner, bahkan pada

pasien dialisis muda. 15 Data ini menggarisbawahi kebutuhan untuk mempertimbangkan semua konsekuensi dari peningkatan PTH dan Ca × P, tidak hanya konsekuensi mereka pada tulang.

PENYAKIT KARDIOVASKULAR Pasien dengan CKD berada pada peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, independen

dari etiologi penyakit ginjal mereka. Meskipun patogenesis jelas unik dari penyakit kardiovaskular khusus untuk CKD belum diidentifikasi, diketahui bahwa manifestasi dari penyakit ginjal adalah penyebab. 16 Selain itu, racun uremik dapat menyebabkan perikarditis, komplikasi fatal. Saat ini, skrining populasi risiko tinggi untuk faktor risiko kardiovaskular tidak secara rutin dipertimbangkan.

Kematian sekunder untuk penyakit kardiovaskuler adalah 10 sampai 30 kali lebih besar pada pasien dialisis dari pada populasi umum. Selain tradisional faktor risiko jantung seperti hipertensi dan hiperlipidemia, diabetes, penggunaan tembakau, dan aktivitas fisik, pasien dengan penyakit ginjal memiliki faktor risiko lain yang unik. Di antaranya adalah hyperhomocysteinemia, peningkatan kadar protein C reaktif, stres oksidan meningkat, dan kelebihan hemodinamik. Komplikasi seperti anemia dan gangguan metabolisme (misalnya, kelainan pada Ca, P, dan PTH) CKD juga iuran. Secara khusus, penyakit pembuluh darah arteri (misalnya, aterosklerosis) dan kardiomiopati merupakan jenis utama dari gangguan kardiovaskular hadir pada populasi CKD. Gangguan ini menyebabkan perkembangan penyakit jantung iskemik dan manifestasinya termasuk infark miokard. Sebagai komorbiditas dominan, gangguan jantung dan sequela mereka adalah penyebab utama kematian pada populasi ESRD.

Hipertensi Sebagai penyebab utama atau konsekuensi kehilangan progresif fungsi ginjal, hipertensi

adalah lazim dalam mayoritas pasien dengan CKD (lihat Bab. 46). Sekitar 50% sampai 60% dari pasien dialisis adalah hipertensi, didefinisikan sebagai tekanan darah lebih dari 150/90 predialysis mm Hg, dan hanya sebagian kecil pasien dialisis tidak memerlukan terapi antihipertensi. Hipertensi disebabkan oleh ekspansi volume dan peningkatan resistensi vaskular sistemik meningkat kerja miokard dan memberikan kontribusi untuk pengembangan hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Sebuah "berbentuk U" hubungan antara tekanan darah dan kematian telah diamati, sedemikian rupa sehingga kematian yang lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat tertinggi dan terendah tekanan darah. Patogenesis hipertensi pada CKD multifaktorial, tetapi dalam banyak pasien dialisis hipertensi, retensi cairan merupakan penyumbang utama. Selain mekanisme patofisiologis umum bertanggung jawab untuk pengembangan hipertensi, pasien dengan ESRD mungkin juga peningkatan aktivitas simpatis, penurunan aktivitas vasodilator seperti nitrat oksida, peningkatan kadar endotelin 1, penggunaan kronis dari ESA seperti epoetin alfa, hiperparatiroidisme , dan struktural perubahan dalam arteri (misalnya, kalsifikasi metastatik) sebagai faktor kontribusi.

Pasien dengan ESRD juga menampilkan irama yang abnormal tekanan darah diurnal sebagaimana dibuktikan oleh fakta bahwa tekanan darah mereka tidak berkurang selama jam malam hari. Tidak jelas apa yang menyebabkan gangguan ini dalam irama diurnal, tapi ini "nondipping" fenomena menunjukkan peningkatan berkelanjutan dalam tekanan darah yang hadir selama jangka waktu lama bila dibandingkan dengan populasi umum.

Hiperlipidemia CKD dengan atau tanpa sindrom nefrotik sering disertai dengan kelainan dalam

metabolisme lipoprotein. Hal ini juga ditetapkan bahwa dyslipidemias menyebabkan penyakit kardiovaskular aterosklerotik dan ada alasan kuat banyak agresif mengobati gangguan ini. Sebuah hubungan yang jelas antara hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia, atau perubahan lipoprotein lain pada pasien dengan CKD dan tingginya insiden penyakit kardiovaskular belum ditunjukkan dalam studi prospektif besar. Namun, kemungkinan bahwa kelainan lipoprotein yang sama yang memberikan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada populasi umum juga akan berbahaya bagi pasien dengan penyakit ginjal. Sebuah serum kolesterol rendah atau menurun pada pasien

dengan ESRD juga berhubungan dengan kematian yang lebih tinggi, efek paradoks. Temuan ini mohon pertanyaan apakah menurunkan lipid agresif diperlukan pada populasi ini. Analisis lebih lanjut, bagaimanapun, menunjukkan bahwa kadar kolesterol rendah diamati dalam hubungannya dengan peradangan dan kekurangan gizi, faktor bahwa angka kematian meningkat. Dengan tidak adanya faktor-faktor perancu, itu adalah kadar kolesterol tinggi, bukan tingkat rendah, yang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, sehingga mendukung pengobatan hiperkolesterolemia pada pasien ESRD.

Panel lipid umumnya diamati pada pasien dengan CKD tanpa sindrom nefrotik adalah total normal dan low density lipoprotein (LDL) kolesterol, rendah high density lipoprotein (HDL), dan trigliserida tinggi (konsentrasi plasma> 200 mg / dL). 20 Meskipun konsentrasi LDL tidak seragam meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal, pasien-pasien ini muncul untuk menghasilkan kecil, padat partikel LDL yang lebih rentan terhadap oksidasi dan lebih aterogenik dibandingkan LDL yang lebih besar subfractions. Kelainan lipoprotein lainnya termasuk perubahan dalam isi apoprotein molekul lipoprotein dan meningkatkan kepadatan sangat rendah dan lipoprotein densitas menengah. Untuk pasien dengan CKD dan ekskresi protein urin lebih besar dari 3 g / hari, kelainan lipid utama peningkatan kolesterol plasma total dan LDL, dengan atau tanpa kolesterol HDL rendah (<35 mg / dL) dan peningkatan trigliserida. Pengobatan proteinuria menyelesaikan hiperlipidemia pada kebanyakan pasien dengan sindrom nefrotik.

PRESENTASI KLINIS Kerusakan ginjal memiliki konsekuensi merugikan pada banyak sistem organ lain, terutama

sekali pasien mengembangkan ESRD. Temuan subyektif dan obyektif CKD yang mungkin ada dalam individu tergantung pada keparahan penyakit (yaitu, tahap CKD). Pada saat rujukan ke nephrologist pasien mungkin hadir dengan beberapa, tapi jarang semua, dari tanda dan gejala yang terkait dengan komplikasi uremia dan sekunder CKD, kecuali mereka berada dalam tahap yang lebih maju penyakit (stadium 4 atau 5 CKD) . Hal ini jelas bahwa manajemen CKD memerlukan pengobatan komplikasi sekunder ganda.

PRESENTASI KLINIS DARI TAHAP 4 ATAU 5 PENYAKIT GINJAL KRONIS

Gejala Gejala uremic (kelelahan, kelemahan, sesak napas, mual kebingungan, mental dan muntah,

perdarahan, dan kehilangan nafsu makan), serta gatal-gatal, intoleransi dingin, berat badan, dan neuropati perifer yang umum pada pasien dengan penyakit stadium.

Tanda Edema, perubahan output urin (volume dan konsistensi), "berbusa" dari urin (proteinuria

indikatif), dan distensi abdomen.

Uji Laboratorium Penurunan: bersihan kreatinin, (asidosis metabolik) bikarbonat, hemoglobin / hematokrit

(anemia), besi toko (kekurangan zat besi), tingkat vitamin D, (malnutrisi) albumin, glukosa (mungkin akibat dari degradasi penurunan insulin dengan fungsi ginjal terganggu atau miskin asupan lisan), kalsium (dalam tahap awal CKD), HDL.

Peningkatan: kreatinin serum, nitrogen urea darah, kalium, fosfor, PTH, tekanan darah (hipertensi adalah penyebab umum dan hasil CKD), glukosa (diabetes yang tidak terkontrol merupakan penyebab CKD), low density lipoprotein, dan trigliserida kadar T4 ( hipotiroidisme), kalsium (dalam ESRD)

Lain-lain: Dapat Hemoccult positif jika terjadi perdarahan GI sekunder untuk uremia.

Tes Diagnostik Lainnya Hipertrofi ventrikel kiri dapat diamati, serta tingkat homosistein

meningkat dan peningkatan protein C reaktif. aIndicative komplikasi sekunder umum CKD. Rekomendasi untuk evaluasi dan pemeriksaan dari beberapa komplikasi-komplikasi sekunder yang paling umum dari CKD dijelaskan secara rinci dalam sisa bab ini.

ANEMIA PENYAKIT GINJAL KRONIS Semua pasien dengan CKD harus memiliki hemoglobin mereka (Hb) diukur setidaknya

setiap tahun. Pengujian harus dilakukan lebih sering pada individu dengan CKD yang lebih berat, serta pada mereka pada setiap tahap yang didiagnosis dengan anemia. Jika Hb kurang dari 12 g / dL pada perempuan dewasa atau kurang dari 13. 5 g / dL pada laki-laki dewasa, hasil pemeriksaan lengkap untuk anemia CKD harus dilakukan. Ini termasuk evaluasi penyebab lain anemia seperti pendarahan, kekurangan vitamin B12 atau folat, atau penyakit lainnya yang berkontribusi terhadap anemia, termasuk infeksi human immunodeficiency virus dan keganasan. Sebagai penyebab utama dari resistensi terhadap terapi untuk anemia CKD, besi status harus dievaluasi. Indeks sel darah merah dan indeks besi harus diukur, termasuk indeks sel darah merah (rata-rata hemoglobin corpuscular, rata-rata volume corpuscular, berarti konsentrasi hemoglobin corpuscular), jumlah sel darah putih, diferensial dan hitung trombosit, jumlah retikulosit absolut, saturasi transferin (TSAT ) atau konten hemoglobin dalam retikulosit, dan feritin serum. Sebuah tes feses guaiac juga harus dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan GI.

Kekurangan zat besi bermanifestasi sebagai anemia mikrositik dan disertai dengan volume sel hidup rendah berarti, sedangkan kekurangan vitamin B12 dan folat hadir sebagai anemia makrositik dengan peningkatan volume sel hidup berarti. Para TSAT dihitung sebagai ([serum besi / TIBC] × 100), di mana TIBC adalah kapasitas pengikatan besi total. Jika TSAT dan feritin serum nilai-nilai di bawah ambang batas yang diinginkan (lihat Tabel 47 2), suplementasi besi diperlukan sebelum memulai terapi ESA. Jika semua penyebab lain dari anemia dikesampingkan dan anemia terus berlanjut meskipun suplemen zat besi, pasien harus dirawat dengan baik epoetin alfa atau darbepoetin alfa.

Suplemen zat besi dibutuhkan oleh kebanyakan pasien dengan ESRD karena permintaan meningkat besi yang dihasilkan dari stimulasi produksi sel darah merah dengan ESA. Sebagai memburuk CKD, penurunan progresif dalam Hb meskipun ESA terapi mungkin diamati. Akibatnya, tindak lanjut rutin dari Hb dan status besi diperlukan untuk memastikan hasil yang diinginkan sudah terpenuhi dan membuat penyesuaian dosis diperlukan dalam terapi ESA dan besi (lihat Anemia Pengobatan Penyakit Ginjal Kronis bawah). Efek dari anemia dan penurunan pengiriman oksigen pada kondisi komorbiditas lain, termasuk LVH, juga harus dipertimbangkan diberi beban komplikasi kardiovaskular pada populasi ini. Efek negatif dari anemia terhadap kualitas hidup juga penting dari perspektif pasien dan alasan kuat untuk pengobatan dini dan agresif.

HIPERPARATIROIDISME SEKUNDER DAN OSTEODYSTROPHY GINJAL Gangguan homeostasis kalsium dan fosfor termasuk sHPT yang lazim dalam populasi CKD.

Sebuah evaluasi terbaru dari kohort pasien rawat jalan menemukan kadar PTH meningkat pada sekitar 21% dari pasien dengan GFR diperkirakan antara 60 dan 69 mL / min / 1. 73 m2 dan pada 56% pasien dengan stadium 3, 4 atau 5 CKD (diperkirakan GFR kurang dari 60 mL/min/1. 73 m2). 7 defisiensi Calcitriol diamati pada semua tingkat GFR, tetapi lebih menonjol (lebih dari 60%) pada kelompok dengan GFR kurang dari 30 mL / menit / 1. 73 m. 2 Persentase ini bahkan lebih tinggi pada populasi ESRD. Akibatnya, langkah-langkah preventif harus dimulai pada pasien pada tahap awal CKD.

Hasil pemeriksaan untuk sHPT dan kelainan metabolik yang berhubungan mencakup evaluasi serum fosfor, kalsium, Ca × produk P, dan PTH. Lab ini harus dinilai setidaknya setiap 3 bulan pada pasien dengan stadium 4 CKD. Untuk penduduk ESRD, PTH harus dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan dan kalsium dan fosfor dinilai setidaknya bulanan. Banyak fasilitas dialisis telah mengembangkan protokol yang panggilan untuk evaluasi dari semua parameter secara bulanan. Pengukuran dari prekursor vitamin D aktif, 25 hidroksivitamin D, dianjurkan pada pasien

dengan CKD stadium 4 yang memiliki kadar PTH tinggi untuk menentukan bentuk yang tepat dari suplemen vitamin D dibutuhkan (lihat Pengobatan Hipoparatiroidisme sekunder di bawah). Kepadatan mineral tulang dan kalsium serum dan penurunan konsentrasi kalsitriol progresif, sedangkan serum PTH, osteokalsin, fosfatase alkali bonespecific, dan konsentrasi fosfor meningkat seiring penurunan GFR. Evaluasi histologi tulang dapat dibenarkan pada pasien dengan sHPT parah atau pada pasien stadium simtomatik 4 atau 5 CKD. Penyakit tulang dapat didiagnosis dengan menggunakan krista iliaka biopsi tulang dan analisis histomorphometric tulang. Studi mineral tulang densitometri juga dapat digunakan untuk mendeteksi hilangnya tulang pada pasien dengan CKD dan berguna untuk memantau respon terhadap intervensi terapeutik. Kalsifikasi arteri koroner dapat dievaluasi dengan cara non-invasif menggunakan berkas elektron tomografi. Prosedur invasif seperti angiografi koroner juga dapat digunakan untuk memastikan tingkat kerusakan jika teknologi baru tidak tersedia.

Pemantauan kadar aluminium serum harus dilakukan setidaknya setiap tahun dan sesering setiap 3 bulan pada pasien yang menerima aluminium yang mengandung pengikat fosfat atau obat berbasis aluminium lainnya, meskipun biasa menggunakan agen-agen ini tidak dianjurkan pada pasien dengan CKD. 8 Jika konsentrasi aluminium meningkat (60 sampai 200 mcg / L) tes deferoxamine harus dilakukan. Tes infus deferoxamine didasarkan pada konsep bahwa jumlah aluminium dimobilisasi setelah dosis tunggal deferoxamine merupakan perwakilan dari beban tubuh total dari aluminium. Sebuah dosis 5 mg / kg deferoxamine diberikan, umumnya lebih dari satu jam terakhir dialisis bagi pasien hemodialisis. Tingkat predose aluminium serum dan 2 postdose hari dibandingkan. Sebuah perubahan konsentrasi aluminium serum ≥ 50 mcg / L adalah dianggap sebagai tes positif. Sebuah perubahan besar ini dalam hubungannya dengan hormon paratiroid utuh (iPTH) dari <150 pg / mL merupakan indikasi dari penyakit tulang aluminium, yang kemudian harus dikonfirmasikan dengan biopsi tulang.

PTH disekresi dari kelenjar paratiroid sebagai PTH utuh, suatu 84 asam amino rantai peptida (1 84 PTH) yang secara biologis aktif, dan sebagai kecil terminal karboksil PTH fragmen. Tingkat sirkulasi fragmen ini (misalnya, 7 84 PTH) dapat meningkat secara substansial pada pasien dengan CKD dan secara aktif menentang efek ke 1 84 PTH. Tersedia immunoradiometric dan immunochemiluminescent tes untuk pengukuran PTH utuh, seperti uji Institut Nichols Allegro immunoradiometric (IRMA), mengukur tidak hanya molekul utuh, tetapi juga fragmen, yang dapat menyebabkan terlalu tinggi PTH biologis aktif. Para iPTH Tujuan berdasarkan metode uji pada pasien ESRD adalah tiga sampai lima kali batas atas normal (sekitar 200 sampai 300 pg / mL). Dokter yang terlibat dalam perawatan pasien dengan CKD harus menjadi akrab dengan tes yang tersedia yang digunakan di fasilitas mereka sehingga memberikan perawatan yang optimal bagi pasien mereka.

ASIDOSIS METABOLIK Elektrolit serum harus diukur secara rutin pada pasien dengan stadium 4 dan 5 CKD. Jika

hasil menunjukkan adanya sebuah negara asidosis, gas darah arteri harus diukur. Pasien ini juga harus memiliki riwayat medis yang lengkap dan review obat untuk menentukan apakah ada penyebab potensial lain dari gangguan asam basa (misalnya, ketoasidosis diabetes, mengkonsumsi racun, atau gangguan GI). Kesenjangan anion, menunjukkan perbedaan dalam anion dan kation terukur, juga harus dihitung (lihat Bab. 55). Sebuah peningkatan anion gap (> 17 mEq / L) adalah sering hadir dalam pasien dengan stadium 4 atau 5 CKD karena akumulasi anion organik, fosfat, dan sulfat. Pengobatan asidosis metabolik pada pasien dengan CKD biasanya mencakup administrasi bikarbonat untuk asidemia benar, tentu saja waktu yang tergantung pada tingkat keparahan asidosis tersebut. Pasien asimtomatik dengan asidosis ringan (bikarbonat dari 12 hingga 20 mEq / L;.. PH 2 Juli - 4 Juli) umumnya tidak memerlukan terapi muncul dan koreksi bertahap selama beberapa hari sampai minggu adalah tepat.

PENYAKIT KARDIOVASKULAR Para Ginjal Penyakit / Dialisis Kualitas Hasil Initiative (K / DOQI) pedoman pada penyakit

kardiovaskular pada pasien dialisis merekomendasikan bahwa semua pasien yang memulai dialisis akan dinilai untuk penyakit kardiovaskular (termasuk penyakit arteri koroner, kardiomiopati, penyakit jantung katup, penyakit serebrovaskular, dan penyakit pembuluh darah perifer ) dan disaring untuk tradisional (misalnya hipertensi, dan hiperlipidemia) dan nontradisional faktor risiko kardiovaskular.

Hipertensi Pasien dengan stadium 4 dan 5 CKD harus memiliki tekanan darah mereka dievaluasi pada

setiap kunjungan klinik dan di rumah, jika sesuai. Pasien dengan ESRD harus memiliki tekanan darah dimonitor pada setiap kunjungan klinik dijadwalkan (atau sesi hemodialisis) dan mereka harus didorong untuk belajar bagaimana untuk memonitor tekanan darah mereka sementara di rumah. Pasien yang membutuhkan operasi yang luas di kedua lengan untuk membangun akses vaskular harus memiliki tekanan darah yang diukur di paha atau kaki. Pemantauan tekanan darah dengan manset ukuran yang sesuai harus diukur sebelum penyisipan jarum untuk hemodialisis.

Hiperlipidemia Sebuah profil lipid puasa lengkap termasuk kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida

harus dilakukan pada semua pasien PGK. Kadar lipoprotein dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk GFR dan proteinuria. Disarankan bahwa pasien CKD memiliki profil lipid mereka dinilai lebih sering daripada populasi umum untuk mengidentifikasi kelainan dan memperlakukan mereka awal. Pada pasien hemodialisis profil lipid harus dilakukan sebelum dialisis atau pada hari-hari nondialysis. Pasien juga harus dievaluasi untuk kondisi lain yang diketahui menyebabkan dyslipidemias (misalnya, penyakit hati).

PENGOBATAN

Penyakit Ginjal Kronis Setelah pasien didiagnosis dengan CKD, pelaksanaan terapi untuk mengatasi penyebab

primer (misalnya, diabetes, hipertensi, atau glomerulonefritis) dan perkembangan berpotensi delay prioritas. Bab 46 membahas konsep-konsep kunci yang terlibat dalam pengelolaan isu-isu kritis secara rinci. Ketika pasien mencapai stadium 4, pengembangan menjadi ESRD hampir tak terelakkan, walaupun prosesnya mungkin tertunda jika terapi yang tepat dimulai. Hal ini selama tahap 4 CKD bahwa rencana untuk terapi penggantian ginjal (hemodialisis atau peritoneal dialisis) perlu dibuat, dan pasien dididik tentang modalitas dialisis dan pilihan untuk transplantasi jika mereka adalah kandidat.

Terlepas dari tahap CKD di mana pasien hadiah, pengelolaan komplikasi sekunder (misalnya, anemia dan hiperparatiroidisme sekunder) dan kondisi komorbiditas, jika mereka hadir, sangat penting untuk memaksimalkan panjang dan mengoptimalkan kualitas hidup pasien. Secara historis, kondisi ini belum dikelola dengan tepat. Data laboratorium untuk mendiagnosa komplikasi seperti (misalnya, besi studi dan tingkat PTH) yang sering tidak dievaluasi sampai pasien telah mencapai ESRD. Menurut data dari laporan Amerika Serikat 2007 Renal Data System, kemungkinan kalsium pasien CKD menerima dan pengujian fosfor (1 0 ideal adalah.) Adalah 0. 29 dan probabilitas pemantauan lipid adalah 0. 64 bagi mereka dengan cakupan Medicare. Pasien Medicare dengan kedua diabetes dan hipertensi lebih mungkin untuk diuji. Sehubungan dengan anemia CKD, berdasarkan data klaim untuk mengevaluasi perawatan pasien CKD, ditentukan bahwa pada tahun sebelum inisiasi dialisis hanya 10. 5% dari pasien telah menerima ESA dan 6. 8% produk besi resep, meskipun lebih dari 40% yang telah didiagnosis dengan anemia. Kurangnya perhatian terhadap gangguan, masalah dengan pembayaran untuk terapi obat dengan pembayar pihak ketiga, dan logistik yang diperlukan tindak lanjut mempertahankan rutin untuk terapi dengan ESA berkontribusi terhadap manajemen yang buruk. Rujukan terlambat untuk nephrologist

mungkin di account bagian untuk manajemen yang buruk, namun bahkan dalam lingkungan klinis yang ideal seperti klinik nefrologi, komplikasi sekunder dapat diabaikan.

■ HASIL YANG DIINGINKAN Tujuan keseluruhan dari terapi adalah untuk mengoptimalkan durasi pasien dan kualitas

hidup. Pasien yang mencapai 4 tahap CKD hampir pasti mengalami pengembangan untuk ESRD dan sehingga membutuhkan dialisis untuk mempertahankan hidup mereka. Bab 48 membahas pertimbangan yang terlibat dalam memilih dari antara pilihan yang tersedia dialisis untuk pengelolaan ESRD. Pembahasan berikut sehingga berfokus pada meminimalkan risiko yang terkait dengan pengembangan konsekuensi dan komplikasi ESRD dan manajemen mereka.

■ PENDEKATAN UMUM PERAWATAN PASIEN Untuk menunda perkembangan konsekuensi dan komplikasi sekunder ESRD tinjauan obat

sering adalah penting untuk mengurangi risiko masalah narkoba dan eksposur ini pasien untuk agen nefrotoksik (lihat Bab 49.). Pedoman dosis obat berdasarkan tingkat fungsi ginjal harus diikuti, dan riwayat pengobatan lengkap resep dan nonprescription obat-obatan, serta herbal dan suplemen gizi, harus diperoleh dan rutin diperbarui. Penggunaan kronis obat antiinflamasi nonsteroid siklooksigenase inhibitor dan 2 harus dihindari bila mungkin. Pasien harus diinstruksikan pada semua merek dan nama generik dari kelas-kelas obat untuk mengurangi risiko eksposur. Tindakan yang tepat juga harus diambil untuk pasien rawat inap untuk mengurangi resiko nefrotoksisitas dari agen radiocontrast (untuk prosedur yang memerlukan pewarna tersebut), dan antibiotik seperti aminoglikosida, serta dari obat antiinflamasi nonsteroid dan inhibitor angiotensin converting enzyme (ACEIs) (lihat Chaps 45 dan 49).

Edukasi pasien melanjutkan, dimulai sebelum perkembangan ESRD, adalah penting untuk membantu pasien menjadi peserta aktif dalam perawatan mereka sendiri dan pengetahuan tentang obat-obatan, yang mereka sering membutuhkan secara kronis. Apoteker terlibat dengan populasi dialisis telah mengidentifikasi masalah banyak obat khusus yang terkait (misalnya, dosis tidak tepat atau indikasi obat, reaksi obat yang merugikan) yang umumnya terjadi pada populasi ESRD dan telah menunjukkan bahwa penyediaan layanan farmasi klinis mengurangi masalah tersebut dan memberikan kontribusi untuk perbaikan dalam kualitas hidup pasien.

Ketika seorang pasien dengan stadium 4 atau 5 CKD pada awalnya dievaluasi, salah satu langkah paling penting adalah evaluasi awal untuk adanya komplikasi sekunder, sebagaimana diuraikan dalam Presentasi Klinis di atas. Inisiasi Prompt manajemen berdasarkan pedoman konsensus yang tersedia dan praktik klinis terbaik seperti yang dikembangkan oleh National Kidney Foundation (K / DOQI) menawarkan jalan yang paling mungkin untuk sukses hasil pasien. Pedoman dan rekomendasi dikembangkan berdasarkan bukti, bila tersedia dan pendapat dari kelompok ahli individu ketika bukti itu jarang. Proses ini, meskipun pendekatan standar untuk mengembangkan konsensus tentang perawatan pasien, tunduk pada kritik, terutama yang rekomendasi berdasarkan semata-mata atau terutama pada pendapat. K / DOQI pedoman tidak harus mengganti penilaian klinis, melainkan memberikan dasar atas mana keputusan pengobatan dapat dibuat dalam konteks bukti-bukti dan pendapat. Komplikasi sekunder yang dibahas dalam pedoman praktek klinis saat ini tersedia meliputi anemia CKD, metabolisme tulang dan penyakit, penyakit jantung pada pasien dialisis, dyslipidemias, hipertensi, dan gizi.

Manajemen yang tepat komplikasi sekunder CKD biasanya melibatkan pendekatan multidisiplin untuk mengelola dan intervensi farmakologis nonpharmacologic, pendidikan diet, dan kepedulian sosial / finansial. Tim umum meliputi dokter (dokter perawatan primer dan nephrologists), perawat, ahli gizi, dan pekerja sosial di fasilitas dialisis rawat jalan. Di beberapa pusat dialisis rawat jalan apoteker juga anggota aktif dari tim perawatan, meskipun hal ini lebih umum di lingkungan dilembagakan. Sebuah penekanan yang kuat pada pendidikan pasien oleh semua dokter tidak bisa terlalu ditekankan.

■ KELAINAN FLUIDA DAN ELEKTROLIT Pemeliharaan volume cairan, osmolaritas, keseimbangan elektrolit, dan status asam basa

semua diatur di sebagian besar oleh ginjal, dan homeostasis mereka diubah pada pasien dengan fungsi ginjal terganggu. Bab 52, 53, dan 54 memberikan pembahasan yang komprehensif gangguan cairan dan elektrolit dan pilihan pengobatan. Aspek unik dari pengobatan natrium, air, dan gangguan kalium dalam stadium 4 CKD dan pasien dialisis yang disorot di sini.

Hasil yang Diinginkan Natrium dan Air Homeostasis Tujuannya adalah untuk mempertahankan konsentrasi

natrium serum yang normal (135-145 mEq / L) dengan tetap menjaga euvolemia. Dengan mencapai tujuan ini, risiko mengembangkan atau memburuknya hipertensi sekunder untuk overload volume berkurang.

Homeostasis Kalium Fokusnya adalah pada pencegahan dampak buruk akut, terutama efek jantung, sambil mempertahankan konsentrasi kalium dari sekitar 4 sampai 5. 5 mEq / L. Ini sering dicapai melalui pembatasan diet kalium, meminimalkan paparan obat-obat yang dapat meningkatkan kalium serum, dan penggunaan resin pertukaran natrium kalium bila diindikasikan. Jika hiperkalemia berkembang, pilihan manajemen didasarkan pada sejauh mana kalium yang ditinggikan (lihat Bab. 54).

Terapi Nonfarmakologi Natrium dan Air Keseimbangan Kemampuan ginjal untuk menyesuaikan diri dengan

perubahan mendadak dalam asupan natrium sangat berkurang pada pasien dengan CKD parah. Natrium pembatasan diet garam luar tidak ditambahkan seharusnya tidak dianjurkan kecuali dalam menghadapi hipertensi atau edema. Ginjal mempertahankan kemampuan untuk menurunkan kadar natrium urin pada dasarnya nol, tapi ini hanya dapat dicapai oleh pembatasan natrium sangat bertahap selama beberapa hari. Pasien rawat inap tidak harus secara rutin akan natrium dibatasi karena mereka telah beradaptasi dengan asupan rawat jalan mereka. Natrium saldo negatif dan kontraksi volume yang dihasilkan yang dapat mengakibatkan penurunan perfusi ke ginjal dan penurunan akut berikutnya lanjut pada GFR.

Restriksi cairan umumnya tidak perlu untuk semua tapi pasien dengan stadium 5 CKD diberikan asupan natrium dikendalikan. Sebuah mekanisme haus yang utuh mempertahankan air tubuh total dan osmolalitas plasma yang efektif mendekati normal. Sejumlah besar air bebas diberikan secara oral atau sebagai cairan IV dapat menyebabkan hiponatremia dan kelebihan volume. Natrium retensi dan ekspansi volume juga berkontribusi terhadap hipertensi pada banyak pasien dengan CKD yang parah, dan terapi diuretik mungkin diperlukan untuk mengontrol edema atau tekanan darah. Ketika pasien mengembangkan ESRD, dialisis (khusus ultrafiltrasi) atau transplantasi ginjal menjadi perlu untuk mempertahankan normovolemia.

Homeostasis Kalium Hiperkalemia adalah lebih umum pada pasien dengan stadium 5 CKD dan pada mereka yang membutuhkan dialisis. Sebagian besar pasien dapat dikelola dengan pembatasan kalium diet 50 sampai 80 mEq / hari dan penurunan dalam konsentrasi kalium dialisat untuk pasien yang menerima hemodialisis atau dialisis peritoneal (lihat Bab. 48). Hyperkalemia kurang umum, namun, dalam populasi dialisis peritoneal karena pengangkatan yang lebih luas kalium dengan prosedur dialisis peritoneal dan, secara umum, pasien tersebut diperbolehkan asupan kalium lebih liberal diet.

Terapi Farmakologis Natrium dan Air terapi diuretik Saldo sering diperlukan untuk mencegah edema dan gejala

yang terkait dari overload volume. Diuretik loop peningkatan volume urine dan ekskresi natrium ginjal bahkan pada mereka dengan stadium 4 CKD. Sebuah kombinasi dari diuretik loop dengan diuretik thiazide (seperti hidroklorotiazid atau metolazone) dapat mengakibatkan ekskresi mendalam natrium dan air. Saline mengandung IV solusi harus digunakan hati-hati pada pasien

dengan CKD karena kemampuan ginjal untuk mengekskresikan muatan garam terganggu dan dengan demikian mereka cenderung overload volume.

Homeostasis Kalium Pengobatan definitif dari hiperkalemia berat untuk pasien ESRD adalah hemodialisis. Pada kenyataannya, sering ada penundaan antara diagnosis hiperkalemia dan lembaga dialisis, yang memerlukan penggunaan tindakan-tindakan raguan lain, seperti kalsium glukonat IV, insulin dan glukosa, β2 nebulasi agonis adrenergik (albuterol), natrium polistiren dan sulfonat (Lihat Bab 54.). Sayangnya, pergeseran kalium ke dalam kompartemen cairan intraseluler dengan insulin dan glukosa atau dengan albuterol membuat penghapusan kalium melalui dialisis lebih sulit. Beberapa sesi dialisis mungkin diperlukan kalium redistribusi berikut ke ruang ekstraseluler. Natrium polistiren sulfonat (dengan sorbitol), natrium kalium resin pertukaran, dapat diberikan secara oral dalam dosis 25 sampai 50 g untuk meningkatkan ekskresi kalium melalui ileum dan kolon. Terakhir, natrium bikarbonat terapi tidak lagi dianjurkan dalam pengobatan hiperkalemia ESRD kecuali asidosis metabolik berat juga hadir, karena efek potassiumlowering tidak dapat diandalkan. Diuretik loop, sebuah pilihan pengobatan farmakologis standar untuk hiperkalemia, tidak efektif pada pasien dengan ESRD.

Sebuah tinjauan obat untuk mengidentifikasi orang-orang yang meningkatkan kalium serum juga harus dilakukan secara teratur. Ini termasuk diuretik potassiumsparing, β blocker, yang mengganggu dengan translokasi extrarenal kalium ke dalam sel, dan ACEIs, yang dapat menyebabkan hiperkalemia dengan mengurangi produksi aldosteron. Polycitra, digunakan untuk pengobatan asidosis metabolik, mengandung potassium citrate dan tidak boleh diresepkan untuk pasien dengan CKD parah. Kontribusi modalitas dialisis untuk homeostasis kalium pada pasien dengan ESRD juga harus dipertimbangkan (lihat Bab. 48). Sembelit pada pasien dengan CKD dapat mengganggu ekskresi kalium kolon, sehingga rejimen usus yang baik juga penting.

KONTROVERSI KLINIS Spironolactone dan eplerenone menurunkan angka kematian kardiovaskular pada pasien

dengan gagal jantung parah. Namun, karena data tentang penggunaan agen-agen pada pasien dengan ESRD sangat terbatas, dan karena agen ini berkontribusi untuk hiperkalemia, mereka harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan ESRD. Ini mungkin bijaksana untuk menghindari resep agen ini sampai penelitian tambahan mendukung keselamatan mereka dilaporkan dalam populasi ESRD.

Evaluasi Hasil Terapi Pemantauan status volume dan kadar elektrolit serum harus dilakukan pada setiap kunjungan

tindak lanjut pada pasien dengan tahap 4 dan 5 CKD, terutama mengingat risiko dan konsekuensi yang merusak kelebihan volume dan cairan ekspansi volume ekstraseluler (misalnya, hipertensi dan edema pulmonal) dan hiperkalemia ( misalnya, aritmia). Dokter harus mengevaluasi pasien untuk tanda-tanda dan gejala overload volume (misalnya, pitting edema, rales, asites, sesak napas, dan berat badan meningkat). Pemantauan tekanan darah dalam setting klinik dan di rumah, jika mungkin, untuk memantau kemanjuran rejimen antihipertensi juga dibenarkan. Sebagai penyakit ginjal berlangsung intervensi diet dan terapi diuretik (berdasarkan pada tingkat fungsi ginjal) kemungkinan akan menjadi perlu. Evaluasi laboratorium kalium serum diperlukan untuk mengidentifikasi hiperkalemia.

Pasien juga harus diinstruksikan tentang bagaimana melakukan selfevaluation untuk tanda dan gejala edema dan tentang intervensi nonpharmacologic untuk mencegah overload volume dan hiperkalemia. Pasien dengan stadium 5 CKD pada hemodialisis terlihat di fasilitas dialisis lebih sering (tiga kali per minggu) dibandingkan pasien dengan pasien tahap awal dialisis peritoneal CKD dan. Penilaian elektrolit umumnya dilakukan sekali per bulan, meskipun hal ini dievaluasi lebih sering jika diperlukan. Pengamatan dalam populasi terkait lainnya ini termasuk kenaikan berat badan predialysis selama periode relatif singkat waktu dan sesak napas, baik indikasi overload volume. Dalam situasi ini, resep dialisis akut dapat diubah untuk menghapus volume lebih selama

prosedur dialisis (lihat Bab. 48) dan pasien akan memerlukan konseling tentang asupan makanan yang tepat natrium dan air.

■ ANEMIA PENYAKIT GINJAL KRONIS

Hasil yang Diinginkan Hasil yang diinginkan dari manajemen anemia untuk meningkatkan kapasitas oksigen,

sehingga mengurangi dyspnea, ortopnea, dan kelelahan, dan untuk mencegah konsekuensi jangka panjang seperti LVH dan mortalitas kardiovaskular. Untuk mencapai tujuan tersebut seseorang harus memiliki besi yang cukup, folat, dan B12, dan tingkat cukup ESA. Faktor lain yang berkontribusi terhadap memburuknya anemia, seperti kehilangan darah dan penyebab lain dari resistensi terhadap ESA terapi, juga harus diidentifikasi dan dikoreksi jika mungkin. Target spesifik untuk indeks hemoglobin dan zat besi, rekomendasi untuk penggunaan yang tepat dari ESA dan persiapan besi, dan rekomendasi terapi adjuvant untuk manajemen anemia berdasarkan K / DOQI pedoman dan rekomendasi praktek klinis dibahas dalam bagian berikut. Tabel 47 2 daftar hemoglobin target dan indeks besi.

Hemoglobin Target Hb adalah parameter pemantauan yang lebih disukai untuk anemia karena hematokrit (HCT) berfluktuasi dengan status volume dan dapat palsu meningkat jika sampel darah telah disimpan untuk jangka waktu lama. Ujung bawah dari target rentang konsentrasi hemoglobin (Hb) pada pasien yang diobati untuk anemia CKD sebelum Maret 2007 telah lebih dari 11 g / dL (HCT yang sesuai 33%), nilai lebih rendah daripada yang diterima pada pasien tanpa CKD. Namun, tidak ada langit-langit Hb direkomendasikan mutlak, melainkan ada pernyataan dalam pedoman bahwa ada cukup bukti untuk merekomendasikan menjaga kadar Hb di 13. 0 g / dL atau lebih.

Tingkat kematian yang lebih tinggi untuk pasien ESRD dengan Hb / HCT nilai-nilai di atas kisaran target telah dilaporkan, terutama pada pasien dengan gangguan jantung, namun, efek menguntungkan dari HCT meningkatkan hingga 39% juga telah diamati, termasuk perbaikan dalam fungsi jantung, kognitif kemampuan, dan kualitas hidup. Oleh karena itu, kisaran target Hb pada pasien CKD terus diperdebatkan. Dua baru-baru ini diterbitkan uji klinis acak telah memberikan informasi lebih lanjut, namun mendorong perdebatan lebih, pada Hb target dalam tahap awal CKD. Dalam Koreksi Hemoglobin dan Hasil pada Ginjal (CHOIR) percobaan Insufficiency, pasien dengan GFR diperkirakan 15 sampai 50 mL/min/1. 73 m2 diobati dengan eritropoietin manusia (epoetin alfa) untuk mencapai Hb tinggi (13 5 g / dL.) Atau Hb rendah (11 3 g / dL.) Untuk mengevaluasi perbedaan dalam risiko komplikasi akibat kardiovaskuler dan kematian; primer titik akhir adalah waktu untuk komposit kematian, infark miokard, rawat inap untuk gagal jantung kongestif (termasuk terapi pengganti ginjal), atau stroke. Setelah 16 bulan ada 125 kejadian pada kelompok Hb tinggi (n = 715), mencapai Hb was12. 6 g / dL, dan 97 kejadian pada kelompok Hb rendah (n = 717), dicapai Hb adalah 11. 3 g / dL, menunjukkan risiko yang lebih tinggi efek samping dengan Hb yang lebih tinggi (rasio hazard: 1 34; 95% confidence interval:. 03-01 Januari 74; P = 0 03...). Mereka yang mencapai sasaran Hb pada kelompok Hb yang lebih tinggi menerima dosis yang lebih besar epoetin alfa (10.694 unit) dibandingkan dengan mereka yang mencapai target dalam Hb kelompok Hb rendah (6.057 unit). Dalam Pengurangan Risiko Kardiovaskular dengan Pengobatan Anemia awal dengan Epoetin (CREATE) percobaan Beta, efek koreksi anemia lengkap (Hb 13. 0 sampai 15. 0 g / dL) versus parsial koreksi anemia (Hb 10. 5 sampai 11. 5 g / dL) pada hasil kardiovaskular (waktu untuk acara kardiovaskular pertama) pada pasien dengan GFR diperkirakan 15 sampai 35 mL/min/1. 73 m2 dievaluasi. Setelah 3 tahun pengobatan tidak ada perbedaan yang signifikan pada risiko peristiwa kardiovaskular pertama antara koreksi lengkap (n = 301) dan koreksi parsial (n = 302) kelompok (rasio hazard: 0 78; 95% confidence interval:. 0 53-1 14;. P = 0 20).

Berdasarkan data-data dan pengamatan yang lebih baru, FDA dan produsen produk-produk yang disepakati, pada Maret 2007, pada label produk direvisi yang mencakup peringatan diperbarui, peringatan kotak baru, dan modifikasi dengan petunjuk dosis. Peringatan kotak baru menyarankan

penyedia layanan kesehatan untuk memantau Hb dan untuk menyesuaikan dosis ESA untuk mempertahankan tingkat hemoglobin terendah yang diperlukan untuk menghindari transfusi darah. Kesehatan penyedia dan pasien harus hati-hati mempertimbangkan risiko ESA terhadap risiko transfusi. Studi baru saja menyelesaikan lain menggambarkan peningkatan risiko kematian, pembekuan darah, stroke, dan serangan jantung pada pasien dengan gagal ginjal kronis ketika ESA diberikan pada lebih tinggi dari dosis yang dianjurkan. Berdasarkan informasi kontroversial yang paling tersedia saat ini, meskipun,, batas sasaran atas untuk Hb pada pasien yang diobati untuk anemia CKD harus individual didasarkan pada kondisi pasien dan regimen dosis yang disesuaikan untuk menghindari nilai-nilai Hb lebih dari 12 g / dL sampai bukti lebih lanjut tersedia.

Informasi tambahan tentang pengobatan anemia dengan ESA kemungkinan akan tersedia dalam waktu dekat. Trial untuk Mengurangi Acara Kardiovaskular dengan Aranesp Terapi (TREAT) sedang berlangsung, dengan partisipasi yang direncanakan dari 4.000 pasien. Ini adalah acak, studi terkontrol plasebo pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan estimasi GFR kurang dari 60 mL/min/1. M2 untuk mengevaluasi perbedaan dalam titik akhir komposit primer kematian kardiovaskular, gagal jantung, infark miokard, stroke, dan rawat inap untuk pengobatan angina tidak stabil untuk pasien yang menerima alfa darbepoetin (Aranesp) untuk mencapai target Hb 13 g / dL versus 73 Target Hb lebih besar dari 9 g / dL. Pasien di kelompok kedua akan menerima darbepoetin jika Hb jatuh menjadi kurang dari 9 g / dL, tetapi sebaliknya akan menerima plasebo. Percobaan ini dapat memberikan informasi untuk menjawab pertanyaan tentang pengobatan anemia pada populasi risiko tinggi kejadian kardiovaskular.

Status Besi Besi indeks yang harus dipantau meliputi TSAT, indikator dari besi segera tersedia untuk pengiriman ke sumsum tulang, dan serum ferritin, ukuran tidak langsung dari besi penyimpanan. Transferin adalah protein pembawa besi dan, sebagai protein, mungkin dipengaruhi oleh status gizi. Serum ferritin merupakan reaktan fase akut, yang berarti dapat meningkat dalam kondisi inflamasi tertentu dan memberikan indikasi palsu dari besi penyimpanan. Kandungan hemoglobin dalam retikulosit juga dapat diandalkan dalam menilai status zat besi pada pasien hemodialisis dan direkomendasikan di K / DOQI pedoman sebagai alternatif untuk TSAT untuk menilai kekurangan zat besi pada populasi ini. Tabel 47 2 daftar indeks target yang direkomendasikan besi untuk mencapai sebelum memulai terapi dan ESA untuk mempertahankan selama terapi. Tingkat yang dapat diterima lebih tinggi untuk feritin serum lebih besar dari 200 ng / mL pada pasien hemodialisis didasarkan pada informasi yang menunjukkan hasil yang lebih baik (rendah ESA dosis dan respon ditingkatkan untuk besi) pada tingkat feritin. K / DOQI saat anemia pedoman berbeda dari pedoman sebelumnya yang telah merekomendasikan tingkat atas untuk TSAT dari 50% dan ferritin serum 800 ng / mL untuk mengurangi risiko kelebihan zat besi. Tidak ada tingkat atas untuk indeks ini besi telah jelas ditetapkan dalam rekomendasi saat ini didasarkan pada informasi keselamatan yang tersedia, namun risiko kelebihan zat besi selalu harus dipertimbangkan dengan suplementasi zat besi IV. Menurut K / DOQI rekomendasi ada cukup bukti untuk merekomendasikan administrasi rutin IV besi jika tingkat serum feritin pasien lebih besar dari 500 ng / mL. Karena feritin dapat meningkat oleh kondisi banyak intepretations dari nilai-nilai singular adalah menantang. Keputusan apakah atau tidak untuk memberikan IV besi demikian terutama didasarkan pada penilaian klinis.

Terapi Nonfarmakologi Terapi Nonfarmakologi untuk anemia CKD termasuk menjaga asupan makanan yang

memadai dari besi. Sebuah jumlah yang relatif kecil dari zat besi, sekitar 1 sampai 2 mg (atau sekitar 10%), diserap setiap hari, terutama di duodenum. Meskipun ada beberapa perdebatan mengenai apakah penyerapan zat besi GI secara signifikan diubah pada pasien dengan CKD parah, jelas bahwa asupan oral dari sumber makanan saja pada umumnya tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan zat besi meningkat yang diharuskan oleh inisiasi terapi erythropoietic.

Terapi Farmakologis Terapi farmakologis untuk anemia CKD meliputi terapi kronis dengan ESA untuk

mengoreksi defisiensi erythropoietin dan suplemen besi untuk memperbaiki dan mencegah kekurangan zat besi disebabkan oleh darah berlangsung kerugian dan tuntutan zat besi meningkat terkait dengan inisiasi terapi erythropoietic (Gbr. 47 2 dan 47 3). Terapi besi adalah terapi lini pertama untuk anemia kekurangan zat besi CKD jika didiagnosis, dan untuk beberapa pasien target Hb dapat dicapai tanpa terapi ESA bersamaan. Pemberian bersamaan dari besi dan ESA seringkali diperlukan untuk secara efektif merangsang eritropoiesis dan mencegah anemia mikrositik yang terjadi dengan kekurangan zat besi.

Suplementasi Besi Jika TSAT (atau isi hemoglobin dalam retikulosit) dan serum ferritin di bawah indeks tujuan, suplementasi zat besi dianjurkan. Pilihan untuk suplementasi zat besi meliputi oral dan terapi IV (Tabel 47 3 dan 47 4). Tersedia persiapan besi oral berbeda dalam konten mereka dari besi elemental. Produk yang tersedia untuk terapi oral termasuk garam besi (ferrous sulfat, ferrous fumarat, ferrous glukonat dan), kompleks polisakarida besi, dan, terakhir, sebuah formulasi besi heme polipeptida. Empat IV besi produk saat ini tersedia di Amerika Serikat (Tabel 47 4): dua yang terdiri dari besi dekstran (INFeD, berat molekul [MW] 96.000, dan Dexferrum, 267,000 MW), natrium glukonat besi (Ferrlecit, 350.000 MW), dan besi sukrosa (Venofer, 43.000 MW).

Farmakologi dan Mekanisme Aksi. Suplemen zat besi menyediakan besi elemental diperlukan untuk produksi hemoglobin dan penggabungan selanjutnya dalam sel darah merah, hasil bersih yang merupakan peningkatan dalam transportasi oksigen ke jaringan. Suplementasi zat besi yang diperlukan untuk toko besi penuh dan mempertahankan zat besi yang memadai untuk transportasi ke sumsum tulang.

Farmakokinetik. Sekitar 10% dari besi oral diserap dalam duodenum dan jejunum bagian atas. Penyerapan zat besi berkurang oleh makanan dan achlorhydria. Bentuk heme besi oral mengikat pada reseptor yang berbeda dalam saluran pencernaan dari zat besi nonheme, diserap ke tingkat yang lebih besar, dan mungkin lebih baik ditoleransi. Beberapa formulasi besi oral juga termasuk asam askorbat untuk meningkatkan penyerapan zat besi. Meskipun ada hubungan antara asupan asam askorbat dan pembentukan oksalat, asosiasi ini umumnya tidak diamati pada dosis asam askorbat yang terkandung dalam formulasi besi.

Persiapan besi intravena berbeda dalam komposisi yang kompleks unsur besi terikat. Perbedaan-perbedaan ini mempengaruhi laju disosiasi besi dari kompleks ke sistem retikuloendotelial dan penyimpanan berikutnya sebagai feritin. Kehidupan setengah dari formulasi ini juga berbeda: ferri gluconate (1 jam), sukrosa besi (6 jam), dan besi dekstran (40 sampai 60 jam). Namun, ada minimal ada korelasi antara farmakokinetik dan efek formulasi ini farmakodinamik mereka.

Efikasi. Walaupun suplementasi menggunakan sediaan oral mungkin tampak lebih praktis daripada pemberian IV, terapi besi oral dibatasi oleh penyerapan yang buruk dan sering tidak memadai untuk mencapai tujuan indeks besi. Pada pasien dengan penyerapan zat besi GI ESRD sering tidak memadai untuk memenuhi peningkatan permintaan besi dari ESA terapi dan kehilangan darah kronis pada populasi hemodialisis. Suplemen zat besi oral lebih nyaman bagi pasien yang tidak memiliki akses reguler IV, termasuk pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD dan mereka yang menerima dialisis peritoneal. Bahkan pasien-pasien ini, bagaimanapun, adalah mungkin untuk memerlukan suplementasi zat besi IV berkala untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan defisiensi besi yang benar mutlak. Keberhasilan terapi oral juga dibatasi oleh ketidakpatuhan sebagai akibat dari efek samping, terutama GI di alam, dan frekuensi pemberian (sampai tiga kali per hari). Pada tahun 2005, lebih dari 80% pasien hemodialisis menerima dosis bulanan rata-rata ≥ 200 mg IV besi selama 6 bulan pertama setelah dimulainya dialisis.

Terapi besi intravena merupakan cara yang efektif untuk mencegah kekurangan zat besi dan mempertahankan status zat besi yang memadai untuk eritropoiesis. Besi parenteral meningkatkan tanggap terhadap terapi dan mengurangi ESA dosis yang dibutuhkan untuk mencapai dan mempertahankan target Hb pasien hemodialisis. Administrasi zat besi pada pasien dengan apa yang dikenal sebagai kekurangan zat besi fungsional lebih dipertanyakan. Kekurangan zat besi fungsional

ditandai dengan TSAT rendah (<20%) dalam kehadiran feritin serum normal atau meningkat. Dengan kata lain, ada mungkin tampak besi penyimpanan yang memadai, tetapi besi tidak sedang dibawa oleh transferin ke sumsum tulang untuk produksi sel darah merah. Dalam kondisi percobaan terapi IV besi dapat dibenarkan jika Hb kurang dari target 11 g / dL. Sebuah studi terbaru yang dilakukan di ESA pasien yang diobati dengan hemodialisis anemia TSAT rendah (<25%) dan serum feritin (> 500 ng / mL) menunjukkan tingkat Hb respon signifikan lebih besar pada pasien yang menerima kursus 1 g IV besi sebagai natrium besi glukonat dalam hubungannya dengan peningkatan 25% dalam dosis ESA dibandingkan pada mereka yang hanya menerima peningkatan dosis ESA.

Efek yang merugikan. Efek samping dari besi oral, termasuk sembelit, mual, dan kram perut, meningkatkan sebagai dosis yang meningkat dan dapat hadir di lebih dari 50% dari pasien yang menerima 200 mg besi elemental per hari. Ini efek yang kurang baik seringkali mencegah pasien dari mengambil obat-obat ini secara kronis. Beberapa efek samping GI dapat diminimalkan jika produk besi oral yang diambil dengan makanan, namun, makanan dapat menurunkan penyerapan zat besi oral. Pasien awalnya harus diinstruksikan untuk mengambil besi oral pada perut kosong, namun jika efek samping menyebabkan intoleransi dan ketidakpatuhan agen ini dapat diberikan dengan makanan atau agen alternatif dapat diresepkan.

Efek samping IV besi termasuk reaksi alergi, hipotensi, pusing, dispnea, sakit kepala, nyeri punggung bawah, artralgia, sinkop, dan arthritis. Beberapa reaksi ini, di hipotensi khususnya, dapat diminimalkan dengan mengurangi dosis atau laju infus besi. Konsekuensi yang paling potensial tentang IV besi administrasi anafilaksis. Anaphylactoid dekstran besi telah dilaporkan dalam sampai dengan 1. 8% pasien, dengan reaksi serius termasuk komplikasi pernapasan dan kardiovaskular runtuhnya terjadi di sekitar 0. 6%. 39 Reaksi ini diyakini sebagian merupakan respon terhadap pembentukan antibodi terhadap komponen dekstran. Reaksi yang merugikan telah dilaporkan lebih sering pada mereka Dexferrum menerima dibandingkan dengan INFeD, sebuah dua sampai delapan kali lipat peningkatan kejadian itu dicatat dengan Dexferrum. Seperti perbedaan yang sangat berpengaruh dalam pemilihan produk sebelum ketersediaan natrium glukonat besi dan sukrosa besi. IV besi formulasi ini memiliki catatan keamanan yang lebih baik dari produk dekstran besi, berdasarkan sejarah mereka digunakan di Eropa selama empat dekade terakhir dan data terakhir di Amerika Serikat sejak produk ini disetujui. Natrium besi glukonat dan sukrosa besi tidak memerlukan uji dosis sebelum pemberian dosis penuh, tidak seperti dekstran besi, yang membutuhkan dosis 25 mg tes untuk mengevaluasi risiko reaksi anafilaksis. Sebagai tindakan pencegahan dengan semua persiapan IV, pasien harus diamati selama dan segera setelah pemberian untuk setiap reaksi yang merugikan.

Administrasi IV besi juga memperkenalkan resiko kelebihan zat besi. Pengendapan kelebihan zat besi dapat mempengaruhi beberapa sistem organ, yang mengarah ke hati, pankreas, dan disfungsi jantung. Biopsi sumsum tulang memberikan diagnosis yang paling definitif dari kelebihan zat besi, tetapi karena merupakan prosedur yang sangat invasif, tidak secara luas digunakan dalam pengaturan paling klinis. Mempertahankan nilai-nilai serum feritin dan TSAT yang menunjukkan keberhasilan dalam mencegah kekurangan zat besi belum aman adalah pendekatan yang paling masuk akal untuk meminimalkan risiko toksisitas besi. Tantangannya adalah dalam mendefinisikan batas-batas atas, terutama untuk serum feritin, yang dapat meningkat pada kondisi inflamasi dan tidak mencerminkan toko besi benar dalam situasi seperti itu. Jika gejala tidak terjadi overload, deferoxamine (Desferal) atau proses mengeluarkan darah mungkin diperlukan.

Keamanan dan kemanjuran rejimen dosis tinggi IV besi telah dievaluasi untuk menentukan strategi pemberian dosis biaya yang paling efektif dan manjur. Dekstran besi telah aman diberikan kepada pasien dialisis di infus dosis total 400 mg mulai dari ke 2 g. 43 regimen dosis Similar tinggi 500 mg juga telah aman diberikan kepada pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD. Meskipun seperti regimen dekstran besi telah dikelola dengan aman, penting untuk mempertimbangkan bahwa dengan informasi saat ini pada profil keamanan natrium glukonat besi dan sukrosa besi dan tersedia, banyak dokter akan mempertimbangkan agen-agen baru sebagai terapi lini pertama. Natrium besi

glukonat telah aman diberikan pada dosis 250 mg diinfus selama 1 jam (4. 2 mg / menit). 45 Dalam evaluasi yang sama, 19 dosis lebih besar dari 250 mg yang diberikan; 1 dosis 312. 5 mg, 14 mg dosis 375, dan 4 dosis 500 mg, dengan tingkat infus bervariasi dari 1. 22 mg / menit untuk 25 mg / menit. Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan, meskipun peristiwa nonserious, seperti pruritus, memang terjadi di 4 dari 144 pasien yang menerima dosis 250 mg. Dosis dalam rentang yang lebih tinggi tidak harus diadopsi sebagai standar perawatan sampai data keselamatan lebih lanjut tersedia. Jika dosis yang lebih tinggi daripada yang saat ini disetujui digunakan dalam praktek, mereka harus diberikan selama periode waktu yang lama (minimal 2 jam). Besi sukrosa pada dosis hingga 500 mg diberikan selama 3 jam pada hari berturut-turut telah berhasil dalam mempertahankan simpanan zat besi tanpa menyebabkan efek samping yang serius. Bila diberikan selama periode waktu yang lebih singkat ini dosis yang sama dikaitkan dengan pusing, hipotensi mual, dan. Dalam evaluasi yang sama pemberian dosis yang lebih rendah dari 200 sampai 300 mg diberikan selama 2 jam mengakibatkan efek samping lebih sedikit. Regimen dosis yang lebih tinggi untuk sukrosa besi telah disetujui pada pasien dengan awal pasien dialisis peritoneal CKD dan tahap (lihat Tabel 47 4), populasi di antaranya pemberian dosis yang lebih tinggi lebih nyaman karena pasien terlihat kurang sering oleh penyedia layanan kesehatan daripada populasi hemodialisis.

Meskipun ada laporan yang saling bertentangan, kebanyakan dokter percaya bahwa paparan zat besi dapat menyebabkan risiko infeksi bakteri karena besi digunakan oleh mikroorganisme untuk fungsi metabolisme. Asosiasi IV besi dengan stres oksidatif, percepatan aterosklerosis, dan kondisi kardiovaskular lainnya juga telah disarankan. Ini risiko jangka panjang yang potensial terapi IV besi tidak jelas dan tidak ada data yang tegas-tegas mengkonfirmasi bahwa penggunaan agresif IV besi pada pasien CKD diobati dengan terapi ESA meningkatkan morbiditas pasien atau kematian.

Interaksi Obat-Obat dan Obat-Makanan. Obat yang biasa digunakan pada populasi CKD yang dapat menurunkan penyerapan zat besi oral termasuk persiapan kalsium dan antasida. Besi oral juga dapat mengurangi penyerapan antibiotik kuinolon. Obat-obatan yang meningkatkan pH lambung, seperti antagonis H2 dan inhibitor pompa proton, juga dapat mengurangi penyerapan zat besi seperti besi penyerapan dalam duodenum dimaksimalkan pada pH asam.

Dosis dan Administrasi. Koreksi defisiensi zat besi mutlak (TSAT kurang dari 20%, feritin serum kurang dari 100 ng / mL [kurang dari 200 ng / mL pada pasien hemodialisis]) membutuhkan administrasi dari besi. Rute pemberian bisa lisan atau IV di 4 pasien dialisis peritoneal stadium CKD dan. Jika terapi oral dimulai, dosis yang dianjurkan adalah 200 mg besi elemental per hari (lihat Tabel 47 3). Rute IV administrasi disukai pada pasien hemodialisis. Untuk populasi hemodialisis rejimen dosis yang khas kepuasan adalah 100 mg sebagai sukrosa besi atau besi dekstran lebih dari 10 sesi dialisis, atau 125 mg natrium glukonat besi lebih dari 8 sesi dialisis (lihat Tabel 47 4). 48,51,52 rejimen ini yang disetujui FDA dan mengurangi risiko reaksi yang merugikan terhadap terapi zat besi IV.

Administrasi 1 g IV besi juga masuk akal untuk pasien hemodialisis awalnya penuh dengan kekurangan zat besi mutlak, namun, tanpa suplementasi zat besi yang sedang berlangsung, banyak pasien cepat menjadi kekurangan zat besi. Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan dosis pemeliharaan IV besi pada pasien hemodialisis (misalnya, sukrosa besi atau besi dekstran 25 sampai 100 mg / minggu; natrium glukonat besi 62 5-125 mg / minggu.).

Agen Erythropoietic Terapi Merangsang Farmakologi dan Mekanisme Aksi. ESA diperlukan untuk merangsang diferensiasi sel

batang progenitor erythroid dan menginduksi pelepasan retikulosit dari sumsum tulang ke aliran darah di mana mereka matang menjadi eritrosit (sel darah merah). ESA tersedia termasuk epoetin alfa (didistribusikan sebagai Epogen oleh Amgen, Inc, Thousand Oaks, CA, dan Procrit oleh Ortho Biotech, Johnson & Johnson, Raritan, NJ) dan darbepoetin alfa (Aranesp oleh Amgen, Inc). Epoetin beta tersedia dari beberapa sumber yang berbeda di luar Amerika Serikat. Agen ini adalah glikoprotein yang diproduksi oleh teknologi DNA rekombinan yang memiliki aktivitas biologis yang sama seperti eritropoietin endogen. Meskipun urutan asam amino dari epoetin alfa

identik dengan protein endogen, struktur karbohidrat berbeda. Sejak tahun 1989, epoetin alfa telah menjadi andalan terapi untuk anemia CKD dan secara substansial mengurangi persentase pasien bergantung pada transfusi untuk manajemen anemia. Darbepoetin alfa disetujui untuk pengobatan anemia CKD pada bulan September 2001. Darbepoetin alfa berbeda dari epoetin alfa dengan penambahan dua N rantai karbohidrat terkait sisi, yang meningkatkan kandungan asam sialat dari darbepoetin dibandingkan dengan epoetin alfa, sehingga berat molekul yang lebih tinggi (~ 38.000 dalton untuk darbepoetin dibandingkan dengan 30.400 dalton untuk epoetin alfa).

Farmakokinetik dan farmakodinamik. Epoetin alfa dapat diberikan baik oleh IV atau (SC) rute subkutan. Meskipun bioavailabilitas dengan SC administrasi yang miskin (sekitar 20%), konsentrasi serum puncak yang rendah dan waktu paruh panjang (sekitar 24 jam dibandingkan dengan 8. 5 jam IV) menghasilkan respon Hb yang setidaknya sama baik atau lebih baik daripada yang dicapai dengan pemberian IV. Ini keberhasilan ditingkatkan diduga disebabkan oleh stimulasi fisiologis lebih lama dari prekursor erythroid. SC dosis yang diperlukan untuk mencapai dan mempertahankan target Hb telah dilaporkan sebagai 15% sampai 50% lebih rendah dari dosis yang diperlukan dengan pemberian IV. 53 darbepoetin alfa memiliki kehidupan yang lebih panjang setengah dan aktivitas biologis diperluas daripada epoetin alfa (darbepoetin alfa 25. 3 jam IV, 48. 8 jam SC) sebagai konsekuensi dari peningkatan kandungan asam sialic. 57 Kehidupan setengah berkepanjangan darbepoetin menawarkan keuntungan dari dosis sering kurang, mulai dari sekali seminggu atau sekali setiap dosis otherweek ketika diberikan IV atau SC. 58 Ini adalah manfaat khusus pada pasien CKD nondialysis dan dalam populasi dialisis peritoneal, yang tidak terlihat oleh penyedia layanan kesehatan di klinik sering. Interval dosis yang berkepanjangan, seperti jarang seperti sekali setiap 4 minggu, juga telah efektif dalam mempertahankan sasaran Hb pada pasien CKD, termasuk pasien CKD dan ESRD nondialysis.

Para farmakodinamika epoetin dan darbepoetin yang penting untuk dipertimbangkan ketika mengevaluasi respon terhadap terapi. Dengan inisiasi ESA terapi atau perubahan dalam dosis, Hb mungkin mulai meningkat karenahasil demargination dari retikulosit, namun, dibutuhkan waktu sekitar 10 hari sebelum sel-sel progenitor eritrosit matang dan dilepaskan ke sirkulasi. Hb terus meningkat hingga masa hidup sel dirangsang oleh epoetin atau darbepoetin tercapai (rata-rata 2 bulan; rentang 1 sampai 4 bulan pada pasien dengan ESRD). Pada titik ini kondisi mapan baru tercapai (yaitu tingkat di mana sel-sel darah merah sedang diproduksi sama dengan tingkat di mana mereka meninggalkan sirkulasi). Untuk alasan ini penting untuk mengevaluasi respon Hb selama beberapa minggu sebagai lawan untuk membuat perubahan dalam rejimen dosis prematur.

Efikasi. Efikasi terapi ESA ditentukan oleh perubahan dalam Hb setelah mulai terapi atau setelah penyesuaian dosis, dengan tujuan akhir untuk mencapai target Hb 11 sampai 12 g / dL. Pasien umumnya akan menanggapi terapi ESA dalam mode dosis terkait kecuali ada faktor-faktor ini yang dapat menyebabkan resistensi terhadap terapi. K / DOQI pedoman mendefinisikan kegagalan untuk merespon terapi ketika terjadi peningkatan yang signifikan dalam dosis ESA diperlukan untuk mempertahankan Hb target atau penurunan yang signifikan dalam Hb pada dosis ESA konstan, atau ketika gagal Hb meningkat menjadi lebih besar dari 11 g / dL meskipun dosis setara ESA untuk epoetin lebih besar dari 500 unit internasional / kg / minggu. 21 Sejumlah faktor dan kondisi dapat menyebabkan resistensi terhadap terapi ESA, termasuk kekurangan zat besi, rawat inap, penyisipan kateter, hipoalbuminemia, peningkatan protein C reaktif, pendarahan kronis, toksisitas aluminium, malnutrisi, hiperparatiroidisme, kanker dan kemoterapi, AIDS, peradangan, dan infeksi .

Sebagai penyebab paling umum dari resistensi, kekurangan zat besi harus secara rutin dievaluasi untuk dan pengobatan dimulai sebelum dimulainya ESA. Peradangan (infeksi lokal atau sistemik, penyakit inflamasi aktif, atau trauma pembedahan) dikaitkan dengan cacat pemanfaatan besi yang dikenal sebagai blok retikuloendotelial. Retikuloendotelial blok ditandai dengan pengurangan dalam pengiriman besi dari toko tubuh ke sumsum tulang, dan umumnya refrakter terhadap terapi zat besi. Terapi Erythropoietic dapat dilanjutkan pada pasien yang terinfeksi atau pasca operasi, meskipun peningkatan dosis sering diperlukan untuk mempertahankan atau memperlambat laju penurunan Hb. Kekurangan folat dan vitamin B12 juga harus dipertimbangkan

sebagai penyebab potensi resistensi terhadap ESA terapi, karena keduanya sangat penting untuk eritropoiesis yang optimal. Pasien hemodialisis atau dialisis peritoneal harus secara rutin ditambah dengan vitamin larut air (termasuk B12 dan folat) sebagai vitamin ini sering habis dengan terapi dialisis. Ada juga beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang menerima ACEIs mungkin relatif resisten terhadap terapi erythropoietic, meskipun temuan ini tidak terlihat secara konsisten. Peningkatan dosis ESA mungkin diperlukan pada pasien yang menerima ACEIs yang tidak mempertahankan Hb stabil.

Penelitian telah menunjukkan penurunan morbiditas, meningkatkan kapasitas latihan dan toleransi, dan meningkatkan kualitas hidup ketika ESA terapi dimulai, toko besi dipelihara, dan target Hb tercapai. Data tersebut juga menunjukkan stabilisasi atau regresi LVH pada pasien dengan penyakit ginjal dini dan pada mereka dengan ESRD ketika anemia berhasil diobati. Apakah ada target Hb yang optimal untuk mencegah perkembangan LVH masih harus ditentukan. Dalam sebuah studi 2 tahun, tidak ada perbedaan dalam indeks massa ventrikel kiri diamati antara pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD dipertahankan pada Hb 9 sampai 10 g / dL dibandingkan 12 sampai 13 g / dL. 63 Berdasarkan pengamatan dan keprihatinan terbaru tentang target Hb prospektif studi tingkat tambahan menangani pertanyaan ini akan diperlukan untuk menyelesaikan kontroversi.

Efek yang merugikan. Epoetin alfa dan darbepoetin alfa umumnya ditoleransi dengan baik, hipertensi merupakan efek samping yang paling umum dilaporkan. Protokol didirikan di beberapa pengaturan klinis, terutama di klinik rawat jalan dialisis, kadang-kadang merekomendasikan menunda terapi ESA jika tekanan darah di atas ambang batas yang ditetapkan. K / DOQI pedoman untuk anemia tidak merekomendasikan menunda terapi ESA untuk tekanan darah tinggi, tetapi menganjurkan menggunakan lebih bijaksana agen antihipertensi dan dialisis untuk mengontrol tekanan darah. Namun, disetujui FDA label produk menyarankan bahwa ESA tidak digunakan pada pasien dengan tekanan darah yang tidak terkontrol. Meskipun kejang telah terjadi pada pasien yang diobati dengan epoetin, kejadian tidak tampak meningkat selama tingkat dasar terlihat pada kelompok kontrol plasebo. Trombosis vaskular akses mungkin lebih sering selama terapi epoetin, namun temuan ini belum didukung sejauh yang diperlukan untuk mendukung peningkatan pemantauan untuk efek ini. K / DOQI pedoman secara khusus menyatakan bahwa akses oklusi pembuluh darah, dialisis tidak memadai, riwayat kejang, atau status gizi dikompromikan tidak kontraindikasi untuk terapi ESA.

Antibodi penetral untuk ESA dan eritropoietin endogen telah diidentifikasi pada sejumlah kecil pasien yang diobati dengan ESA. Pasien-pasien ini mengembangkan antibodi sel aplasia dimediasi merah murni (PRCA), yang menghasilkan perlawanan mutlak untuk ESA terapi dan transfusi darah intermiten sebagai pilihan terapi utama. Laporan kasus meningkat secara dramatis antara tahun 1998 dan 2002 dan terjadi secara paralel dengan peningkatan di SC administrasi terutama dengan satu produk alfa epoetin diproduksi di luar Amerika Serikat, Eprex (Johnson & Johnson, Manati, Puerto Rico). Perbedaan formulasi ini yang dicatat pada saat peningkatan kasus PRCA adalah substitusi dari albumin manusia dengan polisorbat 80 dan penggunaan sumbat karet dilapisi dalam, faktor singledose jarum suntik yang dalam kombinasi dapat meningkatkan pelepasan senyawa organik dan imunogenisitas peningkatan SC diberikan epoetin alfa. Perubahan dalam kemasan jarum suntik ini dengan sumbat dilapisi fluororesin dan praktek administrasi melarang SC di Eropa dan Kanada telah menyebabkan penurunan dalam laporan kasus PRCA. Tidak ada kasus antibodi terkait PRCA telah didokumentasikan pada pasien yang menerima hanya administrasi IV dari ESA dan beberapa kasus telah dilaporkan dengan ESA lainnya.

Meskipun laporan kasus antibodi terkait PRCA relatif sedikit dalam jumlah dan masalah utama dengan formulasi yang ditujukan, dokter harus menyadari fenomena ini jarang terjadi pada pasien resisten terhadap terapi ESA. Evaluasi lebih lanjut untuk PRCA antibodi dimediasi harus dipertimbangkan untuk pasien yang menerima terapi ESA selama lebih dari 4 minggu yang mengembangkan penurunan yang cepat tiba-tiba di tingkat Hb (tingkat 0. 5-1. 0 g / dL / minggu) atau memerlukan 1 sampai 2 merah transfusi sel darah per minggu dan yang memiliki jumlah trombosit dan putih sel darah normal dengan jumlah retikulosit absolut kurang dari 10.000 / uL. Penghentian terapi ESA direkomendasikan dalam PRCA antibodi dimediasi karena antibodi reaktif

silang dan paparan terus dapat menyebabkan reaksi anafilaksis. Terapi imunosupresif telah efektif untuk beberapa pasien, meskipun masih dianggap investigasi. Pertanyaannya tetap, apakah pasien yang mengembangkan antibodi antierythropoietin harus menerima ESA lainnya. Meskipun beralih ke lain ESA telah berhasil dalam setidaknya satu laporan kasus, praktik ini tidak dapat direkomendasikan tanpa bukti lebih lanjut dari keselamatan.

Interaksi Obat-Obat. Tidak ada interaksi obat yang signifikan telah dilaporkan dengan ESA tersedia.

Dosis dan Administrasi. Dosis awal yang direkomendasikan epoetin alfa adalah 50 sampai 100 unit / kg IV atau SC tiga kali per minggu untuk pasien hemodialisis. Dosis kurang sering lebih disukai dalam stadium 4 pasien CKD dan dengan pasien tahap awal dialisis peritoneal CKD dan karena ini pasien terlihat dalam pengaturan klinik rawat jalan secara relatif jarang. Penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi dosis interval diperpanjang untuk SC administrasi epoetin alfa pada pasien CKD tahap awal. 68 70 eritropoiesis Peningkatan dan persyaratan transfusi berkurang diamati pada pasien dengan anemia (Hb <10 g / dL) yang menerima dosis sekali seminggu SC dari 10.000 unit epoetin alfa. 70 interval dosis bulanan untuk epoetin alfa SC juga telah efektif dalam mempertahankan nilai-nilai sasaran Hb pada populasi ini.

Dosis awal darbepoetin alfa pada pasien yang sebelumnya tidak menerima terapi ESA adalah 0. 45 mcg / kg IV atau SC diberikan sekali seminggu. Sebuah tabel konversi untuk pasien yang harus diaktifkan dari epoetin alfa (unit per minggu) untuk darbepoetin alfa (mikrogram per minggu) tersedia dalam kemasan untuk darbepoetin. Frekuensi dosis darbepoetin adalah mingguan untuk pasien yang sebelumnya menerima epoetin dua sampai tiga kali per minggu dan setiap minggu untuk pasien yang menerima epoetin sekali seminggu. Interval dosis diperpanjang darbepoetin sebagai jarang karena setiap 4 minggu telah berhasil dalam menjaga kadar Hb di CKD tahap awal dan pasien dialisis. Ini rejimen dosis diperpanjang paling bermanfaat bagi pasien CKD stadium 4.

Rute IV administrasi lebih disukai untuk pasien hemodialisis kebanyakan berbasis, sebagian, pada risiko yang terkait dengan SC PRCA administrasi (lihat Efek samping di atas) dan nyaman akses IV untuk pasien selama prosedur hemodialisis. Subkutan administrasi ESA adalah lebih baik bagi pasien dialisis kronis rawat peritoneal dan nondialysis CKD populasi karena pasien biasanya tidak memiliki akses reguler IV. Angka 47 2 dan 47 3 memberikan suatu pendekatan algoritma untuk manajemen anemia menggunakan ESA dan terapi zat besi pada pasien dengan ESRD. Transfusi dan transfusi Ajun Terapi sel darah merah saat ini pilihan pengobatan untuk anemia baris ketiga CKD. Transfusi sel darah merah membawa banyak risiko dan karenanya hanya boleh digunakan dalam situasi pilih, seperti manajemen akut gejala anemia, kehilangan darah yang signifikan berikut akut, dan sebelum prosedur bedah yang membawa risiko tinggi kehilangan darah, dengan tujuan mencegah oksigenasi jaringan yang tidak memadai atau kegagalan jantung. Androgen terapi digunakan secara luas sebelum ketersediaan ESA, hari ini, bagaimanapun, ada bukti cukup untuk mendukung penggunaan androgen. Risiko toksisitas hati, keganasan, virilisasi pada wanita, dan hipertrigliseridemia lebih besar daripada manfaat terapi androgen. L Carnitine suplemen dan vitamin C sebelumnya diusulkan sebagai pengobatan adjunctive anemia yang berhubungan dengan penyakit ginjal, namun tidak lagi dianjurkan karena kurangnya bukti pendukung manajemen anemia ditingkatkan dengan terapi ini.

Investigational Agen Besi. Agen diteliti untuk suplementasi zat besi termasuk ferumoxytol, besi oksida dilapisi

polisakarida diberikan IV, zat besi oligosakarida, besi elemental dikomplekskan dengan glukosa, dan besi pirofosfat, bentuk larut air dari besi yang mungkin diberikan melalui solusi dialisat digunakan untuk hemodialisis dan dialisis peritoneal.

Merangsang Erythropoietic Agen. Reseptor eritropoietin kontinyu aktivator adalah ESA baru yang menjalani review oleh FDA dan dapat memberikan pilihan lain untuk pengobatan anemia CKD. Agen ini berinteraksi dengan reseptor eritropoietin menyebabkan stimulasi eritropoiesis, tetapi memiliki karakteristik yang mengikat reseptor yang berbeda dari eritropoietin asli. Kehidupan

setengah dari agen ini terutama lebih lama dari ESA lain yang tersedia, sekitar 70-122 jam setelah IV dan 102-147 jam setelah pemberian SC yang diterjemahkan ke dalam durasi yang lebih lama tindakan dan dosis sehingga berpotensi kurang sering untuk CKD.

Faktor diinduksi hipoksia merupakan faktor transkripsi ditemukan dalam sel-sel penghasil eritropoietin yang mengaktifkan eritropoietin selama kondisi hipoksia dan mengatur penyerapan zat besi. Dalam kondisi yang menyebabkan destabilisasi dari produksi eritropoietin faktor transkripsi tidak terjadi. Sebuah agen oral yang dikenal sebagai agen faktor hypoxiainducible stabilisasi yang mencegah destabilisasi faktor diinduksi hipoksia sedang diselidiki dan mungkin menjanjikan untuk pasien dengan CKD.

Sebuah peptida sintetik berdasarkan ESA dikenal sebagai Hematide yang memiliki sifat biologis sama seperti eritropoietin endogen, tetapi urutan asam amino yang sama sekali berbeda telah dikembangkan untuk pengobatan anemia yang berhubungan dengan CKD dan kanker dan saat ini menjalani studi fase II.

Pertimbangan Farmakoekonomi Pertimbangan Farmakoekonomi dalam pengelolaan anemia CKD berhubungan terutama

untuk biaya yang berkaitan dengan ESA dan peningkatan penggunaan IV besi untuk mempertahankan eritropoiesis. Selama dekade terakhir telah terjadi peningkatan yang stabil dalam biaya yang terkait dengan penyediaan ESA dan IV besi untuk penduduk dialisis: biaya untuk Medicare telah stabil di hanya lebih dari $ 1 miliar per tahun selama 2 sampai 3 tahun terakhir. Keuntungan biaya dapat menyadari, bagaimanapun, dari manfaat yang terkait dengan manajemen yang tepat anemia, termasuk hari-hari rawat inap lebih sedikit, penurunan angka kematian, dan meningkatkan keberhasilan transplantasi. Pelaksanaan pemeliharaan terapi besi intravena, juga sebagai SC administrasi ESA, juga memiliki potensi untuk mengurangi biaya Medicare untuk manajemen anemia. Tingkat penggantian saat ini Medicare untuk epoetin dan IV besi menghasilkan keuntungan sebesar 12% dan 45%, masing-masing untuk program dialisis yang paling, dan dengan demikian ada sedikit insentif untuk meminimalkan penggunaan agen baik. Dalam kasus terapi besi, besi IV ditagih oleh Medicare, sedangkan besi oral baik harus dibayar oleh pasien dari saku atau oleh asuransi sekunder (biasanya dengan copayment a). Kapitasi pembayaran untuk obat seperti ESA dan IV terapi besi dapat memaksa komunitas dialisis untuk mengubah praktek klinis mereka dan dengan demikian mengoptimalkan penggunaannya. Pertimbangan yang sedikit berbeda pada pasien dengan CKD sebagai tahap awal Medicare tidak mencakup biaya obat untuk populasi ini. Kurangnya pembayaran adalah penghalang untuk pelaksanaan tepat waktu terapi dan mungkin memberikan kontribusi bagi pengembangan komplikasi sekunder seperti anemia. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi pharmacoeconomics menggunakan ESA termasuk biaya akuisisi obat, frekuensi pemberian, dan lingkungan perawatan (rawat inap atau pengaturan rawat jalan). Dosis kurang sering ESA mungkin bermanfaat dari perspektif pharmacoeconomic karena biaya yang terkait dengan administrasi dapat dikurangi. Mengingat bahwa kedua epoetin alfa dan darbepoetin alfa efektif untuk mengobati anemia, biaya telah menjadi faktor utama untuk keputusan pemilihan obat. Perusahaan farmasi yang mendistribusikan produk-produk ini dibundel agen-agen dengan produk mereka yang lain dan dengan demikian rumit gambar pharmacoeconomic evaluasi.

KONTROVERSI KLINIS Ada bukti terbatas untuk mendukung administrasi rutin IV besi jika feritin serum lebih besar

dari 500 ng / mL. Ini menyajikan tantangan klinis dalam memutuskan apakah suplementasi zat besi diperlukan pada anemia pasien dialisis dengan TSAT kurang dari 20% (atau isi hemoglobin dalam retikulosit <29 pg / sel) dan serum feritin (> 500 ng / mL) . Penilaian klinis yang harus dibuat adalah apakah feritin tinggi merupakan indikasi dari kelebihan zat besi atau akibat dari peradangan atau blokade besi retikuloendotelial (dalam hal uji coba terapi besi dapat rasional).

Evaluasi Hasil Terapi Angka 47 2 dan 47 3 menggambarkan pendekatan algoritma untuk evaluasi hasil pasien.

Status Besi harus dinilai setiap bulan selama pengobatan ESA awal, dan setiap 3 bulan untuk mereka yang menerima rejimen yang stabil ESA atau untuk pasien-pasien hemodialisis tidak diobati dengan ESA. 21 Untuk semua ESA, dan penyesuaian dosis berikutnya ESA harus ditentukan oleh tingkat Hb pasien relatif terhadap tingkat target Hb, dan tingkat diamati terbaru dari peningkatan kadar Hb. 21 Hemoglobin harus dimonitor setidaknya setiap bulan pada pasien yang menerima terapi ESA, meski pengawasan yang lebih sering (misalnya, setiap 2 minggu) dijamin setelah inisiasi dari ESA atau mengikuti perubahan dosis sampai Hb stabil. Respon terhadap ESA terapi harus dievaluasi setidaknya selama 2 sampai 4 minggu sebelum perubahan dalam dosis epoetin alfa atau darbepoetin alfa dibuat. Jika perubahan Hb adalah <1 g / dL selama periode waktu 4 minggu, dosis ESA harus ditingkatkan sebesar 25%. Jika perubahan Hgb adalah> 1 g / dL selama periode waktu 2 minggu, dosis epoetin alfa atau darbepoetin alfa harus dikurangi sebesar 25%. Baru 71,77 FDA dan rekomendasi CMS sekarang menyarankan penyedia layanan kesehatan untuk menahan terapi ESA jika Hb adalah> 12 g / dl, beberapa dokter, bagaimanapun, mungkin lembaga pengurangan dosis ≥ 25% untuk mencegah pergeseran drastis dalam tingkat Hb. Sebuah respon yang memadai pada terapi ESA membenarkan evaluasi lengkap untuk penyebab resistensi (lihat bagian Efficacy di atas).

■ OSTEODYSTROPHY SEKUNDER DAN HIPERPARATIROIDISME GINJAL Hasil yang Diinginkan

Tujuan keseluruhan dari terapi adalah untuk mencegah sHPT, hiperfosfatemia, dan ROD, dan konsekuensi merugikan gangguan ini, termasuk kalsifikasi jantung dan ekstravaskular. Meskipun dokter menjadi lebih sadar akan konsekuensi tersebut, upaya untuk meningkatkan evaluasi dan manajemen pada pasien sebelum perkembangan penyakit yang lebih berat diperlukan.

K / DOQI pedoman untuk diagnosis dan manajemen dari tulang penyakit dalam kriteria yang diusulkan CKD untuk kalsium, fosfor, Ca × P, dan iPTH berdasarkan tahapan CKD (Tabel 47 5). 8 Kalsium serum dikoreksi direkomendasikan untuk pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD dalam kisaran normal, sedangkan kisaran yang diusulkan untuk pasien dengan stadium 5 CKD sedikit lebih rendah daripada apa yang dianggap sebagai kalsium total yang normal. Hal ini didasarkan pada pengamatan dari peningkatan risiko jaringan lunak dan kalsifikasi vaskular pada populasi ini dan paparan dialisat kalsium untuk penduduk ESRD. Penting untuk dicatat bahwa ini adalah konsentrasi kalsium dikoreksi untuk tingkat mengikat protein (misalnya, dikoreksi berdasarkan serum albumin konsentrasi). Nilai kalsium dikoreksi juga harus digunakan untuk menentukan produk Ca × P. Rekomendasi konsentrasi fosfor serum 2. 7-4. 6 mg / dL, dengan konsentrasi yang lebih tinggi dapat diterima di tahap 5 CKD. Ca diusulkan × P 55 mg2/dL2 jauh lebih rendah dari rekomendasi sebelumnya 65 sampai 70 Mg2 / dL2, yang masih dikutip dalam beberapa referensi. Para iPTH direkomendasikan untuk pasien dengan stadium 4 atau 5 CKD di atas kisaran normal sehingga untuk mencegah oversuppression PTH dan mengurangi risiko penyakit tulang adinamik. Aluminium tingkat serum juga harus dijaga dibawah 20 mcg / L untuk meminimalkan risiko pengembangan toksisitas aluminium, faktor yang berkontribusi terhadap penyakit tulang.

Manajemen PTH, fosfor, dan keseimbangan kalsium, dan minimalisasi paparan pasien untuk aluminium yang penting dalam mencegah perkembangan sHPT dan memperlambat atau mencegah perkembangan sHPT, ROD, dan kalsifikasi jantung dan ekstravaskular. Pasien dengan ESRD biasanya membutuhkan kombinasi obat yang mengikat fosfat, vitamin D, dan terapi calcimimetic untuk mencapai tujuan tersebut. Kontrol serum fosfor sangat penting karena merupakan sebuah acara hiperfosfatemia memulai dalam pengembangan gangguan metabolisme lainnya. Sayangnya, hiperfosfatemia sulit untuk mengontrol dan hiperkalsemia dapat mengembangkan sebagai akibat dari pengobatan dengan pengikat fosfat yang mengandung kalsium. Ada pertimbangan yang berbeda dalam pengelolaan sHPT berdasarkan tahapan CKD. Hyperphosphatemia dan sHPT pada pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD sering diabaikan. Jika pasien tersebut tidak dievaluasi pada awal perjalanan penyakit, mereka memiliki kemungkinan yang lebih tinggi mengembangkan

kelainan metabolik yang berkontribusi terhadap hasil yang buruk pada saat mereka mencapai tahap 5 CKD atau ESRD. Banyak pasien dengan CKD menerima manajemen optimal dari gangguan mereka kalsium, fosfor, dan homeostasis PTH.

Terapi Nonfarmakologi Diet Pembatasan Fosfor. Diet pembatasan fosfor harus intervensi baris pertama untuk

pengelolaan hiperfosfatemia pada pasien dengan CKD dan harus dimulai untuk kebanyakan pasien dengan stadium 3, 4 atau 5 CKD. K / DOQI pedoman merekomendasikan pembatasan fosfor untuk 800 hingga 1.000 mg / hari ketika tingkat atas fosfor yang dicapai (lihat Tabel 47 5). Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan tingkat iPTH di atas kisaran yang direkomendasikan, mengingat bukti bahwa menurunkan konsumsi fosfor secara langsung menurunkan sintesis dan sekresi PTH. Tantangan dengan pembatasan diet fosfor adalah menyediakan protein yang cukup untuk mencegah kekurangan gizi, masalah yang umum pada populasi CKD, karena makanan tinggi fosfor umumnya tinggi protein. Contoh makanan atau minuman yang mengandung fosfor dalam jumlah tinggi termasuk daging, produk susu, kacang kering, kacang, cola, selai kacang, dan bir. Tujuan gizi harus dievaluasi secara individual, sebaiknya oleh ahli diet yang mengkhususkan diri dalam perawatan pasien CKD. Pasien dialisis memerlukan asupan protein yang lebih tinggi (1. 2 sampai 1. 3 g / kg per hari) membuat pembatasan fosfor bahkan lebih menantang. Penghapusan fosfor tidak terjadi dengan dialisis peritoneal dan hemodialisis (sekitar 2 sampai 3 g / minggu, tergantung pada resep dialisis), namun, dialisis saja biasanya tidak cukup kontrol hiperfosfatemia. Salah satu hambatan yang paling umum untuk keberhasilan pembatasan diet fosfor ketidaktaatan pasien karena palatabilitas miskin dan ketidaknyamanan. Konseling berkala oleh ahli gizi sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien.

Parathyroidectomy Parathyroidectomy adalah pilihan terapi terakhir untuk pasien dengan sHPT. K / DOQI pedoman untuk metabolisme tulang dan penyakit merekomendasikan operasi hanya untuk pasien-pasien dengan peningkatan terus menerus iPTH (iPTH> 800 pg / mL) terkait dengan hiperkalsemia dan / atau hiperfosfatemia yang refrakter terhadap terapi medis. Pendekatan bedah termasuk baik parathyroidectomy subtotal atau total dengan autotransplantation parathyroidectomy jaringan paratiroid situs diakses, seperti lengan bawah. Hipokalsemia pascaoperasi, hypophosphatemia, dan hypomagnesemia dapat terjadi karena peningkatan yang ditandai dalam produksi tulang dalam kaitannya dengan penyerapan tulang ("sindrom tulang lapar"). Setelah operasi pemantauan sering kalsium terionisasi diperlukan (setiap 4 sampai 6 jam untuk 48 sampai 72 jam pertama setelah operasi). Kalsium terionisasi harus dijaga di atas 3. 6 mg / dL (0 9 mmol. / L), menggunakan infus kalsium glukonat jika perlu. Dosis yang dianjurkan adalah kalsium glukonat 1 sampai 2 mg kalsium elemental per kilogram per jam, disesuaikan untuk mempertahankan kalsium terionisasi pada 4. 6-5. 4 mg / dL (1. 15 sampai 1. 36 mmol / L). Setelah kalsium terionisasi stabil, terapi oral mungkin dimulai dengan 1 sampai 2 g kalsium karbonat dalam hubungannya dengan calcitriol dalam dosis hingga 2 mcg per hari. Penyesuaian dalam pengikat fosfat juga akan diperlukan untuk menjaga tingkat target fosfor (lihat bagian tentang terapi farmakologis). Pengobatan dengan kalsium tambahan dan vitamin D mungkin diperlukan untuk beberapa minggu atau bulan.

Terapi Farmakologis Seperti penurunan fungsi ginjal, pembatasan diet fosfor saja biasanya tidak cukup untuk

kontrol serum fosfor, dan agen phosphatebinding yang diperlukan, bersama dengan vitamin D terapi dan / atau calcimimetic terapi, untuk mencegah sHPT.

Fosfat Binding Agen Farmakologi dan Mekanisme Aksi. Obat yang mengikat fosfor makanan dalam bentuk

aluminium saluran pencernaan tidak larut, kalsium, atau fosfat magnesium yang diekskresikan dalam feses, sehingga mengurangi penyerapan fosfor dan konsentrasi serum fosfor. Berbagai obat pengikat fosfat yang tersedia, termasuk kalsium, lantanum, aluminium, dan magnesium yang

mengandung senyawa, dan agen nonelemental sevelamer hidroklorida (Tabel 47 6). Pasien harus di instruksikan untuk mengambil agen-agen dengan makanan untuk meminimalkan penyerapan fosfor dari sumber makanan.

Efikasi. Senyawa kalsium oral mapan sebagai agen lini pertama untuk kontrol serum fosfor baik dan konsentrasi kalsium, setidaknya pada tahap awal CKD saat hipokalsemia lebih umum. Kalsium karbonat dan kalsium asetat merupakan persiapan utama yang digunakan; kalsium sitrat juga tersedia, tetapi tidak dianjurkan karena komponen sitrat meningkatkan penyerapan aluminium. Garam klorida juga tidak dianjurkan karena sangat zat dan enak, dan klorida diserap dapat menyebabkan asidosis sistemik. Kalsium karbonat dipasarkan dalam berbagai bentuk sediaan (lihat Tabel 47 6) dan relatif murah. Sayangnya, produk kalsium karbonat banyak dianggap suplemen makanan dan tidak diharuskan oleh hukum untuk memenuhi Amerika Serikat Pharmacopeia (USP) disintegrasi dan persyaratan disolusi. Secara umum, merek nasional diiklankan memenuhi standar kualitas USP untuk disintegrasi dan pembubaran, tetapi sulit untuk menentukan apakah private label atau merek rumah sesuai dengan standar ini. Variabilitas pH lambung juga dapat mempengaruhi disintegrasi atau pembubaran, dan kemanjuran mengikat sehingga fosfat. Karbonat kalsium lebih mudah larut dalam media asam, dan karena itu harus diberikan sebelum makan ketika keasaman lambung tertinggi. Selain itu, agen menekan asam seperti ranitidin dan inhibitor pompa proton dapat mengurangi aktivitas pengikat fosfat kalsium karbonat dengan meningkatkan pH lambung. Kalsium asetat mengikat fosfor sekitar dua kali sebanyak kalsium karbonat dengan dosis yang sebanding elemen kalsium. Peningkatan potensi mengikat batas penyerapan kalsium GI, namun, kalsium asetat lebih larut, dan karena itu lebih baik diserap daripada kalsium karbonat dalam suatu pH basa, yang dapat menjelaskan kejadian serupa hiperkalsemia. Pasien dengan kalsium dikoreksi kurang dari 8. 4 mg / dL harus menerima kalsium karbonat atau kalsium asetat sebagai suplemen kalsium (dengan atau tanpa vitamin D terapi).

Meskipun kalsium fosfat yang mengandung agen pengikat terus digunakan sebagai terapi lini pertama, menggunakan kronis mereka dapat meningkatkan risiko untuk pembuluh darah dan kalsifikasi jaringan. K / DOQI pedoman sekarang merekomendasikan bahwa total dosis kalsium elemental diberikan oleh kalsium yang mengandung pengikat tidak melebihi 1.500 mg per hari dan asupan harian total dari semua sumber tidak melebihi 2.000 mg. Ini menyajikan dokter dengan tantangan bagi pasien yang dosis maksimum tidak mencapai tujuan fosfor. Dalam situasi seperti itu, pengikat calciumbased non sendiri atau dalam kombinasi dengan produk kalsium mungkin diperlukan. Kalsium pengikat yang mengandung tidak dianjurkan pada pasien dialisis ketika pada dua pengukuran berturut-turut kalsium serum> 10. 2 mg / dL atau iPTH adalah <150 pg / mL. Sevelamer hidroklorida adalah fosfat agen hidrogel nonabsorbable mengikat yang tidak mengandung aluminium, kalsium, atau magnesium. Dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol konsentrasi serum fosfor mungkin setinggi 6. 3 g / hari.

Sevelamer juga secara signifikan menurunkan kolesterol LDL dan meningkatkan HDL dengan rata-rata 30% dan 18%, masing-masing. Ini adalah efek menguntungkan ditambahkan dalam populasi berisiko untuk kejadian kardiovaskular. Bukti terbaru menunjukkan tingkat penurunan kalsifikasi vaskular pada pasien hemodialisis menerima agen ini dibandingkan dengan mereka yang mengandung kalsium yang diresepkan binder. Sevelamer sekarang direkomendasikan sebagai terapi utama pada pasien dialisis dengan vaskuler berat atau kalsifikasi jaringan lunak, dan juga dapat digunakan sebagai agen fosfat baris pertama mengikat pada pasien dengan stadium 5 CKD. Sevelamer karbonat menerima persetujuan FDA pada bulan Oktober 2007 dan diharapkan akan tersedia pada awal 2008. Agen ini berisi buffer karbonat yang dapat membantu menjaga kadar bikarbonat dalam kisaran yang direkomendasikan dan mengurangi potensi efek samping GI.

Lantanum karbonat adalah pengikat fosfat baru-baru ini disetujui untuk pasien dengan ESRD. Jangka pendek (6 sampai 28 minggu) dan jangka panjang (2 sampai 3 tahun) terapi dengan lantanum telah menunjukkan efikasi dalam mengendalikan fosfor dan mempertahankan PTH pada kisaran target dengan risiko kurang dari hiperkalsemia dari pengikat kalsium yang mengandung. Dosis harian awal berada di kisaran 750 sampai 1.500 mg (diberikan dalam dosis terbagi dengan makan) dengan dosis 1.500 sampai 3.000 mg seringkali diperlukan untuk mempertahankan fosfor

target dalam pasien ESRD. Penyerapan GI miskin, yang membatasi efek sistemik, dan kapasitas mengikat dengan fosfor yang tinggi membuat agen fosfat yang menarik yang mengikat, terutama ketika opsi lain dari kalsium mengandung pengikat diperlukan. Lantanum tersedia sebagai tablet kunyah, yang mungkin menarik bagi beberapa pasien.

Garam aluminium secara luas digunakan pada tahun 1980 sebagai agen pengikat fosfat karena potensi tinggi mengikat mereka. Mereka harus dianggap sebagai agen sekarang dan baris ketiga diperuntukkan untuk pengobatan akut parah atau hiperfosfatemia digunakan pada dosis rendah dalam kombinasi dengan kalsium yang mengandung agen mengikat atau hidroklorida sevelamer dalam kasus-kasus hiperfosfatemia yang tidak menanggapi terapi dengan agen tunggal. Durasi terapi aluminium harus dibatasi sampai 4 minggu. Antasida yang mengandung magnesium juga pengikat fosfat efektif dan dapat menurunkan jumlah kalsium yang mengandung pengikat yang diperlukan untuk kontrol fosfor, namun, penggunaan mereka mungkin dibatasi oleh sering terjadinya efek samping GI dan potensi untuk akumulasi magnesium.

Efek yang merugikan. Efek samping dari kalsium fosfat yang mengandung pengikat, serta dari sevelamer dan lantanum, umumnya terbatas pada efek samping gastrointestinal, termasuk sembelit, diare, mual muntah, dan nyeri perut. Risiko hiperkalsemia juga kekhawatiran dan mungkin memerlukan pembatasan asupan kalsium dari kombinasi kalsium yang mengandung bahan pengikat dan asupan makanan. Aluminium pengikat tidak lagi dapat direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena toksisitas SSP dan memburuknya anemia yang berhubungan dengan akumulasi aluminium. Meskipun pengikat fosfat efektif, penggunaan magnesium sering dibatasi oleh efek samping yang meliputi diare, kram perut, hypermagnesemia, dan hiperkalemia. Interaksi Obat Obat dan Obat Makanan. Kalsium fosfat yang mengandung agen pengikat mengganggu penyerapan beberapa obat-obat oral lain yang umumnya diresepkan untuk pasien CKD, termasuk besi oral, seng, dan antibiotik kuinolon. Data mengenai interaksi obat dengan sevelamer terbatas, namun, dalam evaluasi terakhir, tidak ada interaksi obat dengan digoksin, warfarin, metoprolol, enalapril, atau besi oral yang diamati. Pemberian bersamaan dengan siprofloksasin itu, bagaimanapun, menghasilkan penurunan 50% dalam bioavailabilitas dari antibiotik. 84 Ada juga beberapa informasi yang menunjukkan interaksi potensial antara sevelamer dan siklosporin (penurunan bioavailabilitas siklosporin) dan fosfor diubah mengikat dalam keberadaan agen yang meningkatkan pH lambung (misalnya, omeprazole). Akibatnya, adalah bijaksana untuk memantau perubahan tingkat fosfor berikut inisiasi terapi bersamaan dengan agen yang dikenal untuk mengubah pH lambung. Studi interaksi obat dengan lantanum, meskipun terbatas, telah menunjukkan bahwa pemberian bersamaan dengan warfarin, digoksin, dan metoprolol tidak mempengaruhi ketersediaan hayati agen-agen. Secara umum, adalah rasional untuk memisahkan waktu pemberian obat oral untuk mana suatu pengurangan bioavailabilitas memiliki efek klinis yang signifikan (misalnya, kuinolon) dari pengikat fosfat oleh setidaknya 1 jam sebelum atau 3 jam setelah pemberian pengikat fosfat. Ini adalah rekomendasi pasien kunci konseling pasien sering beralih dari satu pengikat fosfat yang lain dan lebih mudah bagi mereka untuk mengingat konsep umum mengenai pengikat fosfat dan obat lain. Banyak pengikat fosfat dipasarkan sebagai antasida atau suplemen kalsium dan pasien sering CKD tidak tahu mengapa mereka telah diresepkan agen ini. Konseling pasien secara teratur adalah penting untuk meningkatkan kepatuhan dan meminimalkan potensi interaksi obat.

Dosis dan Administrasi. Tabel 47 6 daftar mulai dosis obat pengikat fosfat dan menyarankan titrasi dosis. Dosis harus dititrasi untuk mencapai konsentrasi serum fosfor yang dianjurkan berdasarkan tahap CKD, namun menghindari komplikasi seperti hiperkalsemia. Dosis harian kalsium elemental tidak boleh melebihi 1.500 mg (2.000 mg dari pengikat fosfat dan asupan makanan).

Terapi Vitamin D Vitamin D senyawa termasuk ergocalciferol (vitamin D2) dan cholecalciferol (vitamin D3) yang harus diubah ke bentuk aktif di dalam ginjal. Calcitriol (1,25 dihydroxyvitamin D3) adalah bentuk paling aktif vitamin D dan tersedia sebagai formulasi oral (Rocaltrol) serta formulasi IV (Calcijex). Vitamin D analog saat ini tersedia meliputi paricalcitol (19 atau 1,25 dihidroksivitamin D2; Zemplar) dan doxercalciferol (1α hidroksivitamin D2;

Hectorol). Calcitriol atau salah satu dari analog vitamin D diperlukan untuk pasien dengan penyakit ginjal berat karena agen tidak memerlukan konversi oleh ginjal menjadi bentuk aktif biologis.

Farmakologi dan Mekanisme Aksi. Vitamin D aktif menekan sekresi PTH oleh penyerapan merangsang kalsium serum dengan sel-sel usus dan melalui kegiatan langsung pada kelenjar paratiroid untuk mengurangi sintesis PTH. Akibatnya, konsentrasi kalsium serum meningkat dan kelenjar paratiroid menurunkan laju sekresi dan pembentukan PTH. Set point untuk kalsium (yaitu, konsentrasi kalsium di mana sekresi PTH menurun sebesar 50%), yang umumnya dibesarkan di sHPT, diturunkan ketika aktif vitamin D terapi dimulai. Hal ini menunjukkan bahwa konsentrasi kalsium terionisasi lebih rendah efektif pada sekresi PTH menekan. Semua tindakan ini dimediasi oleh interaksi dengan reseptor vitamin D vitamin D, yang terletak di banyak organ, termasuk kelenjar paratiroid, saluran pencernaan, dan ginjal. Calcitriol juga meregulasi reseptor vitamin D, yang pada akhirnya dapat mengurangi hiperplasia paratiroid. Sayangnya, penyerapan GI ditingkatkan kalsium dan fosfor dengan terapi calcitriol sering menyebabkan hiperkalsemia dan hiperfosfatemia. Ada juga bukti bahwa hiperfosfatemia hasil dalam perlawanan terhadap efek menekan PTH dari analog vitamin D dan langsung merangsang pelepasan PTH. Tindakan ini berkontribusi terhadap peningkatan Ca × P produk, yang dapat menyebabkan jaringan lunak dan kalsifikasi vaskular. 14,15 Akibatnya, kontrol yang wajar dari kalsium dan fosfor harus dicapai sebelum inisiasi dan selama terapi vitamin D terus. Meskipun hal ini tidak berarti bahwa vitamin D terapi harus ditahan atau dihentikan pada pasien dengan Ca × produk P lebih besar dari 55 mg2/dL2, intervensi, termasuk penggunaan agen dengan risiko kurang dari hiperkalsemia dan hiperfosfatemia, dan menggunakan lebih bijaksana pengikat fosfat untuk menurunkan kalsium dan fosfor diperlukan pada pasien tersebut.

Interaksi unik dari vitamin D dengan reseptor vitamin D telah menjadi fokus penelitian dan telah menyebabkan pengembangan analog vitamin D, yang bervariasi dalam afinitas mereka untuk reseptor dan dengan demikian dapat menyebabkan hiperkalsemia kurang, sementara tetap mempertahankan tindakan fisiologis positif pada tulang dan jaringan paratiroid. Paricalcitol dan doxercalciferol adalah senyawa D2 yang efektif menurunkan PTH pada pasien dialisis. Paricalcitol berbeda dari calcitriol oleh adanya karbon exocyclic 19 dan fakta bahwa itu adalah turunan vitamin D2. Agen ini tersedia sebagai formulasi IV untuk digunakan pada pasien dengan stadium 5 CKD dan bentuk lisan yang disetujui untuk digunakan pada mereka dengan stadium 3 dan 4 CKD. Doxercalciferol, berbeda dengan calcitriol dan paricalcitol, merupakan prohormon yang perlu dihidroksilasi dalam hati untuk aktif produk 1,25 dihidroksivitamin D2. Doxercalciferol juga tersedia untuk kedua IV dan pemberian oral.

Farmakokinetik. Calcitriol dapat diberikan secara oral maupun oleh injeksi IV. Penyerapan oral terjadi dengan cepat; terapi oral dan IV sehingga keduanya pilihan yang masuk akal untuk pengobatan sHPT. Meskipun secara historis topik kontroversi, kajian literatur yang tersedia mengarah pada kesimpulan bahwa administrasi IV intermiten calcitriol lebih efektif daripada calcitriol oral harian untuk sHPT. Ketika paricalcitol diberikan IV, paruh adalah mirip dengan calcitriol (hingga 30 jam). Waktu paruh dalam untuk pemberian oral paricalcitol adalah 17 sampai 20 jam pada pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD. Doxercalciferol sebagai prodrug memiliki paruh yang sedikit lama 45 jam, meskipun perbedaan dalam kehidupan setengah dibandingkan dengan agen lain tidak signifikansi klinis.

Efikasi. Administrasi calcitriol baik oleh oral atau rute IV mungkin didasarkan pada dosis konvensional (biasanya 0 25-0.. 5 mcg / hari) atau dosis pulsa (0. 5-2 mcg 2-3 kali per minggu). Logistik, dosis IV adalah lebih praktis pada pasien hemodialisis, sedangkan terapi oral lebih praktis bagi mereka yang dengan stadium 3 atau 4 pasien dialisis peritoneal CKD dan. Konvensional dosis oral harian calcitriol (0 25 mcg.) Mungkin lebih sering dikaitkan dengan hiperkalsemia dan hiperfosfatemia, karena vitamin D reseptor yang terletak di mukosa usus mana stimulasi langsung dapat terjadi.

Meskipun hypercalcemia kurang mungkin dengan analog baru, konsentrasi kalsium tinggi telah diamati dengan agen ini pada pasien dengan ESRD. Namun, beberapa dari kasus tersebut dikaitkan dengan dosis berlebihan dari agen-agen dan oversuppression PTH, kondisi yang lebih

mungkin untuk mempromosikan hiperkalsemia. Bila diberikan pada dosis 10 kali dari calcitriol dan pada dosis setara doxercalciferol, paricalcitol telah kurang sering dikaitkan dengan hiperkalsemia dalam studi hewan dan pada percobaan manusia. Doxercalciferol dan paricalcitol juga telah dievaluasi pada pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD. Mereka efektif dalam mengurangi PTH untuk tingkat target, namun perbedaan besarnya ketinggian kalsium dan fosfor belum secara langsung dibandingkan pada populasi ini.

Meskipun perbandingan antara analog vitamin D relatif terbatas ada beberapa informasi membandingkan indikator klinis pada pasien ESRD menerima agen ini. Dalam satu studi, lebih sedikit kasus yang dilaporkan dengan hiperfosfatemia paricalcitol dibandingkan dengan calcitriol bila diberikan pada dosis tinggi untuk pasien hemodialisis. Sebuah penindasan lebih cepat PTH juga diamati pada pasien dibandingkan dengan calcitriol paricalcitoltreated, meskipun temuan yang lebih signifikan secara klinis dari studi ini adalah penurunan kejadian hiperkalsemia dan Ca meningkat × P dalam pasien yang diobati paricalcitol. Nontradisional efek vitamin D, termasuk manfaat kelangsungan hidup potensial, juga telah dilaporkan. Perbaikan dalam 3 tahun kelangsungan hidup pada populasi dialisis besar menerima paricalcitol diamati dibandingkan dengan kohort bersejarah yang menerima calcitriol. Ini keuntungan kelangsungan hidup juga diamati untuk pasien hemodialisis yang menerima vitamin D (baik kalsitriol atau paricalcitol) dibandingkan dengan tanpa vitamin D dan independen dari kalsium, fosfor, dan PTH. Hubungan antara semua agen yang tersedia vitamin D (kalsitriol, doxercalciferol, dan paricalcitol) dan kematian lebih lanjut dievaluasi dalam analisis retrospektif lebih dari 7.700 pasien hemodialisis. Setelah tindak lanjut median 37 minggu, kematian (semua penyebab dan mortalitas kardiovaskuler aterosklerosis) adalah serupa untuk doxercalciferol dan pasien dirawat paricalcitol dan mirip dengan pasien yang dirawat calcitriol ketika disesuaikan untuk nilai-nilai laboratorium (misalnya, kalsium, PTH, albumin, fosfor) dan standar kematian untuk klinik dialisis dimasukkan dalam penelitian ini. Terapi vitamin D, terlepas dari agen, dikaitkan dengan kematian yang lebih rendah. Efek Antiproteinuric dari paricalcitol juga telah dilaporkan pada pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD. 100 Temuan yang menarik ketika mempertimbangkan potensi dampak lain dari vitamin D di luar penekanan PTH.

Efek yang merugikan. Meskipun semua agen yang efektif dalam menekan tingkat PTH, mereka berbeda dalam derajat dimana mereka menyebabkan kelainan metabolisme lainnya. Efek samping catatan dengan terapi vitamin D pada pasien yang diobati untuk sHPT termasuk hiperkalsemia dan hiperfosfatemia. Perbedaan calcitriol dan vitamin D analog telah dibuktikan dalam studi hewan dan uji klinis mengevaluasi dampak pada pengurangan PTH sambil meminimalkan risiko konsekuensi-konsekuensi yang merugikan.

Interaksi Obat-Obat dan Obat-Makanan. Cholestyramine dapat mengurangi penyerapan calcitriol oral dan doxercalciferol. Data in vitro menunjukkan bahwa paricalcitol dimetabolisme oleh enzim hati CYP3A4 dan memiliki potensi untuk berinteraksi dengan agen lain yang dimetabolisme oleh enzim ini. 92 Ketika ketokonazol, inhibitor CYP3A4, diberikan bersamaan, konsentrasi serum paricalcitol dua kali lipat. Perhatian juga dianjurkan bila CYP3A4 inhibitor diberikan kepada mereka doxercalciferol menerima. Tidak ada interaksi yang signifikan lainnya telah dilaporkan.

Dosis dan Administrasi. Rekomendasi untuk terapi vitamin D berbeda berdasarkan tahap CKD. 8 Karena perubahan dalam metabolisme vitamin D dapat menyebabkan kekurangan dalam prekursor vitamin D pada pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD, 25 hidroksivitamin D tingkat harus diukur pada pasien dengan nilai-nilai PTH di atas kisaran yang direkomendasikan atas 70 pg / mL atau 110 pg / mL untuk tahap 3 dan 4 CKD, masing-masing (lihat Tabel 47 5). Jika 25 hydryoxyvitamin tingkat D kurang dari 30 ng / mL, prekursor vitamin D (misalnya, ergocalciferol) direkomendasikan (Tabel 47 7). Untuk mencegah kekurangan vitamin D, dosis 600-800 unit per hari ergocalciferol direkomendasikan. Menurut pedoman, aktif vitamin D atau analog harus diberikan secara lisan (misalnya, sebagai calcitriol lisan, doxercalciferol, atau paricalcitol) ketika PTH tetap meningkat meskipun tingkat yang memadai 25 D hydroxyvitamin.

Aktif vitamin D terapi harus dimulai, ketika diperlukan, pada pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD sebagai dosis harian oral 0. 25 mcg calcitriol, 1 mcg doxercalciferol, atau 1 mcg paricalcitol.

102 Untuk paricalcitol dosis harian yang direkomendasikan adalah 2 mcg jika PTH lebih besar dari 500 pg / mL. Jika agen-agen yang diberikan sesekali (umumnya tiga kali per minggu), dosis awal yang disarankan adalah dua kali dosis harian. Dosis awal lebih tinggi mungkin diperlukan berdasarkan keparahan sHPT. Sebelum memulai terapi serum kalsium dan fosfor harus dikontrol dengan baik (serum kalsium <9. 5 mg / dL dan fosfor <4. 6 mg / dL) untuk meminimalkan risiko hypercalcemia dan Ca tinggi × P. Pada pasien dengan ESRD ada peran yang jelas untuk pengobatan dengan vitamin D aktif atau vitamin D analog karena konversi dari prekursor untuk aktif vitamin D terganggu. Tabel 47 8 daftar dosis rekomendasi berdasarkan PTH. Kalsium serum dan Ca × P harus dipantau secara teratur saat pasien menerima terapi. Dosis penyesuaian harus dilakukan setiap 2 sampai 4 minggu berdasarkan konsentrasi PTH. Untuk pasien yang perlu dikonversi dari calcitriol untuk paricalcitol, rasio konversi dosis 01:04 dari calcitriol IV untuk paricalcitol telah diusulkan, namun, beberapa dokter menyarankan rasio 1:03 untuk menghindari oversuppression PTH.

Calcimimetics Farmakologi dan Mekanisme Aksi. Cinacalcet hidroklorida (Sensipar) adalah agen

calcimimetic disetujui untuk pengobatan sHPT pada pasien ESRD dan untuk pengobatan hiperkalsemia pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Cinacalcet adalah agen pertama di kelas ini untuk menerima persetujuan FDA. Senyawa ini bekerja pada reseptor kalsium penginderaan pada permukaan sel kepala kelenjar paratiroid untuk meniru efek kalsium terionisasi ekstraseluler dan meningkatkan sensitivitas dari reseptor kalsium penginderaan untuk kalsium, selanjutnya mengurangi sekresi PTH.

Farmakokinetik. Konsentrasi plasma maksimum cinacalcet dicapai dalam sekitar 2 sampai 6 jam setelah pemberian oral. Waktu paruh sekitar 30 sampai 40 jam. Cinacalcet memiliki volume besar distribusi (sekitar 1.000 L), dan 93% sampai 97% terikat pada protein plasma, dua karakteristik yang menunjukkan bahwa penghapusan oleh dialisis diabaikan. Cinacalcet dimetabolisme oleh hati, khususnya oleh isoenzim P450, sitokrom CYP3A4 CYP2D6, dan CYP1A2.

Efikasi. Dalam plasebo terkontrol uji klinis dilakukan pada pasien dialisis (terutama mereka yang menerima hemodialisis) menurun secara signifikan cinacalcet PTH dan Ca × P produk dalam masa studi 6 bulan, terlepas dari keparahan sHPT. 104 Dosis awal 30 mg per hari dititrasi setiap 3 atau 4 minggu dengan dosis maksimum 180 mg per hari untuk mencapai target PTH ≤ 250 pg / mL dan menghindari hypocalcemia. Sekitar 66% dan 93% dari pasien dalam uji klinis bersamaan menerima vitamin D dan pengikat fosfat, masing-masing. Jika gejala yang dialami pasien hipokalsemia atau memiliki kalsium serum <8. 4 suplemen kalsium mg / dL, dan / atau pengikat kalsium fosfat berbasis dapat ditingkatkan. Jika tidak efektif, vitamin D dosis dapat ditingkatkan. Dosis rata-rata yang dibutuhkan untuk mencapai PTH diinginkan pada akhir masa studi adalah 90 mg. Cinacalcet juga telah dipelajari pada pasien dengan Tahap 3 dan 4 CKD dengan sHPT dan efektif dalam menurunkan PTH sambil mempertahankan Ca dan P dalam kisaran target. Namun obat ini tidak disetujui untuk digunakan pada mereka dengan stadium 2 CKD karena resiko hipokalsemia. Karena cinacalcet disetujui setelah K / DOQI pedoman penyakit tulang menjadi tersedia, tantangan untuk dokter adalah dalam memutuskan cara paling efektif menggunakan cinacalcet dalam hubungannya dengan terapi lain untuk mengelola hiperfosfatemia dan sHPT.

Efek yang merugikan. Efek samping yang paling sering dilaporkan dengan cinacalcet adalah mual dan muntah. Meskipun mual dan muntah terjadi lebih sering dengan cinacalcet, peristiwa ini umumnya bersifat sementara, ringan sampai sedang di alam, dan jarang menyebabkan penarikan dari uji klinis. Karena cinacalcet menurunkan kalsium serum dan dapat menyebabkan hipokalsemia, agen ini tidak boleh dimulai jika kalsium serum kurang dari batas bawah normal, sekitar 8. 4 mg / dL. Serum kalsium harus diukur dalam waktu 1 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis cinacalcet. Setelah dosis pemeliharaan ditetapkan, kalsium serum harus diukur sekitar bulanan. Potensi manifestasi hipokalsemia termasuk paresthesia, mialgia, kram, tetani, dan kejang-kejang.

Interaksi Obat-Obat dan Obat-Makanan. Karena cinacalcet dimetabolisme oleh enzim hati beberapa ada potensi untuk interaksi obat. Cinacalcet juga merupakan inhibitor poten dari enzim CYP2D6. Akibatnya, dosis penyesuaian obat bersamaan yang sebagian besar dimetabolisme oleh enzim ini dan memiliki indeks terapeutik yang sempit, seperti flecainide, thioridazine, vinblastin, dan antidepresan trisiklik yang paling (yaitu, amitriptyline), mungkin diperlukan.

Beberapa agen yang umum digunakan pada populasi CKD telah dievaluasi untuk interaksi dengan cinacalcet. Pemberian bersamaan kalsium karbonat atau sevelamer tidak mempengaruhi farmakokinetik cinacalcet. Pantoprazole tidak mengubah farmakokinetik cinacalcet HCl, sebuah temuan penting karena mengubah pH pantoprazole lambung, dan kelarutan cinacalcet menurun sebagai pH lambung naik lebih dari 5. 5. Pemberian bersamaan dengan warfarin cinacalcet juga tidak mempengaruhi farmakokinetik warfarin. Pemberian bersamaan cinacalcet dan ketokonazol, inhibitor kuat sitokrom P450 (CYP) 3A4, menghasilkan peningkatan di daerah di bawah kurva dan konsentrasi maksimum 2. 3 dan 2. 2 kali, masing-masing. Administrasi bersamaan dengan amitriptilin cinacalcet meningkat amitriptilin paparan dan nortriptyline (aktif metabolit) eksposur dengan sekitar 20% di CYP2D6 metabolisme yang luas.

Makanan telah terbukti meningkatkan penyerapan cinacalcet hingga 81% dibandingkan dengan berpuasa, karena itu obat ini harus diambil dengan makanan untuk mencapai efek maksimal.

Dosis dan Administrasi. Dosis yang dianjurkan lisan awal cinacalcet adalah 30 mg sekali sehari. Dosis harus dititrasi setiap 2 sampai 4 minggu dengan dosis maksimum 180 mg sekali sehari untuk mencapai tingkat PTH yang diinginkan dan untuk menjaga mendekati normal konsentrasi kalsium serum. Pasien dengan penyakit hati mungkin memerlukan dosis yang lebih rendah, sebagai studi telah menunjukkan penurunan metabolisme cinacalcet pada populasi pasien. Cinacalcet tersedia sebagai tablet dilapisi film yang mengandung 30, 60, atau 90 mg.

Pertimbangan Farmakoekonomi Pertimbangan farmakoekonomi dalam pengelolaan sHPT dan ROD termasuk biaya obat,

biaya yang terkait dengan prosedur laboratorium (misalnya, pemantauan 25 hidroksivitamin D dan evaluasi yang lebih sering iPTH pada pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD), dan pengeluaran medis yang terkait dengan manajemen penyakit kardiovaskuler dan patah tulang. Pola penggunaan produk vitamin D dalam unit dialisis AS telah sangat dipengaruhi oleh penggantian Medicare. Saat ini, produk vitamin D IV secara terpisah biaya penggantian untuk program dialisis. Bahkan, program dialisis sering menghasilkan keuntungan yang signifikan dari administrasi IV agen ini. Sebaliknya, pemberian oral vitamin D lebih nyaman bagi pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD dan dialisis peritoneal penduduk, namun agen ini tidak secara terpisah penggantian, dan karena mereka harus dibeli oleh pasien, kepatuhan menjadi masalah.

Biaya untuk manfaat rasio yang terkait dengan manajemen yang lebih agresif gangguan metabolik (misalnya, hiperfosfatemia dan hiperkalsemia) dan sHPT belum dievaluasi secara resmi. Jika komplikasi terkait seperti kalsifikasi jaringan pembuluh darah dan lembut yang dapat meningkatkan morbiditas dan rawat inap dapat dikurangi secara signifikan, biaya obat tambahan akhirnya dapat menjadi konsekuensi minim.

KONTROVERSI KLINIS Meskipun K / DOQI National Kidney Foundation pedoman merekomendasikan

suplementasi dengan ergocalciferol dalam tahap 3 dan 4 pasien CKD dengan 25 D kekurangan hydryoxyvitamin, ada sedikit bukti untuk mendukung rekomendasi ini. Memang beberapa dokter mulai aktif terapi vitamin D dalam pengaturan klinis.

Evaluasi Hasil Terapi Tujuan untuk pengobatan dengan pembatasan fosfat makanan, agen fosfat mengikat, terapi

vitamin D, dan / atau terapi calcimimetic adalah untuk mencegah ROD sHPT dan berikutnya tanpa menginduksi penyakit adinamik tulang dari oversuppression PTH atau kalsifikasi pembuluh darah atau ekstravaskular. Pemantauan berkala kalsium serum, fosfor, Ca × P, iPTH, dan status vitamin D

untuk mencapai dan mempertahankan tujuan target saat ini cara yang paling praktis dan efektif untuk mencapai hasil ini.

Serum kalsium, fosfor, dan tingkat iPTH harus diukur pada semua pasien dengan GFR kurang dari 60 mL / menit. Pasien dengan stadium 3 CKD harus memiliki tindak lanjut pengukuran dilakukan setidaknya setiap 12 bulan; mereka dengan CKD stadium 4 harus menindaklanjuti dilakukan setiap 3 bulan. Pemantauan yang lebih sering diperlukan untuk pasien ESRD: iPTH memantau setiap 3 bulan dan bulan kalsium dan fosfor setiap. Pemantauan yang lebih sering (bulanan untuk iPTH dan setiap 2 minggu untuk kalsium dan fosfor) dapat dibenarkan mengikuti segala perubahan dalam intervensi terapi untuk mengoreksi kelainan ini.

■ ASIDOSIS METABOLIK KRONIS

Hasil yang Diinginkan Tujuan terapi untuk pasien dengan CKD adalah untuk menormalkan pH darah (pH sekitar 7

35. 7. 45) dan mempertahankan bikarbonat serum dalam kisaran normal (22 sampai 26 mEq / L). Pada pasien hemodialisis, tujuan terapi adalah untuk mempertahankan predialysis atau stabil konsentrasi bikarbonat pada atau di atas 22 mEq / L. Asidosis metabolik muncul untuk merangsang katabolisme protein, yang dapat berkontribusi pada keseimbangan nitrogen negatif dan konsentrasi albumin rendah, serta menyebabkan keterlambatan pertumbuhan pada anak-anak. Tingkat bikarbonat yang lebih rendah serum pada pasien dialisis peritoneal juga telah dikaitkan dengan tingkat rawat inap yang lebih tinggi dan tinggal di rumah sakit lagi. Asidemia berat (pH darah <1-7 Juli.. 2) menekan kontraktilitas miokard, predisposisi pasien untuk aritmia jantung, dan dapat menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan jumlah tekanan darah, aliran darah yang berkurang hati, dan pengiriman oksigen terganggu. Pencegahan dan pengobatan asidosis metabolik berat pada pasien dengan penyakit ginjal juga penting untuk mencegah perkembangan penyakit tulang ginjal.

Terapi Nonfarmakologi Terapi untuk asidosis metabolik memerlukan intervensi farmakologis untuk memperbaiki

asidemia tersebut. Pengobatan gangguan yang mendasari lain yang mungkin juga dibenarkan penyumbang.

Terapi farmakologis Pada pasien dengan stadium 4 atau 5 CKD, penggunaan garam zat basa, seperti natrium

bikarbonat atau sitrat / persiapan asam sitrat, ini berguna untuk mengisi toko tubuh bikarbonat habis. Natrium bikarbonat tablet yang diproduksi pada tahun 325 dan 650 mg kekuatan (tablet 650 mg mengandung 7. 6 mEq natrium dan 7. 6 bikarbonat mEq). Shohl solusi dan Bicitra mengandung 1 mEq / mL natrium dan setara dengan 1 mEq / mL natrium sitrat bikarbonat sebagai / asam sitrat. Sitrat dimetabolisme dalam hati untuk bikarbonat, asam sitrat dan dimetabolisme menjadi CO2 dan air. Polycitra, yang mengandung potassium citrate, (1 mEq / mL natrium, 1 mEq / mL kalium, dan 2 mEq / mL bikarbonat) tidak boleh digunakan pada pasien dengan CKD parah seperti hiperkalemia dapat terjadi.

Dosis penggantian alkali (basa) diperlukan untuk mengembalikan konsentrasi bikarbonat serum normal (24 mEq / L) dapat diperkirakan dengan mengalikan volume distribusi bikarbonat (0 5 L /. Kg) dengan berat badan pasien (dalam kilogram ) dan basis defisit pasien (perbedaan antara nilai bikarbonat serum pasien dan nilai normal 24 mEq / L). Jumlah dihitung dari terapi pengganti bikarbonat (dalam miliekuivalen) harus diberikan selama beberapa hari untuk mencegah overload volume dari asupan natrium yang berlebihan. Setelah bikarbonat serum menjadi normal, rejimen pemeliharaan bikarbonat untuk menetralkan produksi asam harian mungkin semua yang diperlukan (12-20 mEq / hari dalam dosis terbagi). Dosis yang kemudian dititrasi untuk mempertahankan konsentrasi plasma bikarbonat yang normal. Pasien dengan asidosis tubulus ginjal mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi dari agen zat basa (lihat Bab. 55). Keseimbangan cairan harus

dipantau secara hati-hati karena kandungan natrium dari agen ini. Sitrat larutan yang mengandung tidak boleh digunakan dalam kombinasi dengan senyawa yang mengandung aluminium karena mereka dapat meningkatkan penyerapan aluminium dan meningkatkan risiko keracunan aluminium. Dosis berlebihan dapat menyebabkan zat basa agen alkalosis metabolik, serta lesu atau depresi jantung sekunder untuk penurunan konsentrasi kalsium terionisasi dalam serum. Gangguan pencernaan yang ditandai dengan distensi lambung dan perut kembung relatif sama dengan dosis tinggi natrium bikarbonat oral. Pasien dengan asidosis berat (bikarbonat serum <8 mEq / L;. PH <7 2) mungkin memerlukan terapi IV (lihat Bab 55.).

Asidosis metabolik pada kedua pasien dewasa dan anak-anak menjalani dialisis sering dapat dikelola dengan menggunakan konsentrasi yang lebih tinggi dari bikarbonat atau asetat dalam dialisat (> 38 bikarbonat mEq / L adalah aman dan efektif). Administrasi garam bikarbonat oral sebagai dijelaskan di atas juga mungkin diperlukan untuk beberapa pasien dialisis.

Evaluasi Hasil Terapi Pemantauan berkala gas darah arteri dan elektrolit serum, terutama potasium, yang

diperlukan untuk menentukan efektivitas terapi. Sebuah koreksi bertahap sesuai untuk menghindari over dan komplikasi berikutnya seperti alkalosis dan kelainan elektrolit lain (lihat Bab. 55). Laboratorium Pengukuran bikarbonat serum berhubungan dengan beberapa masalah teknis. Teknik pengumpulan darah, transportasi, dan metodologi uji dapat mempengaruhi konsentrasi diukur. Sampel darah seharusnya tidak kontak dengan udara; penundaan proses harus dihindari, dan metode analisis yang konsisten harus digunakan dengan pengukuran serial untuk meningkatkan akurasi.

■ PENGOBATAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR PADA PENYAKIT GINJAL KRONIS

Rekomendasi khusus mengenai pengelolaan penyakit kardiovaskular pada populasi ESRD termasuk dalam K / DOQI pedoman. Dua faktor risiko umum untuk penyakit jantung-hipertensi dan hiperlipidemia-dibahas lebih lanjut dalam bagian ini.

Hasil yang Diinginkan Hipertensi Tekanan Darah Tujuannya untuk mengurangi risiko kardiovaskular, pada pasien

dengan CKD stadium awal adalah kurang dari 130/80 mm Hg. 107 Darah target tekanan pada pasien dengan ESRD tidak didefinisikan dengan baik, namun, K / DOQI pedoman mengusulkan tekanan predialysis darah kurang dari 140/90 mm Hg dan tekanan darah postdialysis kurang dari 130/80 mmHg, meskipun ini Rekomendasi tidak didasarkan pada data dari studi terkontrol prospektif. Sasaran mungkin perlu individual bagi pasien yang mengalami hipotensi intradialytic. Tujuan ini jarang dapat dicapai dengan menggunakan modifikasi gaya hidup saja pada pasien CKD. Jadi terapi antihipertensi agresif sering diperlukan.

Hiperlipidemia Berdasarkan bukti kuat dari pengurangan risiko dan manfaat terapi penurun lipid pada populasi umum, dan prevalensi tinggi penyakit kardiovaskular aterosklerotik pada pasien dengan CKD, konsensus adalah bahwa pasien CKD di antara kelompok highestrisk untuk kondisi kardiovaskular (yaitu, setara dengan pasien dengan penyakit jantung koroner yang diketahui) dan harus ditangani secara agresif untuk dislipidemia untuk tujuan kolesterol LDL di bawah 100 mg / dL. Keputusan untuk menurunkan kolesterol LDL hingga kurang dari 70 mg / dL berdasarkan data yang lebih baru pada populasi risiko tinggi adalah pilihan terapi yang tidak didukung oleh bukti yang kuat dari uji klinis. Tabel 47 9 daftar tujuan untuk pasien dengan stadium 5 CKD berdasarkan kelainan lipid, serta kursus yang tepat terapi.

Terapi Nonfarmakologi Hipertensi Sebuah intervensi utama untuk manajemen hipertensi pada pasien dengan ESRD

adalah natrium pembatasan sekitar 2 sampai 3 g / hari. Asupan cairan harus dibatasi pada pasien dengan overload volume, terutama pada pasien hemodialisis yang beresiko untuk akumulasi cairan substansial antara sesi dialisis. Konseling diet yang teratur menjadi penting untuk keberhasilan

intervensi nonpharmacologic, mengingat sejumlah besar perubahan gaya hidup biasanya diperlukan oleh pasien PGK. Modifikasi gaya hidup lainnya, termasuk olahraga teratur, penurunan berat badan, dan berhenti merokok, juga dianjurkan, tetapi sulit untuk melaksanakan.

Pada pasien hemodialisis, pencapaian "berat kering" individu diperlukan untuk mengontrol tekanan darah dan dapat dilakukan melalui intervensi diet, ultrafiltrasi meningkat, dan lama sesi dialisis (lihat Bab. 48). Ultrafiltrasi agresif pada pasien hemodialisis telah menunjukkan efek menguntungkan menurunkan tekanan darah dan penurunan indeks massa ventrikel kiri. Hemodialisis berkepanjangan juga lebih baik mempertahankan tekanan darah normal, meningkatkan kelangsungan hidup, dan mengurangi kebutuhan untuk obat antihipertensi, namun sebagian besar program hemodialisis di Amerika Serikat menggunakan sesi dialisis yang lebih singkat (3 sampai 4 jam sesi tiga kali per minggu).

Hiperlipidemia Pada pasien dengan kadar trigliserida (≥ 500 mg / dL) dan / atau LDL antara 100 dan 129 perubahan gaya hidup mg / dL, tanpa terapi farmakologis yang direkomendasikan sebagai terapi awal (lihat Bab. 21). Sayangnya, kebanyakan pasien dengan CKD telah disarankan untuk mematuhi regimen diet yang sulit, yang mungkin termasuk protein, fosfor, natrium, kalium, dan pembatasan cairan. Jadi, meskipun terapi diet merupakan langkah pendekatan yang masuk akal pertama, hal itu mungkin tidak berhasil pada banyak pasien dengan CKD karena ketidaktaatan. Seorang ahli diet yang berpengalaman dalam pengelolaan penyakit ginjal harus dikonsultasikan.

Terapi Farmakologis Hipertensi Kebanyakan pasien dengan hipertensi dan CKD memerlukan rejimen obat yang

mencakup tiga atau lebih agen antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah. Darah pengurangan tekanan dapat dicapai dengan agen di semua kelas antihipertensi, meskipun ada preferensi untuk agen yang menghambat renin angiotensin sistem, dan pilihan harus dipandu oleh negara secara bersamaan individu pasien penyakit.

Terapi diuretik yang bermanfaat untuk manajemen tekanan darah pada pasien dengan CKD awal, namun, diuretik thiazide umumnya tidak efektif pada pasien dengan GFR <30 menit mL /. Putaran diuretik dapat digunakan di seluruh semua tahapan CKD, namun pasien dengan ESRD yang minimal atau tanpa fungsi ginjal sisa sering tidak menanggapi agen ini.

ACEIs atau angiotensin reseptor blocker adalah agen pilihan untuk pasien dengan CKD progresif dan proteinuria. Mereka juga disukai pada pasien dengan ESRD karena manfaat potensi mereka, termasuk regresi LVH, penurunan aktivitas saraf simpatik dan kecepatan gelombang denyut nadi, peningkatan fungsi endotel, dan stres oksidatif berkurang. Dosis awal yang lebih rendah dari agen ini mungkin diperlukan karena paruh eliminasi kehidupan dari senyawa induk (kaptopril dan lisinopril) atau aktif metabolit (enalapril, benazepril, dan ramipril) yang berkepanjangan pada pasien ESRD. Angiotensin reseptor blocker yang tersedia tidak memerlukan penyesuaian dosis untuk fungsi ginjal menurun dan mereka tidak efektif dihapus oleh hemodialisis.

Calcium channel blockers yang resistensi vaskuler sistemik selektif rendah juga tampaknya efektif dalam pengobatan hipertensi pada pasien dengan ESRD dan berkaitan dengan penurunan angka kematian total dan kardiovaskular. β blocker mungkin sangat berguna pada pasien CKD hipertensi memberikan efek menguntungkan setelah infark miokard. Agen seperti esmolol, timolol, pindolol, metoprolol, atau labetalol, yang dimetabolisme dan tidak signifikan dihapus oleh dialisis, mungkin lebih mudah untuk titrasi dosis dari agen yang baik dialyzable dan ekstensif dieliminasi tidak berubah oleh ginjal (misalnya, acebutolol, atenolol, bisoprolol, dan nadolol). Agen membutuhkan dosis lessfrequent dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan pasien.

Penggunaan agen antihipertensi lainnya pada pasien dengan CKD harus didasarkan pada rekomendasi dalam populasi umum (lihat Bab. 15). Pada populasi ESRD, agen yang bekerja pada sistem saraf simpatik, seperti prazosin, terazosin, doxazosin, clonidine, guanabenz, dan guanfacine, mungkin diperlukan pada pasien yang tidak responsif terhadap ACEIs, calcium channel blockers, atau terapi β blocker, dan digunakan dalam hubungannya dengan dialisis yang memadai. Α2 Tengah agonis seperti clonidine tampaknya paling aman dari agen-agen, namun, efek samping,

seperti mulut kering, dapat menyebabkan konsumsi cairan ekstra dalam beberapa pasien. Α blocker postsynaptic (misalnya, prazosin) berhubungan dengan hipotensi postural berikut hemodialisis. Guanethidine dan metildopa harus dihindari karena komplikasi potensial, termasuk hipotensi postural berat, hipotensi parah yang berkaitan dialisis, dan impotensi. Penambahan vasodilator seperti minoxidil mungkin berguna pada pasien resisten terhadap kombinasi dari agen yang telah disebutkan sebelumnya.

Hiperlipidemia Manajemen dislipidemia pada pasien dengan CKD harus didasarkan pada laporan dari Program Pendidikan Kolesterol Nasional dan K / DOQI pedoman untuk dislipidemia pada pasien dengan CKD. Jika perubahan gaya hidup tidak efektif dalam mencapai tujuan dan trigliserida kadar LDL setelah beberapa bulan, terapi obat diperlukan (lihat Tabel 47 9). Terapi obat juga dianjurkan bagi mereka dengan peningkatan yang lebih ekstrim dalam LDL (≥ 130 mg / dL).

Obat kelas yang mungkin berguna dalam perawatan gangguan lipid meliputi: 3 hidroksi 3 methylglutaryl koenzim A (HMG CoA) inhibitor reduktase (statin); sequestrants asam empedu, asam nikotinat, dan asam fibric (gemfibrozil dan clofibrate). Statin adalah obat yang paling efektif untuk menurunkan kolesterol LDL dan total pada pasien dengan penyakit ginjal (dengan atau tanpa sindrom nefrotik) dan umumnya harus dianggap sebagai obat pilihan pertama. Obat terapi untuk hipertrigliseridemia termasuk asam fibrate atau nikotinat, pada umumnya, fibrate lebih baik ditoleransi. Studi mengevaluasi statin telah menunjukkan manfaat menurunkan kolesterol selain penurunan risiko infark miokard nonfatal dan kematian jantung dalam jumlah yang relatif terbatas pasien dengan CKD stadium awal. 1 Dalam hasil Berbeda dari studi 4 tahun mengevaluasi efek terapi atorvastatin pada moralitas disebabkan oleh peristiwa jantung, infark miokard nonfatal dan stroke di lebih dari 1.200 pasien hemodialisis dengan diabetes tipe 2 (sebuah kelompok di risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular), menunjukkan tidak ada manfaat yang signifikan di titik akhir komposit dibandingkan dengan kelompok plasebo. 108 Ketika dievaluasi secara individual ada risiko relatif signifikan lebih besar mengalami stroke fatal pada pasien atorvastatin diobati. Temuan ini tidak mendukung inisiasi terapi statin pada pasien ESRD dengan diabetes tipe 2, melainkan inisiasi pada titik waktu sebelumnya. Hal ini belum diketahui bagaimana hasil ini akan membandingkan dengan temuan dari populasi ESRD nondiabetes.

Beberapa interaksi obat yang potensial dan / atau efek samping telah diamati pada pasien CKD menerima terapi antilipemic. Aktivitas mengikat nonselektif dari sequestrants asam empedu dapat mengurangi penyerapan kortikosteroid, digoksin, diuretik thiazide, warfarin, dan obat lainnya yang umum digunakan. Myositis dan mialgia, bersama dengan peningkatan kreatin serum phosphokinase (CPK), dapat terjadi pada pasien ESRD yang menggunakan clofibrate. Menentukan dosis optimal dari clofibrate pada populasi pasien ini sulit, karena perubahan protein plasma yang mengikat secara nyata mempengaruhi konsentrasi asam bebas dari metabolit aktif, clofibric, yang memiliki paruh panjang pada pasien dengan stadium 5 CKD. Gemfibrozil mungkin menjadi alternatif yang lebih aman, karena paruh tidak diubah dengan disfungsi ginjal. Dosis yang lebih rendah dari 300 mg dua kali sehari dengan pemantauan ketat dari CPK direkomendasikan oleh beberapa dokter, berdasarkan sebuah asosiasi terapi dosis standar dengan peningkatan konsentrasi CPK pada pasien dialisis.

Meskipun enzim HMG CoA inhibitor yang sangat bebas dari efek samping pada subjek yang sehat, orang harus menyadari potensi efek myotoxic obat ini, terutama bila diberikan dengan agen berinteraksi termasuk, namun tidak terbatas pada, antibiotik azol, siklosporin, gemfibrozil, niasin , dan adanya penyakit hati. 25 Pasien yang menerima sevelamer sebagai pengikat fosfat dapat menuai manfaat dari efek kolesterol yang menurunkan.

Pertimbangan Farmakoekonomi Hipertensi Kepatuhan dan faktor-faktor ekonomi harus dipertimbangkan dalam pemilihan

terapi antihipertensi untuk pasien CKD. Pasien dengan ESRD diresepkan rata-rata 9 sampai 12 obat. Memilih agen yang dapat diberikan sekali atau dua kali sehari dapat meningkatkan kepatuhan pasien. Selain itu, sekarang ada banyak pilihan dalam beberapa kelas antihipertensi, seperti penghambat saluran kalsium, ACEIs, angiotensin receptor blocker, dan β blocker, yang

memungkinkan untuk dosis sering kurang. Dalam kebanyakan kasus, tidak ada keuntungan terapeutik yang jelas telah ditunjukkan dengan agen tertentu dalam kelas. Oleh karena itu, memilih agen paling mahal yang dapat diberikan sekali atau dua kali sehari adalah wajar. Sebagai informasi lebih lanjut tersedia dari studi mengevaluasi efek terapi jangka panjang hipertensi pada kejadian kardiovaskular pada pasien dengan ESRD, manfaat biaya dari penurunan berpotensi terjadinya peristiwa tersebut dan komorbiditas mereka dapat diukur.

Hiperlipidemia Terapi statin untuk pengobatan dyslipidemias telah terbukti efektif biaya pada pasien berisiko tinggi untuk penyakit jantung koroner. Meskipun ini tidak secara khusus dievaluasi pada pasien dengan CKD, populasi ini dianggap dalam kelompok risiko tertinggi untuk penyakit jantung koroner dan kejadian kardiovaskular. Ini mungkin wajar setidaknya dalam teori untuk meramalkan kemungkinan ini informasi tentang manfaat biaya terapi untuk populasi CKD, meskipun temuan dari sidang atorvasatin pada pasien ESRD bertentangan dengan alasan ini.

KONTROVERSI KLINIS Saat ini, tidak ada konsensus yang kuat tentang apakah predialysis atau postdialysis tekanan

darah (atau rata-rata dua) harus digunakan untuk memandu terapi dan menilai risiko kardiovaskular pada populasi hemodialisis. Masalah ini, bersama dengan pertanyaan dari tekanan darah target dalam populasi ini, berarti banyak keputusan tentang terapi farmakologis lebih didasarkan pada penilaian klinis daripada bukti.

Evaluasi Hasil Terapi Hipertensi Tekanan darah pemantauan untuk menentukan efektivitas terapi harus dilakukan

pada setiap kunjungan untuk pasien dengan ESRD, khususnya setelah memulai terapi (nonpharmacologic atau farmakologis) dan di rumah jika memungkinkan. Pasien hemodialisis harus memiliki tekanan darah diukur sebelum, selama, dan setelah dialisis untuk menentukan efek dari perubahan status volume mereka pada tekanan darah. Beberapa pasien hemodialisis mengalami peningkatan tekanan darah paradoks selama dialisis. Dalam kasus ini, efek dari dialisis pada penghapusan agen antihipertensi dan kali dosis relatif terhadap prosedur dialisis perlu dievaluasi. Demikian pula, pasien mungkin perlu menyesuaikan waktu pemberian terapi antihipertensi relatif terhadap sesi dialisis jika terjadi hipotensi intradialytic. Keputusan tersebut harus didasarkan pada profil farmakokinetik dari agen antihipertensi pada pasien dengan ESRD. Dalam kasus-kasus ketika agen antihipertensi harus dihentikan, mereka harus ditarik perlahan-lahan. Bab 15 membahas aspek-aspek lain dari pemantauan tekanan darah dan komplikasi yang terkait.

Hiperlipidemia Pasien harus memiliki profil lipid mereka ulang 2 sampai 3 bulan setelah perubahan dalam pengobatan dan setidaknya setiap tahun sesudahnya. Evaluasi berkala kinerja kardiovaskular, seperti dijelaskan dalam Bab 13 dan 23, juga dijamin.

■ KOMPLIKASI PENYAKIT GINJAL KRONIS LAIN

Pruritus Meskipun kemajuan dalam pengobatan dialisis, pruritus (gatal) masih menjadi masalah bagi

60% sampai 90% dari pasien ESRD. Patogenesis uremic pruritus kurang dipahami, tetapi telah dikaitkan dengan beberapa faktor seperti dialisis tidak memadai, kekeringan kulit, hiperparatiroidisme sekunder, peningkatan konsentrasi vitamin A dan histamin plasma, dan peningkatan kepekaan terhadap histamin. Pada pasien hemodialisis yang mengalami pruritus berdasarkan tanggapan atas kuesioner (diisi oleh total 1.773 453 dari pasien) lebih dari 70% juga melaporkan kesulitan dengan tidur selama periode tindak lanjut 24 bulan. Faktor lain yang berhubungan dengan pruritus adalah gender laki-laki, nitrogen urea darah tinggi dan β2 tingkat mikroglobulin, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia. Pilihan pengobatan untuk pruritus, di luar kendali kelainan metabolik dan pengiriman dialisis yang memadai, telah cukup terbatas, namun termasuk antihistamin, bloker reseptor HT3 5 seperti ondansetron, dan gabapentin.

Status Gizi Malnutrisi protein energi sangat umum di antara pasien dengan CKD maju (tahap 4 dan 5)

(lihat Bab. 147). 19 Penyebab malnutrisi pada pasien termasuk asupan makanan yang tidak memadai sekunder untuk anoreksia, sensasi rasa diubah, dan unpalatability diet ditentukan. Faktor-faktor lain dalam populasi ESRD, seperti efek dari prosedur dialisis pada penghapusan nutrisi, hypercatabolism disebabkan oleh kondisi inflamasi lainnya, dan kehilangan darah juga iuran. Pembatasan protein sebagai intervensi untuk berpotensi menunda perkembangan penyakit ginjal pada pasien dengan stadium 3 atau 4 CKD juga dapat menyebabkan kekurangan gizi protein pada saat pasien mencapai ESRD, sehingga risiko versus manfaat dari intervensi ini harus dipertimbangkan secara individual (lihat Bab 46.) sebagai hipoalbuminemia dan kekurangan gizi memiliki hubungan yang kuat dengan kematian pada pasien dialisis kronis.

Pasien dengan ESRD telah meningkatkan kebutuhan gizi relatif terhadap populasi umum, berdasarkan pada efek negara penyakit dan prosedur dialisis pada status gizi. Asupan protein yang dianjurkan diet pada pasien hemodialisis kronis adalah 1. 2 g / kg berat badan per hari. Asupan yang direkomendasikan untuk pasien dialisis peritoneal kronis setidaknya 1. 2 sampai 1. 3 g / kg berat badan per hari, berdasarkan hilangnya protein meningkat yang terjadi dengan modalitas dialisis. Kebutuhan protein lebih tinggi pada pasien yang akut (lihat Bab. 147). Total asupan energi harian yang direkomendasikan di kedua hemodialisis dan dialisis peritoneal pasien 35 kkal / kg berat badan per hari. 19 Untuk pasien dialisis peritoneal, ini termasuk asupan dari kedua diet dan yang diperoleh dari glukosa diserap dari dialisat peritoneal. Untuk pasien yang lebih tua dari 60 tahun usia kriteria ini berbeda, karena bertambahnya usia umumnya dikaitkan dengan aktivitas fisik berkurang dan massa tubuh ramping. Asupan energi harian untuk pasien ini adalah 30 sampai 35 kkal / kg berat badan per hari. Dukungan nutrisi harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien yang tidak dapat mencapai tujuan ini dengan asupan oral saja. Pilihan lain untuk suplementasi gizi pada pasien hemodialisis termasuk nutrisi parenteral interdialytic (lihat Bab. 147).

Kebutuhan vitamin untuk pasien ESRD menerima dialisis berbeda dari orang yang sehat karena modifikasi diet, disfungsi ginjal, dan terapi dialisis. Konsentrasi plasma vitamin A dan E meningkat pada ESRD, sedangkan dari vitamin larut air (B1, B2, B6, B12, niasin, asam pantotenat, asam folat, biotin, dan vitamin C) cenderung rendah pada populasi ini , sebagian besar karena banyak yang dialyzable. Tujuan untuk suplemen vitamin dalam populasi ini harus untuk mencegah defisiensi subklinis dan jujur dan untuk menghindari patologi dari overdosis. Khusus suplemen vitamin telah dirumuskan untuk populasi dialisis, yang terutama meliputi vitamin B dengan C dan asam folat.

Suplementasi dengan L karnitin telah menganjurkan untuk potensi keuntungan pada pasien dengan ESRD termasuk manajemen hipertrigliseridemia, hiperkolesterolemia, dan anemia. Meskipun beberapa manfaat ini telah dibuktikan, bukti tidak kuat mendukung suplementasi rutin dengan L carnitine pada pasien dengan ESRD. Biaya dan penambahan obat lain untuk rejimen sudah kompleks diresepkan bagi banyak dari pasien ini juga meringankan terhadap penggunaan rutin agen ini.

Perdarahan Uremik Komplikasi perdarahan pada pasien dengan CKD biasanya ringan, tetapi dapat

mengakibatkan kejadian hemoragik besar. Mekanisme utama yang mendasari masalah kelainan biokimia hemostatik platelet dan perubahan dalam interaksi dinding pembuluh trombosit. Agregasi trombosit menurun dan kelekatan telah terbukti dalam sejumlah studi pada pasien ESRD. Selain itu, ada konsentrasi plasma menurun dan rusak mengikat dari multimer besar faktor von Willebrand (vWF), yang menghasilkan interaksi yang abnormal dinding pembuluh darah trombosit. Pasien hemodialisis berada pada risiko lebih besar perdarahan, bukan hanya karena proses hemodialisis itu sendiri, tetapi dari pemberian obat lain. Heparin sering diberikan selama prosedur dialisis untuk mencegah pembekuan selama dialisis. Pasien yang beresiko tinggi untuk perdarahan mungkin memerlukan antikoagulan prosedur alternatif daripada hemodialisis tradisional dengan heparinization sistemik. Selain itu, pasien dialisis sering menerima antikoagulan sistemik (warfarin)

atau terapi antiplatelet (aspirin atau clopidogrel) untuk pencegahan gangguan kardiovaskular akses pembekuan atau lainnya.

Ada beberapa terapi adjunctive nondialytic yang sementara dapat mempersingkat waktu perdarahan meningkat diamati pada pasien dengan penyakit ginjal. Kriopresipitat kaya faktor VIII, fibrinogen, dan fibronektin, dan memperpendek waktu perdarahan. Desmopressin (1 deamino 8 D arginin vasopresin) memiliki efek vasokonstriksi minim dibandingkan dengan vasopressin, namun efektif melepaskan faktor VIII autologus (vWF) dari lapisan endotel dinding pembuluh. Sebuah menurunkan konsisten dari waktu perdarahan telah diamati dengan intravena, subkutan, dan rute intranasal administrasi. Sebuah kelemahan penggunaan desmopressin tachyphylaxis dengan dosis diulang; tanggapan dapat kembali setelah 3 sampai 4 hari. Efek ini dirasakan disebabkan oleh penipisan vWF toko setelah dosis pertama.

Administrasi estrogen juga efektif sebagai intervensi untuk mengurangi waktu perdarahan pada pasien uremik, sebuah strategi yang didasarkan pada pengamatan bahwa wanita dengan penyakit von Willebrand membaik selama kehamilan. Estrogen terkonjugasi oral dan transdermal patch dosis rendah juga efektif. Efek samping, yang jarang terjadi dan biasanya ringan, meliputi hot flashes, mual, muntah, hipertensi, ginekomastia, dan kehilangan libido. Peningkatan risiko tromboemboli mungkin hasil dari terapi estrogen, terutama dengan penggunaan kronis.

KESIMPULAN Jumlah pasien dengan dan berisiko untuk CKD meningkat, dengan kenaikan substansial

dalam populasi dengan CKD stadium 5 diharapkan pada dekade berikutnya. Meskipun upaya untuk menunda perkembangan CKD adalah hal yang terpenting, langkah-langkah untuk mendiagnosa dan mengelola komplikasi sekunder yang terkait dan kondisi komorbiditas pada awal perjalanan penyakit ini juga penting. Komplikasi umum dari tahap 4 dan 5 CKD termasuk anemia, hiperparatiroidisme cairan, sekunder dan kelainan elektrolit, asidosis metabolik, dan kekurangan gizi. Komplikasi kardiovaskular juga lazim dalam populasi dengan CKD menjadi penyebab utama kematian pada pasien dengan stadium 5 penyakit. Pasien pendidikan memainkan peran penting dalam manajemen yang tepat komplikasi CKD dan terkait. Sebuah struktur tim multidisiplin adalah pendekatan rasional untuk memberikan pendidikan ini dan efektif merancang dan melaksanakan nonpharmacologic luas dan intervensi farmakologis yang dibutuhkan.