TRAITEMENT DE LA DOULEUR TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGECHEZ LE SUJET AGE
CAPACITE DE GERIATRIE11.03.2009
Dr Françoise ESCOUROLLE-PELTIER é ÉUnité de Soins Palliatifs - Équipe Mobile
Hôpital BRETONNEAU
CONSEQUENCES DE LACONSEQUENCES DE LAPRISE EN CHARGE INSUFFISANTE
DE LA DOULEURDE LA DOULEURPour le malade :
Perte d’autonomieComplications de décubitus
Pour l’entourage :Rejet ou SurprotectionIsolement et Retrait socialÉpuisement et découragement
Pour les soignants :Sentiment d’impuissance et Culpabilité
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Épuisement et usure
PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Consentement éclairé, selon cognitionT i é i l i l l é i Traitement étiologique, selon les mécanismes :
NociceptiveNeuropathiquePsychogène
Voie d’administration simple:Orale, Sub-lingualePercutanée, Sous-cutanée
Débuter par de petites doses pour titrationDr Françoise Escourolle-Peltier
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Débuter par de petites doses pour titration
Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques :Antalgiques g qCo-analgésiques
Prévenir la résurgence de la douleur :gEntredoses ou Interdoses +++
Prévenir les effets secondaires:Constipation et Rétention UrinaireSomnolence et Confusion
Réévaluer la réponse au traitementTraiter l’Anxiété et la Dépression Traiter l Anxiété et la Dépression Prendre en charge la Souffrance globaleUtiliser des méthodes mixtes
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Utiliser des méthodes mixtes
EPHARMACOLOGIET it t i di id li é t t d lTraitement individualisé, compte tenu de lagrande hétérogénéité de la population âgée
Diminution de la masse maigre et de l’eau totale :augmentation concentration plasmatique desg p qmédicaments hydrosolubles (Morphine)Augmentation de la masse grasse : accumulationAugmentation de la masse grasse : accumulationdes médicaments lipophiles (BZD)Altération de la fonction rénale (risqueAltération de la fonction rénale (risqued’accumulation), mais ne contre-indique pas lesantalgiques
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antalgiques
Diminution du taux d’Albumine : augmentation deDiminution du taux dAlbumine : augmentation de
la fraction libre des AINS et des Salicylés
(médicaments à forte fixation protéique)
Diminution du débit sanguin hépatique (- 50% à
70 ) di i ti ff t d 170 ans) : diminution effet de 1er passage
hépatique (tricycliques)p q ( y q )
Diminution de l’activité enzymatique du foie
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TRAITEMENTS DES D LE RDOULEURS
PAR EXCES DE NOCICEPTION
N LG EANTALGIQUES
PALIERS I et II
ANTALGIQUES NON OPIOIDES ( Palier I ) :
E à / à h /PARACETAMOL +++ : 0,5 g à 1 g /4 à 6 h, dose maxi : 4 g/j
NEFOPAM
ACUPAN* : 20 mg IM ou IVL/4 à 6 h, dose maxi : 120 mg/j
OPIOIDES FAIBLES ( Palier II ) :OPIOIDES FAIBLES ( Palier II ) :
CODEINE +++
DIHYDROCODEINE :
DICODIN* LP 60 mg : 1/24 h à 1 toutes les 12 heures
DEXTROPROPOXYPHENE :
ANTALVIC* 65 mg : 1 à 3/j (max : 6/j) Hypoglycémie+++
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ANTALVIC 65 mg : 1 à 3/j (max : 6/j), Hypoglycémie
CHLOHYDRATE DE TRAMADOL : dose maxi 400 mg/j
non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères
Formes à libération prolongée +++Formes à libération prolongée +++
CONTRAMAL*, TOPALGIC*, ZAMUDOL* :
comprimés à 50 mg LP, 100 mg LP, 150 mg LP, 200 mg LP
Formes à libération immédiateFormes à libération immédiate
CONTRAMAL*, TOPALGIC* : gélules à 50 mg
PREDALGIC*, ZUMALGIC* : cps effervescents à 50 mg
CONTRAMAL* TOPALGIC*: formes inj à 100 mg/2 ml /4 h
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CONTRAMAL , TOPALGIC : formes inj. à 100 mg/2 ml /4 h
ASSOCIATIONS Paliers I et IICODEINE 10 à 50 mg CODEINE 10 à 50 mg
+ PARACETAMOL 300 à 600 mg : CODOLIPRANE*, DAFALGAN-CODEINE*, KLIPAL*, EFFERALGAN-CODEINE* …
CHLORHYDRATE DE TRAMADOL 37,5 mg + PARACETAMOL 325 mg :g
IXPRIM*, ZALDIAR* : 1 à 2 cp /4 h, dose maxi 8 cp/j
DEXTROPROPOXYPHENE 27 à 60 mg mg+ PARACETAMOL 400 à 800 mg :
DI-ANTALVIC* DIALGIREX* PROPOFAN*
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DI ANTALVIC , DIALGIREX , PROPOFAN
N LG EANTALGIQUES
PALIER III
CHLORHYDRATE DE MORPHINECHLORHYDRATE DE MORPHINETITRATION : TITRATION :
0,08 mg/ kg / 4 h per os0 04 mg/ kg / 4 h en SC0,04 mg/ kg / 4 h en SC0,03 mg / kg / 4 h en IV
ADAPTATION POSOLOGIQUE : ADAPTATION POSOLOGIQUE : En cas de douleurs aiguës ou d’urgence, le renouvellement au bout d’1h00 est possible per os au bout de 30 minau bout d 1h00 est possible per os, au bout de 30 minen SC ou de 10 min en IV, jusqu’à une antalgie satisfaisante et sans effets indésirables. En cas d’inefficacité des doses initiales, augmenter de 30 à 50% la dose par prise, après 2 demi-vies, soit 8 h,
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jusqu’à la posologie efficace.
A L’EQUILIBRE :Relais par forme orale à libération prolongée (LP)Relais par forme orale à libération prolongée (LP)avec entredoses (ED) de forme LI d’1/10ème à 1/6ème de la dose quotidienne, jusqu’à 6 fois/j, avec intervalle de temps q j q j pminimal d’1 h00 obligatoire entre 2 entredoses per os.
ADAPTATION DU TRAITEMENT DE FONDPas de modification si 1 à 2 ED/jAugmentation de 30% de la dose de fond LP : si 3 à 4 ED/j, g j,en recalculant les nouvelles ED (1/10ème à 1/6ème de la nouvelle dose totale)Augmentation de 50% de la dose de fond LP : si 5 à 6 ED/j, en recalculant les nouvelles ED (1/10ème à 1/6ème de la
ll d t t l )Dr Françoise Escourolle-Peltier
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nouvelle dose totale)
SULFATE DE MORPHINEFORMES A LIBERATION IMMEDIATEFORMES A LIBERATION IMMEDIATE
ACTISKENAN* à 5, 10, 20 et 30mg – gélules pouvant s’ouvrir et s’utiliser dans SNG ou GPE pouvant s ouvrir et s utiliser dans SNG ou GPE SEVREDOL* comprimé sécable à 10 mg ORAMORPH* solution buvable à 10 mg/5 mL ORAMORPH solution buvable à 10 mg/5 mL, 20 mg/1 mL, 30 mg/5mL et 100 mg/5 mL
FORMES A LIBERATION PROLONGEEFORMES A LIBERATION PROLONGEEDUREE D’ACTION de 12h :
SKENAN* LP à 10 30 60 et 100 mg - gélulesSKENAN LP à 10, 30, 60 et 100 mg - gélulesMOSCONTIN* LP à 10, 30, 60 et 100 mg - cps
DUREE D’ACTION de 24h :
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DUREE D ACTION de 24h KAPANOL* LP à 20, 50 et 100 mg
AUTRES ANTALGIQUES PALIER IIIOXYCODONEOXYCODONE
OXYCONTIN* 10, 20, 40, 80 mg - cp LP/12 hé /OXYNORM* 5, 10, 20 mg - gélule LI / 4 h
Équivalence : OXYCONTIN* = MORPHINE PO / 2OXYNORM* 10 mg/mL, 20 mg/2mL, 50 mg/mL –ampoules injectables. 1 mg PO <-> 0,5 mg SC ou IVÉquivalence : OXYNORM* = MORPHINE
HYDROMORPHONEHYDROMORPHONESOPHIDONE* 4, 8, 16 et 24mg – gél LP/ 12 hÉquivalence : MORPHINE P O = SOPHIDONE* x 7 5
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Équivalence : MORPHINE P.O. = SOPHIDONE* x 7,5
FENTANYL* - SUFENTA*Utilisée par voie sub-linguale pendant 10 min
Analgésie + rapide, + brève (15 min) et g p ( )+ puissante qu’une entredose de MORPHINEUtilisée en SC ou IV (périphérique ou par PAC)Utilisée en SC ou IV (périphérique ou par PAC)Métabolisme hépatiqueFENTANYL* 100 µg/2 mL 500 µg/10 mL FENTANYL* 100 µg/2 mL, 500 µg/10 mL SUFENTA* 10 µg/2 mL, 50 µg/10 mL et 250 µg/5 mL µg/5 mL 10 mg de Morphine = 100 µg de Fentanyl*
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= 10 µg de Sufenta*
FENTANYL TRANSDERMIQUEPHARMACOCINETIQUE :PHARMACOCINETIQUE :
ABSENCE DE 1er PASSAGE HEPATIQUEMETABOLISME HEPATIQUE : Cytochrome P 450METABOLISME HEPATIQUE : Cytochrome P 450METABOLITES INACTIFS EXCRETION RENALE : < 6%DEMI-VIE ADULTE : 17 heures (13 à 22 heures)DEMI-VIE PERSONNE AGEE peut être > 30 heuresSTABILITE TAUX PLASMATIQUES : 17 à 48 heuresSTABILITE TAUX PLASMATIQUES : 17 à 48 heuresSTABILITE CINETIQUE : 3 joursAUGMENTATION Cmax de 33%, si augmentation T° de 37° à 40°, g
DUROGESIC* : 12, 25, 50, 75, 100 µg/hÉquivalence : DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2 4
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Équivalence : DUROGESIC MORPHINE PO / 2,4
E E E EPARAMETRES A SURVEILLERToutes les 4 h les 1ers jours, puis 1 fois / équipeToutes les 4 h les 1 jours, puis 1 fois / équipe
EfficacitéIntensité de la douleur de fond et des picsIntensité de la douleur de fond et des picsFréquence des picsTopographie de la douleurp g p
ToléranceConscience, confusion, agitation, hallucinations, , f , g , ,MyocloniesExonération urinaire et fécaleNauséesDéshydratation et insuffisance rénale
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Fréquence Respiratoire (> 8/min)
EQUIVALENCESEQUIVALENCES
THERAPEUTIQUES
PALIERS II ET III
MORPHINE P.O. = CODEINE / 10EFFERALGAN CODEINE* : 30 mg 3 mg MEFFERALGAN CODEINE* : 30 mg 3 mg M.
MORPHINE P.O. = TRAMADOL / 10ZAMUDOL* : 200 mg LP /j 20 mg LP/j M.
MORPHINE P.O. = DEXTROPROPOXYPHENE / 10DEXTROPROPOXYPHENE / 10
ANTALVIC* : 1 gel de 65 mg 6,5 mg M.
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PER OS SC IVMORPHINE SC MORPHINE PO / 2MORPHINE SC = MORPHINE PO / 2
SKENAN* 30 mg x 2/j 30 mg/24h de CHLORHYDRATE DE MORPHINE SCMOSCONTIN* 100 mg x 2/j 100 mg/24h de CHLORHYDRATE de MORPHINE SC
MORPHINE IV = MORPHINE PO / 3SKENAN* 60 mg x 2/j 40 mg/24h de CHLORHYDRATE de MORPHINE IV
MORPHINE IV = MORPHINE SC x 2 / 360 m /24h SC 60 x 2/3 40 m IV/24h
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60 mg/24h SC 60 x 2/3 = 40 mg IV/24h
P L ER PALIERS IIIP E* P E P / SOPHIDONE* = MORPHINE PO / 7,5SKENAN LP 30 mg x 2 / j 4 mg x 2 S. / jmg j mg j
DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2,430 mg Morphine per os Patch à 12 µg/h
FENTANYL* (µg) =MORPHINE PO (µg) x 100FENTANYL (µg) =MORPHINE PO (µg) x 10010 mg de Morphine 100 µg de Fentanyl*
SUFENTA* (µg) = MORPHINE PO (µg) x 100010 mg de Morphine 10 µg de Sufenta*
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10 mg de Morphine 10 µg de Sufenta*
COMMENTCOMMENT
PASSER LE RELAIS ?
MORPHINE PO/SC – PO/IVMORPHINE PO LP MORPHINE SCMORPHINE PO LP MORPHINE SC
SC à débuter 12h00 après la dernière priseMORPHINE PO LP MORPHINE IV
IV à débuter 12h00 après la dernière priseIV à débuter 12h00 après la dernière priseMORPHINE SC MORPHINE PO LP
D iè t d SC êt d l PCA Dernière entredose SC, ou arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique et prise du Tt LP P E P E P PMORPHINE IV MORPHINE PO LP
Arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique et
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prise du traitement LP
MORPHINE FENTANYL*MORPHINE PO LI DUROGESIC*
Pose du patch et prise d’1 entredose en même Pose du patch et prise d 1 entredose en même temps, puis 4 heures et 8 heures plus tard
MORPHINE PO LP DUROGESIC*MORPHINE PO LP DUROGESICPose du patch et administration de la dernière prise LP en même tempsp m m mp
MORPHINE IV DUROGESIC*Pose du patch et arrêt de la PCA ou SE 12 h aprèsPose du patch et arrêt de la PCA ou SE 12 h après
DUROGESIC* MORPHINE I.V.E l t h t déb t i IV 12 h è
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Enlever patch et débuter voie IV 12 h après
E EMORPHINE SOPHIDONE*MORPHINE PO LP SOPHIDONE*MORPHINE PO LP SOPHIDONE
SOPHIDONE* 12 heures après la dernière prisep
MORPHINE PO LI SOPHIDONE*Prise de SOPHIDONE* + MORPHINE LI en même temps
SOPHIDONE* MORPHINEDiminution de 30 à 50 % de la dose prévue initialement
MORPHINE IV SOPHIDONE*MORPHINE IV SOPHIDONE*Prise de SOPHIDONE* et arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique 4 heures après
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de la Seringue Électrique 4 heures après
CO-ANALGESIQUESCORTICOIDES
Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/jDouleurs par compression ou infiltration d’organeDouleurs par compression ou infiltration d organe,Si occlusion tumorale jusqu’à 3 mg/kg/j pendant 3 jours
AINS :Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ansRisque digestif x 9 si ATCD d’UlcèreMajoration Insuffisance Rénale Majoration Insuffisance Rénale
MYORELAXANTSSédatifs, aux doses efficacesSédat fs, aux doses eff caces
ANTISPASMODIQUESCALCITONINE
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E PM.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRE D’OXYGENE ET DE PROTOXYDE D’AZOTE :
KALINOX*KALINOX*MODE D’ACTION :
Action centrale sur les récepteurs morphiniquesEffet obtenu après 3 min d’inhalation et maintenu en plateauplateauDésaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l’arrêt de l’inhalationarrêt de nha at on
EFFET THERAPEUTIQUEEffet antalgique de surfaceEffet antalgique de surfaceEffet anxiolytique
Action équivalente à 10 mg de Morphine SC
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q g p+ 5 mg d’HYPNOVEL* SC
INDICATIONS MEOPA
ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (< 60 min) :
Pansements d’escarres, d’ulcères ou de brûluresSondage vésical difficileExtraction de fécalomeToilette chez patients rétractésPonctions veineuses ou artérielles difficilesPonctions et biopsiesSoins dentaires
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CONTRE-INDICATIONS MEOPAFORMELLES
Bulles d’emphysème, PneumothoraxBulles d emphysème, PneumothoraxDistension gazeuse abdominale Hypertension intra-crânienneypTraumatisme de la face
RELATIVES :Phobie, Peur, Agitation
PRECAUTIONS CHEZ PATIENTS SOUS :OpiacésBenzodiazépines ou Psychotropes
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EFFETS SECONDAIRES MEOPA
Nausées VomissementsNausées, Vomissements
Ébriété, hilarité
Paresthésies des extrémités et des lèvres
Ressenti désagréable (mais importante
sensibilité inter-individuelle)
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TRAITEMENTS DES D LE RDOULEURS
NEUROPATHIQUES
ANTIEPILEPTIQUESP i ll d i dé hPour composante paroxystique, allodynies et décharges
LYRICA* gél 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg à augmenterpar paliers hebdomadaires et à adapter à la fonction rénale.
Cl < 15 ml/min : Dose Initiale 25 mg et Dose max 75 mg
15 < Cl < 30 ml/min : Dose Initiale 25 à 50 mg et Dose max 150 mg
30 < Cl < 60 ml/min : Dose Initiale 75 mg et Dose max 300 mg
éNEURONTIN* gél 100, 300 et 400 mg, cps 600 et 800 mg,
à adapter à la fonction rénale. Débuter par 100 mg le soir,puis augmenter par paliers quotidiens de 100 mg.
RIVOTRIL* : V gouttes au coucher
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TEGRETOL* (Hyponatrémie, NFS à 1 mois)
ANTIDEPRESSEURS TR CYCL QUETRICYCLIQUES
POUR DOULEUR A FOND PERMANENT
LAROXYL* : 10mg/j Brûlures Fourmillements
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TRAITEMENT DES DOULEURS PSYCHOGENESPSYCHOGENES
ANXIOLYTIQUESSERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte
BZD Confusion,
Prévient l’anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL*= MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/mL, 50 mg/10 mL en SL, SC, IV
ANTIDEPRESSEURSISRSISRS
APPROCHES COMPORTEMENTALESDiffi il d j i
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Difficiles quand sujet non communiquant
TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUX
MASSO-KINESITHERAPIEMassagesMobilisations passivesPosturesPhysiothérapie
ERGOTHERAPIEInstallation au lit et au fauteuilInstallat on au l t et au fauteu lOrthèses, aides techniquesActivités artisanales et de la Vie Quotidienne
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ct t s art sana s t a V Quot nn
PSYCHOMOTRICITEPSYCHOMOTRICITERelaxation
T il d s hém lTravail du schéma corporel
PODOLOGIESoins d’Hygiène, traitements unguéaux
Orthèses, Semelles, Chaussage
MUSICOTHERAPIERelaxation pouvant influer :Relaxation pouvant influer :
Contrôles inhibiteurs périphériques de la douleur
Composante Cognitivo-comportementale
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Composante Cognitivo comportementale
CONCLUSIONDOULEUR DU SUJET AGE :
PEU EXPRIMEE, SOUS ESTIMEEINSUFFISAMMENT TRAITEE
SI BIEN PRISE EN CHARGESI BIEN PRISE EN CHARGEÉLEMENT CLE DE L’AUTONOMIE
BIEN CONNAÎTRE LES ANTALGIQUESBIEN CONNAÎTRE LES ANTALGIQUESET LEURS EFFETS SECONDAIRESNE PAS HESITER A UTILISER LES ANTALGIQUES DE PALIER III +++
Dr Françoise Escourolle-Peltier Capacité de Gériatrie - 11.03.2009 39
ANTALGIQUES DE PALIER III
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