DOULEUR NEUROPATHIQUE diagnostic - traitement Definition de ...
Spécificités de PEC et du TTT de la douleur en oncologie · Traitement du cancer = 1er traitement...
Transcript of Spécificités de PEC et du TTT de la douleur en oncologie · Traitement du cancer = 1er traitement...
Spécificités de PEC et du
TTT de la douleur en
oncologie Dr DA SILVA A – Médecin USP
Centre Oscar Lambret, LILLE
Définition de la douleur
“La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à une lésion tissulaire rélle ou potentielle ou
décrite en des termes impliquant une telle lésion”
Prévalence importante en soins palliatifs (60 à 90%)
Associée en fin de vie à d’autres symptômes physiques, à une
souffrance, psychologique, sociale ou spirituelle
SOUFFRANCE GLOBALE (Cicely Saunders)
La douleur en cancérologie
Mortalité par cancer est élevée :
1ère cause de décès chez l’homme entre 45 et 74 ans , chez la femme
entre 35 et 74 ans
Stades précoces : 30 à 45% des patients ont une douleur modérée à sévère
Stades avancés : 75%
Etiologies variées :
Liées au processus tumoral et à son évolution locorégionale ou à distance
: 70%
Liées aux traitements : 20%
Sans lien de causalité directe avec le cancer : 10%
Altération de l’image du corps : mastectomie, colostomie, trachéostomie,
lésions tumorales…
Origine des douleurs cancéreuses…en
soins palliatifs
Mécanismes et étiologies multiples
Plusieurs étiologies souvent chez un même malade
Etiologies variables au cours du temps : évaluation répétée nécessaire
Toute nouvelle douleur doit faire rechercher une récidive +++
Douleurs souvent mixtes : nociceptive et neuropathique
Traitement du cancer = 1er traitement de la douleur (effet
antalgique/effet anti tumoral)
Significations de la douleur
chez le patient cancéreux
Douleur « signal d’alarme »
Souvent un des premiers indices de diagnostic de la pathologie
cancéreuse
Toute apparition ou tout retour de la douleur est synonyme de
récidive et donc source d’angoisse
Plainte douloureuse : substitut possible de la plainte par rapport au
cancer pour éviter d’aborder la maladie
Douleur garante d’une permanence de la relation aux médecins :
demande d’aide, d’attention, d’écoute
Demande d’antalgiques pour soulager l’angoisse de mort par leur
effet sédatif plus que pour diminuer la douleur
Conséquences psychologiques
Douleur génératrice :
D’anxiété
D’un continuel retour de la pensée vers le corps
De repli et de régression
Difficultés d’évaluation et de prise en charge de la douleur chez le patient cancéreux en raison des facteurs psychologiques intriqués : anxiété, dépression
Automédication et problèmes d’observances thérapeutiques : volonté de contrôle de la douleur et donc de maîtrise de la maladie, peur d’arriver à « épuisement » des solutions thérapeutiques
Conséquences psychologiques
Manifestations anxieuses et réactions de colère/révolte responsables de crises douloureuses paroxystiques
Périodes d’abattement et de repli sur soi : expression pauvre de la douleur, mauvaise observance thérapeutique, refus de soins
Attention aux confusions :
Douleur et inconfort (symptômes associés)
Douleur et impotence (perte d’autonomie)
Soulagement de la douleur et guérison de la maladie
Mécanismes de la douleur
Douleurs par excès de stimulation nociceptive :
Stimulation d’un nocicepteur : influx nerveux empruntant des voies
spécifiques de la périphérie jusqu’au cerveau. Douleur : traduction
sensorielle de l’influx
Souffrance : association de la sensation aux composantes cognitives et
émotionnelles
Lésion tissulaire : libération substances algogènes (inflammation)
activation nocicepteurs reliés aux fibres A delta et C
3 types de stimulation : mécanique, thermique, chimique
Rythme mécanique ou inflammatoire - Topographie régionale
Examen neurologique normal - Sensibilité cutanée normale ou
exagérée (hyperesthésie)
Traitement : 3 paliers OMS
Etiologies des douleurs nociceptives
Douleurs par métastases osseuses
1ère cause des douleurs en cancérologie (Cancers du sein, du poumon, de la prostate)
Douleur profonde, mécanique et/ou inflammatoire
Accès Douloureux Paroxystiques à la mobilisation
Risques : fractures, impotence fonctionnelle
AINS en 1ère intention, opioïdes, radiothérapie
Douleur mixte si infiltration ou compression nerveuse
Douleurs viscérales
Diffuses et difficiles à localiser par le patient
Localisation abdominale, thoracique ou pelvienne
Secondaire à l’infiltration ou la distension des viscères creux ou pleins, à l’infiltration des membranes séreuses (plèvre, péritoine, péricarde)
Etiologies des douleurs nociceptives
Douleurs par atteinte vasculaire
Compression et infiltration des vaisseaux sanguins et lymphatiques
Douleurs par atteinte des muqueuses
Cancers ORL, du tube digestif, de l’appareil uro-génital
Douleurs par atteinte des tissus mous
Peau, muscles : escarres, plaies carcinologiques
Mécanismes de la douleur
Douleurs neuropathiques
Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux
Souvent méconnues, sous diagnostiquées et sous traitées
7% de la population française, 25% des patients douloureux chroniques
2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux
Atteinte :
Périphérique : mono neuropathies post-chirurgicales, mono neuropathies par compression ou envahissement nerveux, plexopathies post-radiques, poly neuropathies chimio-induites, poly neuropathies sensitives paranéoplasiques, douleurs post-zostériennes
Centrale : envahissement médullaire – méningite carcinomateuse – tumeurs cérébrales
Mécanismes de la douleur
Douleurs neuropathiques
Associent fonds douloureux permanent et ADP spontanés ou provoqués +/-
dysesthésies-paresthésies, démangeaisons, engourdissement
Douleurs « aberrantes », mal systématisées
Décrites en termes de brûlures, de décharges électriques, de froid douloureux
Examen neurologique anormal : troubles de la sensibilité +++
Systématisation neurologique : atteinte d’un tronc nerveux, d’une racine,
d’un hémicorps
Traitement spécifique : anticonvulsivants, antidépresseurs
Douleurs neuropathiques
Questionnaire DN4
Forte probabilité de douleur
neuropathique si score ≥ 4
Douleurs iatrogènes
Douleurs lors des traitements
Gestes à visée diagnostique ou thérapeutique
Complications inhérentes aux traitements (mucites secondaire CT RP)
Douleurs séquellaires des traitements
Post-chimiothérapies : neuropathies périphériques
Alcaloïdes de la pervenche, sels de platine, taxanes
Toxicité dose-dépendante (initiale ou cumulée)
Post-chirurgicales
Douleur post-amputation, sur cicatrice, névralgie post-thoracotomie, douleur post-mastectomie et post-curage ganglionnaire axillaire, etc.
Post-radiothérapie : plexites radiques brachiales et lombo-sacrées, entérite ou rectite radique, ostéoradionécrose
Répercussions
Evaluation
Historique de la douleur (douleur ancienne ou d’apparition récente,
début brutal ou progressif, modifications intensité/localisation,
continue/intermittente, progression/évolution dans le temps)
Distinguer douleur de fonds et accès douloureux paroxystiques (ADP)
Caractéristiques actuelles (localisation, intensité, description,
facteurs aggravant ou modifiant, retentissement)
Traitements antalgiques reçus – durée – posologie - efficacité –
tolérance
Stade évolutif de la maladie cancéreuse - traitements carcinologiques
antérieurs +++
Evaluation
Examen clinique :
Examen des zones douloureuses
Examen neurologique et général
Evaluer les mécanismes physiopathologiques
Douleur par excès de nociception
Douleur neuropathique
Douleur mixte nociceptive et neuropathique
Douleurs psychogènes
Evaluation
Différencier et caractériser :
Accès douloureux paroxystiques non prévisibles (spontanés)
Accès douloureux paroxystiques prévisibles (liés à des actions volontaires du patient)
Douleurs induites par les soins
Impact sur la qualité de vie
Approche pluridisciplinaire +++
Prendre en compte les facteurs modifiant la perception de la douleur : anxiété, problèmes sociaux ou familiaux, dépression…
Evaluation
Facteurs augmentant laperception de la douleur
- Autres symptômes physiques- Fatigue, insomnies- Anxiété- Dépression- Certaines émotions : peur,
colère- Isolement (mensonge, non
dit…)- Manque d’attention des
soignants- Ennui
Facteurs diminuant laperception de la douleur
- Absence ou soulagementdes autres symptômes
- Repos, sommeil de qualité- Diminution de l’anxiété- Traitement antidépresseur- Ecoute active, empathie- Accompagnement, soutien- Disponibilité des soignants- Distraction
Outils d’évaluation
Evaluation quantitative (échelles unidimensionnelles)
Echelle Visuelle Analogique
Echelle Numérique Simple
Echelle Verbale Simple
Evaluation qualitative (échelles pluridimensionnelles)
DN4 (Douleurs neuropathiques)
Questionnaire Douleur Saint Antoine (58 qualificatifs, 16 classes, 9
critères sensoriels, 7 critères affectifs)
ECPA (Evaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée)
Doloplus (douleur chronique) – Algoplus (douleur aigue)
Facteurs de résistance au traitement
Idées fausses ou craintes vis-à-vis des opioïdes forts : « mort fine », dépendance
Antécédents d’intolérance à un médicament avec phénomène d’anticipation par rapport à toute molécule de la même famille
Crainte de devenir différent, de « perdre la tête »
Crainte d’interférence avec les traitements du cancer
Crainte des médicaments en général
Préférence pour les médecines alternatives
Attentes du patient en décalage avec les possibilités du traitement
Douleur du cancer considérée comme normale ou devant être endurée
Autres facteurs psychologiques
Impact des antalgiques
Observance, nombre de prises par rapport au maximum autorisé
Adéquation de la posologie par prise
Bonne corrélation entre rythme des prises et profil évolutif de la
douleur (douleur de fond et ADP)
Efficacité du traitement avec un recul suffisant
Effets indésirables (réels ou attribués par le patient au traitement)
Principes OMS :
Prise en charge de la douleur nociceptive
Privilégier la voie orale (ou voie non invasive)
Administration systématique à horaires réguliers et intervalles fixes
pour la douleur de fond selon la durée d’action de la molécule
Traitement étiologique autant que possible
Respect des paliers de l ’OMS
Palier 3 possible en première intention si douleurs intenses - titration
+++)
Anticipation des ADP spontanés ou provoqués
Prescription personnalisée
Principes OMS
Recherche des doses minimales efficaces (personnes âgées ou fragiles)
Individualiser le traitement +++ (CI, interactions, atcds)
Association à des co-antalgiques si nécessaire pour chaque palier
Informer le patient des effets indésirables attendus
Anticiper et traiter les effets indésirables (constipation+++)
Réévaluer régulièrement et réadapter le traitement si besoin
Ne pas utiliser simultanément deux produits de la même classe
pharmacologique avec la même cinétique
Paliers OMS
Opioïdes forts : palier 3
Morphine et Oxycodone (et Fentanyl) indiqués en première intention pour des douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux paliers plus faibles.
AMM Sophidone : résistance ou intolérance à la morphine
Initiation d’un traitement : dans l’idéal toujours procéder par titration
Posologies à diminuer de 50% chez patients « fragiles » : PA >75 ans, insuffisant rénal, insuffisant hépatique, insuffisant respiratoire
Toujours associer des interdoses : 1/10 à 1/6 dose totale/24h
Formes orales : possibilité seconde interdose 60’ après la première, max 4/4H, max 6/24h
Co Antalgiques
AINS : douleurs osseuses
Corticoides : douleurs osseuses, HTIC, métastases hépatiques, occlusion sur
carcinose péritonéale
Biphosphonates : douleurs osseuses
Antispastiques : douleurs musculaires spastiques (SEP, affections médullaires
ou cérébrales)
Antispasmodiques : spasmes viscéraux
Antispasmodiques anticholinergiques : occlusion sur carcinose
Anti sécrétoires : occlusion sur carcinose
Antidépresseurs – anticonvulsivants : douleurs neuropathiques
Vigilance avec les opioïdes
Arrêter brutalement les opioïdes :
Dépendance physique : risque de syndrome de sevrage
Dépendance psychique = addiction (NA chez patients cancéreux !)
Attendre l’installation d ’une constipation tenace pour prescrire des laxatifs
Attribuer aux opioïdes les signes d ’une complication métabolique ou
organique
Instaurer ou laisser progresser un surdosage relatif (sujet âgé, cachexie,
déshydratation, insuffisance rénale)
Laisser s’installer progressivement une somnolence sous prétexte que « c’est
mieux pour le malade »
Traitement de l’ADP
Les opioïdes à notre disposition
Par voie orale (Morphine, Oxycodone, Hydromorphone)
Par voie transmuqueuse (Fentanyl) délai et durée d’action +++
Mise au point de formes galéniques de Fentanyl susceptibles de « mimer » une administration intra-veineuse (action en 10 à 15 min.)
Transmuqueuse voie nasale : Instanyl solution pour pulvérisation nasale
Transmuqueuse voie sublinguale : Abstral cp sublingual à dissolution rapide
Transmuqueuse voie orale : Actiq cp avec applicateur buccal
Comprimés muco-adhésifs : Effentora : cp gingival
Patch transdermique de Fentanyl
Durogésic *
Indication : Douleurs chroniques cancéreuses stables intenses
Utilisé en relais après une période de titration
Rôle de réservoir de la peau : délivrance continue et constante sur 72 h
Délai d’action de 12 à 24h : 80% d’efficacité à la 12ème heure
Inutile de modifier la posologie avant la fin du 3ème jour
Dernière prise de morphinique à LP en même temps que la pose du 1er patch de fentanyl
Interdoses dès la mise en route du traitement
Risque de surdosage en cas d’hyperthermie (vasodilatation cutanée)
Vérifier la bonne adhésion du patch
Equivalences :
25 μg/h = Morphine PO 60mg/j = Oxycodone PO 30mg/j = Hydromorphone PO 8mg/j
A partir de 250-300 μg/h se poser la question d’une rotation des opioïdes ou de traitements adjuvants
Patch transdermique de Fentanyl
Règles de bon usage
Noter sur le patch date et heure de pose
Vérifier que tous les anciens patchs ont bien été retirés
Etablir un planning précis programmant le changement du patch
Appliquer sur une peau saine, sèche, non irritée, plane propre et glabre. +/- film autocollant
Varier les zones d’application tout en restant sur la même région
Eviter l’exposition à des sources de chaleur externes
Prendre contact avec le médecin en cas de fièvre et rechercher des signes de surdosage
Veiller que soient respectées les règles de bon usage (équivalence, interdoses….)
PEC multidisciplinaire
+++Traitements étiologiques : par ex. ttt du cancer à visée curative ou
palliative (radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie,
chirurgie…)
Traitements médicamenteux : paliers de l’OMS, à visée neuropathique, co-
antalgiques
Techniques interventionnelles (analgésie spinale et ICV, blocs neurolytiques,
cimentoplasties, prothèses biliaires,alcoolisation…)
Kinésithérapie, Techniques de relaxation, Hypnose…
Prise en charge psychologique et sociale
Arthérapie
Radiothérapie externe antalgique
Action anti tumorale
Action anti inflammatoire
Objectifs d’une radiothérapie palliative :
avoir une efficacité rapide
être la moins contraignante possible pour le patient
être bien tolérée
En pratique:
minimiser le délai de mise en route
simplifier la technique :
diminuer le nombre de faisceaux , délivrer de fortes doses par fractions sur un volume limité.
Radiothérapie métabolique
Samarium 153 ( quadramet )
indications : métastases osseuses diffuses , douloureuses ,
hyperfixantes en scintigraphie
délai d’efficacité : 1 à 2 semaines
durée moyenne d’efficacité : 4 mois
évaluation de la survie : sup 3 mois
Objectifs de la PEC
Douleur de fond contrôlée (ensemble des critères) :
Douleur habituelle < 4/10
Sommeil respectée
Activités habituelles non limitées par la douleur
Moins de 4 ADP ou crises douloureuses par 24h
Traitement efficace des ADP ou crises douloureuses (ensemble des critères) :
Soulagement d’au moins 50%
Traitement de crise bien toléré
Lutter contre la douleur dans le respect de la vie et le respect des capacités relationnelles
Douleur induite par les soins
« une douleur de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique
dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être
prévenues par des mesures adaptées. Ces douleurs prévisibles, fréquentes,
de durée limitée, sont associées à un geste ou à un soin qui doit être réalisé
pour le bien être du patient » ( F.Boureau)
Conséquences – Risques : craintes, refus, opposition aux soins
Evaluation :
Avant et après le soins, efficacité de l’antalgie administrée
Par le patient avec EVA
Par les soignants avec échelles d’hétéro évaluation
Soins Douloureux
Prévention systématique des douleurs induites par un soin douloureux
ou un geste invasif (limiter anxiété anticipatoire)
Utilisation de techniques de soins adaptées (mobilisation douce,
regroupement des soins)
Traitement par voie générale indiqué pour les mobilisations
douloureuses, les soins d’escarres, d’ulcères artériels, de plaies
malignes ou non, etc
Pour certains soins, association possible traitement par voie locale
(Xylo spray, Emla) et traitement par voie générale
Soins Douloureux
PCA IV/SC particulièrement indiquée pour les douleurs à la
mobilisation ou lors d ’un soin
Sédation ponctuelle par Hypnovel
Utilisation du MEOPA
Poursuite du traitement antalgique chez le patient comateux en
phase agonique
Prise en charge de l ’anxiété associée (BZD sublingual, Hypnovel)
Anticiper – expliquer - rassurer
Soins Douloureux
Voie générale
Patient ne recevant pas d ’opioïdes forts
Palier I ou II PO ou IV 1h avant soins
Si échec : morphine ou oxycodone LN PO 5-10 mg 1h avant ou SC 2.5-5 mg 20-30 min avant
Patient déjà sous opioïdes forts
Interdose de 1/10 à 1/6 de la dose totale en respectant les délais d ’action (effet 4 heures)
Intérêt +++ nouvelles formes galéniques de fentanyl d’action rapide
Soins Douloureux
Voie locale
Seul ou associé aux traitements précédents
Anesthésie locale : prévention de la douleur en peau saine (ponctions veineuses ou SC, PL, ponctions en chambre implantable, myélogramme…)
2 substances de référence : lidocaïne seule ou associée à la prilocaïne
A titre indicatif : ulcères de jambe exigeant une détersion longue et douloureuse → Lidocaïne Prilocaïne
Autre indication : douleurs cutanées liées à des nodules de perméation ou des métastases cutanées nécrosées
Soins Douloureux : MEOPA
Mélange Equimolaire d ’Oxygène et de Protoxyde d ’Azote
Action anxiolytique, euphorisante, et antalgique de surface
En complément éventuel traitement antalgique
Indications :
Mobilisation douloureuse
Soins d ’escarres et ulcérations cutanées
Gestes médicaux (ponctions, poses de KT, pansements chirurgicaux,
endoscopies, biopsies, sutures, extractions dentaires, etc.)
Intérêt chez l’enfant +++
Soins Douloureux : MEOPA
L’état de conscience est modifié (sédation), le sujet reste vigile, réagit avec
l’environnement, peut dialoguer avec l’entourage
Rapidité d’action (3’), réversibilité (< 5’)
Sécurité et simplicité d’utilisation
Adultes, enfants, personnes âgées, femmes enceintes (sauf 1°trimestre)
Jeûne non nécessaire
Mais puissance antalgique qui reste faible
AMM : usage hospitalier, aide médicale d’urgence, en ville (cabinet, domicile,
institution)
Soins Douloureux
Savoir être :
Rechercher anxiété : rassurer, expliquer le soin
Respecter le rythme du patient
Respecter la pudeur
Adapter les soins à l’état physique du patient : savoir renoncer à
certains soins
Communication
Prescriptions anticipées personnalisées
Réflexion multidisciplinaire
Douleur réfractaire
« douleurs rebelles ou réfractaires, lorsque les patients ne sont pas
soulagés de façon satisfaisante ou lorsque les effets indésirables
limitent l’utilisation des produits. »
5 à 20% patients douloureux cancéreux :
Non soulagés de façon satisfaisante par voie orale
Effets indésirables sévères et incontrôlables
Conclusion
Evaluation et prise en charge psychologiques sont indispensables conjointement aux traitements antalgiques
Toujours assurer le patient que sa plainte a été entendue et que le maximum sera fait pour le soulager
Expliquer les thérapeutiques : modalités et horaires de prise, délai d’action, effets secondaires, etc. rendre le patient autant que possible autonome dans la gestion de son traitement
Morphiniques +++ : détecter peurs pas toujours exprimées peur de la « mort fine », peur de devenir toxicomane…
Anticiper autant que possible les accès douloureux : prévention pour éviter les phénomènes d’appréhension et de mémoire de la douleur
Ré évaluer toujours !