Le traitement pharmacologique de la douleur - iusmm.ca‰vènements/Colloque douleur... ·...

55
Le traitement pharmacologique de la douleur Aline Boulanger MD FRCPC MPH 23 mars 2012

Transcript of Le traitement pharmacologique de la douleur - iusmm.ca‰vènements/Colloque douleur... ·...

Le traitement pharmacologique de la douleur

Aline Boulanger MD FRCPC MPH23 mars 2012

Conflits intérêts

Conférencière et/ou membre d’un comité aviseur

Boehringer Janssen-Ortho Lilly Merck-Frosst

■ Paladin■ Pfizer■ Purdue Pharma■ Valeant

Usage hors indication

Dans le cadre de cette présentation Certains médicaments seront proposés dans

un contexte thérapeutique hors indication

Objectifs

Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de

douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

Objectifs

Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de

douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

Prévalence de la douleur chronique

Au Canada: 18.9% 15.7 % au Québec vs 21.9% maritimes

La lombalgie est la principale source de douleur chronique

Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450

Prévalence de la douleur chronique

Superposable lorsque jeune adulte, avec l’âge la prévalence de la douleur chronique chez la femme augmente plus rapidement que chez l’homme 18-25 ans: 16.3% F vs 17.3% M Plus de 66 ans: 31.5% F vs 22.2% M

Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450

Classification de la douleur

*Ce diagnostic est source de controverses. La plupart des spécialistes en douleur s ’entendent pour dire que la douleur psychogénique est un diagnostic d ’exclusion. Sa prévalence est probablement très rare. A ne pas confondre avec l ’impact psychologique qui peut résulter d ’une douleur chronique.

Caractéristiquesgénéralement assez bien

localisée,peut être modifiéepar la mise en charge,

la mobilisation

peau, muscle, os, articulationpeau, muscle, os, articulation

SomatiqueSomatique

Caractéristiquescrampiforme

viscère creuxviscère creux

Caractéristiquessourde, vaguemal localisée

viscère pleinviscère plein

ViscéraleViscérale

Nociceptive

Caractéristiquesbrûlure,

chocs électriquesconstante ou en crise

périphérique et/ou centralepériphérique et/ou centrale

Neuropathique Psychogénique *

Types de douleurTypes de douleur

De quel type de douleur s’agit-il?

Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.

La douleur est diffuse, serrative, irradie dans le dos, la mâchoire et le bras gauche?

De quel type de douleur s’agit-il?

Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.

La douleur est unilatérale, constante, de type brûlure et suit le dermatome de T6 G?

De quel type de douleur s’agit-il?

Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.

La douleur est parasternale gauche, localisée et augmentée par la pression locale?

Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441;

Types de douleur: nociceptive

Douleur nociceptive : résulte de l’activation de neurones afférents périphériques et signale une lésion ou une inflammation tissulaire Une sensation physiologique qui joue un rôle de

protection: voies normales de transmission de la douleur

Peut être d’origine somatique ou viscérale

Exemple: fracture, appendicite

1. Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441; 2. Merskey H, Bogduk N, éd. Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press;1994

Types de douleur: neuropathique

Douleur neuropathique : provoquée ou causée par une lésion ou un dysfonctionnement primaire dans le système nerveux2

Un processus mésadapté non associé à un stimulus nocif ou à la cicatrisation des tissus1

Exemple: polyneuropathie diabétique

3. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1 555; 4. Nicholson BD. J Am Acad Nurse Pract 2003;15(12 Suppl):3

Types de douleur: mixte

Douleur mixte : douleur ayant une composante nociceptive et une composante neuropathique3,4

Exemple: hernie discale avec sciatalgie

La prévalence des types de douleur

1. Davies M, et al. Diabetes Care 2006;29:1518; 2. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555

0

20

40

60

80

100

Pour

cent

age

de p

atie

nts

(%)

Nociceptive Neuropathique Mixte

(n = 170) (n = 586)

Douleur associée au diabète1 Douleur chronique autre que céphalée2

41 % 32 %

Traitements: Approche multimodale

Traitements non pharmacologiques Réadaptation Psychothérapie

Pharmacologiques Interventionnels

Infiltrations Neuromodulation Chirurgie

Objectifs

Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de

douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

Traitements de la douleur

Tens, neuromodulationAcupuncture

Infiltrations (composante sympathique)

AntidépresseursAnticonvulsivantsCannabinoïdes

OpioïdesAntiarythmiquesCrèmes topiques

Neuropathique

Blocs des plexus

AcétaminophèneAINS vs Coxib vs cortisone

AntispasmodiquesOpioïdes

Cannabinoïdes

Viscérale

PhysiothérapieTens

InfiltrationsAcupuncture

AcétaminophèneAINS vs Coxib

OpioïdesRelaxants musculaires

Cannabinoïdes

Somatique

Autres avenuesMédicamentsTypes de douleur

Chronic pain in Canada – Prevalence, treatment, impact and the role of opioid analgesia

DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain Research & Management 2002;7(4):179-184

58% des patients souffrants sont sous analgésiques 65% femmes 35% hommes Âge

6% 18-34 ans 45% 35-54 ans 49% >55 ans

Médicaments analgésiques sur ordonnanceBase : Échantillon total (n = 340)

% (n)Agents anti-inflammatoires

AINS classiques 40,2 (137)Inhibiteurs de la COX-2 25,9 (88)Corticostéroïdes 8,8 (30)

Analgésiques opioïdesCodéine 15,2 (52)Opioïdes puissants 7,0 (24)

Analgésiques adjuvantsAntidépresseurs 6,2 (21)Anticonvulsivants 5,0 (17)Autres* 7,1 (24)Inconnu 8,2 (28)

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens; COX-2 : cyclo-oxygénase* comprend les médicaments myorelaxants et antimigraineux

DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain Research & Management 2002;7(4):179-184

Quel type d’analgésique prescririez-vous à ce patient?

Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.

La douleur est parasternale gauche, localisée et augmentée par la pression locale?

Médications pour la douleur nociceptive (somatique ou viscérale)

Acétaminophène AINS et COXIB Opioïdes Cannabïnoides Relaxants musculaires Antispamodiques

Quel type d’analgésique prescririez-vous à ce patient?

Un patient se présente à l’urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même.

La douleur est unilatérale, constante, de type brulure et suit le dermatome de T6 G?

Médications pour la douleur neuropathique

Anticonvulsivants Antidépresseurs Cannabinoïdes Opioïdes Crème de lidocaïne

Objectifs

Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de

douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

Algorithme de traitement: douleur neuropathique

International (IASP) Association européenne de neurologie Canadien Québécois… Nombreuses propositions d’expert

Quels sont les médicaments de 1e ligne et 2e ligne pour traiter une douleur neuropathique?

Résumé:

Gabapentinoïdes Gabapentine, prégabaline

Antidépresseurs Tricycliques IRSN

Anesthésiques locaux topiques Opioïdes Cannabinoïdes

Anticonvulsivants

Plusieurs mécanismes d’action: Bloquent les canaux sodiques Modulateurs des canaux calciques Augmentent la transmission GABA-ergique Diminuent de la libération de glutamate Bloquent AMPA, Kaïnate

Anticonvulsivants

Ceux retenus en première ligne : les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) Modulateurs des canaux calciques Efficace Pas d’interactions médicamenteuses Pas de toxicité

Antidépresseurs

Bloquent de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Autres mécanismes: (tricycliques) Inhibent des récepteurs NMDA Bloquent probablement les canaux sodiques Activités alpha-adrénergique Activités antihistaminique H1 etc

Antidépresseurs: efficacité

Tricycliques > IRSN > ISRS

Il n’y a pas d’étude comparant les antidépresseurs tricycliques entre eux

Les IRSN sont à considérer en 1e ligne si le patient est déprimé ou si les tricycliques

sont contre-indiqués

Lidocaïne topique Bloqueur des canaux sodiques Lidoderm

Timbre cutané 5% de lidocaïne Non disponible au Canada

Crème de Lidocaïne 10% 10 g de poudre de lidocaïne dans 90 g de glaxal base Application locale 3-4 fois par jour

CannabinoïdesRécepteurs cannabinoïdes

Récepteurs couplés à la protéine G

CB1

SNC et SNP CB2

Système immunitaire

Endocannabinoïdes Anandamide

2-arachidonoyl-glycérol (2-AG)2-arachidonoyl-glycérol éther

Cannabinoïdes et modèles animaux de douleur

Efficaces dans tous les modèles testés Douleur aiguë Douleur chronique Douleur neuropathique Douleur viscérale Douleur cancéreuse

Efficaces quelle que soit la voie d’administration Systémique, intrathécale, locale, topique

Règles de prescription: lequel choisir?

Selon la condition médicale du patient Selon les effets secondaires de la

molécule Le moins toxique Le moins d’interactions médicamenteuses

Comment débuter

Débuter par une molécule proposée en première ligne Titrer progressivement Donner des doses suffisantes

Si douleur persistante Changer ou combiner avec une autre molécule

proposée en première ligne Si échec des Rx proposés en première ligne, passer

au Rx proposés en 2e ligne

Polypharmacie, ex: névralgie post zona

05

101520253035404550

1 2 3 4 5

%

Nombre de médicaments

57%

Objectifs

Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l’analgésique approprié au type de

douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)

National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) Superviser l’élaboration et la mise en œuvre des lignes directrices

Groupe de recherche Faire les recherches bibliographiques et en évaluer la qualité, résumer

des données, produire une version provisoire des recommandations et assurer les révisions

Groupe consultatif 49 participants ont été invités à formuler des commentaires et à parvenir

à un consensus sur les recommandations

→ 24 recommandations en 5 groupes

http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid

National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)

Groupe 1 : Décider d’instaurer un traitement par un opioïde (6)

Groupe 2 : Effectuer un essai thérapeutique avec un opioïde (5)

Groupe 3 : Surveiller le traitement de longue durée avec opioïdes (5)

Groupe 4 : Administrer un traitement de longue durée avec opioïdes à des populations particulières (4)

Groupe 5 : Gestion de l’utilisation inappropriée des opioïdes et la dépendance aux opioïdes dans les cas de douleur chronique non cancéreuse (4)

http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid

1. Que faire avant prescrire un opioïde?

Compléter une évaluation du problème de douleur du patient et décider si les opioïdes sont un choix judicieux

Procéder à un test d’évaluation du risque d’usage inapproprié ou d’addiction

Fixer des objectifs réalistes et mesurer l’efficacité obtenue avec les opioïdes

Informer le patient des bénéfices potentiels, des risques et des effets secondaires des opioïdes

Outil de dépistage du

risque

Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 24

Risque d’un usage inapproprié

« La prévalence de la dépendance psychologique n’est pas connue, mais selon la littérature récente, dans une population de patients qui prend des opioïdes, le risque d’abus ou d’accoutumance est estimé à 3,27%. Lorsque les tests de dépistage du risque d’abus de drogue sont négatifs, les risques de comportements aberrants sont estimés à 0.19% lorsque le risque s’élève à 11.5% lorsque les tests sont positifs, d’où l’importance de procéder à un test de dépistage du risque de dépendance aux opioïdes lors de l’évaluation initiale

Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 13

Lignes directrices: Clarifier les attentes du patient

Le patient devra avoir des attentes réalistes. Une amélioration de 50% de la douleur chronique est considérée comme une bonne réponse au traitement. Pour le traitement de la douleur neuropathique, une diminution d’intensité de 30% est reconnue par certains auteurs comme cliniquement significative

Des résultats encore plus modestes peuvent être observés sur le plan fonctionnel

Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 12

Attentes réalistes

Gérer les attentes du patient en fixant avec lui des objectifs d’amélioration de la capacité fonctionnelle et de réduction de la douleur qui deviendront les paramètres de mesure de l’efficacité des opioïdes:

« L’objectif fixé pour la douleur chronique non cancéreuse est une amélioration du fonctionnement ou une réduction d’au moins

30 % de l’intensité de la douleur. »

Sinon, les études cliniques utilisent également une baisse de 2 points des scores à l’échelle d’évaluation numérique, allant

de 0 à 10

http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid

Modèle d’entente de traitement par des opioïdes

Je, (nom) _____________________________, comprends que je reçois des opioïdes que le Dr ____________________ me prescrit pour traiter mon problème de douleur.

Je m’engage à respecter les conditions suivantes :

Je n’essaierai pas d’obtenir des opioïdes auprès d’un autre médecin. Le seul médecin qui me prescrira des opioïdes sera le Dr ____________________.

Je ne prendrai pas d’opioïdes en plus grande quantité ni plus souvent que ne me l’a indiqué le Dr ____________________.

Je ne donnerai ni ne vendrai mon médicament à qui que ce soit, pas même à des membres de ma famille; je n’accepterai pas non plus les opioïdes de quelqu’un d’autre.

Je n’utiliserai pas d’opioïdes en vente libre comme 222® et Tylenol® No. 1.

Je comprends que si j’épuise ma provision d’opioïdes plus tôt que prévu pour quelque raison que ce soit (par exemple, si je perds le médicament ou si j’en prends trop ou trop souvent), le Dr ____________________ ne m’en prescrira pas une quantité additionnelle; je devrai attendre jusqu’à la date de ma prochaine ordonnance.

Je ferai exécuter mes ordonnances à une seule pharmacie de mon choix (nom de la pharmacie) :

Je rangerai mes médicaments dans un endroit sécuritaire.

Je comprends que si je déroge à ces conditions, le Dr ____________________ pourra décider de ne plus rédiger d’ordonnances d’opioïdes pour moi.

______________________________________ _______________________Signature du patient Date

Source : Kahan, 2006.

2. Comment titrer les opioïdes? Titrer lentement jusqu’à une dose efficace: une amélioration de la

fonction ou une diminution de l’intensité de la douleur de 30% La plupart des patients ont un traitement adéquatement à une dose

inférieure à 200 mg de morphine ou son équivalent. Si la dose est supérieure, s’assurer que les opioïdes sont le bon traitement

La dose “optimale” est atteinte lorsqu’il y a un équilibre entre 3 facteurs: 1) Efficacité: amélioration de la fonction ou diminution de l’intensité de la

douleur de 30% 2) Plateau: une augmentation de la dose apporte un soulagement négligeable 3) Les effets secondaires ou complications: sont à un niveau acceptable

3. Comment assurer la sécurité du patient? Ré-évaluer le patient en fonction de l’amélioration fonctionnelle

et de la réduction de l’intensité de la douleur Surveiller les comportements inappropriés Évaluer l’impact psychomoteur, les capacités cognitives et la

capacité de conduire de façon sécuritaire Demander une consultation si nécessaire:

Douleur qui ne s’améliore pas, Usage inapproprié des opioïdes, ou Pour les populations particulières: femmes enceintes, les patients présentant des

conditions psychiatriques, les personnes âgées, les adolescents

Collaborer avec le pharmacien pour améliorer l’éducation du patient et sa sécurité

4. Quand arrêter les opioides?

Arrêter ou changer l’opioïde lorsque les effets secondaires ou les risques sont inacceptables ou que l’opioïde n’améliore pas la condition clinique du patient

Diminuer les opioïdes selon un protocole de sevrage

Éviter les sédatifs et hypnotiques spécialement les benzodiazépines durant le sevrage

Résumé Le NOUGG et le guide des lignes directrices du

Collège proposent un cadre pour une approche structurée de la douleur chronique non cancéreuse pour Une utilisation judicieuse des opioïdes, S’adressant au bon patient, Pour une indication définie, Avec une approche clinique rigoureuse et systématique Et un dossier bien documenté justifiant ce choix de traitement

En bref

La prise en charge d’une douleur chronique intense peut comporter des défis uniques

Il est important d’établir de quel type de douleur présente le patient et de déterminer un plan de traitement

Les coanalgésiques sont des produits indiqués pour le contrôle de la douleur neuropathique

En bref

La prescription des opioïdes peut être indiquée

L’évaluation précédant la prescription d’un opioïde inclue l’évaluation du risque de toxicomanie

La documentation (tenue de dossier) inclue l’utilisation d’outils d’évaluation et de suivi

L’issue du traitement est établie en fonction de l’évaluation fonctionnelle et de la réduction des échelles de douleur du patient et d’objectifs fixés d’un commun accord avec lui

Questions?