Temas a Tratar
• Enfermedades del Pericardio• Diagnóstico diferencial de los
soplos cardíacos
• Indicaciones quirúrgicas en las valvulopatías
Enfermedades del Pericardio
Enfermedades del Pericardio
•Pericarditis Aguda.
•Taponamiento cardíaco.
•Pericarditis Crónica.
•Pericarditis Constrictiva.
Pericarditis Aguda
Definición:
Síndrome debido a inflamación del pericardio,
caracterizado por dolor toráxico , frotes
pericardicos y alteraciones electrocardiograficas.
Pericarditis Aguda: Causas
• Idiopáticas• Infecciosas• Radiación• Neoplasias• IAM• Trauma• Autoinmune• Drogas
• TraumaOtras:• Purpura TT Idiopático• Amiloidosis• Disección Aórtica• Uremia• Quilopericardio
Pericarditis Aguda:Presentación clínica
• Dolor Toráxico.
• Frotes Pericardicos (85%)
• Alteraciones ECG clásicas: Supradesnivel del
segmento ST en casi todas las derivaciones.
• Puede cursar con o sin derrame pericardico
• Trauma
Pericarditis Aguda:Presentación clínica
• Titulación de Troponinas:
• Es un sensible marcador de daño miocardico.
• Se obs en pacientes con pericarditis (49%).
• Niveles > 1.5 ug/L solo se ven en pacientes
con supradesnivel ST, con infección reciente.
ECG Pericarditis Aguda
• Normalización de los segmentos ST y PR.• Difusa Inversión de la onda T .• Normalización ECG, pero pueden persistir indefinidamente.
ECG Pericarditis Aguda
ECG Pericarditis Aguda:Dg diferencial con IAM
• Pericarditis ST difuso, cóncavo hacia arriba y no> 5mm.
• IAM cambios recíprocos del segmento ST.• La elevación del y los cambios de T no ocurren
simultáneamente en la pericarditis.• Los cambios del PR no son frecuentes en IAM.• Las ondas Q no se ven en la pericarditis.• La prolongación del QT favorece isquemia.
Alteraciones en el IAM
IAM Pared anterior en evolución
Rx Derrame Pericardico
• PE = Liquido pericardico.
• Flechas blancas =
Compresión del VD y AD
Pericarditis Aguda:Manejo
1. Evaluación clínica y de laboratorio ECG, Rx Torax, Test Tuberculina, Cultivos virales (faringe, deposiciones), factor reumatoide, serología toxoplasma, VIH, Eco 2D.
2. Pericardiocentesis ( purulenta, taponamiento), cultivo líquido pericárdico, hemocultivo, anticuerpos antinucleares, tilulación de brucelosis.
3. Biopsia pericárdica ( > 3 sem. sin etiología).
4. Tratamiento anti TBC si no es establecido el diagnóstico y el caso clínico lo amerita.
Pericarditis Aguda:Tratamiento
“Alivio del dolor, resolución de la inflamación y
del derrame pericárdico”. • AAS, Ketorolaco, paracetamol Indometacina o Ibuprofeno,
• Cox: Celecoxib
• Corticoides
Pericarditis recurrente:
• Pericardiocentesis
• Colchicina
Taponamiento Cardíaco
“ Es la obstrucción del flujo sanguíneo al corazón, debido a la acumulación de liquido intrapericárdico”
• Normalmente 50 ml líquido pericárdico.
• Acumulación rápida o lenta / Agudo o Crónico. (200-
250 cc / > 1000-1500 cc )
• Colapso circulatorio o ICC.
Comportamiento de la presión intrapericardica a la sobrecarga de volumen.
Taponamiento Cardíaco
“ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos “
Fisiopatología:• Aumento presión AD y diastólica del VD.• Disminución de la FE por lo caída del débito
cardíaco.• Aumento de la FC.• Disminución de la PA ( * sistólica ).
Taponamiento CardíacoSíntomas :
• Disnea
• Ortopnea
• Sudoración
• Ansiedad e inquietud
• Confusión
• Dolor interescapular
• Dolor abdominal
• Oliguria
Signos :• Piel fría y viscosa• Taquipnea• Taquicardia• yugulares ingurgitadas• Hipotensión• PA diferencial reducida• Latido apexiano y Ruidos
cardíacos disminuidos• Hepatomegalia congestiva• Frotes pericárdicos• Matidez aumentada• Signo de Kussmaul +
Taponamiento CardíacoCausas :Hemopericardio: • Penetrante Cardíaca
• Ruptura Cardíaca ( IAM, Cirugía, Sondas ) • Aneurisma Disecante• TAC en derrame pericárdico
Pericarditis Exudativa:• Infecciosas : TBC, Virales y Piógenas• No Infecciosas : LES; Urémica, S. Pericardiotomía, S. Dressler, TM, etc...
Taponamiento Cardíaco
Diagnóstico:• Clínica.• Rx Tórax y/o Fluroscopia.• ECG• EcocardiografíaTratamiento Médico:
• Pericardiocentesis
• Pericardiotomía
Taponamiento Cardíaco
Sospecha Clínica = IC de brusca aparición.• Post cirugía Cardiaca.• Manipulación de Catéteres.“ Aumento brusco de la silueta cardiaca con
campos pulmonares claros “• Pulso paradójico no es patognomónico ,
puede obs. en: crisis obstructivas, obesidad , embolia pulmonar.
Taponamiento Cardíaco:Alternancia Eléctrica
• Taponado
• Ecualización presiones
• Aspiración 600 ml
Pericardiotomía: T Balon Percutaneo
Pericarditis Constrictiva:
• Curvas de VD y VI
• Equilibrio de la presio-
nes diastólicas.
• Perfil también de la
miocardiopatía restric-
tiva y el taponamiento
cardíaco.
Angio TAC Tórax: Calcificación Pericardica
Pulso Paradojal:( Kussmaul )Efecto de la Respiración:
durante la inspiración hay una
caida de la presión intratoraxi-
ca e intrapericardica, causan-
do un incremento del retorno
venoso. Con aumento discreto
del tamaño del VD, por des-
plazamiento del tabique hacia
la izquierda.
Diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos
Soplos CardíacosDefinición:
“Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia, calidad, configuración y duración”.
Mecanismos:•Flujo aumentado a través de las válvulas normales o anormales.•Disminución del calibre normal de la estructura.•Dilatación•Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.
Focos de máxima auscultación e irradiación.
Términos:• Apex• B.Esternal D e I• c/espacio Inter-
costal• R. Subxifoidea• Inflow/Outflow• Otras áreas de
auscultación
Soplos CardíacosLa evaluación del paciente está dada por las características del soplo o de los soplos existentes, así como por la presencia de síntomas.Características de los Soplos:•Intensidad/Tono•Configuración•Cualidad
•Irradiación
•Momento en relación ciclo
•Duración
Soplos Cardíacos: Clasificación de Levine
Intensidad / Tono: Alto & Bajo• Grado I : Débil, se escucha con dificultad
• Grado II: Débil, se identifica inmediatamente
• Grado III: Moderadamente intenso
• Grado IV: Intenso / pueden ir con “Fremito”
• Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio
• Grado VI: > Intenso, ausculta s/estetoscopioEl cambio de intensidad es de relevancia Dg.
No es siempre proporcional a la intensidad de la lesión
Soplos Cardíacos: Configuración o Formas
• Crescendo: Aumentando
• Decrescendo: Disminuyendo
• Crescendo-Decrescendo: Diamante
• Plateau: Sin cambio de intensidad.
Soplos Cardíacos: Duración, Irradiación, Momento
• Duración: Longitud en la sístole o diástole que el soplo ocupa.
• Irradiación: Dirección del soplo, que sigue a la del flujo sanguíneo.
• Momento o Ubicación: Del soplo en relación al ciclo cardíaco.
Soplos Cardíacos: Característica o Cualidad del Soplo
• Áspero o rudo• Retumbo• Rasguño• Gruñido• Soplante• Chirriante• Musical
Soplos Cardíacos: Momento o Ubicación o Timing.De acuerdo al ciclo cardíaco:• Soplos Sistólicos: Valor 2º R.• Soplos Diastólicos: Organicidad del soplo.• Soplos ContinuosDe acuerdo al foco de auscultación:• Focos clásicos• Maniobras
“El sitio de mayor intensidad no señala el foco de la lesión”.
Soplos Sistólicos
Soplo MesosistólicoAórtico y Pulmonar
• Se inician después del R1.
• Se elevan increscendo a un pico máximo.
• Termina justo antes del R2.
• Al mismo tiempo que cae la presión Ventricular y de las grandes arterias (Ao y Pul.)
Disociación de Gallavardin (1925)
Disociación de Gallavardin (1925)
CIA Ostium Secundum.
• Desdoblamiento RP.2
EII 2o. Sincrónico con
hendidura dícrota
• Soplo mesosistólico
después del R1.
Soplos vibratorios mesosistólicosniños sanos: Soplo de Still (1909).
Puro, carácter zumbante, de frecuencia media, deDuración relativamente breve y máxima auscultación alo largo del borde esternal izquierdo.
Fiebre
Soplo mesosistólico
Esclerosis Aórtica
Soplo Holosistólico o Pansistólico
Soplo Holosistólico o Pansistólico:Dirección de la regurgitación AI determina irradiación del soplo. Medial y hacia atrás * / Posterior y lateral de la AI **
*
**
HTP: Soplo Holosistólico: Insuficiencia Tricuspidea
Maniobra de Carvallo
Soplos Sistólicos Precoces
InsuficienciaMitral Aguda
Soplos Tardíos: Prolapso Válvula Mitral
PVM / N. Amilo
Soplos Diastólicos
Insuficiencia Aórtica
Estenosis Mitral
Insuficiencia Mitral: Rodada de Flujo
Soplos Mesodiastólicos por aumento de flujo:
a) CIV= Mitral. b) CIA= Tricuspide
Enfermedad Mitral y FA
Mixoma Auricular
Indicación quirúrgica de las valvulopatías
Indicaciones RVA en Estenosis Aórtica
• Claramente indicado en pacientes con síntomas cardíacos.
• Más controversial en los asintomáticos.
• En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa o
moderada (Gradiente transvalvular > 30 mmHg), que vayan
a ser sometidos a By Pass coronario.
• En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa que
vayan a ser sometidos a cirugía de otras valvulas o de la
aorta.
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Clase I: 1.Paciente sintomáticos con estenósis Aó.
severa.2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó
que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).
: Estenósis Aórtica
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Clase II a:
1.Pacientes con estenósis moderada que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).
2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó severa y disfunción sistólica de VI o respuesta anormal al ejercicio ( Ej.hipotensión).
: Estenósis Aórtica
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Clase II b:
Respuesta anormal al ejercicio(Ej.hipotensión)
• Episodios de Taquicardia Ventricular.
• Marcada hipertrofia VI(>15mm)
• Área valvular < 6 cm2.
: Estenósis Aórtica
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Clase III:
Prevención de la muerte súbita en
pacientes asintomáticos, con ninguna de
las indicaciones antes descritas.
: Estenósis Aórtica
Indicaciones RVA en IAó
• Insuficiencia Aó. Crónica Severa con síntomas
cardíacos.
• Asintomáticas con disfunción VI en reposo,
marcada dilatación del VI o severa dilatación del
cayado Aó.
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Clase I: 1.Paciente sintomáticos con FSVI conservada,
definida como FE normal (> 50%).2. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con
sisfunción VI Leve-moderada en reposo. (FE: 25% - 49%)3. Pacientes que van a CRVC, aórtica o de otra
valvulopatía.
: Insuficiencia Aórtica
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Insuficiencia Aórtica
Clase II a:
Paciente asintomático en FSVF normal (FE >
50), pero severa dilatación VI.
(FDVI > 75 mm o FSVI > 55mm) *
Clase II b:
1. Pacientes con severa disfunción VI (FE<25%)
2. Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE>50%) y dilatación VI progresión, cuando el grado de dilatación es M-S
(FDVI = 70 - 75 mm, FSVI = 50 - 55mm) *
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Insuficiencia Aórtica
Clase III:
Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE> 50%) y dilatación de VI no severa
(FDVI < 70 mm - FSVI < 50mm)
* Correlacionarlo con la estatura / masa corporal y sexo
Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico
Insuficiencia Aórtica
Indicaciones Intervención Estenosis Mitral
• Se basa en los síntomas
• Presión AP
• Función VD
• Facilidad de efectuar Valvulopatía Mitral Percutánea (VMP)
Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
Clase I:
Pacientes sintomáticos (CF: II, III o IV).
EM moderada - severa (área < 1.5 cm2), con válvula morfológicamente favorable para VMP, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
Clase II a:
1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm2) *, y válvula morfológicamente favorable para VMP, con HTP (PAP sistólica > 50 mmHg en reposo y > 60 mmHg ejercicio), en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm2), con válvula rígida y calcificada, con alto riesgo quirúrgico en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
Clase II b:
1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm2) *, y válvula morfológicamente favorable para VMP, con FA de reciente inicio, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm2)*, con válvula rígida y calcificada, que es candidato de bajo riesgo para cirugía, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.
Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
Clase III :
Pacientes con EM leve
* Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente
transmitral, la PCP y la PAP
Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral
Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral
Estenosis Mitral
Clase I :
Pacientes con CF III o IV, EM moderada - severa (área < 1.5
cm2)* y válvula morfológicamente favorable para la reparación
1. Al no disponer de VMP
2. Si hay trombo en AI a pesar del TAC.
3. Decisión de reparación o reemplazo en el acto quirúrgico
Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral
Estenosis Mitral
Clase II b:
Pacientes con CF I con EM moderada - severa (área < 1.5 cm2)* y válvula morfológicamente favorable para la reparación, que ha
presentado embolías recurrentes en TAC adecuado.
Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral
Estenosis Mitral
Clase III:
Pacientes con CF II - IV y EM leve
* Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP
Recomendaciones para el reemplazo quirúrgico de la Válvula Mitral
Estenosis MitralClase I :
Pacientes con CF III - IV, EM moderada - severa (área < 1.5 cm2)* , que no son candidatos para VMP o reparación de la válvula mitral.
Clase II a:
Pacientes con CF III - IV, EM severa (área < 1 cm2)* , y HTP severa (PAP sistólica > 60 - 80 mmHg) en CF I -II, que no son considerados candidatos para VMP o reparación mitral.
Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral
• Los síntomas
• FE de VI, FSVI, FA e HTP
• En la mayoría de los casos la cirugía de elección es la reparación, siempre que la anatomía sea adecuada y exista experiencia.
• En asintomáticos, con IM severa y función VI normal , se puede plantear la reparación para preservar el tamaño y la función del VI.
• Asintomáticos con FA reciente o crónica con alta probabilidad de éxito en la reparación
Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa
Clase I:
1. IM aguda sintomática posible de ser reparada.
2. Pacientes CF II, III o IV sintomáticos, con función VI normal ( FE > 60 % , VIFS < 45 mm)
3. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI leve (FE 50 - 60% y VIFS 45 - 50 mm).
4. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI con moderada (FE 30 - 50% y/o VIFS 50 - 55 mm).
Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa
Clase II:
1. Asintomático con función VI preservada y FA.
2. Asintomático con función VI preservada y HTP (PAP sistólica > de 50 mmHg reposo o > 60 mmHg ejercicio)
3. Asintomáticos con FE 50 - 60% y VIFS < 45 mm y aquellos con FE > de 60% y VIFS de 45 -55 mm.
4. Pacientes con disfunción VI severa (FE < 30 y/o VIFS > 55 mm , en los cuales es altamente probable preservar las cuerdas tendíneas.
Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severaClase II b:
1. Asintomático con IM crónica y función de VI preservada, en el cual es altamente probable la reparación exitosa de la válvula.
2. Paciente con PVM y función VI preservada, con arritmias ventriculares recurrentes a pesar del TM
Clase III:
Asintomático con función VI preservada donde existen dudas acerca de la factibilidad de una reparación exitosa.
Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: Endocarditis infecciosa
1. Pacientes con riesgo de vida en IC congestiva o Shock cardiogénico, siempre que hayan expectativas razonables de éxito.
2. En paciente hemodinámicamente estables son las recomendaciones son más discutibles. • Absceso del anillo aórtico.• Resistencia bacteriana a la antibioticoterapia.• Endocarditis micótica.• Infección no controlada• Endocarditis en prótesis valvulares• Disfunción protésica.
Criterios para la Selección Valvular
1. Preferible reparar que el reemplazo valvular.
2. Válvula mecánica mayor duración / mayor sangramiento por TAC. Necesidad per se de TAC.
3. Bioprótesis (porcino pericárdica) no TAC - menor duración por daño estructural ( > posición Aó).
4. Bioprótesis pericárdica mayor duración.
5. Bioprótesis mayor deterioro en adolescentes en crecimiento, insuficiencia renal en hemodiálisis e hipercalcemia.
6. Mujeres embarazadas o en edad fértil, desventaja válvula mecánica y bioprótesis de preferencia utilizar autoinjerto pulmonar (Ross) o homoinjerto Áó.