7
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,
perawatan diri dan higiene baik. Pasien memakai kaos berwarna merah
dan celana pendek berwarna coklat.
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Perilakau dan Aktivitas Motorik
Cukup tenang.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif selama wawancara.
B. Pembicaraan
Saat berbicara dapat menjawab secara spontan, lancar, volume
pembicaraan cukup dan artikulasi jelas.
C. Alam Perasaan (Emosi)
Suasana Perasaan (Mood) dan Ekspresi Afektif
Mood : Eutimik.
Afek : Cukup.
Keserasian : Sesuai
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik (commanding), pasien menyatakan bahwa dia sering
mendengar ada yang menyuruhnya untuk melakukan tindakan-tindakan
seperti menendang istrinya dan mencoba bunuh diri.
Halusinasi Visual, pasien menyatakan bahwa ia sering melihat warna-
warna di sekitarnya.
8
E. Pikiran
1. Proses Pikiran
Koheren
2. Isi Pikiran
Waham Bizzare, Waham kejar, Waham rujuk, thought insertion dan ide
kendali
Pasien merasa ia sudah mati dan mengatakan tentang adanya dunia gelap
dan dunia terang. Pasien mengatakan dirinya sedang di kejar-kejar untuk
dibunuh. Pasien mengatakan bahwa ia merasa bahwa orang sedang
membicarakannya dan bisa membaca pikirannya. Pasien menyatakan ada
pikiran dari luar yang masuk ke dalam pikirannya dan berusaha untuk
mengendalikan pasien.
F. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orientasi waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu wawancara
(Kamis, 29 Maret 2012) dengan tepat.
Orientasi tempat : baik, pasien mengetahui saat ini berada di bangsal
Jiwa Rumah Sakit Gatot Soebroto, Jakarta.
Orientasi orang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, dokter,
perawat dan pasien lain.
2. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang baik. Pasien dapat menyebutkan tanggal
kelahiran dengan benar. Pasien juga masih ingat kota kelahiran dan nama
sekolahnya semasa kecil. Pasien juga masih mengingat pelajaran yang
paling digemari (Bahasa Indonesia), serta kegiatan perlombaan yang
pernah dijuarai semasa SMP, yaitu Juara III cross country.
Daya ingat jangka menengah baik. Pasien dapat menyebutkan
pekerjaan dan kesatuan yang dijabat sebelum sakit. Dan pasien dapat
mengingat pula pertama kali pindah ke Bogor.
Daya ingat jangka pendek baik. Pasien dapat menyebutkan menu
sarapan yang dikonsumsi pada pagi harinya.
9
3. Dasa Konsentrasi
Secara umum, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik, akan
tetapi pasien tidak dapat menghitung 100 – 9 – 9.
4. Kemampuan Baca-Tulis
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
5. Visuospasial
Pasien dapat menggambar jam dengan jarum panjang dan pendek
menunjukkan ke waktu yang tepat.
6. Kecerdasan dan Daya Informasi
Ketika ditanya siapakah presiden dan wakil presiden saat ini, pasien
hanya dapat menjawab nama presiden yaitu SBY, namun pasien lupa nama
wakil presiden saat ini.
7. Pikiran Abstrak
Ketika ditanyakan mengenai peribahasa, pasien tidak dapat menjawab
arti dari peribahasa “Besar pasak daripada tiang”.
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Pasien dapat menggunakan kamar mandi sendiri. Pasien juga rutin
mengganti baju setiap hari, serta pasien juga dapat makan sendiri.
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengikuti proses wawancara dengan baik. Akan tetapi pasien
masih suka memperhatikan sekitarnya dengan pandangan curiga.
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial
Cukup baik. Pasien dapat bertingkah laku baik selama perawatan,dan
tidak mengganggu teman yang lainnya.
2. Uji Daya Nilai
Baik, pasien akan mengembalikan dompet yang berisi uang dan KTP
kepada pemiliknya jika menemukannya di jalan.
3. Penilaian Realita
Terganggu. Pasien memiliki halusinasi auditorik berupa suara-suara
yang tidak diketahui asalnya
10
I. Tilikan : Derajat 3
Pasien menyadari dirinya sakit, tetapi melemparkan kesalahan pada orang
lain, pada faktor eksternal atau pada faktor organic.
J. Taraf Dapat Dipercaya: secara umum, keterangan yang diberikan pasien
dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Keadaan Gizi : Baik
4. Tekanan Darah : !20/90 mmHg
5. Nadi : 80x/menit
6. Pernapasan : 23x/min
7. Suhu : 37 oC
8. Mata : dalam batas normal
9. THT : dalam batas normal
10. Gigi dan mulut : Higiene oral kurang
11. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB
12. Thorax : cor-pulmo dalam bats normal
13. Abdomen : dalam batas normal
14. Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, edema -/-, tremor
kedua tangan(-)
15. Kulit : dalam batas normal
B. Status Neurologik
1. Pupil : bulat, isokor
2. Gejala Ekstrapiramidal : Gaya berjalan dan postur normal
Tremor (-)
Gangguan keseimbangan (-)
Rigiditas ekstremitas (-)
Gangguan koordinasi (-)
11
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan darah maupun pemeriksaan penunjang lain.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pemeriksaan dilakukan pada Tn.MS, berusia 27 tahun beragama Islam,
berasal dari Medan. Pendidikan terakir pasien SMA dan sekarang bekerja sebagai
Paspampres di Bogor. Ciri kepribadian pasien adalah schizoid.
Pasien dibawa ke Paviliun Amino pada 14 Maret 2012. Sebelumnya
pasien pernah dirawat di Paviliun Amino pada bulan Juni 2011 dan bulan
Januari 2012 karena pasien gelisah, mengamuk dan mengaku mendengar suara-
auara yang memrintahnya.. Saat ini pasien dibawa ke Paviliun Amino karena
pasien tidak bisa tidur sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien terlihat
gelisah dan pasien mengaku mencekik istri pasien karena ada suara-suara yang
menyuruhnya untuk melakukan perbuatan itu. Pasien juga mengatakan bahwa
ada yang mengejar dan mencoba untuk membunuh pasien. Pasien merasa
dirinya dimasuki oleh sesuatu dan merasa dikendalikan. 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, pasien sudah berhenti meminum obat dengan alasan obat
sudah habis.
Selama di Rumah Sakit, pasien mengaku masih mendengar suara-suara
yang menyuruhnya. Pasien juga mengatakan melihat warna- warna di
sekitarnya. Pasien juga merasa bahwa dokter dan pasien lain bisa membaca
pikiran pasien. Pasien merasa sudah lebih tenang setelah perawatan di Rumah
Sakit. Pasien mengatakan ingin segera pulang untuk dapat berkumpul dengan
istri dan anaknya.
Saat dilakukan wawancara, pasien tampak sesuai usia, penampilan cukup
rapi, perawatan diri dan higiene baik. Kesadaran pasien compos mentis.
Orintasi, daya ingat dan konsentrasi pasien baik. Pasien dapat membaca dan
menulis. Pasien juga memiliki kemampuan visuospasial yang baik. Pasien
kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan. Terdapat gangguan
persepsi, yaitu halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses piker pasien
12
koheren, isi pikir terdapat waham kejar, waham bizarre, waham rujuk, thought
insertion dan ide kendali. Secara umum, fungsi kognitif pasien baik, namun
RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat 3. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan
perilaku yang bermakna menimbulkan penderitaan maupun hendaya dalam
kehidupan sehari-hari. Oleh karena itu, pasien dapat dinyatakan mengalami
gangguan kejiwaan.
1. Aksis I
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku, alam pikiran dan perasaan
yang secara bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasien, tidak ditemukan adanya
tanda-tanda gangguan mental organik (F0) maupun kejadian yang dapat
menjadi pencetusnya.
Pada anamnesis, tidak ditemukan adanya riwayat cedera / trauma kepala.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang
dapat menunjukkan gangguan fungsi otak. Maka dari itu, diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis, tidak pula didapatkan riwayat penggunaan zat
psikoaktif. Namun pasien pernah minum alkohol dan hingga saat ini pasien
adalah seorang perokok aktif. Saat ini, pasien sudah tidak mengkonsumsi
alkohol lagi. Hal ini sudah berlangsung sejak pasien berkeluarga. Keterangan
ini mumbuat diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pasien menunjukkan adanya waham kejar, waham bizarre, waham rujuk,
thought insertion dan ide kendali yang telah berlangsung lebih dari satu
13
bulan. Gejala ini disertai perubahan beberapa aspek perilaku pasien yang saat
ini cendurung lebih berdiam diri, dan pasien saat ini tidak bekerja lagi (tidak
mengikuti kegiatan karena sakit). Keadaan-keadaan tersebut memenuhi
kriteria umum diagnosis skizofrenia (F20)
Pasien merasakan adanya suara halusinasi yang memberi perintah dan
pasien juga merasa dikejar-kejar oleh orang yang akan membunuhnya.
Sehingga pasien didiagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pasien
mengalami keluhan yang sama sejak pertama kali sakit, sehingga psien di
diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00).
2. Aksis II
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Namun berdasarkan pemeriksaan, pasien cenderung mengalami kepribadian
skizoid (F60.1), dinilai dari masa kecil, cara bersosialisasi di lingkungan
rumah maupun lingkungan pekerjaan.
3. Aksis III
Tidak ditemukan kelainan.
4. Aksis IV
Pada pasien ini ditemukan adanya masalah ekonomi.
5. Aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF), saat
dilakukan pemeriksaan (current) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
Skala GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (the highest level past year /
HLPY) adalah 80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan).
VIII. EVALUASI MULTIAKSUAL
Axis I : Skizofrenia paranoid berkelanjutan (F20.00)
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : Tidak ada kelainan diagnosis
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF current 70, GAF HLPY 80
14
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :
Tidak ada masalah
2. Psikologik :
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi Visual (+)
Waham kejar
Waham bizarre
Waham rujuk
Thought insertion
Ide kendali
Tilikan derajat 3.
3. Lingkungan dan Sosioekonomi:
Lingkungan rumah: pasien kurang bersosialisasi dengan masyarakat di
lingkungan rumahnya.
Lingkungan pekerjaan : pasien menyukai pekerjaanya dan memiliki
teman di lingkungan pekerjaan.
Ekonomi: pasien memiliki pinjaman uang di Bank
X. TERAPI / PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi
Rawat di bangsal Paviliun Amino RSPAD
Psikofarmaka :
-Risperidone 2 x 3 mg
-Clozapine 1x50 mg
Psikoterapi
Terhadap pasien :
Memberikan informasi dan edukasi mengenai gangguan yang dialami
pasien, dampaknya pada kehidupan pasien, penatalaksanaan dan
prognosisnya.
15
Memberikan edukasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat
secara rutin, efek samping obat yang dapat timbul serta durasi
pengobatan yang memerlukan waktu cukup lama.
Psikoterapi suportif untuk memotivasi dan menyediakan dukungan
bagi pasien selama masa pengobatan
Memberikan edukasi mengenai bahaya merokok dan dampak
buruknya bagi kesehatan.
Terhadap Keluarga:
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif dan
informatif tentang keadaan pasien sehingga keluarga dapat mengerti
keadaan pasien, menerima dan mendukung pasien serta mengurangi
harapan keluarga yang berlebihan.
XI. DISKUSI
Sesuai dengan criteria diagnostic pada Penggolongan Diagnosis
Gangguan Jiwa di Indonesia III, maka diagnosis pasien ini adalah
Skizofrenia paranoid berkelanjutan. Pada anamnesis, tidak ditemukan
adanya riwayat cedera / trauma kepala. Maka dari itu, diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis, tidak pula
didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien pernah
minum alkohol dan hingga saat ini pasien adalah seorang perokok aktif.
Saat ini, pasien sudah tidak mengkonsumsi alkohol lagi. Hal ini sudah
berlangsung sejak pasien berkeluarga. Keterangan ini mumbuat diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)
dapat disingkirkan. Pasien menunjukkan adanya waham kejar, waham
bizarre, waham rujuk, thought insertion dan ide kendali yang telah
berlangsung lebih dari satu bulan. Gejala ini disertai perubahan beberapa
aspek perilaku pasien yang saat ini cendurung lebih berdiam diri, dan
pasien saat ini tidak bekerja lagi (tidak mengikuti kegiatan karena sakit).
16
Keadaan-keadaan tersebut memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
(F20). Pasien merasakan adanya suara halusinasi yang memberi perintah
dan pasien juga merasa dikejar-kejar oleh orang yang akan membunuhnya.
Sehingga pasien didiagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pasien
mengalami keluhan yang sama sejak pertama kali sakit, sehingga psien di
diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00).
Indikasi rawat inap di bangsal Paviliun Amino adalah adanya
ancaman pasien untuk membunuh istrinya. Selain itu pasien membutuhkan
psikoterapi dan psikofarmaka yang diddapatkan pasien secara intensif
apabila dirawat inap.
Terapi psikofarmaka yang diberikan adalah Risperidon. Termasuk
dalam obat anti-psikosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics). Merupakan
derivate dari benzisoksazol yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap
reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas terhadap reseptor dopamine (D2).
Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik. Indikasi
pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada
kondisi psikosis yang lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti;
halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan)
dan atau dengan gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti; blunted
affect, menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara).
Juga mengurangi gejala afektif (seperti; depresi, perasaan bersalah dan
cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia. Secara umum, risperidon
dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dilaporkan adalah
insomnia, agitasi, somnolen, mual, muntah, peningkatan berat badan. Efek
samping ekstrpiramidal umumnya lebih ringan disbanding atipsikosis
tipikal.
Dan di berikan juga Clozapine yang termasuk dalam obat anti-
psikosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics). Merupakan derivate dari
dibenzodiazepine. Suatu antagonis lemah terhadap reseptor D2
tapi tampaknya merupakan antagonis yang kuat terhadap
17
reseptor D4 dan mempunyai aktivitas antagonistic pada reseptor
seretonergik. Clozapine merupakan obat lini ke dua bagi pasien
yang tidak berespon terhadap obat lain.
Ciri clozapine yang membedakannya dari antipsikotik standar
adalah tidak adanya efek merugikan ekstrapiramidal, tidak mempengaruhi
sekresi prolaktin dan tidak menyebabkan galaktorea.
Clozapine dapat menyebabkan agranulositosis. E f e k
K a r d i o v a s k u l a r b e u p a t a k i k a r d i a , k a r e n a i n h i b i s i
v a g a l . H i p o t e n s i d a p a t m e n y e b a b k a n s i n k o p , Efek S e d a s i ,
k e l e m a h a n , p e n a m b a h a n b e r a t b a d a n , b e r b a g a i g e j a l a
G a s t r o I n t e s t i n a l ( p a l i n g s e r i n g a d a l a h konstipasi), efek
antikolinergik, dan demam. Obat ini dapat diekskresikan dalam air
susu, sehingga tidak boleh digunakan oleh ibu yang menyusui.
Clozapine tidak boleh digunakan dengan salah satu obat lain
yang disertai dengan perkembangan agranulositosis atau
supresi sumsum tulang. Obat-obatan tersebut
adalahcarbamazepine, propylthiouracil, sulfonamide dan captopril.
Clozapine tersedia dalam bentuk tablet 25 dan 100 mg.
Satu mg clozapin ekuivalendengan kira-kira 1,5 sampai 2 mg
chlorpromazine. Dosis awal biasanya 25 mg, satu atau duakali sehari.
Dosis awal konservatif adalah 12,5 mg dua kali sehari. Dosis
selanjutnya dapatdinaikkan bertahap (25 mg sehari tiap dua atau tiga
hari) sampai 300 mg sehari dalam dosisterbagi, biasanya dua atau tiga kali
sehari.
Pasien juga diberikan edukasi dan informasi tentang penyakit yang
diderita pasien, gejal-gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan,
prognosis, kekambuhan untuk memperbaiki tilikan pasien. Selain itudiberi
motivasi kepada pasien untuk meminum obat secara teratur dan mengenai
pentingnya minum obat secara teratur.
Keluarga juga diedukasi mengenai keadaan pasien, sehingga dapat
mendukung dan membantu pasien ke arah kesembuhan.
18
Prognosis pasien ini secara ad vitam adalah dubia ad bonam .
Secara ad fungtionam adalah dubia ad bonam karena berdasarkan
beberapa studi hanya 10-20% penderita skizofrenia yang dapat sembuh
dan menjalankan aktifitas sehari-hari. Secara ad sanationam adalah dubia
ad bonam karena skizofrenia yang dirawwat memiliki risiko untuk
kekambuihan.
XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Hal-hal yang meringankan prognosis:
Kondisi fisik pasien yang baik.
Riwayat respon terapi yang cukup baik.
Penurunan gejala selama perawatan.
Keluarga dan rekan dari kantor yang selalu mendukung kesembuhan pasien.
Tidak terdapat gangguan jiwa dalam keluarga.
Hal-hal yang memberatkan prognosis:
Penyakit sudah berlangsung cukup lama
Stressor dari faktor psiko-sosio-ekonomi.
Merokok hampir satu bungkus setiap harinya (selama perawatan di bangsal,
pasien merokok setiap habis makan, rokok tersebut didapatkan dari rekan
kantor yang berkunjung).
19
XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)
Tanggal Pemeriksaaan Diagnosis /
Perkembangan Pasien
Terapi
14 Maret 2012 S: Pasien tidak bisa tidur
sejak 3 hari yang lalu
RPS: Pasien tidak bisa
tidur sejak 3hari sebelum
masuk rumah sakit.
Pasien merasa takut bila
tidur, karena takut akan
dibunuh. Pasien
mengatakan banyak yang
dipikirkan, pasien
memikirkan dunia gelap
dan dunia terang. Dunia
gelap adalah dimana
pasien melihat warna2,
dan dunia terang adalah
siang hari. Setiap
pemeriksa bertanya
tentang penyebab pasien
tidak bisa tidur, pasien
diam dan tampak takut.
Pasien bilang ada yang
melarangnya untuk
berbicara. Pasien
mendengar suara laki2
bicara, tapi tidak tau apa
yang dibicarakannya.
Ket: Rawatan ketiga,
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependen
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
Risperidone 2 x 2 mg
Chlorpromazine 1 x
100 mg
20
kontrol teratur
O : Penampilan Laki-laki
sesuai dengan usia, tampak
melamun, perawatan diri
cukup
Sikap: kooperatif,
Psikomotor tenang
Mood / afek : tumpul
Proses / isi pikir :
Koheren, Waham kejar
(+), Waham bizzare (+)
Persepsi : Halusinasi
auditorik (+), suara laki2,
banyak, tidak jelas
membicarakan apa
RTA Tergamggu, Insight o1.
15 Maret 2012 S: Pasien sedang makan
snack pagi. Pasien mulai
tidur jam 12 malam hingga
pagi. Pasien mengatakan
masih banyak pikiran,.
Pasien merasa takut mau
dibunuh. Pasien
mengatakan bahwa ia
sebenarnya sudah mati dan
hidup lagi untuk menjadi
mata2 Allah. Pasien
merasa dunia ini gelap
sehingga dia diutus untuk
menjadi putih. Pasien ada
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
Risperidone 2 x 2 mg
Chlorpromazine 1 x
100 mg
21
niat bunuh diri di rumah
karena banyak pikiran.
Pasien mencekik istrinya
karena merasa istrinya
mau meninggalkannya.
O: Penampilan : laki-laki
sesuai dengan usianya,
kadang tampak bingung
Sikap kooperatif,
Psikomotor tenang
Pembicaraan : Kurang
spontan, volume cukup,
artikkulasi jelas
Mood : disforik, afek
terbatas
Proses/ isi pikir : Koheren,
terkadang asosiasi longgar.
Waham kejar (+)
Persepsi : Halusinasi
auditorik dan visual
waham bizzare (+)
RTA Terganggu insight o3
16 Maret 2012 S: Pasien sedang duduk2.
pasien mengatakan merasa
pasien lainmenyuruhnya
makan daging. Pasien
merasa dia tidak berdosa.
Pasien merasa bahwa
Allah menjadikannya
mata2. Pasien menganggap
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
Risperidone 2 x 2 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
22
dia, istri dan anaknya
berada dalam dunia putih.
Pasien merasa dia adalah
Allah. Ketika
pemeriksaan, tatapan mata
pasien curiga pada pasien
lain.
O: Laki-laki, sesuai usia,
perawatan diri cukup.
Sikap
kooperatifpsikomotor
tenang
Pembicaraan spontan,
volume cukup, artikulasi
jelas.
Mood / afek tumpul
Proses isipikir : koheren /
waham kejar (+), waham
Bizzare (+), waham
rujukan (+)
Persepsi : halusinasi visual
dan auditorik (+)
RTA Terganggu, insight o3
ekonomi
Axis V: GAF current 70
17 Maret 2012 S: Pasien sedang berbicara
dengan . Pasien
mengatakan tidur tidak
tenang karena banyak
pikiran. Paisen merasa
pasien lain ada yang
berniat jahat padanya.
Pasien merasa takut
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
Risperidone 2 x 2 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
23
dibunuh. Pasien
mengatakan bahwa orang2
bisa membaca pikirannya.
Ketika wawancara, pasien
tiba2 gelisah.
O: Laki2 sesuai dengan
usia, perawatan diri cukup,
Kooperatif, / tenang
Spontan, volume cukup,
artikulasi jelas.
Mood / afek tumpul.
Proses / isi pikir: Koheren,
waham kejar (+), waham
rujukan (+), waham
bizzare (+)
Persepsi: Halusinasi
auditorik menurun
Halusinasi visual menurun
RTA terganggu insight o3.
ekonomi
Axis V: GAF current 70
20 Maret 2012 S: Pasien sedang duduk.
Pasien mengatakan mulai
tidur jam 20.00 WIB,
bangun jam 03.00 pagi.
Pasien tidak bisa tidur lagi
karena pasien memikirkan
banyak hal. Pasien
mengatakan akan dibunuh
pasien lain. Pasien merasa
pasien lain mau
mengambil pikirannya.
Pasien melihat warna
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
Risperidone 2 x 2 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
24
kuning pada pasien
tersebut
O: Penampilan: Laki2
sesuai usia, perawatan diri
cukup.
Sikap kooperatif,
Pembicaraan spontan,
sesuai pertanyaan., volume
cukup, artikulasi jelas.
Psikomotor : tenang, bila
tidak nyaman dengan
pertanyaan, pasien akan
melihat ke tempat lain.
Mood: Kosong, Afek:
Terbatas.
Proses/isi pikir: Koheren,
waham kejar (+), waham
bizzzare (+), waham
rujukan (+), Thought of
Withdrawal (+). Persepsi :
Halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+)
RTA Terganggu. Insight o3
21 Maret 2012 S: pasien sedang duduk,
tampak melamun. Pasien
mengatakan sudah bisa
tidur sejak pukul 19.00
WIB sampai pagi hari.
Pasien masih merasa
curiga dengan pasien lain.
Pasien ,asih melihat warna
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
25
kuning dan warna merah.
Paien menyangkal adanya
suara-suara.
O: Ststus mental
Penampilan : laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang
Pembicaraan: spontan,
volume cukup
Mood: kosong
Afek: cukup
Proses/isi pikir:
koheren/waham kejar (+),
waham bizzare (+), waham
rujukan (+), thought
withdrawal (+)
Persepsi: halusinasi visual
dan auditorik (+)
RTA: terganggu
Insight: derajat 3
ekonomi
Axis V: GAF current 70
22 Maret 2012 S: pasien sedang tidur
tiduran di tempat tidur.
Pasien mengatakan bisa
tidur dari jam 19.00 WIB
sampai pagi hari. Pasien
masih merasa orang bisa
membaca pikirannya.
Pasien juga bisa membaca
pikiran orang lain. Pasien
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
26
merasa tidak pantas
dirawat karena tidak sakit.
Kemudian pasien merasa
pantas dirawat untuk
menghilangkan
pikirannya.
O: status mental
Penampilan :Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup
Pembicaraan spontan,
sesuai pertanyaan
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang
Mood: eutim
Afek: tidak terbatas
Proses/isi pikir: koheren/
waham kejar menurun,
waham bizzare (+)
menurun, waham rujukan
(+) menurun, thought of
insertion menurun
RTA: terganggu
Insight: derajat tiga
Axis V: GAF current 70
26 Maret 2012 S: Pasien sedang
enggendong anaknya.
Pasien tampak senang
karena pasien dikunjungi
oleh anak dan istri. Pasien
meminta pulang karena
pasien sudah merasa
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian dependent
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
27
baikan. Pasien bisa tidur
pukul 20.00 WIB
terbangun jam 01.00 WIB
pagi hari, tapi pasien bisa
tidur kembali. Pasien
merasa pasien lain masih
dapat membaca
pikirannya. Pasien juga
merasa dokter dapat
membaca pikiran pasien.
O: status mental
Penampilan: Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup
Pembicaraan spontan,
sesuai pertanyaan,
vpolume cukup
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang
Mood: eutim
Afek: terbatas
Proses/isi pikir: koheren/
waham kejar menurun,
waham bizzare (+)
menurun, waham rujukan
(+) menurun, thought of
insertion menurun
RTA: terganggu
Insight: derajat tiga
ekonomi
Axis V: GAF current 70
27 Maret 2012 S: pasien sedang merokok
dan mengobrol dengan
Axis I: Skizofrenia Risperidone 2 x 3 mg
Chlorpromazine 1 x
28
pasien lain. Pasien merasa
saat ini sudah enakan.
Pasien tidak tidur dari jam
02.00 WIB dini harikarena
terbangun. Pasien tidur di
teras ruang rawat laki-laki.
Pasien ingin pulang.
Pasien sudah tidak curiga
lagi dengan pasien lain.
Pasien mengakui suara-
suara tidak ada lagi.
O: status mental
Penampilan :Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup, pakai baju kaos
coreng dan celana pendek.
Pembicaraan spontan,
sesuai pertanyaan, volume
cukup, artikulasi jelas
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang,
episode (-)
Mood: eutim
Afek: cukup
Proses/isi pikir: koheren/
waham kejar menurun,
waham rujukan (+)
menurun, preokupasi ingin
pulang.
RTA: terganggu
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian skizoid
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
100 mg
29
Insight: derajat tiga
28 Maret 2012 S: pasien sedang
mengobrol dengan koass
mengatakan tidak bisa
tidur jam 02.00 WIB dini
hari karena mendengar
bisikan-bisikan dan suara-
suara suara-suara
menyuruh pasien untuk
kabur dari rumah sakit.
Pasien mengatakan tidak
bisa makan dengan bisaa.
O: Penampilan :Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup.
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang
Pembicaraan : sponton,
volume cukup
Mood: eutim
Afek: cukup
RTA: terganggu
Insight: derajat tiga
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian skizoid
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
29 Maret 2012 S: pasien sedang merokok.
Pasien mengatakan tidur
dari jam 19.00 WIB
sampai pagi. Perasaan
sudah tenang. Pasien
masih curiga dengan
pasien EKI yang akan
membaca pikirannya dan
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian skizoid
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
30
berniat mengadu domba.
Pasien ingin pulang.
Pasien menyangkal adanya
suara-suara dan warna-
warna.
O: Penampilan :Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup.
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang
Pembicaraan : sponton,
volume cukup
Mood: eutim
Afek: cukup
Proses/isi pikir: koheren/
waham curiga (+), waham
rujukan (+)
Persepsi : halusinasi
disangkal
RTA: terganggu
Insight: derajat tiga
ekonomi
Axis V: GAF current 70
30 Maret 2012 S: pasien sedang tidur
ketika pemeriksa dateng.
Pasien mengatakan dapat
tidur dari jam 19.00 WIB
sampai pagi. Pasien sudah
merasa tenang. Pasien
sudah tidak curiga lagi
dengan pasien lain. Pasien
meminta cuti.
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian skizoid
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
31
O: status mental
Penampilan :Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup.
Sikap: kooperatif
Psikomotor: tenang
Pembicaraan : sponton,
volume cukup
Mood: eutim
Afek: cukup
Proses/isi pikir: koheren/
waham curiga menurun
Persepsi : halusinasi
disangkal
RTA: terganggu
Insight: derajat tiga
Ket: Pasien diizinkan
cuti satu minggu.
Sebelum pulang,
pasien diinjeksi
sikzonoat
02 April 2012 S: pasien kembali lagi ke
bangsal perawatan setealah
cuti hari jumat (30 maret
2012). Pasien mengatakan
bahwa beberapa orang
seperti pak Eki dan dokter-
dokter di sini dapat
membaca pikirannya.
O: status mental
Kesadaran: compos mentis
Penampilan :Laki-laki
sesuai usia, perawatan diri
cukup.
Sikap: kooperatif
Axis I: Skizofrenia
paranoid berkelanjutan
Axis II: Ciri
kepribadian skizoid
Axis III: Tidak ada
kelainan diagnosis
Axis IV: Masalah
ekonomi
Axis V: GAF current 70
Risperidone 2 x 3 mg
Chlopromazine 1 x
100 mg
32
Psikomotor: tenang
Pembicaraan : sponton,
volume cukup
Mood: eutim
Afek: cukup
Proses/isi pikir: koheren/
waham curiga
Persepsi : halusinasi (-)
RTA: terganggu
Insight: derajat tiga