SHORT-CASEFISTULA ENTEROCUTANEOUS
Oleh :Maria K.S.E. Dangur
Konsulen : dr. Alders A.K.Nitbani Sp.B
IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. Mathias Anin• Umur : 68 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : oesapa• Pekerjaan : Swasta• Agama : Kristen Protestan
• No. MR : 373830• Tanggal Masuk :5 Februari 2014• Tanggal pemeriksaan: 5 Maret 2014
KASU
S
Anamnesis ( 5 Maret 2014, MRS hari ke -30)Keluhan utama
Tinja keluar dari lewat anus dan dari perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh keluar tinja padat lewat anus dan lewat lubang lain dari perut bagian bawah yang tidak diketahui asalnya. Hal ini disadari pasien sekitar 1 minggu yang lalu. Sebelumnya tinja cair pasien hanya keluar lewat lubang buatan di perut setelah operasi, namun saat ini tinja pasien keluar dari 2 tempat tambahan yakni yang berbentuk cair keluar dari dalam perut yang tidak diketahui sumbernya, sedangkan yang berbentuk padat keluar dari anus Dalam sehari tinja keras yang keluar dari anus bisa 1-2 kali sebanyak 2 bulatan seukuran bola pingpong. Selain itu tinja yang keluar dari perut bagian bawah berupa bulatan tinja yang lunak disertai cairan-cairan seperti yang keluar dari lubang buatan pada perut pasien. Cairan beserta tinja akan keluar dari perut bagian bawah tersebut terutama bertambah banyak jika pasien batuk. Selain itu pasien juga mengeluh luka kemerahan pada perutnya makin bertambah perih sehingga pasien kesulitan menggerakkan badannya dan hanya bisa tidur telentang. Demam dirasakan hilang timbul, mual-muntah (-), kembung (-), makan-minum baik.
• Riwayat penyakit sebelumnya :• Pasien baru pertama kali merasakan nyeri perut hebat• Riwayat gejala ulkus atau infeksi pada abdomen
sebelumnya disangkal• Riwayat konstipasi (+)• Riwayat trauma (-)
• Riwayat Keluarga (-)
Riwayat perjalanan penyakit pasien mulai dari IGD sd rawat inap5 Februari 2014Pasien dirujuk dari RSU Kota Kupang dengan keluhan nyeri seluruh perut yang makin memberat, mual, muntah kuning, perut kembung, belum BAB dan kentut untuk 2 hari.demam (+). Pemfis : distensi abdomen, nyeri tekan seluruh regio abdomen, defans muskular(+), BU menurun, hipertimpani. Pem. Lab ditemukan leukositosis dan elektrolit imbalance.Diagnosis kerja : peritonitis generalisata
6 februari 2014Operasi cyto laparotomy eksplorasi
Diagnosis post operatif : pneumocystoides intestinalis- adhesi 7 Februari – 21 Februari 2014Perawatan di ICU dan ruang rawat inap, Beberapa masalah pada pasien diantaranya sepsis, hipoalbuminemia, burst abdomen,
22 Februari 2014Pasien dioperasi debridement dan ileostomy karena burst
abdomen. 23 februari – 10 maret 2014Keluhan post relaparotomy diantaranya perih dan kemerahan di sekitar ileostomy, keluar tinja bukan hanya lewat lubang
ileostomy
Laporan operasiagi 6 Februari 2014 Laporan operasi 22 Februari 2014Dx pre op : peritonitis generalisata
Dx post op : pneumocystoides intestinalis + adhesi
Jenis operasi : laparotomy explorasi + adhesiolisis
• Setelah insisi midline dan makin diperdalam, tampak
perlengketan hebat antara usus dengan peritoneum.
• Bebaskan- adhesiolisis• Tampak necrosis sepanjang
intestin dan colon sigmoid, tampak pus warna hitam dan berbau busuk -> cuci dengan
NaCl 0,9 % sampai bersih• Segmen usus yang necrosis sangat lengket dan tidak dapat
diakses lebih lanjut• Pasang drain 2 buah
• Jahit tutup luka• Operasi selesai
Dx pre + post op : burst abdomen + ileum perforated
Jenis operasi : ileostomy +debridement
• Buka jahitan bekas laparotomy tampak isi cavum abdomen penuh dengan jaringan necrotic + feces.
• Necrotomy + cuci dengan NaCl 0,9 % sampai bersih
•Identifikasi punctum usus halus yang menjadi demarkasi. Bebaskan dari
jaringan sekitarnya.• tidak dapat diidentifikasi punctum
proximal dan distal usus.• Diputuskan untuk ileostomy
• Jahit tutup luka• Operasi selesai
PEMERIKSAAN FISIK (5 Maret 2014)
• Status Generalis : tampak sakit berat/ Compos mentisStatus Vitalis
• TD : 90/60 mmHg• N : 81 kali/menit• P : 22 kali/menit• S : 36,7°C per axilla
Kepala• Rambut : beruban, berombak, sukar dicabut• Mata : konjungtiva tidak anemis ; sclera tidak ikterik• Hidung : rhinorhea (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)• Mulut : mukosa bibir lembap, sianosis (-), atrofi papil lidah (-)
Leher• Inspeksi: warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor• Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-);
• Thoraks• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan; gerakan dada simetris,
tipe pernapasan torakoabdominal, retraksi iga (+)• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus kiri dan kanan kesan
normal• Perkusi : sonor pada paru kiri dan kanan, batas paru – hepar ICS VI
kanan.• Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Jantung• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V kiri• Perkusi : pekak, batas jantung kanan pada linea parasternal dextra, batas
jantung sinistra pada line midclavicula sinistra, batas jantung atas pada ICS II kiri. • Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
• Abdomen• Inspeksi : Perut tampak cekung, gerakan lambat ikut gerak napas, massa (-),
venektasi (-), scar post laparotomy (+ ) dan tampak burst abdomen(+) pada daerah midline. Tampak kemerahan pada daerah sekitar stoma, stoma tampak berwarna merah muda mengeluarkan cairan kuning kental dan sisa makanan. Cairan dari stoma merembes ke daerah burst abdomen dan kulit di sekitar stoma. Selain itu terdapat cairan kekuningan dan feces encer yang keluar dari daerah suprapubik.
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal• Palpasi : nyeri tekan suprapubik pada daerah yang mengalami iritasi di
sekitar stoma, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, pembesaran kelenjar getah bening inguinal sinistra dan dextra (-)
• Perkusi:timpani semua regio
Ekstremitas • Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, pucat (-),edema (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-) ; krepitasi (-), CRT > 3 detik
• ROM : dalam batas normal
Status lokalis(Abdomen)Perut tampak cekung, gerakan lambat ikut gerak napas, scar post laparotomy (+ ) dan tampak burst abdomen(+) pada daerah midline. Tampak luka bekas drain pada lumbal kiri dan lumbal kanan. Tampak kemerahan pada daerah sekitar stoma, stoma tampak berwarna merah muda mengeluarkan cairan kuning kental dan sisa makanan. Cairan dari stoma merembes ke daerah burst abdomen dan kulit di sekitar stoma. Selain itu terdapat cairan kekuningan dan feces encer yang keluar dari daerah suprapubik. nyeri tekan suprapubik pada daerah yang mengalami iritasi di sekitar stoma
Rencana DiagnosisFoto polos abdomen sebelum operasi
ke 1
2. Laboratorium ( 6 Februari 2014)
• WBC: 11,32 x 10³/uL• RBC: 4,58 x 10⁶/uL• HGB: 10,8 g/dL• MCV: 76,2 fL• MCH: 27,4 pg• MCHC: 36,0 g/dL• PLT: 181 x 10³/uL
• Albumin : 2,35 g/dl• Glukosa : 73mg/dl• Ureum : 226,1 mg/dl• Creatinin : 2,6mg/dlElektrolit• Natrium : 127 mmol/L• Kalium : 4,4 mmol/L• Klorida : 90 mmol/L
Kesan hasil laboratorium pre operasi ke 1 :
Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia, hiponatremia,
dan kesan peningkatan ureum dan creatinin e.c AKI .
Laboratorium (22/2/2014)• WBC: 21,2 x 10³/uL• RBC: 2,66 x 10⁶/uL• HGB: 7,3 g/dL• MCV: 74,8 fL• MCH: 26,7 pg• MCHC: 35,7 g/dL• PLT: 215 x 10³/uL
• Albumin : 2,29 g/dlElektrolit• Natrium : 121 mmol/L
• Kalium : 4,5 mmol/L
• Klorida : 95 mmol/LKesan laboratorium pre operasi relaparotomy :
Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia,
hiponatremia,
Untuk masalah yang dihadapi pasien saat ini diperlukan :
Rencana diagnosis :•Fistulogram•Charcoal/congo red ==> Non absorben marker
Assesment• Daftar masalah pada pasien saat ini :
• Fistula intestinalis• Peristomal skin irritation• Hipoalbuminemia
Rencana Terapi untuk pasien ini : • Kontrol sepsis• Kontrol fistula output ==> intubasi perkutan fistula tract
• Proteksi kulit pada sekitar muara fistula• (Zinc oxide, aluminium fosfat, karaya bubuk)• Cegah output dan motilitas usus dengan “Somatostatin”
• AB sistemik• TPN
TINJAUANPUSTAKADAN PEMBAHASAN KASUS
Daftar masalah pada pasien Tn. MA sejak awal MRS
Obstrucción intestinal
Cáncer
Necrosis pancreática infectada
Manejo de abdomen abierto
Anastomosis del tubo digestivo
Radiación
Problem 1 : Peritonitis Generalisata
• Berdasarkan penyebaran• Peritonitis lokal• Peritonitis generalisata
• Berdasarkan penyebab • Peritonitis Primer• Peritonitis Sekunder• Peritonitis Tersier
Luas : 1,5 – 2 m2 ~ luas tubuhCairan peritoneal + 100 cc pelicin
Fitur Klinis peritonitis• Nyeri abdomen• Nausea , vomiting• ileus• Demam• Anoreksia• Haus dan oligouria• Pada Pemfis : tanda-tanda
hipovolemik, septik syok, dan syok,
• Abdomen : distensi, nyeri tekan (lokal atau difus), Defans muskular (+), BU menurun sampai hilang, pekak hepar menghilang.
Pemeriksaan penunjang
• Darah lengkap leukositosis/ leukopenia
• Faal hemostasis, faal hati dan ginjal, serum elektrolit, dan kadar gula darah
• Radiologi :• BNO 3 posisi gambaran udara
bebas dan pelebaran jarak loop usus berdekatan; peritoneal fat line dan peritoneal psoas shadow menghilang
Problem 2 : Sepsis
Etiologi sepsis • Bakteri
• Gram negatif terbanyak (E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter spp, proteus spp. P. Aeroginosa tersering fatal)
• Gram positif ( Staphylococcus aureus, S epidermidis, S pneumoniae, Coagulase negative staphylococci, enterococci.)
• Jamur : Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah sakit.
• Virus
Sumber sepsis• Lapangan pembedahan• Pneumonia• Sistitis• Kanul infus
Diagnosis
• Kultur darah• Kultur sputum• Kultur urin• Sekret luka• Evaluasi ujung kateter• Pemantauan lengkap termasuk tanda vital pasien
Penatalaksanaan Sepsis
• Eliminasi Sumber Infeksi
• Dukungan Hemodinamik
• Resusistasi• Antibiotika• Terapi Suportif• Terapi Adjuvan
Problem 3: Hipoalbuminemia• Hipoalbuminemia : albumin < 3,5 g/dl
• Pasien dengan hipoalbuminemia 90% lebih lama MRS dibandingkan pasien dengan gizi baik
• Klasifikasi Hipoalbuminemia (Agung, 2005):
• Ringan : 3,5 – 3,9 g/dl
• Sedang : 2,5 – 3,5 g/dl
• Berat : < 2,5 g/dl
• Penyebab hipoalbuminemia :• Intake protein yang rendah
• Absorbsi protein yang tidak adekuat
• Peningkatan kehilangan protein dengan kondisi medis dan akut :• KEP• Kanker• Peritonitis• Luka bakar• Sepsis• Luka akibat pre dan post
pembedahan• Penyakit hati dan ginjal• DM, TBC
Terapi hipoalbuminemia :
• Diet tinggi albumin ( putih telur, ikan lele)
• Albumin intravena • Rumus :
Keterangan :D = Desired Albumin Level ( nilai albumin normal yakni
3,5 )A = Actual Albumin Level
(nilai albumin hasil lab)40 = Normal plasma volume
adalah 40 ml /BB
No Nama cairan albumin Sediaan
1. Albapure 20 Infus 20 gram x 100 ml
2. Human albumin 20% behring Infus 20 % x 50 mlInfus 20% x 100 ml
3. Plasbumin -25 (Huma Venous Plasma Albumin
Infus 25% x 20 mlInfus 25% x 50 mlInfus 25% x 100 ml
4. Fimalbumin Vial 20 % x 50 ml
5 Plasbumin – 5Plasbumin- 20
Larutan infus 5% x 250 mlLarutan infus 20% x 50 mlLarutan infus20% x 100 ml
6 Robumin 20%Robumin 25%
vial 50 ml ; 100 mlVial 50 ml
7 Aminoral Kaplet salut selaput 100 biji
8 Albumin human 20% Inj 200 g/l x 50 mlInj 200 g/l x 100 ml
9 Alburaas Infus 20 % x 100 ml
10 CEAL B Vial 95% x 50 mlVial 95% x 100 ml
Problem 4. Burst Abdomen
• Burst abdomen (abdominal wound dehiscence) suatu keadaan yang ditandai dengan terbukanya sebagian atau seluruh luka operasi yang disertai protrusi isi rongga abdomen.
• Etiologi : penyembuhan luka operasi inadekuat
• Insiden : 0,2 – 0,6 % dengan angka mortalitas 10-40%
Burst abdomen
Pre-op
Kondisi dan karakteristik pasienLaki-laki ; usia > 50 tahun; operasi emergency; obesitas,
CKD; malnutrisi; anemia; konsumen kortikosteroid
During op
Jenis insisi dan tehnik penjahitanCara penjahitan (lapis demi lapis lebih rentan dibandingkan 1 lapis)Jenis insisi ( mediana lebih rentan
dibandingkan transversal)Teknik penjahitan ( terputus
cendrung lebih aman dibandingkan kontinyu)
Post-op
Komplikasi post-op
Peningkatan tek.intraabdomen Infeksi pada luka
Rawat luka pasca op tdk optimalNutrisi tdk adekuat
Terapi radiasi dan kanker
Burst abdomen (berdasarkan mekanisme kerja)
Faktor mekanik
Batuk berlebihan, ileusobstru
ktif, hematom,
teknik operasi yang
kurang
Faktor metabolik
Hipoalbuminemia
AnemiaDM
Gangguan elektrolitDefisiensi vitamin
Faktor infeksi
Tanda-tanda infeksi
Penatalaksanaan • Prinsip : terutama mengkoreksi faktor penyebab dasarnya.• Penanganan :
• Non-operatif : ( rawat luka biasa, ditutup dengan kasa steril atau kain steril)• penderita dengan KU tidak stabil• tidak mengalami eviserasi
• Operatif • Antibiotik preoperasi• Eksplorasi ulang luka dengan membuka ulang jahitan, cuci organ yang
prolaps• Jahit ulang secara dalam dan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi
satu menggunakan teknik jahitan terputus• Pemilihan benang : monofilament non absorbable yang besar• Rapatkan kulit/ jangan diikat terlalu erat dan pertimbangkan penggunaan
drain
Problem : Iritasi Kulit Peristoma• Ekskoriasi kulit dialami oleh 17% yang menggunakan ileostomy ( WPA J, 2007)
• Keluarnya produk limbah dari ileostomy mengandung enzim pencernaan yang dapat mengiritasi kulit jdi selalu perhatikan rekatan kantong ileostomy agar tetap melekat dan tidak bocor
• Penatalaksanaan : perawatan topikal kulit untuk mengurangi peradangan dan iritasi
Problem Fistula Enterocutaneous fistula (Latin) “pipa” or “flute”
Fistula didefinisikan sebagai saluran abnormal antara dua epithelium-lined atau vessel yang secara normal tidak berhubungan.
ileum lokasi asal paling sering fistula enterocutaneous
Etiologi
Congenital
Rare; Due to
the complete failure
of Vitellointestinal duct to
obliterate.;Fecal matter
at umbilicus after
post natal
slough of the stumpTracheoesophageal, fistula umbilic
al.
TraumaTrauma
tembus
abdomen
Teknik laparotomy yg tdk terkontrol
Infeksi
Amubiasis
, aktinomikosis, TB
usus
Post-operatif 75-85%
Perforasi,
obstruksi akut, keganasan usus, adhesiolysis
, traum
a tumpul/tembus abdomen
Spontan 15-25%
Penyakit
chronpost
opIrradiasi
keganasa
n pelvic
ECF
ClassificationAnatomiInternal
External
Simple
Complex
Physiologic High-output > 500 cc/day
Moderate-output 200-500 cc/day
Low-output < 200 cc/day (Usually colonic)
Jarak
Pendek : < 2 cm
Panjang : > 2 cm
Natural history
Likely to close Unlikely to close
Anatomic location Esophageal 15-25 hri,Small bowel 40-60 hrColonic 30-40
Gatric,ileal
Nutritional status Well nourished malnourished
Sepsis absent Present
Etiology Appendicitis, diverticulitis post operative
Crohn’s, cancer, foreign body, radiation
Condition of bowel Healthy adjacent tissue, small leak,quiescence disease, no abscess.
Total disruption,abscess,total obstruction, active disease.
miscellaneous Tract >2 cm Defect < 1cm2
epithelization
transferrin >200mg/dl <200mg/dl
Clinical presentation
• Recognized 5th-10th days post operatively.
• Fever• Leucocytosis• Prolonged ileusAbdominal tenderness
• Drainage of enteric material through the abdominal wound or through or existing drains.
• Localized swelling of the abdominal wall.
• Point tenderness.• May be
• Hypotension• Dehydration
• Decreased peripheral vascular resistance
Management phases for gastrointestinal fistulas
1. Stabilization Within 24-48 hrs.
2. Investigation After 7-10 days
3. Decision 7-10 days to 4-6 wks.
4. Definitive therapy When spontaneous closure is unlikely or after 4-6 wks.
5. Healing 5-10 days after closure
Stabilisasi
Resusitasi• Mengembalik
an volume darah yang hilang
• Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam-basa
• Koreksi albumin
Nutrisi :• Memegang
peranan penting
• Bisa enteral maupun parenteral
Kontrol sepsis:• Rawat luka
lokal/ drainese luka intraabdominal
• Relaparotomy• Antibiotik• Mengurangi
sekresi (H2 antagonist/PPI/ocreotide)
Skin care:• Wound-pouch
dressing• Skin barrier• Sump drainage
Low Output High Output
Form Enteral Usually Parenteral
Protein 1-1.5g/kg/day 1.5-2.5g/kg/day
Calories BEE BEE x 1.5
Lipids Enteral (20-30%)
Parenteral (20-30%)
Vitamins RDAVit C – 2RDA
2RDAVit C – 5 –10RDA
Minerals Usually not needed
Close watch
Vitamin K 10mg/wk 10mg/wk
Recommended Nutritional Support
•Chapman and colleagues demonstrated that patients receiving optimal nutritional support (3000 calories per day) had a mortality rate of 12% as compared to 55% mortality among patients receiving a sub optimal nutritional regimen.
•Robauk and Nichdoff reported closure of 73% enteric fistulae in patients with adequate caloric supplementation but only 19% healed when nutritional support was inadequate.
Wound pouch dressing
InvestigationsObjectives of investigation plan: To define-
• Precise anatomical location
• Is the bowel in continuity or is disrupted
• Abscess cavity
• Condition of adjacent bowel
• Is there a distal obstruction
• Etiological disease process
Pemeriksaan Radiologi• Fistulogram• Barium transit studies• CT Scan Abdomen• Endoskopi
FISTULOGRAM
Entero-colic fistula
CT- Scan
Entero colic fistula Sigmoid cutaneous fistula
Gastro cutaneous fistula
Colonoscopy
DECISION
Factor Favorable Unfavorable
Organ of origin Esophageal, Duodenal stump, Pancreatic, Biliary, Jejunal, Colonic
Gastric, Lateral duodenal, Ligament of Treitz, Ileal
Etiology Postop (anast leak), Appendicitis, Diverticulitis
Malignancy, IBD
Output Low (<200-500cc/day) High (>500cc/day)
Nutritional status Well nourished, Transferrin >200 Malnourished, Transferrin <200
Sepsis Absent Present
State of bowel Intestinal continuity, absence of obstruction
Diseased adjacent bowel, Distal obstruction, Abscess, Discontinuity, Irradiation
Fistula characteristics Tract >2 cm, Defect <1cm Tract <1cm, Defect >1cm
Miscellaneous Original operation at same institution
Referred from outside institution
FACTORS RESPONSIBLE FOR SPONTANEOUS CLOSURE
• Factors possibly responsible for failure of spontaneous closure are:
• a. Foreign Body• b. Radiation• c. Inflammation/ infection• d. Epithelialisation [F-R-I-E-N-D-S]
• e. Neoplasm• f. Distal intestinal obstruction• g. Steroids.
• High output• Lebih dari 50% keterlibatan diameter lumen usus• Dari bagian usus yang terdapat aktif bowel inflammatory disease, Ca, Enteritis radiasi.
• Terdapat obstruksi di distalnya• Abses yang tidak didrainase• Adanya benda asing pada tract fistula• Fistula < 2.5 cm• Ephitelisasi dari tract fistula
Terapi Definitif• Tahap akhir jika penutupan spontan lama terjadi• 80-90% fistula akan tertutup dalam 6 minggu tanpa penanganan operasi
• Syarat dilakukan operasi :• Status nutrisi optimal• Tidak dalam kondisi sepsis• Kondisi vital stabil
•TERIMA KASIH
Top Related