SHORT-CASEFISTULA ENTEROCUTANEOUS

Oleh :Maria K.S.E. Dangur

Konsulen : dr. Alders A.K.Nitbani Sp.B

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. Mathias Anin• Umur : 68 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : oesapa• Pekerjaan : Swasta• Agama : Kristen Protestan

• No. MR : 373830• Tanggal Masuk :5 Februari 2014• Tanggal pemeriksaan: 5 Maret 2014

KASU

S

Anamnesis ( 5 Maret 2014, MRS hari ke -30)Keluhan utama

Tinja keluar dari lewat anus dan dari perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh keluar tinja padat lewat anus dan lewat lubang lain dari perut bagian bawah yang tidak diketahui asalnya. Hal ini disadari pasien sekitar 1 minggu yang lalu. Sebelumnya tinja cair pasien hanya keluar lewat lubang buatan di perut setelah operasi, namun saat ini tinja pasien keluar dari 2 tempat tambahan yakni yang berbentuk cair keluar dari dalam perut yang tidak diketahui sumbernya, sedangkan yang berbentuk padat keluar dari anus Dalam sehari tinja keras yang keluar dari anus bisa 1-2 kali sebanyak 2 bulatan seukuran bola pingpong. Selain itu tinja yang keluar dari perut bagian bawah berupa bulatan tinja yang lunak disertai cairan-cairan seperti yang keluar dari lubang buatan pada perut pasien. Cairan beserta tinja akan keluar dari perut bagian bawah tersebut terutama bertambah banyak jika pasien batuk. Selain itu pasien juga mengeluh luka kemerahan pada perutnya makin bertambah perih sehingga pasien kesulitan menggerakkan badannya dan hanya bisa tidur telentang. Demam dirasakan hilang timbul, mual-muntah (-), kembung (-), makan-minum baik.

• Riwayat penyakit sebelumnya :• Pasien baru pertama kali merasakan nyeri perut hebat• Riwayat gejala ulkus atau infeksi pada abdomen

sebelumnya disangkal• Riwayat konstipasi (+)• Riwayat trauma (-)

• Riwayat Keluarga (-)

Riwayat perjalanan penyakit pasien mulai dari IGD sd rawat inap5 Februari 2014Pasien dirujuk dari RSU Kota Kupang dengan keluhan nyeri seluruh perut yang makin memberat, mual, muntah kuning, perut kembung, belum BAB dan kentut untuk 2 hari.demam (+). Pemfis : distensi abdomen, nyeri tekan seluruh regio abdomen, defans muskular(+), BU menurun, hipertimpani. Pem. Lab ditemukan leukositosis dan elektrolit imbalance.Diagnosis kerja : peritonitis generalisata

6 februari 2014Operasi cyto laparotomy eksplorasi

Diagnosis post operatif : pneumocystoides intestinalis- adhesi 7 Februari – 21 Februari 2014Perawatan di ICU dan ruang rawat inap, Beberapa masalah pada pasien diantaranya sepsis, hipoalbuminemia, burst abdomen,

22 Februari 2014Pasien dioperasi debridement dan ileostomy karena burst

abdomen. 23 februari – 10 maret 2014Keluhan post relaparotomy diantaranya perih dan kemerahan di sekitar ileostomy, keluar tinja bukan hanya lewat lubang

ileostomy

Laporan operasiagi 6 Februari 2014 Laporan operasi 22 Februari 2014Dx pre op : peritonitis generalisata

Dx post op : pneumocystoides intestinalis + adhesi

Jenis operasi : laparotomy explorasi + adhesiolisis

• Setelah insisi midline dan makin diperdalam, tampak

perlengketan hebat antara usus dengan peritoneum.

• Bebaskan- adhesiolisis• Tampak necrosis sepanjang

intestin dan colon sigmoid, tampak pus warna hitam dan berbau busuk -> cuci dengan

NaCl 0,9 % sampai bersih• Segmen usus yang necrosis sangat lengket dan tidak dapat

diakses lebih lanjut• Pasang drain 2 buah

• Jahit tutup luka• Operasi selesai

Dx pre + post op : burst abdomen + ileum perforated

Jenis operasi : ileostomy +debridement

• Buka jahitan bekas laparotomy tampak isi cavum abdomen penuh dengan jaringan necrotic + feces.

• Necrotomy + cuci dengan NaCl 0,9 % sampai bersih

•Identifikasi punctum usus halus yang menjadi demarkasi. Bebaskan dari

jaringan sekitarnya.• tidak dapat diidentifikasi punctum

proximal dan distal usus.• Diputuskan untuk ileostomy

• Jahit tutup luka• Operasi selesai

PEMERIKSAAN FISIK (5 Maret 2014)

• Status Generalis : tampak sakit berat/ Compos mentisStatus Vitalis

• TD : 90/60 mmHg• N : 81 kali/menit• P : 22 kali/menit• S : 36,7°C per axilla

Kepala• Rambut : beruban, berombak, sukar dicabut• Mata : konjungtiva tidak anemis ; sclera tidak ikterik• Hidung : rhinorhea (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)• Mulut : mukosa bibir lembap, sianosis (-), atrofi papil lidah (-)

Leher• Inspeksi: warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor• Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-);

•  Thoraks• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan; gerakan dada simetris,

tipe pernapasan torakoabdominal, retraksi iga (+)• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus kiri dan kanan kesan

normal• Perkusi : sonor pada paru kiri dan kanan, batas paru – hepar ICS VI

kanan.• Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

• Jantung• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V kiri• Perkusi : pekak, batas jantung kanan pada linea parasternal dextra, batas

jantung sinistra pada line midclavicula sinistra, batas jantung atas pada ICS II kiri. • Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

• Abdomen• Inspeksi : Perut tampak cekung, gerakan lambat ikut gerak napas, massa (-),

venektasi (-), scar post laparotomy (+ ) dan tampak burst abdomen(+) pada daerah midline. Tampak kemerahan pada daerah sekitar stoma, stoma tampak berwarna merah muda mengeluarkan cairan kuning kental dan sisa makanan. Cairan dari stoma merembes ke daerah burst abdomen dan kulit di sekitar stoma. Selain itu terdapat cairan kekuningan dan feces encer yang keluar dari daerah suprapubik.

• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal• Palpasi : nyeri tekan suprapubik pada daerah yang mengalami iritasi di

sekitar stoma, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, pembesaran kelenjar getah bening inguinal sinistra dan dextra (-)

• Perkusi:timpani semua regio

Ekstremitas • Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, pucat (-),edema (-)

• Palpasi : nyeri tekan (-) ; krepitasi (-), CRT > 3 detik

• ROM : dalam batas normal

Status lokalis(Abdomen)Perut tampak cekung, gerakan lambat ikut gerak napas, scar post laparotomy (+ ) dan tampak burst abdomen(+) pada daerah midline. Tampak luka bekas drain pada lumbal kiri dan lumbal kanan. Tampak kemerahan pada daerah sekitar stoma, stoma tampak berwarna merah muda mengeluarkan cairan kuning kental dan sisa makanan. Cairan dari stoma merembes ke daerah burst abdomen dan kulit di sekitar stoma. Selain itu terdapat cairan kekuningan dan feces encer yang keluar dari daerah suprapubik. nyeri tekan suprapubik pada daerah yang mengalami iritasi di sekitar stoma

Rencana DiagnosisFoto polos abdomen sebelum operasi

ke 1

2. Laboratorium ( 6 Februari 2014)

• WBC: 11,32 x 10³/uL• RBC: 4,58 x 10⁶/uL• HGB: 10,8 g/dL• MCV: 76,2 fL• MCH: 27,4 pg• MCHC: 36,0 g/dL• PLT: 181 x 10³/uL

• Albumin : 2,35 g/dl• Glukosa : 73mg/dl• Ureum : 226,1 mg/dl• Creatinin : 2,6mg/dlElektrolit• Natrium : 127 mmol/L• Kalium : 4,4 mmol/L• Klorida : 90 mmol/L

Kesan hasil laboratorium pre operasi ke 1 :

Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia, hiponatremia,

dan kesan peningkatan ureum dan creatinin e.c AKI .

Laboratorium (22/2/2014)• WBC: 21,2 x 10³/uL• RBC: 2,66 x 10⁶/uL• HGB: 7,3 g/dL• MCV: 74,8 fL• MCH: 26,7 pg• MCHC: 35,7 g/dL• PLT: 215 x 10³/uL

• Albumin : 2,29 g/dlElektrolit• Natrium : 121 mmol/L

• Kalium : 4,5 mmol/L

• Klorida : 95 mmol/LKesan laboratorium pre operasi relaparotomy :

Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia,

hiponatremia,

Untuk masalah yang dihadapi pasien saat ini diperlukan :

Rencana diagnosis :•Fistulogram•Charcoal/congo red ==> Non absorben marker

Assesment• Daftar masalah pada pasien saat ini :

• Fistula intestinalis• Peristomal skin irritation• Hipoalbuminemia

Rencana Terapi untuk pasien ini : • Kontrol sepsis• Kontrol fistula output ==> intubasi perkutan fistula tract

• Proteksi kulit pada sekitar muara fistula• (Zinc oxide, aluminium fosfat, karaya bubuk)• Cegah output dan motilitas usus dengan “Somatostatin”

• AB sistemik• TPN

TINJAUANPUSTAKADAN PEMBAHASAN KASUS

Daftar masalah pada pasien Tn. MA sejak awal MRS

Obstrucción intestinal

Cáncer

Necrosis pancreática infectada

Manejo de abdomen abierto

Anastomosis del tubo digestivo

Radiación

Problem 1 : Peritonitis Generalisata

• Berdasarkan penyebaran• Peritonitis lokal• Peritonitis generalisata

• Berdasarkan penyebab • Peritonitis Primer• Peritonitis Sekunder• Peritonitis Tersier

Luas : 1,5 – 2 m2 ~ luas tubuhCairan peritoneal + 100 cc pelicin

Fitur Klinis peritonitis• Nyeri abdomen• Nausea , vomiting• ileus• Demam• Anoreksia• Haus dan oligouria• Pada Pemfis : tanda-tanda

hipovolemik, septik syok, dan syok,

• Abdomen : distensi, nyeri tekan (lokal atau difus), Defans muskular (+), BU menurun sampai hilang, pekak hepar menghilang.

Pemeriksaan penunjang

• Darah lengkap leukositosis/ leukopenia

• Faal hemostasis, faal hati dan ginjal, serum elektrolit, dan kadar gula darah

• Radiologi :• BNO 3 posisi gambaran udara

bebas dan pelebaran jarak loop usus berdekatan; peritoneal fat line dan peritoneal psoas shadow menghilang

Problem 2 : Sepsis

Etiologi sepsis • Bakteri

• Gram negatif terbanyak (E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter spp, proteus spp. P. Aeroginosa tersering fatal)

• Gram positif ( Staphylococcus aureus, S epidermidis, S pneumoniae, Coagulase negative staphylococci, enterococci.)

• Jamur : Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah sakit.

• Virus

Sumber sepsis• Lapangan pembedahan• Pneumonia• Sistitis• Kanul infus

Diagnosis

• Kultur darah• Kultur sputum• Kultur urin• Sekret luka• Evaluasi ujung kateter• Pemantauan lengkap termasuk tanda vital pasien

Penatalaksanaan Sepsis

• Eliminasi Sumber Infeksi

• Dukungan Hemodinamik

• Resusistasi• Antibiotika• Terapi Suportif• Terapi Adjuvan

Problem 3: Hipoalbuminemia• Hipoalbuminemia : albumin < 3,5 g/dl

• Pasien dengan hipoalbuminemia 90% lebih lama MRS dibandingkan pasien dengan gizi baik

• Klasifikasi Hipoalbuminemia (Agung, 2005):

• Ringan : 3,5 – 3,9 g/dl

• Sedang : 2,5 – 3,5 g/dl

• Berat : < 2,5 g/dl

• Penyebab hipoalbuminemia :• Intake protein yang rendah

• Absorbsi protein yang tidak adekuat

• Peningkatan kehilangan protein dengan kondisi medis dan akut :• KEP• Kanker• Peritonitis• Luka bakar• Sepsis• Luka akibat pre dan post

pembedahan• Penyakit hati dan ginjal• DM, TBC

Terapi hipoalbuminemia :

• Diet tinggi albumin ( putih telur, ikan lele)

• Albumin intravena • Rumus :

Keterangan :D = Desired Albumin Level ( nilai albumin normal yakni

3,5 )A = Actual Albumin Level

(nilai albumin hasil lab)40 = Normal plasma volume

adalah 40 ml /BB

No Nama cairan albumin Sediaan

1. Albapure 20 Infus 20 gram x 100 ml

2. Human albumin 20% behring Infus 20 % x 50 mlInfus 20% x 100 ml

3. Plasbumin -25 (Huma Venous Plasma Albumin

Infus 25% x 20 mlInfus 25% x 50 mlInfus 25% x 100 ml

4. Fimalbumin Vial 20 % x 50 ml

5 Plasbumin – 5Plasbumin- 20

Larutan infus 5% x 250 mlLarutan infus 20% x 50 mlLarutan infus20% x 100 ml

6 Robumin 20%Robumin 25%

vial 50 ml ; 100 mlVial 50 ml

7 Aminoral Kaplet salut selaput 100 biji

8 Albumin human 20% Inj 200 g/l x 50 mlInj 200 g/l x 100 ml

9 Alburaas Infus 20 % x 100 ml

10 CEAL B Vial 95% x 50 mlVial 95% x 100 ml

Problem 4. Burst Abdomen

• Burst abdomen (abdominal wound dehiscence) suatu keadaan yang ditandai dengan terbukanya sebagian atau seluruh luka operasi yang disertai protrusi isi rongga abdomen.

• Etiologi : penyembuhan luka operasi inadekuat

• Insiden : 0,2 – 0,6 % dengan angka mortalitas 10-40%

Burst abdomen

Pre-op

Kondisi dan karakteristik pasienLaki-laki ; usia > 50 tahun; operasi emergency; obesitas,

CKD; malnutrisi; anemia; konsumen kortikosteroid

During op

Jenis insisi dan tehnik penjahitanCara penjahitan (lapis demi lapis lebih rentan dibandingkan 1 lapis)Jenis insisi ( mediana lebih rentan

dibandingkan transversal)Teknik penjahitan ( terputus

cendrung lebih aman dibandingkan kontinyu)

Post-op

Komplikasi post-op

Peningkatan tek.intraabdomen Infeksi pada luka

Rawat luka pasca op tdk optimalNutrisi tdk adekuat

Terapi radiasi dan kanker

Burst abdomen (berdasarkan mekanisme kerja)

Faktor mekanik

Batuk berlebihan, ileusobstru

ktif, hematom,

teknik operasi yang

kurang

Faktor metabolik

Hipoalbuminemia

AnemiaDM

Gangguan elektrolitDefisiensi vitamin

Faktor infeksi

Tanda-tanda infeksi

Penatalaksanaan • Prinsip : terutama mengkoreksi faktor penyebab dasarnya.• Penanganan :

• Non-operatif : ( rawat luka biasa, ditutup dengan kasa steril atau kain steril)• penderita dengan KU tidak stabil• tidak mengalami eviserasi

• Operatif • Antibiotik preoperasi• Eksplorasi ulang luka dengan membuka ulang jahitan, cuci organ yang

prolaps• Jahit ulang secara dalam dan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi

satu menggunakan teknik jahitan terputus• Pemilihan benang : monofilament non absorbable yang besar• Rapatkan kulit/ jangan diikat terlalu erat dan pertimbangkan penggunaan

drain

Problem : Iritasi Kulit Peristoma• Ekskoriasi kulit dialami oleh 17% yang menggunakan ileostomy ( WPA J, 2007)

• Keluarnya produk limbah dari ileostomy mengandung enzim pencernaan yang dapat mengiritasi kulit jdi selalu perhatikan rekatan kantong ileostomy agar tetap melekat dan tidak bocor

• Penatalaksanaan : perawatan topikal kulit untuk mengurangi peradangan dan iritasi

Problem Fistula Enterocutaneous fistula (Latin) “pipa” or “flute”

Fistula didefinisikan sebagai saluran abnormal antara dua epithelium-lined atau vessel yang secara normal tidak berhubungan.

ileum lokasi asal paling sering fistula enterocutaneous

Etiologi

Congenital

Rare; Due to

the complete failure

of Vitellointestinal duct to

obliterate.;Fecal matter

at umbilicus after

post natal

slough of the stumpTracheoesophageal, fistula umbilic

al.

TraumaTrauma

tembus

abdomen

Teknik laparotomy yg tdk terkontrol

Infeksi

Amubiasis

, aktinomikosis, TB

usus

Post-operatif 75-85%

Perforasi,

obstruksi akut, keganasan usus, adhesiolysis

, traum

a tumpul/tembus abdomen

Spontan 15-25%

Penyakit

chronpost

opIrradiasi

keganasa

n pelvic

ECF

ClassificationAnatomiInternal

External

Simple

Complex

Physiologic High-output > 500 cc/day

Moderate-output 200-500 cc/day

Low-output < 200 cc/day (Usually colonic)

Jarak

Pendek : < 2 cm

Panjang : > 2 cm

Natural history

Likely to close Unlikely to close

Anatomic location Esophageal 15-25 hri,Small bowel 40-60 hrColonic 30-40

Gatric,ileal

Nutritional status Well nourished malnourished

Sepsis absent Present

Etiology Appendicitis, diverticulitis post operative

Crohn’s, cancer, foreign body, radiation

Condition of bowel Healthy adjacent tissue, small leak,quiescence disease, no abscess.

Total disruption,abscess,total obstruction, active disease.

miscellaneous Tract >2 cm Defect < 1cm2

epithelization

transferrin >200mg/dl <200mg/dl

Clinical presentation

• Recognized 5th-10th days post operatively.

• Fever• Leucocytosis• Prolonged ileusAbdominal tenderness

• Drainage of enteric material through the abdominal wound or through or existing drains.

• Localized swelling of the abdominal wall.

• Point tenderness.• May be

• Hypotension• Dehydration

• Decreased peripheral vascular resistance

Management phases for gastrointestinal fistulas

1. Stabilization Within 24-48 hrs.

2. Investigation After 7-10 days

3. Decision 7-10 days to 4-6 wks.

4. Definitive therapy When spontaneous closure is unlikely or after 4-6 wks.

5. Healing 5-10 days after closure

Stabilisasi

Resusitasi• Mengembalik

an volume darah yang hilang

• Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam-basa

• Koreksi albumin

Nutrisi :• Memegang

peranan penting

• Bisa enteral maupun parenteral

Kontrol sepsis:• Rawat luka

lokal/ drainese luka intraabdominal

• Relaparotomy• Antibiotik• Mengurangi

sekresi (H2 antagonist/PPI/ocreotide)

Skin care:• Wound-pouch

dressing• Skin barrier• Sump drainage

Low Output High Output

Form Enteral Usually Parenteral

Protein 1-1.5g/kg/day 1.5-2.5g/kg/day

Calories BEE BEE x 1.5

Lipids Enteral (20-30%)

Parenteral (20-30%)

Vitamins RDAVit C – 2RDA

2RDAVit C – 5 –10RDA

Minerals Usually not needed

Close watch

Vitamin K 10mg/wk 10mg/wk

Recommended Nutritional Support

•Chapman and colleagues demonstrated that patients receiving optimal nutritional support (3000 calories per day) had a mortality rate of 12% as compared to 55% mortality among patients receiving a sub optimal nutritional regimen.

•Robauk and Nichdoff reported closure of 73% enteric fistulae in patients with adequate caloric supplementation but only 19% healed when nutritional support was inadequate.

Wound pouch dressing

InvestigationsObjectives of investigation plan: To define-

• Precise anatomical location

• Is the bowel in continuity or is disrupted

• Abscess cavity

• Condition of adjacent bowel

• Is there a distal obstruction

• Etiological disease process

Pemeriksaan Radiologi• Fistulogram• Barium transit studies• CT Scan Abdomen• Endoskopi

FISTULOGRAM

Entero-colic fistula

CT- Scan

Entero colic fistula Sigmoid cutaneous fistula

Gastro cutaneous fistula

Colonoscopy

DECISION

Factor Favorable Unfavorable

Organ of origin Esophageal, Duodenal stump, Pancreatic, Biliary, Jejunal, Colonic

Gastric, Lateral duodenal, Ligament of Treitz, Ileal

Etiology Postop (anast leak), Appendicitis, Diverticulitis

Malignancy, IBD

Output Low (<200-500cc/day) High (>500cc/day)

Nutritional status Well nourished, Transferrin >200 Malnourished, Transferrin <200

Sepsis Absent Present

State of bowel Intestinal continuity, absence of obstruction

Diseased adjacent bowel, Distal obstruction, Abscess, Discontinuity, Irradiation

Fistula characteristics Tract >2 cm, Defect <1cm Tract <1cm, Defect >1cm

Miscellaneous Original operation at same institution

Referred from outside institution

FACTORS RESPONSIBLE FOR SPONTANEOUS CLOSURE

• Factors possibly responsible for failure of spontaneous closure are:

• a. Foreign Body• b. Radiation• c. Inflammation/ infection• d. Epithelialisation [F-R-I-E-N-D-S]

• e. Neoplasm• f. Distal intestinal obstruction• g. Steroids.

• High output• Lebih dari 50% keterlibatan diameter lumen usus• Dari bagian usus yang terdapat aktif bowel inflammatory disease, Ca, Enteritis radiasi.

• Terdapat obstruksi di distalnya• Abses yang tidak didrainase• Adanya benda asing pada tract fistula• Fistula < 2.5 cm• Ephitelisasi dari tract fistula

Terapi Definitif• Tahap akhir jika penutupan spontan lama terjadi• 80-90% fistula akan tertutup dalam 6 minggu tanpa penanganan operasi

• Syarat dilakukan operasi :• Status nutrisi optimal• Tidak dalam kondisi sepsis• Kondisi vital stabil

•TERIMA KASIH