AdipositasAdipositasSchicksalsschlag oder Selbstverschulden,Schicksalsschlag oder Selbstverschulden,und wie weit darf die Therapie gehen?und wie weit darf die Therapie gehen?
Dr. med. Renward S. HauserDr. med. Renward S. HauserFacharzt FMH ChirurgieFacharzt FMH Chirurgie
Konsiliararzt klinische ErnKonsiliararzt klinische Ernäährunghrungund bariatrische Chirurgieund bariatrische ChirurgieTalstrasse 65, 8001 ZTalstrasse 65, 8001 Züürichrich
Rheinfelder Tage 2008, Symposium 24./25. April 2008,Psychosomatik und Adipositas
1
Rheinfelden wurde wRheinfelden wurde wäährend des 30hrend des 30--jjäährigen Krieges (1618hrigen Krieges (1618--1648)1648)durch die Schweden belagert. Der beleibte Schneider liess sich idurch die Schweden belagert. Der beleibte Schneider liess sich innein Ziegenfell einnein Ziegenfell einnäähen und bestieg die Stadtmauer. Wenn die hen und bestieg die Stadtmauer. Wenn die Stadt noch so fette Reserven hat, sind die Rheinfelder noch langStadt noch so fette Reserven hat, sind die Rheinfelder noch langeenicht auszuhungern. So hoben die Schweden die Belagerung auf.nicht auszuhungern. So hoben die Schweden die Belagerung auf.
Heutewürden die Rheinfelderzur Rettung der Stadt
wohl ihre Kinder auf die Stadtmauer
stellen
2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1963-70 1971-74 1976-80 1988-94 1999-02
Jahre
% A
dipo
sita
s
6-11Y 12-19Y
Zunahme der AdipositasZunahme der AdipositasKinder und Jugendliche in den USA
OM-Report 2006
Kostenfolgen fKostenfolgen füür die Schweiz 2001r die Schweiz 2001
►► 2.692.69 [2.15 [2.15 –– 3.23] 3.23] Milliarden CHFMilliarden CHF ffüür die Adipor die Adipo--sitas und ihre Folgekrankheiten (18)sitas und ihre Folgekrankheiten (18)
►► 1.471.47 Milliarden CHF (56%)Milliarden CHF (56%) Diabetes IIDiabetes II►► 0.410.41 Milliarden CHF (16%)Milliarden CHF (16%) KHKKHK►► 0.360.36 Milliarden CHF (13%)Milliarden CHF (13%) HypertonieHypertonie►► 0.240.24 Milliarden CHF (8%)Milliarden CHF (8%) DepressionDepression►► 0.0430.043 Milliarden CHF (1.6% GK)Milliarden CHF (1.6% GK) AdipositasAdipositas
3030 Millionen CHFMillionen CHF MedikamenteMedikamente1010 Millionen CHFMillionen CHF ChirurgieChirurgie33 Millionen CHFMillionen CHF ErnErnäährungsberatunghrungsberatung
H.Schneider HealthEcon AG,2004
3
MortalitMortalitäät und Body Mass Indext und Body Mass Index
Bray et al.; NEJM 1999
Morbid Obesityis a Chronic Disease
which kills !
M. Moorehead 1995, klin.Psych.,Ft. Lauderdale/FL
4
MortalitMortalitäätsstatistik der Schweiz 2004tsstatistik der Schweiz 2004
6.76.77.27.2DiversesDiverses1.01.01.01.0InfektionenInfektionen3.03.01.41.4SuizidSuizid4.44.43.13.1UnfUnfäälle/Gewaltlle/Gewalt2.92.93.73.7Stoffwechsel/BlutStoffwechsel/Blut3.73.73.83.8VerdauungsorganeVerdauungsorgane3.73.75.05.0NervensystemNervensystem3.43.45.65.6Psyche/ZNSPsyche/ZNS7.17.15.75.7AtemorganeAtemorgane
303023.223.2TumorenTumoren34.134.140.340.3HerzHerz--KreislaufKreislauf
MMäänner (28991)nner (28991)Frauen (31189)Frauen (31189)%%
BA für Statistik 2005
The burden of obesitycrashes body, spirit and soul
It is greater in womenIt is greater in morbid obesityIt is greater in overweight since childhood
5
AdipositasAdipositas--assotiierteassotiierte CoCo--MorbiditMorbiditäätt
BelastendBelastend
►► Hypoventilationssyndrom, OSAS, Hypoventilationssyndrom, OSAS, PickwickPickwick--SyndromSyndrom
►► Arthrosen (WS, Arthrosen (WS, untunt. Extremit. Extremitääten)ten)►► Affektive StAffektive Stöörungen, rungen, AngststAngststöörunrun--
gengen, Pers, Persöönlichkeitsstnlichkeitsstöörungenrungen►► Hiatushernie, Refluxerkrankung, Hiatushernie, Refluxerkrankung,
Lebersteatose, Steatohepatitis, Lebersteatose, Steatohepatitis, ZirrhoseZirrhose
►► UrininkontinenzUrininkontinenz►► Akanthosis nigricans, Dermatitis Akanthosis nigricans, Dermatitis
intertriginosaintertriginosa, Impetigo, Cellulite, Impetigo, Cellulite►► PolyzystischesPolyzystisches OvarialsyndromOvarialsyndrom, ,
Virilisierung, FertilitVirilisierung, Fertilitäätssttsstöörung, rung, FrFrüühgeburtlichkeithgeburtlichkeit, EPH, EPH--Gestose,Gestose,SchwangerschaftsdiabetesSchwangerschaftsdiabetes
GefGefäährlichhrlich
►► Diabetes mellitus II, Dyslipidaemie, Diabetes mellitus II, Dyslipidaemie, Hyperhomozysteinaemie, Hyperhomozysteinaemie, HyperuricaemieHyperuricaemie
►► Hypertonie, LinksherzHypertonie, Linksherz--Insuffizienz, Insuffizienz, gen. Arteriosklerosegen. Arteriosklerose
►► MammakarzinomMammakarzinom, Uteruskarzinom, , Uteruskarzinom, ColonkarzinomColonkarzinom, Prostatakarzinom,, Prostatakarzinom,LeberkarzinomLeberkarzinom
AdipositasAdipositas--assotiierteassotiierte CoCo--MorbiditMorbiditäätt
85%82%
56%50%
41%35%
32% 32%27%
23%
7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Dysp
noe N
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s II
Reflu
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hlaf-A
pnoe
Urin-
Inko
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nzHy
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ricae
mie
Kreb
s
R.Hauser, Zürich, 2008; N=757, BMI 44.5
Metaboles Syndrom
6
Krankheit der Bewegungsfaulen?Krankheit der Bewegungsfaulen?
►► Tiefes Geburtsgewicht (<3200g)Tiefes Geburtsgewicht (<3200g)►► Rascher Gewichtsanstieg in der KindheitRascher Gewichtsanstieg in der Kindheit►► ÜÜbergewichtige Eltern bergewichtige Eltern ►► Bauchumfang Bauchumfang ♀♀ >88 cm; >88 cm; ♂♂ >102 cm>102 cm►► 2% h2% hööhere Zufuhr als Bedarf (nicht messbar! here Zufuhr als Bedarf (nicht messbar!
kalorimetrische SD 5kalorimetrische SD 5--10%; Forbes)10%; Forbes)►► Ethnische Unterschiede! In Asien: Ethnische Unterschiede! In Asien:
BMI >23 BMI >23 ÜÜbergewicht, >25 Adipositasbergewicht, >25 Adipositas
Beobachtungen: RisikenBeobachtungen: Risiken
7
Beobachtungen: FamilieBeobachtungen: Familie
I
II
III
IV
V
1978176 cm140 kgLRYGB
1970176 cm145 kgLRYGB
1943LRYGB
1967124 kgLRYGB
1992 1990100 kg
1992164 cm87 kg
R. Hauser 2007
Genetik und Genetik und AdipositasgradAdipositasgrad
BMI
Häu
figke
it
Nach K. Minehari, 2007, Lausanne
Ohne DispositionMit Disposition
Normaler Konsum, normale Aktivität
Hoher Konsum, hohe Aktivität
Hoher Konsum, keine Aktivität
Syndrome
30 40 5020 70
8
Genetik oder Umwelt?Genetik oder Umwelt?
Synd
rom
e
Polyg
ene
Mon
ogen
e
Umwelt (Epigenetik)Gene
Nach K. Minehari, 2007, Lausanne
Monogenetische AdipositasMonogenetische Adipositas
►► Extreme AdipositasExtreme Adipositas►► KleinkindalterKleinkindalter►► Gross und dickGross und dick►► Kognitive FKognitive Fäähighig--
keitenkeiten reduziertreduziert►► Hyperphagie*Hyperphagie*
0
50
100
150
200
250
Normal MC4Rhet
MC4Rhom
BDNF Lep
*kJ/
kg L
BM
9
Polygenetische AdipositasPolygenetische Adipositas
►►Die alltDie alltäägliche, hgliche, hääufige Adipositas ufige Adipositas ►►22 Gene sicher assotiiert mit adip22 Gene sicher assotiiert mit adipöösem sem
PhaenotypPhaenotyp►►127 Kandidaten127 Kandidaten--Gene auf 18 ChromosomenGene auf 18 Chromosomen►►317 humane 317 humane QLTsQLTs►►Grosse Populationen notwendig fGrosse Populationen notwendig füür sicheren r sicheren
NachweisNachweis
WievielWieviel Genetik ist notwendig?Genetik ist notwendig?
Genetik
Erworben
BMI > 25
Genetik
Erworben Genetik
Erworben
BMI > 35
10
Motoneurone
Hormone
Externe Kontrolle
Interne Homöost.
Zum Gehirn
Vom Gehirn
WATWhite Adip.TissueBATBrown Adip.Tissue
Periphere und zentrale Periphere und zentrale SteuermechanismenSteuermechanismen
Schicksal und Schuld ?Schicksal und Schuld ?
Genetische FaktorenGenetische Faktoren
►► LeptinLeptin--RezeptorstRezeptorstöörungrung►► POMCPOMC--44--RezeptorstRezeptorstöörungrung►► BDNFBDNF--MutationenMutationen►► AgoutiAgouti--ProteinProtein►► LeptinLeptin--UnterproduktionUnterproduktion►► KKöölnln--Faktor (Punktmut.)Faktor (Punktmut.)►► ThermogenesevarianteThermogenesevariante►► Beta3Beta3--RezeptorstRezeptorstöörungrung►► PraderPrader--WilliWilli--LabhartLabhart--S.S.►► CohenCohen--Syndrom, u.a.Syndrom, u.a.►► Et Et ceteracetera
Erworbene FaktorenErworbene Faktoren
►► BewegungsmangelBewegungsmangel►► NahrungsverfNahrungsverfüügbarkeitgbarkeit►► EnergiedichteEnergiedichte
(Hoher Anteil polymerer (Hoher Anteil polymerer Kohlehydrate,FettgehaltKohlehydrate,Fettgehalt))
►► SchmeckbarkeitSchmeckbarkeit►► EssverhaltenEssverhalten►► DiDiääten, frustrane ten, frustrane RedukReduk--
tionsversuchetionsversuche (iatrogen)(iatrogen)►► EssstEssstöörungenrungen
11
AktivitAktivitäätsentwicklungtsentwicklung
Symbiose der Pommes Chips mit dem Computer Chip
EnergiestoffwechselEnergiestoffwechsel
Basaler Bedarf (GU, BEE)
Aktivitätsenergie
Induzierte Thermogenese-nutritionell (dietary induced thermog.)-endokrin, medikamentös, COH, etc.-regulativ (Temperatur; EAT und NEAT)
Energieretention-Gewebesynthese-Foetus, Laktation
Nach Y. Schutz 1986
NEAT
Energy Expenditure
12
AktivitAktivitäät ft füür 150 kcal Verbrauchr 150 kcal Verbrauch
0 10 20 30 40 50 60 70
Treppensteigen
Schneeschaufeln
Laufen 2km
Seilspringen
Fahrrad 6 km
Basketball
Schwimmen
Aquafit
Wandern 3km
Laubrech
Tanzen
Fahrrad 7.5km
Spazieren
Gartenarb
Fussball
Volleyball
Fenster,Böden
Autowäsche
Pate RR, Pratt M, et al, JAMA, 1995 (273): 402-407
min
Historische Faktoren beeinflussenHistorische Faktoren beeinflussen►► MahlzeitenorganisationMahlzeitenorganisation
Fixe Zeiten, fixe Anzahl, Abfolge, Couverts ab 17.JHFixe Zeiten, fixe Anzahl, Abfolge, Couverts ab 17.JH
►► TransportfortschritteTransportfortschritteZuckergebrauch, KriegsernZuckergebrauch, Kriegsernäährung, Neue Welt, Weizenhrung, Neue Welt, Weizen-- und und MilchMilch--wirtschaftwirtschaft, K, Küühlkettenhlketten
►► Kulinarisches ErbeKulinarisches Erbe150150--200 Jahre Tradition, 400 200 Jahre Tradition, 400 schweiz.Spezalitschweiz.Spezalitäätenten, Frischprodukte, , Frischprodukte, Getrocknetes, GepGetrocknetes, Gepöökelteskeltes
►► Nahrungsregeln (religiNahrungsregeln (religiöös)s)Nahrungstabus, Nahrungstabus, FastenregelnFastenregeln, Ern, Ernäährung des Arbeiters, Ablehnung der hrung des Arbeiters, Ablehnung der Moderne, VitaminModerne, Vitamin--Wahn, Wahn, StoffwechselStoffwechsel““maschinemaschine““, , WellnessWellness, Zusatznutzen, Zusatznutzen
►► Sozialer Status des ErscheinungsbildesSozialer Status des ErscheinungsbildesMacht, gesellschaftliche Wichtigkeit, ProsperitMacht, gesellschaftliche Wichtigkeit, Prosperitäät, Gewichtigkeitt, Gewichtigkeit
►► KulturgutKulturgutWeinkultur, KWeinkultur, Kääsekultur, Vegetarische Lebensweise, Marketingsekultur, Vegetarische Lebensweise, Marketing
Nach I. Raboud, 2007, Bulle
13
►►AnorexiaAnorexia nervosanervosa (F50.0)(F50.0)95% Frauen, hohe Letalit95% Frauen, hohe Letalitäät durch Suizid; hohe t durch Suizid; hohe ChronifizierungChronifizierung
►►BulimiaBulimia nervosanervosa (F50.2)(F50.2)85% Frauen, oft 85% Frauen, oft SubstanzabususSubstanzabusus, Autoaggression; , Autoaggression; ÜÜbergbergäänge nge BulorexieBulorexie
►►Atypische Bulimie, Binge Eating Disorder Atypische Bulimie, Binge Eating Disorder (F50.3)(F50.3)60% Frauen, oft 60% Frauen, oft SubstanzabususSubstanzabusus; Bingeing ; Bingeing üüber 6 Monate 2x/Woche ber 6 Monate 2x/Woche ohne ohne PurgationPurgation, mit Schuldgef, mit Schuldgefüühlen, geheim, allein; 100% mit POMChlen, geheim, allein; 100% mit POMC--44--RezeptorstRezeptorstöörungenrungen
►►Atypische EssstAtypische Essstöörungen (F50.8)rungen (F50.8)Sweetening, Fat Eating, Carbohydrate Craving, Big Eater, GulpingSweetening, Fat Eating, Carbohydrate Craving, Big Eater, Gulping, , Night Eating Disorder, MorgenanorexieNight Eating Disorder, Morgenanorexie
Mod. nach Becker et al. NEJM 1999, Review
EssstEssstöörung(enrung(en) zentral) zentral
Die typische Die typische „„Binge EatingBinge Eating““ AttackeAttacke
►► In 50 MinutenIn 50 Minuten►► 380g Pizza Margherita roh380g Pizza Margherita roh►► 12 Joghurts 180 g12 Joghurts 180 g►► 200 g Nuss200 g Nuss--SchokoladeSchokolade►► 2 Liter Vollmilch2 Liter Vollmilch►► 1 Pizza Margherita gebacken1 Pizza Margherita gebacken►► 7063 kcal; 253 g Eiw., 322 g Fett, 755 g KOH7063 kcal; 253 g Eiw., 322 g Fett, 755 g KOH
EssstEssstöörungenrungen
Mündliche Mitteilung H.Triaca 2005
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Adipositas: Das grosse LeidenAdipositas: Das grosse Leiden
►► Schlafen neben anderen im gleichen RaumSchlafen neben anderen im gleichen Raum►► Schuhe/Socken anziehen, Schuhe/Socken anziehen, PedicurePedicure►► Entkleiden vor dem PartnerEntkleiden vor dem Partner►► Kurze Bekleidung im SommerKurze Bekleidung im Sommer►► Urinieren im Stehen (MUrinieren im Stehen (Määnner)nner)►► SitzplSitzpläätze (Kino, Flugzeug, etc.)tze (Kino, Flugzeug, etc.)►► Sicherheitsgurte tragenSicherheitsgurte tragen►► Sich abtrocknen, AnaltoiletteSich abtrocknen, Analtoilette►► VorwVorwäärts rts TreppabgehenTreppabgehen
81%81%73%73%73%73%68%68%52%52%36%36%27%27%21%21%16%16%
M.Deitel, Toronto; Obes. Surg. 2001; N=1549
AntiAnti--AdipositasAdipositas Haltung ~ RassismusHaltung ~ Rassismus►► GesellschaftGesellschaft
Dicke sind unpopulDicke sind unpopuläär, hr, häässlich, sslich, ekelerregendekelerregend, , ununäästhetisch, keine adipsthetisch, keine adipööse Freundese Freunde
►► GesundheitspersonalGesundheitspersonalvernachlvernachläässigend, ungeduldig, Schuld zuweisend, ssigend, ungeduldig, Schuld zuweisend, rechthaberischrechthaberisch
►► FamilieFamilieDruck oder AusblendungDruck oder Ausblendung
►► IndividuumIndividuumSelbstwert 80%Selbstwert 80% ((♀♀<<♂♂), Scham, K), Scham, Köörpererlebenrpererleben , , LebensqualitLebensqualitäätt , Depression, , Depression, ÜÜberkontrolleberkontrolle
►► BeziehungenBeziehungenweniger weniger DatesDates, weniger feste Beziehungen, weniger Sex, , weniger feste Beziehungen, weniger Sex, weniger Wahlmweniger Wahlmööglichkeiten, auch mehr adipglichkeiten, auch mehr adipööse Partnerse Partner
Adipositas: Das grosse LeidenAdipositas: Das grosse Leiden
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►► Stehen Sie doch gleich mal auf Stehen Sie doch gleich mal auf die Waage!die Waage!
►► Wie kann man es nur soweit Wie kann man es nur soweit kommen lassen?kommen lassen?
►► Wissen Sie, dass Sie zu dick Wissen Sie, dass Sie zu dick sind?sind?
►► Sie mSie müüssen jetzt dringend ssen jetzt dringend abnehmen!abnehmen!
►► Das kommt alles nur weil Sie zu Das kommt alles nur weil Sie zu dick sind!dick sind!
►► Wer so dick ist, kann auch mal Wer so dick ist, kann auch mal hungern!hungern!
►► Kein Kommentar ist so verletzend Kein Kommentar ist so verletzend wie der von Medizinalpersonenwie der von Medizinalpersonen
Adipositas: Das grosse LeidenAdipositas: Das grosse Leiden
Adipositas: Grosse ErwartungenAdipositas: Grosse Erwartungen
47%47%Weniger Weniger GewichtsabbauGewichtsabbau
20%20%--17.4%17.4%EnttEnttääuschunguschung
24%24%--25.1%25.1%AkzeptanzAkzeptanz--
GewichtGewicht
9%9%--31.4%31.4%ZufriedenheitsZufriedenheits--GewichtGewicht
0%0%--38.0%38.0%TraumgewichtTraumgewicht
Erfolg nach Erfolg nach 4848Wo VLD & Akt.Wo VLD & Akt.ReduktionszielReduktionszielZielgewichtZielgewicht
Foster et al; J.Consult.Clin.Psychol. 1987 (65); N=60 F, BMI 36.3
16
Konservative Therapie: erfolgreich?Konservative Therapie: erfolgreich?
Consecutive Body Composition
31.5 32
29.4 29.427.7 27.2 27.7
0
5
10
15
20
25
30
35
01.09.2002 21.10.2002 10.12.2002 29.01.2003 20.03.2003 09.05.2003 28.06.2003 17.08.2003 06.10.2003 25.11.2003 14.01.2004
kg
Fettmasse ECM Zellmasse REE/100
85 kg 80 kg
Fettrestriktion, Krafttraining und Sibutramin
6.4% Gewichtsreduktion15% Fett-Reduktion in 11 Monaten
Kons.Therapien verletzen das Primat: primum nil nocere!
Pharmakologische GewichtsreduktionPharmakologische Gewichtsreduktion
►►Metaanalyse von 30 klinischen StudienMetaanalyse von 30 klinischen Studien►►Orlistat, Sibutramin, Orlistat, Sibutramin, RimonabantRimonabant vs. Placebovs. Placebo►►Drop out Raten Drop out Raten 3030--40%40%
((Orlistat=Rimonabant>SibutraminOrlistat=Rimonabant>Sibutramin))►►Reduktionsraten Reduktionsraten nach 4 Jahrennach 4 Jahren::
OrlistatOrlistat --2.9 kg2.9 kgSibutraminSibutramin --4.2 kg4.2 kgRimonabantRimonabant --4.9 kg4.9 kg
Rucker D et al., BMJ 2007 (335): 1194-1199
17
►► Verschiedene Gene, Physiologie und VerhaltenVerschiedene Gene, Physiologie und Verhalten►► Gewichtsabbau geringer als erwartetGewichtsabbau geringer als erwartet►► Unerwartete NebenwirkungenUnerwartete Nebenwirkungen►► Rebound nach Absetzen sicherRebound nach Absetzen sicher►► UnderinformedUnderinformed, , overexspectingoverexspecting doctorsdoctors►► Zahl der Zahl der NonNon--RespondersResponders ((RespondersResponders lernen lernen
dazu)dazu)►► PolypillPolypill--RRéégimesgimes sind nicht effizient (Interaktionen, sind nicht effizient (Interaktionen,
konkurrierende Effekte)konkurrierende Effekte)
Pharmakologische GewichtsreduktionPharmakologische Gewichtsreduktion
Invasiv konservative TherapieInvasiv konservative TherapieBIBBIBTMTM--SystemSystem
►► Alte Idee der 70Alte Idee der 70--erer►► Alte Idee der Alte Idee der
MagenfMagenfüüllungllung►► Neues DesignNeues Design►► 400400--700 ml F700 ml Füüllungllung
(NaCl, Luft)(NaCl, Luft)►► FFüür maximal 6 Monater maximal 6 Monate►► Keine KostenKeine Kostenüübernahme!bernahme!►► Praeop. Vorbereitung Praeop. Vorbereitung
SuperobeserSuperobeser, Selektion, Selektion
18
Gastrische StimulationGastrische Stimulation►► EndoEndo-- und laparoskopische und laparoskopische
ImplantationImplantation►► Unsichere ResultateUnsichere Resultate
(56 P (56 P ShikoraShikora/USA; 35 P /USA; 35 P CigainaCigaina, , DD‘‘ArgentArgent, , NNääslundslund, , Miller/EU)Miller/EU)((ExWLExWL 1 Jahr 21%, 2 Jahre 1 Jahr 21%, 2 Jahre 16%, 3 Jahre 0%)16%, 3 Jahre 0%)
►► Wirkungsmechanismen Wirkungsmechanismen teilweise unsicherteilweise unsicher
►► Langzeitresultate fehlenLangzeitresultate fehlen►► Batterielebensdauer 1Batterielebensdauer 1--2 Jahre2 Jahre►► Keine Leistungspflicht der Keine Leistungspflicht der
KrankenkassenKrankenkassen
Kann das konservativ Kann das konservativ üüberhaupt berhaupt funktionieren undfunktionieren und…… muss es das?muss es das?
19
Bariatrische ChirurgieBariatrische Chirurgie
87.2
3
100
5.5
21.8 24
37.5
21.6
0102030405060708090
100
WL ExWL Metab.Sy. SF36
LAGB 24mo VLD,Ph,LS
% Darf man das?
O‘Brien P, Dixon J, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 625-33
N 80; BMI 30-35; 2 years follow up
0
10
20
30
40
50
60
70
24.07.1998 09.02.1999 28.08.1999 15.03.2000 01.10.2000 19.04.2001 05.11.2001 24.05.2002 10.12.2002 28.06.2003 14.01.2004
kg
Fettmasse ECM Zellmasse REE/100
LAGB 6.8.1999
Bariatrische ChirurgieBariatrische Chirurgie…oder muss man das?
20
……darf man Chirurgie vorenthalten?darf man Chirurgie vorenthalten?
Biographischer Gewichtsverlauf
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Lebensjahre
Kg
Diäten machen dick
Ziel der Chirurgie
MMööglichkeiten derglichkeiten derbariatrischen Chirurgiebariatrischen Chirurgie
21
Ziele der bariatrischen ChirurgieZiele der bariatrischen Chirurgie
1.1. LebensqualitLebensqualitäät verbessernt verbessern2.2. Gewichtserhaltung (langfristig, lebenslang)Gewichtserhaltung (langfristig, lebenslang)3.3. FettmasseFettmasse--Reduktion (nicht nur Gewicht)Reduktion (nicht nur Gewicht)4.4. Folgekrankheiten vermindernFolgekrankheiten vermindern5.5. PsychoPsycho--soziale Wiedereingliederung (inkl. soziale Wiedereingliederung (inkl.
ArbeitsfArbeitsfäähigkeit)higkeit)6.6. Eventuell Lebenszeit gewinnenEventuell Lebenszeit gewinnen
►► BMI > 40BMI > 40►► BMI > 35 mit CoBMI > 35 mit Co--MorbiditMorbiditäätt►► Alter >18 bis <60 JahreAlter >18 bis <60 Jahre►► KooperationsfKooperationsfäähigkeithigkeit►► Tolerables OperationsrisikoTolerables Operationsrisiko►► Keine Keine inflammatorischeninflammatorischen DarmerkrankungenDarmerkrankungen►► Keine aktiven MalignomeKeine aktiven Malignome►► Kein aktueller Kein aktueller SubstanzabususSubstanzabusus►► Keine SchwangerschaftKeine Schwangerschaft
Bariatrische ChirurgieBariatrische ChirurgieInternationaler Indikationskonsens (IFSO, NIH)
22
►► Nach Absprache mit dem Vertrauensarzt (?)Nach Absprache mit dem Vertrauensarzt (?)►► BMI > 40 BMI > 40 mitmit CoCo--MorbiditMorbiditäätt►► Alter < 60 JahreAlter < 60 Jahre►► 22--jjäährige hrige adaequateadaequate DiDiäätbemtbemüühungen erfolgloshungen erfolglos►► Bariatrische Bariatrische „„Centers of ExcellenceCenters of Excellence““►► EvaluationsregisterEvaluationsregister
Bariatrische ChirurgieBariatrische ChirurgieSchweizerische Indikation (Restriktion!)
KLV Anhang 1.1. (2000/2004/2005/2007)
Kein Wort zur Langzeitbegleitung !!
►► Motive, Motivation, Motive, Motivation, WWüünschensche
►► KrankheitsKrankheits--AnamneseAnamneseBeschwerden,Beschwerden, Beginn, Verlauf, Beginn, Verlauf, Essverhalten, Essstrukturen, Sport, Essverhalten, Essstrukturen, Sport, kköörperliche Aktivitrperliche Aktivitääten, Nikotin, ten, Nikotin, Cannabis, Alkohol; TagebuchCannabis, Alkohol; Tagebuch
►► FamilienFamilien--AnamneseAnamneseFamilienangaben, PhotosFamilienangaben, Photos
►► TherapieTherapie--AnamneseAnamneseDiDiäätkarriere, andere Massnahmentkarriere, andere Massnahmen
►► Allgemeine AnamneseAllgemeine Anamnese
►► AllgemeinstatusAllgemeinstatus►► AnthropometrieAnthropometrie►► ImpedanziometrieImpedanziometrie►► Indirekte KalorimetrieIndirekte Kalorimetrie►► OesophagusOesophagus--RadiologieRadiologie►► Obere PanendoskopieObere Panendoskopie►► OesophagusOesophagus--ManometrieManometrie►► PsychoPsycho--soziales Screeningsoziales Screening►► Psychiatrische EvaluationPsychiatrische Evaluation►► CardiolCardiol. und . und pulmpulm. . EvalEval..
Bariatrische EvaluationBariatrische Evaluation
23
Bariatrische ChirurgieBariatrische Chirurgie
1.1. Restriktive TechnikenRestriktive TechnikenZufuhr vermindern durch Behinderung, frZufuhr vermindern durch Behinderung, früühe he SSäättigung (?) [VBG, LAGB]ttigung (?) [VBG, LAGB]
2.2. Malabsorptive TechnikenMalabsorptive TechnikenAufnahme behindern durch Maldigestion und Aufnahme behindern durch Maldigestion und Malabsorption [BPD, DS]Malabsorption [BPD, DS]
3.3. EnteroEntero--humoralehumorale TechnikenTechnikenEingriff in enteroEingriff in entero--humorale Steuerung, Reduktion humorale Steuerung, Reduktion des Essantriebs [Sleeve G.]des Essantriebs [Sleeve G.]
4.4. HybridHybrid--TechnikenTechnikenKombinationen von 1 bis 3 [Gastric Bypasses]Kombinationen von 1 bis 3 [Gastric Bypasses]
EnteroEntero--humoralehumorale WirkungWirkung
Ghrelin-Konz postop.
Ghrelin-Konz. adipös
Ghrelin-Konz. normal
24
Laparoskopische TechnikLaparoskopische Technik
Laparoscopic Adjustable Gastric Laparoscopic Adjustable Gastric BandingBanding
25
Vor Füllung Mit 3.2 ml Füllung
Laparoscopic Adjustable Gastric Laparoscopic Adjustable Gastric BandingBanding
Das gute BandingDas gute Banding
54.252.7
49.5
44
37.3
30
25.623.8 24.8
28.8
25
20.2
17.2
0
10
20
30
40
50
60
11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005 10.10.2006 22.02.2008 06.07.2009
kg
Fettmasse Wasser Zellmasse Energ.Bedarf
LAGB 2.6.1999
BMI 46.6 27.9
26
53.6 53.854.8
49.7
38.9
26.928.3
35.538.6
46.944.8
53.4
6460.9
56.4
50
42.1
37.8
33.731.6
0
10
20
30
40
50
60
70
28.10.1995 11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005
kg
FM ECM BCM REE/100
LAGB Re-Banding LRYGB prox07.10.1997 10.08.1999 06.05.2002
BandversagenBandversagen
Gastric Banding Komplikation 1Gastric Banding Komplikation 1°°
►► OesophagusOesophagus--DysDys--motilitmotilitäättII Clearance Clearance verlangsverlangsIIII 33°°KontraktionenKontraktionenIIIIII RegurgitationenRegurgitationenIVIV DilatationDilatationVV PseudoachalasiePseudoachalasie
►► StaseStase--OesophagitisOesophagitis
Oesophagus-Komplikationen
27
Differenziertere IndikationDifferenziertere Indikation
Niedrig, AsylNiedrig, AsylGutGutSoz. Soz. ResourcenResourcenJaJaKeinesKeinesMetab.SyndromMetab.Syndrom
JaJaKeineKeineOesophagusOesophagus--DysmotilitDysmotilitäätt
Binge Eating, Binge Eating, Grazing,Grazing,Fat EaterFat Eater
Keine spezif.Keine spezif.StStöörungen,rungen,Big EaterBig Eater
EssverhaltenEssverhalten>40>403030--4242BMIBMI>45>45<20 <20 -- ~45~45AlterAlter
BypassBypassBandingBanding
RouxRoux--YY--Gastric BypassGastric Bypass
Mason,Torres,WittgroveMason,Torres,Wittgrove
►► Magendurchtrennung Magendurchtrennung kleiner Pouch kleiner Pouch 20 ml20 ml
►► DDüünndarmdurchtrennnndarmdurchtrenn. . BilioBilio--pankreatischerpankreatischerSchenkel Schenkel 70 cm70 cm
►► Hochzug Jejunum Hochzug Jejunum alimentalimentäärerrer SchenkelSchenkel
►► JejunoJejuno--Ileostomie Ileostomie Common Channel Common Channel 8080-->150 cm>150 cm
►► Ev. CholezystektomieEv. Cholezystektomie
28
Trennung halfTrennung half
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
28.10.1995 11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005 10.10.2006 22.02.2008 06.07.2009
kg
Fettmasse Wasser Zellmasse Energ.Verbr.
LRYGB 12.11.2002LAGB 11.3.1998
BMI 60.1 42.1
Bypass Komplikationen 1Bypass Komplikationen 1°°Malnutrition
1995, vor LAGB, BMI 46.0 43.1 2002, 4 Jahre nach LRYGB, BMI 17.6
2006, BMI 23.6
29
Medium Term Weight Loss
0102030405060
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
years
BM
I
BPD RYGB LAGB
Bariatrische ChirurgieBariatrische Chirurgie
O‘Brien et al. Obes Surg 2006 16: 1033-4043 reports; 18885 patients
0
10
20
30
40
50
60
70
80
11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005 10.10.2006 22.02.2008 06.07.2009
kg
Fettmasse Wasser Zellmasse Energ.Bedarf
LRYGB 24.4.2002
Rebound ist physiologischLangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
30
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Sleep A
pnea
Hyperte
nsion
Dyspnea
Reflux
Diabetes
Arthra
lgia
Phys P
erf
Self Est
eem
cured improved unchanged
Frigg A, Peterli R et al, Basel; Obes Surg 2004, 144 years after LAGB, N = 295
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitungAbnahme der Co-Morbidität
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
Sjöström L. et al, SOS NEJM 2007 (357):741-52
129129101101TotalTotal18181212AndereAndere
7755ThromboembolienThromboembolien
331212InfektionenInfektionen
48482929TumorenTumoren
76765858Irgendwelche EreignisseIrgendwelche Ereignisse
Nicht Nicht cardiocardio--vasculvascul..3322AndereAndere
6666ZNSZNS
44443535MyocardMyocard
53534343Alle EreignisseAlle Ereignisse
CardioCardio--vasculvascul..
KontrollenKontrollenOperierteOperierte
31
►► 7925 Bypass patients 7925 Bypass patients matchedmatched with 7925 with 7925 severlyseverlyobese obese controlcontrol subjectssubjects (age, (age, sexsex, BMI) 1984, BMI) 1984--20022002
►► Rate of Rate of deathdeath fromfrom any causeany cause►► Mean Mean followfollow--upup 7.1 years7.1 years►► LongLong--Term mortality 37.6 vs. 57.1 Term mortality 37.6 vs. 57.1 deathsdeaths perper
1010‘‘000 000 personperson--yearsyears (p<0.001)(p<0.001)►► 56% 56% lessless CHD, 95% CHD, 95% lessless Diabetes, 60% Diabetes, 60% lessless
cancercancer..►► SuicideSuicide and and accidentaccident deathsdeaths 58% 58% higherhigher afterafter
surgerysurgery
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
T.D.Adams et al. NEJM 2007; 357:753-61 (Utah)
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
Perry CD, et al. Ann Surg 2008 (247) 21-27
< 65 Jahre > 65 Jahre
Kaplan Meier Kurven über 2 Jahre
N 10593 <65; 1310 >65
32
1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr Jahre
Gewicht
Co-Morbidität
EuphorieFati
gue
Dysphorie
Anpassung
Erstbeschwerden
Ernüchterung
Rebound, Komplikationen & Reinterv.
Neues Leben!Honeymoon Alte Themen kommen wieder
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
33
►► Das Leben wird auf bessere Zeiten vertagtDas Leben wird auf bessere Zeiten vertagt►► Mangelnde Selbstempathie bei mangelndem SelbstwertMangelnde Selbstempathie bei mangelndem Selbstwert►► Selbstdestruktives SyndromSelbstdestruktives Syndrom►► Erschlagende Hilflosigkeit, Selbsthilfe unmErschlagende Hilflosigkeit, Selbsthilfe unmööglich trotz glich trotz
wachsender Bedrohungwachsender Bedrohung►► Leicht irritierbar durch AndereLeicht irritierbar durch Andere►► Suche nach Kontrolle von aussen, VerfSuche nach Kontrolle von aussen, Verfüührung zur hrung zur
KontrollKontrollüübernahme/Entmbernahme/Entmüündigungndigung►► Schwierigkeiten, Schwierigkeiten, „„VertrVerträägege““ einzugehen (Termine nicht einzugehen (Termine nicht
einhalten, Sabotage)einhalten, Sabotage)►► PsychoPsycho--soziale Ressourcen sind wichtiger als Chirurgie soziale Ressourcen sind wichtiger als Chirurgie
und Medikamenteund Medikamente►► No news is always bad news in obesityNo news is always bad news in obesity►► Der Anfang wird erst am Schluss sichtbarDer Anfang wird erst am Schluss sichtbar
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
►►Hoher ZeitbedarfHoher Zeitbedarf(30 Minuten reichen nie)(30 Minuten reichen nie)
►►Hoher EmpathiebedarfHoher Empathiebedarf(man muss diese Krankheit m(man muss diese Krankheit möögen)gen)
►►Schwierige NachvollziehbarkeitSchwierige Nachvollziehbarkeit(No news is always bad news!)(No news is always bad news!)
►►Hohe FrustrationstoleranzHohe Frustrationstoleranz(hohe Selbstanspr(hohe Selbstansprüüche, Erwartungen limitieren, oft che, Erwartungen limitieren, oft geringer Return)geringer Return)
►►Drop Out, Lost to Follow upDrop Out, Lost to Follow up
Burn Out - Risiko hoch !
LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung
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