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Adipositas und SchwangerschaftS. Seeger

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Die Take Home Message vorweg:

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Mehr als jede 3. Schwangere tritt bereits mit

Übergewicht in eine Schwangerschaft ein.

Dazu kommt, da fast jede 4.- 5. Schwangere

über das physiologisch Maß hinaus an Gewicht

zunimmt.

Beide Situationen gehen mit maternalen

Schwangerschafts- und Geburtsrisiken und

Akutrisiken für das Kind einher.

Aber auch negative Langzeiteffekte,

insbesondere für das Kind sind relevant.

Pathophysiologie

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Fett ist nicht nur Energiedepot, sondern ein Endokrines Organ

Bei Überexpression

Dysregulatorische Effekte auf:

• Metabolische

• Vaskuläre

• Inflammatorische

Vorgänge an verschiedenen

Zielorganen.

Folgen:

• Insulinresitenzerhöhung

• Arteriosklerose

• Plazentare und Fetale

Entwicklung

Bild

Krankheit oder nur Risiko ?

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… im klinischen Setting ICD-10-GM 2012:

„Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheit“ (E 66)

Grundsätzlich aber weder med. Krankheit oder psychische Störung,

sondern Risikofaktor für Folgeerkrankungen.

Lebensqualität zusätzlich negativ beeinträchtigt

durch Stigmatisierung und

sozialer Diskriminierung.

Bild

Definition Adipositas

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Tab: Gewichtsklassifikation anhand des Body-Mass-Index (BMI) für Erwachsene (nach Dt. Adipositas-Gesellschaft, 2007)

BMI = Körpergewicht / Körpergröße im Quadrat.

Einheit: kg/m2

Gewicht bei Schwangeren Sachsen-Anhalt BQS 2013

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Definition Adipositas in der Schwangerschaft

BMI ≥ 30 (mit Beginn der Schwangerschaft)

Ca. 40%

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Daten der Studie „Gesundheit in Deutschland“,

- Altersgruppe 18-29 Jahre 47%

- Altersgruppe 30-44 Jahre 41,5%

beginnend übergewichtig bzw. adipös sind (Schienkiewitz et al 2017).

Foto: www.medimix.de

Vorbestehende Adipositas / Begleitmorbidität

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Adipöse Frauen haben eine schlechteren Start in die Schwangerschaft!

Diabetes Typ II

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Hypertonie

• Z.n. Myokardinfarkt

• Apoplexia cerbri

• Thrombembolie

Schwere Begleiterkrankungen in der Schwangerschaft pro 10.000

Frauen Lisonkova S et al. Association Between Prepregnancy Body Mass Index and Severe Maternal Morbidity. JAMA. 2017

Normgewicht 143

Präadipostias 160 OR 1,1

Adipositas Grad 1 168 OR 1,1



Bild

Gewichtszunahme in der Schwangerschaft

10

Aber auch eine übermäßige Gewichtszunahme in der

Schwangerschaft ist mit Risiken verbunden.

Bild

Gewichtszunahme – Was ist normal?

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Maternal Fetal

Uterus 1,0 kg

Blut 1,0 kg

Wasser 6,5 kg

Sonstige

Fetus 3,5 kg

Plazenta 1,0 kg

Fruchtwasser 0,8 kg

Bild

12

Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation of the

Institute of Medicine (IOM) Quelle: uptodate.com

Gewichtszunahme (Sachsen-Anhalt 2013 BQS)

13

Durchschnitt ca. 12-13 kg - große Streubreite

< 30% des Ausgansgewichtes

Gewichtszunahme /

Schwangerschaftsoutcome

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Hohe Assoziation von maternaler Gewichts-

zunahme und Geburtsgewicht des Kindes

• (zu) geringe Gewichtszunahme – (zu) geringe Geb.gewicht

- > in allen BMI-Gruppen

•(zu) hohe Gewichtszunahme – (zu) hohes Geburtsgewicht

-> bei unter - oder normgewichtigen Schwangeren

pro kg überdurchschnittlicher mat. Gewichtszunahme 16,7-22,6 g

Geburtsgewicht

Energiebedarf in der Schwangerschaft

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Bildquelle: https://inside.ista.com/de/perspektiven/positive-energien-fuer-den-koerper/

• Gewebsneubildung: - Wachstum von Kind und Plazenta

- Vermehrung / Neubildung von mütterlichem Gewebe

• Erhöhter Grundumsatz durch vergrößerte Masse von aktivem

Gewebe und erhöhtem Sauerstoffverbrauch von Plazenta, Uterus, Fetus

• Steigende körperliche Belastung

Theoretischer Energiemehrbedarf

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• Der Zusatzbedarf an Energie ist gering und nicht dem

theoretischen Energiebedarf entsprechend

• Bei primär überdurchschnittlicher Energiezufuhr resultiert

überhaupt kein Mehrbedarf

• Notwendigkeit der

Umstellung der

Nährmittelauswahl

Energiebedarf in der Schwangerschaft

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Empfehlungen zum

Energiebedarf bei Norm-BMI:

< 34. SSW 50-100 kcal

> 34. SSW 200-300 kcal

Bild

Risiko - Fehlgeburt

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Frauen mit Übergewicht haben häufiger Fehlgeburten

Obesity is associated with increased risk of first trimester and

recurrent miscarriage: matched case-control study

Lashen H et al. Human Reproduction Vol.19, No.7 pp. 1644±1646, 2004

1644 obese women and 3288 normal weight controls (NWC)

NWC Obese

Early miscarriage 10,5% 12,5% OR1,2 (95% CI 1.01-1,46)

Late 2% 2% OR 1,0

Recurrent 0,1% 0,4% OR 4,0 (95% CI 1,03-12.01)

CONCLUSIONS: Obesity is associated with increased risk of ®rst trimester

and recurrent miscarriage.

Does obesity increase the risk of miscarriage in

spontaneous conception: a systematic review.Boots C, Stephenson MD; Semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):507-13. Epub 2011 Dec 8

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Method: Data were compared for obese (body mass index [BMI]:≥28 or 30 kg/m (2)),

overweight (BMI: 25 to 29 kg/m (2)), and normal-weight (BMI:<25 kg/m (2)) women, with

pooled odds ratios (ORs). Six studies met the criteria for a cohort of 28,538 women.

Results:

Higher miscarriage rate of 13.6% in 3.800 obese versus

10.7% in 17.146 normal-BMI women - OR 1.31(95% confidence interval [CI], 1.18 to 1.46).

Higher prevalence of recurrent early miscarriage in obese

versus normal-BMI women (0.4% versus 0.1%; OR 3.51 (95% CI, 1.03 to 12.01).

In women with recurrent miscarriage, there was a higher miscarriage rate in the obese

versus non obese women (46% versus 43%; OR: 1.71; 95% CI, 1.05).

Conclusion: Obesity is associated with a higher miscarriage rate in women who conceive

spontaneously. Larger prospective studies are urgently needed to verify these preliminary

results.

Does high BMI increase the risk of miscarriage after

spontaneous and assisted conception? Metwally M, Ong KJ, Ledger WL, Li TC; Fertil Steril. 2008;90(3):714.

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PATIENT(S): Obese and overweight patients who had miscarriage after spontaneous or assisted

conception, compared with patients with a normal body mass index.

RESULT(S):

Sixteen studies were included in the meta-analysis.

Patientinnen mit BMI ≥ 25 haben ungeachtet der Konzeptionsart

eine höhere Fehlgeburtsrate OR 1.67 (95% CI 1.25-2.25).

CONCLUSION(S):

There is evidence that obesity may increase the general risk of miscarriage.

However, there is insufficient evidence to describe the effect of obesity on

miscarriage in specific groups such as those conceiving after assisted

conception.

Erschwerte Pränataldiagnostik

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„Synchrone

(Weiter)Entwicklung

von Ultraschalltechnik

und BMI“

Detektionsrate mind. 20% geringer (uptodate 2015)

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• Neuralrohrdefekte OR 1.87 (95% CI, 1.62-2.15)

• Spina bifida OR 2.24 (95% CI, 1.86-2.69)

• Herzfehler OR 1.30 (95% CI, 1.12-1.51)

• VSD OR 1.20 (95% CI, 1.09-1.31)

• Gaumenspalten OR 1.23 (95% CI, 1.03-1.47)

• LKGS OR 1.20 (95% CI, 1.03-1.40)

• Analatresie OR 1.48 (95% CI, 1.12-1.97)

• Hydrocephalus OR 1.68 (95% CI, 1.19-2.36)

• Extremitäten- Reduktion OR 1.34 (95% CI, 1.03-1.73)

Gastroschisis signif. weniger OR, 0.17 (95% CI, 0.10-0.30)

.

Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a

systematic review and meta-analysis. Stoddard KJ et al; JAMA. 2009

Feten adipöser Schwangere haben eine höhere Fehlbildungsrate.

Risiko Fehlbildungen

Risiko IUFT / PNM

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Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant

death: a systematic review and meta-analysis. Aune D et al.; JAMA. 2014

Ansteigende OR pro 5 maternale BMI-Einheiten:

• Fetaltod 1.21 (95% CI, 1.09-1.35; I2 = 77.6%; n = 7 studies);

• Totgeburt 1.24 (95% CI, 1.18-1.30; I2 = 80%; n = 18 studies)

• PNM 1.16 (95% CI, 1.00-1.35; I2 = 93.7%; n = 11 studies)

• Neonat. Mortalität 1.15 (95% CI, 1.07-1.23; I2 = 78.5%; n = 12 studies)

• SID 1.18 (95% CI, 1.09-1.28; I2 = 79%; n = 4 studies).

For women with a BMI of 20 (reference standard for all outcomes), 25, and 30, absolute risks per 10,000

pregnancies:

for fetal death 76, 82 (95% CI, 76-88) and 102 (95% CI, 93-112);

for stillbirth, 40, 48 (95% CI, 46-51) and 59 (95% CI, 55-63);

for perinatal death, 66, 73 (95% CI, 67-81) and 86 (95% CI, 76-98);

for neonatal death, 20, 21 (95% CI, 19-23) and 24 (95% CI, 22-27);

for infant death, 33, 37 (95% CI, 34-39) and 43 (95% CI, 40-47)

Das Risiko für IUFT, perinatalen und neonatale Tod steigen

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Gestationsdiabetes

Schwangerschaft ist „antiinsulinäre Belastungstest“

• Zunahme Insulinresistenz / Insulinbedarf

• Fehlernährung

∑ Relativer und absoluter Insulinmangel

Folgen:

• Materno-fetale Hyperglykämie

• Fetale ß-Zell-Hypertrophie,

fetaler Hyperinsulinismus

• Fetale „Überernährung“

Bild

Risiko Gestationsdiabetes / Typ II Diabetes

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Frauen mit Übergewicht haben eine höheres Risiko für

einen Gestationsdiabetes.

Bei Übergewicht steigt die Wahrscheinlichkeit

um 0,92% pro BMI Punkt

BMI ≥ 30 OR 2,8(95% CI 2,54-3,08)

Bild

Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes:

a systematic review of the literature with meta-analysis.

Torloni MR et al. Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203. Epub 2008 Nov 24.

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Literatur Metaanalyse 671 945 Frauen

Risiko für GDM bei Adipositas im Vergleich zu normgewichtigen

Schwangeren

• BMI < 20 OR 0.75 (95% CI 0.69 to 0.82).

• Adipositas Grad 1 OR 1.97 (95% CI 1.77 to 2.19)

• Adipostias Grad 2 OR 3.01 (95% CI 2.34 to 3.87)

• Adipositas Grad 3 OR 5.55 (95% CI 4.27 to 7.21)

Mit jedem BMI-Punkt, steigt die Prävalenz eines GDM um 0.92%

(95% CI 0.73 to 1.10).

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Risiken des GDM / Chancen bei ErkennungCrowther et al; Australian Carbohydrate Intolerance Study (ACHOIS), , N Engl J Med 2005

Risiko Präeklampsie

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Gestationshypertonie ≥ 140/90 mmHg

und

Proteinurie ≥ 300 mg/24h,

oder >30 mg/mmol

Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin

die nach der abgeschlossenen

20. SSW aufgetreten sind.

Das Risiko für eine Präeklampsie ist erhöht OR 4,0 AWMF-Leitlinie 2013

Folgen: iatrog. Frühgeburt; Plazentainsuffizienz, vorz. Lösung

Bild

Zusammenhang PE und Übergewicht:

• … wie auch Zusammenhang von Übergewicht und

cardiovaskulären Erkrankungen

• Hyperlipidämie, Insulinresitenz, subklininische Inflammation

führen zur „endothelialen Dysbalance“ von Angiogenese- und

Antiangiogenesefaktoren


29

Bild

30

Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic

overview. O'Brien TE et al Epidemiology. 2003;14(3):368.

Das Risiko für eine PE steigt mit dem BMI an.

Es kommt, zu einer

Verdopplung des Risikos pro 5-7 BMI-Punkte-Anstieg.

Diese Risikokorrelation war auch nachweisbar, wenn Frauen mit chronischer Hypertonie,

Gestationsdiabetes und Mehrlingsschwangerschaften ausgeschlossen wurden.


Aber auch bei einer übermäßigen Gewichtszunahme in der

Schwangerschaft sind Zusammenhänge zu einer erhöhten

Frühgeburtsrate anzunehmen OR 1,54 (CI 95% 1,09-2,16) (Faucher et al 2016).

-> in Folge von Schwangerschaftskomplikationen (PE, Diabetes)

Risiko spontaner Frühgeburt

• in Folge von sozioökonomischer Unterschiede

(Schwangerenvorsorge; Harnwegsinfektionen (OR 1,42)

• Nicht eindeutig bzw. widersprüchlich ist die Studienlage zu der

Frage, ob adipöse Frauen eine erhöhte Rate spontaner

Frühgeburten haben.

Risiko Frühgeburt

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Risiko iatrogener Frühgeburt ist erhöht OR 1,30 (95% CI 1,23-1,37)

Mc Donald et. Al ; BMJ. 2010;341:c3428.

Maternal BMI and preterm birth:

a systematic review of the literature with meta-analysis.

Torloni MR et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Nov;22(11):957-70.

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RESULTS: 20.401 citations were screened and 39 studies (1,788,633 women) were included.

Overwight (BMI, 25-29.9) generally PTB OR 0.85 (95% CI: 0.80-0.92)

moderate PTB OR 1.20 (95% CI: 1.04-1.38)

Obese (BMI 30-34,9) generally PTB OR 0.83 (95% CI: 0.75-0.92)


Very obese (BMI, 35-40) generally PTB OR 1.33 (95% CI: 1.12-1.57)


very PTB OR 1.96 (95% CI: 1.66-2.31)

Morbidly obese (BMI>40) very PTB OR 2.27 (95%CI: 1.76-2.94)

Wahrscheinlichkeit für ein Übertragungen ist

erhöht OR 1,2 - 1,7

Übertragungen / GEL

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Kausalität unklar:

• Verrechnungen

(schlechte US-Sicht; verlängerter Zyklus …

• hormonale Geburtsauslösung verzögert ?

Wenn eine GEL durchgeführt wird, so ist diese häufiger ohne Erfolg

als bei normgewichtigen Frauen.

Wolfe KB et al. The effect of maternal obesity on the rate of failed induction of labor. Am J Obstet Gynecol. 2011

• Begleiterkrankung als Indikation

• Erschwerte fetale Überwachung

• Längere Eröffnungsperiode

(BM I <26: 6,2 h – BM I 26-29: 7,5h – BMI >29: 7,9 h)Vahratian et al., Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term

nulliparous women.; Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):943.

Häufig sek. CS wegen Geburtsstillstand OR 2,3 (95% CI 1,8-2,8)

(Schäfer-Graf et al 2017).

• Fetale Makrosomie

• Schulterdystokie OR 1,51 (95% CI 1,33-1,74)

• Möglichst keine dringliche (Not-) Sectio

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Adipositas per se keine CS-Indikation, aber:

• Längere Vorbereitung

(Spezial-Tisch; Instrumente …)

• Größeres Team

• Anästhesieprobleme:

SPA/PDA; periphere Zugänge; Probleme

Maskenbeatmung …

• Längere OP-Dauer

• Längere E-E-Zeit bei Not-Sectio

• Mehr Blutverlust >1.000 ml(OR 1,44; 95% CI 1,30-1,60), Sebire et al. 2001

• p.o. Probleme: (Loubert C, Fernando R 2011).

Wundinfektionen; Endometritis; Thrombembolie

Wenn Kaiserschnitt, dann…

35

Bild

Praxistipp

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• Stillen

• Späterer Laktationsbeginn, kürzere Stilldauer ?

• Venöse Thrombembolien

• Wundinfektionen

• Postpartale Blutungen

Probleme post partum

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Fetale Programmierung / Langzeiteffekte

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Die Adipositas der Schwangeren kann Langzeiteffekte für die

kindliche Gesundheit haben.

So ist bereits im Kindesalter u.a. das Risiko einer eigenen

Adipositas wie auch metabolischer und kardiovaskulärer

Erkrankungen erhöht (Boney et al 2005, Mitanchez et al 2018).

Der Effekt verstärkt wird durch

die soziale Prägung sowie

anerzogene Ess- und Lebens-

gewohnheiten.

Bild

40

Lifestyle-Intervention während der Schwangerschaft ?

Bild

Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or

obese: LIMIT randomised trial. Dodd JM, et al. BMJ. 2014;348:g1285.

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To determine the effect of antenatal dietary and lifestyle interventions on health outcomes in

overweight and obese pregnant women.

1.108 pregnants comprehensive dietary and lifestyle intervention delivered by research staff;

1.104 pregnants standard care and received pregnancy care according to local guidelines

RESULTS:

Risiko für LGA-Fetus war in der Interventionsgruppe nicht signifikat

geringer als in der Vergleichsgruppe mit Standard-Schwangerenvorsorge(lifestyle advice 203/1075 (19%) v standard care 224/1067 (21%); OR 0.90, 95% CI0.77 to 1.07; P=0.24).

Infants born to women after lifestyle advice were significantly less likely to have birth weight above

4000 g (lifestyle advice 164/1075 (15%) v standard care 201/1067 (19%); (OR 0.82, 0.68 to 0.99; NNT 28, 15 to 263; P=0.04).

There were no differences in maternal pregnancy and birth outcomes between the two groups.

CONCLUSIONS:

For women who were overweight or obese, the antenatal lifestyle advice used in this study

did not reduce the risk delivering a baby weighing above the 90th centile for gestational age and

sex or improve maternal pregnancy and birth outcomes.

Lifestyle-Intervention

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Einzig und allein die Lifestyle-Intervention vor oder

zwischen Schwangerschaften reduziert die Risiken.

Eine Gewichtsreduktion zwischen zwei Schwangerschaften um

≥2 BMI-Punkte reduziert das Risiko für eine fetale Makrosomie

in der Folgeschwangerschaft um 40%. (Cnattingius, Villamor 2016)

Bild

• Adipositas: BMI ≥30 bei Schwangerschaftsbeginn

• Fett ist endokrines Organ. Höhere Insulinresistenz ist

assoziiert mit Fertilitäts- und Reproduktionsproblemen

• Im Vergleich zu normgewichtigen Frauen kommen relevante

Schwangerschaftskomplikationen häufiger vor:

• Fehlgeburt / Totgeburt / Neonatale Mortalität

• Diabetes mellitus / Gestationsdiabetes / Präeklampsie

• Geburtskomplikationen: Schulterdystokie, Sectiorate

• Die fetale Programmierung ist verändert. Es gibt Langzeitfolgen.

• Eine Gewichtsreduktion vor Schwangerschaft reduziert die

Probleme, eine Reduktion in der Schwangerschaft nicht.

Zusammenfassung

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„Den Schritt ins Leben kompetent und zugewandt begleiten“

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