RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS

MABEL CRISTINA OSPINA GOMEZRESIDENTE DE OFTALMOLOGIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

INTRODUCCION• Infección ocular oportunista más

común• Rara antes de 1982• Emergió con el SIDA• Produce destrucción retinal

progresiva• Tratamiento encaminado hacia la

causa, y a revertir inmunosupresión.

• Terapia HAART

INTRODUCCION

• Principal pérdida de visión en pacientes SIDA

• 20-30% sin HAART desarrollan retinitis en 1 año

• 5-10% desarrollan esofagitis, neumonitis o colitis

INTRODUCCION

• Impacto por nuevos medicamentos HAART

• No hay reactivación en adultos sanos• La retinitis ocurre en estadíos

avanzados, con <50 CD4, raro CD4 <200

• Diagnóstico de retinitis a 13 meses con este conteo

EPIDEMIOLOGIATransmisión del CMV en tres períodos de vida1.Perinatal– Niñez– Adolescencia tardía• Transfusional• Seroprevalencia CMV 50% en adultos sanos• 90-95% CMV en homosexuales sanos• 100% en homosexuales con SIDA

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS

• Virus DNA de doble cadena.• Familia del herpes.• Transmisión hemática, por secreciones, o

transplacentaria.• Permanece latente y se reactiva con

inmunosupresión.• Puede comprometer SRE, SNC, SGI, hígado,

pulmones, riñones, retina.

RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAART

Consensus Forum on CMV Prevention. Triclinica, 1995.

EPIDEMIOLOGIA

• Viruria y retinitis por CMV• PCR en sangre Vs viruria• Disminución de incidencia del 85-95% con

HAART• Profilaxis primaria• Profilaxis secundaria• 85% con infección visceral hacen retinitis

INCIDENCIA• Mayor exposición en infancia y juventud;

hacia los 35 años casi del 100%• RN 0.5% a 2.5%; pero solo 10% con

manifestación clínica.• Mayor causa de morbilidad ocular en SIDA

10% - 40%• Bilateral en 1/3• Mayor riesgo retinitis con CD4 >50

RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAART

Profilaxis

• Profilaxis primaria• Profilaxis secundaria

• Ganciclovir - *Valganciclovir• Viremia CMV – predictor???

RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAARTCaracterísticas clínicas

Risk for CMV disease by CD4+ cell counts.From Gallant JE et al. J Infect Dis. 1992;166:1223-1227

CLINICA• Diagnóstico clínico• Floaters• Fotofobia• Defectos en el campo visual• Ausencia de dolor y ojo rojo

CLINICA• Comienza en zona 2 o 3• Frecuentemente afecta el tejido

ayadcente a los vasos• Necrosis retinal

(blanqueamiento) que compromete todas las capas

• El virus afecta las células endoteliales de los vasos presentándose así hemorragias

• Uveítis anterior es muy rara

CLINICA• Vitreitis leve – moderada (HAART)• Envainamiento vascular (escarcha)

CLINICA Patrón hemorrágico: • Zonas amplias geográficas de

blanqueamiento contiguas a un vaso mayor ó al N.O.

• Al crecer se asocian a hemorragias y obstrucciones vasculares (Pizza-pie; Chesse and Ketchup); por fenómenos de vasculitis obstrucciones vasculares.

Retinitis fulminante/edematosa

CLINICA Patron granular

(Brushfire border) :• Infiltrados focales con

crecimiento lento• Menos prominentes las

hemorragias y las opacidades vítreas

• Se da por transmisión directa célula a célula.

Retinitis indolente/granular

CLINICAPérdida de visión central1.Necrosis foveal– Neuritis óptica por CMV– Desprendimiento de retina– Edema macular seroso– Edema macular y/o membranas

epirretinales

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

• Desprendimiento regmatógeno 10-20%

• 24-50% en era pre-HAART

• Rupturas retinales en el margen activo o atrófico

• Desprendimiento de vítreo posterior

PROGRESION

• Extensión directa• 250-350m/sem• Deja retina atrófica,

delgada y no funcional• Borde activo• Lesiones satélite• Respuesta al tto

DIAGNOSTICO• Primariamente sobre base clínica.• Documentar serológicamente o por cultivo

viremia, no implica confirmar diagnóstico de retinitis por CMV.

• Se recomienda el tamizaje del SIDA basados en el conteo de CD4+

• PCR-CMV.• Biopsia de retina.

TAMIZAJE OFTALMOLOGICOConteo CD4 cel/miclit Frecuencia examen< 50 Cada 3 a 4 meses

50 – 100 Cada 6 meses

>100 Anualmente

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Bordes grisáceos e inactivos

• Hemorragias intrarretinales

• Blanqueamiento alrededor del borde

• Edema retinal• Recaída retinitis CMV

SINDROME DE REACTIVACION INMUNE

• Es un síndrome inflamatorio crónico asociado con la reconstitución inmune clínica en los pacientes del SIDA con retinitis de CMV que está tomando HAART

DEFINICION• Infección por VIH y con HAART• Aumento de CD4+ >50 células/mL o aumento >2 veces en las CD4+

circulantes o cualquier aumento significativo en el número circulante de CD4+, y /o

• Disminución de la CVp >0.5 log (¿>1.0 log?) y /o• Aumento de peso corporal o la mejoría clínica de otros signos definidos

por el investigador en respuesta al HAARTMAS• Síntomas y /o signos consistentes de una enfermedad infecciosa o

inflamatoria, relacionada temporalmente con el comienzo del HAART• Síntomas y /o signos que no se expliquen por una infección adquirida

recientemente, el curso clínico esperado de un agente infeccioso previamente reconocido o los efectos adversos del HAART

Shelburne SA, et al. J Antimicrob Chem 2006

Síndromes de reconstitución inmunológica post- tratamiento anti –VIH

• MAC: Principio en 1-12 semanas: Linfadenitis + fiebre + infiltrados pulmonares• CMV: Retinitis y vitritis: Principio en 1-2 meses

Uveítis, edema macular, cataratas, papilitis: En 1-2- 4meses• TB: Principio: 1-6 semanas

Fiebre, empeoramiento Rx, linfadenopatía mediastinal y periférica

• Zóster: Principio: 1-4 meses: Localizado, responde a aciclovir• Meningitis por Cryptococcus neoformans: Principio: 1

sem – 8 meses: Signos meníngeos, pleocitosis

Síndromes de reconstitución inmunológica post- tratamiento anti –VIH

-Domingo Et al, Herpes Zoster as an Immune ReconstitutionDisease after Initiation of Combination Antiretroviral Therapy in Patients with Human Imunodeficiency Virus Type-1 Infection AJM,, 2001 Vol 110 1-

SINDROME DE REACTIVACION INMUNE

• Uveítis• Edema mácula • Edema del nervio óptico• Vitreitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cualquier entidad que genere una retinitis focal o difusa, con o sin hemorragias en un paciente inmunocomprometido.

• La retinopatia por HIV, es la que más se confunde

• Otras: toxoplasmosis, Herpes virus, sífilis, otros oportunistas, síndrome de necrosis retinal aguda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Manchas Blanco-algodonosas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Toxoplasmosis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Retinitis por varicela-zoster

TRATAMIENTOTratamiento (aprobados por la FDA)1.Ganciclovir (cymevene, cytovene)– Valganciclovir (valixa, valcyte)– Foscarnet (Foscavir)– Cidofovir (Vistide)– Fomivirsen (Vitravene)– Implante de ganciclovir (vitrasert)

TRATAMIENTOInducción5 mg/kg cada 12 horas por 14-21 días

MantenimientoDespués de 2-3 semanas de mantenimiento5-10 mg/kg día por 2-4 meses

Ganciclovir IV

Complicaciones: • Neutropenia • Trombocitopenia Elevación de enzimas hepáticas • Anemia Monitoreo hematológico: cada• Náuseas, vómito 3 días

Cytomegalovirus Retinitis. Clinical Care Options for HIV. 1995;1:4.

TRATAMIENTO

• Terapia de mantenimiento• 1 gr 3 veces al día• Pobre biodisponibilidad* 6 y 9%• Disminución de riesgo de sepsis

• Inducción y mantenimiento• Convertido a ganciclovir (61%*)• 900mg/12 horas por 3 semanas y luego

900mg/día como dosis de mantenimiento

Ganciclovir oral

Valganciclovir oral

IMPLANTE DE GANCICLOVIR

• Bien tolerada y eficaz contra la retinitis

• Contiene aproximadamente 5 mg del medicamento, con una proporción de descarga de 1.5 g/hr , con una duración entre 6 a 8 meses

• Hay una proporción más alta de retinitis del ojo contralateral y CMV sistémico

TRATAMIENTOFOSCARNET

• Análogo del pirifosfato sintético• Inhibe la replicación del virus• Inducción 60 mg/kg cada 8 horas o 90 mg/kg dia durante 2 a 3 semanas• Mantenimiento a 90 a120mg/kg/day.

TRATAMIENTOGALCICLOVIR INTRAVITREA

• Inducción dosis 200-400 3veces por semana• Mantenimiento 1 vez por semana, por largo

tiempo• Controla la enfermedad en un 80%• No se ha reportado toxicidad retinal• Riesgo de complicaciones como endoftalmitis

exógeno, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina