RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAART

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RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS MABEL CRISTINA OSPINA GOMEZ RESIDENTE DE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

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RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS

MABEL CRISTINA OSPINA GOMEZRESIDENTE DE OFTALMOLOGIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

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INTRODUCCION• Infección ocular oportunista más

común• Rara antes de 1982• Emergió con el SIDA• Produce destrucción retinal

progresiva• Tratamiento encaminado hacia la

causa, y a revertir inmunosupresión.

• Terapia HAART

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INTRODUCCION

• Principal pérdida de visión en pacientes SIDA

• 20-30% sin HAART desarrollan retinitis en 1 año

• 5-10% desarrollan esofagitis, neumonitis o colitis

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INTRODUCCION

• Impacto por nuevos medicamentos HAART

• No hay reactivación en adultos sanos• La retinitis ocurre en estadíos

avanzados, con <50 CD4, raro CD4 <200

• Diagnóstico de retinitis a 13 meses con este conteo

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EPIDEMIOLOGIATransmisión del CMV en tres períodos de vida1.Perinatal– Niñez– Adolescencia tardía• Transfusional• Seroprevalencia CMV 50% en adultos sanos• 90-95% CMV en homosexuales sanos• 100% en homosexuales con SIDA

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CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS

• Virus DNA de doble cadena.• Familia del herpes.• Transmisión hemática, por secreciones, o

transplacentaria.• Permanece latente y se reactiva con

inmunosupresión.• Puede comprometer SRE, SNC, SGI, hígado,

pulmones, riñones, retina.

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RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAART

Consensus Forum on CMV Prevention. Triclinica, 1995.

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EPIDEMIOLOGIA

• Viruria y retinitis por CMV• PCR en sangre Vs viruria• Disminución de incidencia del 85-95% con

HAART• Profilaxis primaria• Profilaxis secundaria• 85% con infección visceral hacen retinitis

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INCIDENCIA• Mayor exposición en infancia y juventud;

hacia los 35 años casi del 100%• RN 0.5% a 2.5%; pero solo 10% con

manifestación clínica.• Mayor causa de morbilidad ocular en SIDA

10% - 40%• Bilateral en 1/3• Mayor riesgo retinitis con CD4 >50

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Profilaxis

• Profilaxis primaria• Profilaxis secundaria

• Ganciclovir - *Valganciclovir• Viremia CMV – predictor???

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RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAARTCaracterísticas clínicas

Risk for CMV disease by CD4+ cell counts.From Gallant JE et al. J Infect Dis. 1992;166:1223-1227

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CLINICA• Diagnóstico clínico• Floaters• Fotofobia• Defectos en el campo visual• Ausencia de dolor y ojo rojo

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CLINICA• Comienza en zona 2 o 3• Frecuentemente afecta el tejido

ayadcente a los vasos• Necrosis retinal

(blanqueamiento) que compromete todas las capas

• El virus afecta las células endoteliales de los vasos presentándose así hemorragias

• Uveítis anterior es muy rara

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CLINICA• Vitreitis leve – moderada (HAART)• Envainamiento vascular (escarcha)

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CLINICA Patrón hemorrágico: • Zonas amplias geográficas de

blanqueamiento contiguas a un vaso mayor ó al N.O.

• Al crecer se asocian a hemorragias y obstrucciones vasculares (Pizza-pie; Chesse and Ketchup); por fenómenos de vasculitis obstrucciones vasculares.

Retinitis fulminante/edematosa

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CLINICA Patron granular

(Brushfire border) :• Infiltrados focales con

crecimiento lento• Menos prominentes las

hemorragias y las opacidades vítreas

• Se da por transmisión directa célula a célula.

Retinitis indolente/granular

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CLINICAPérdida de visión central1.Necrosis foveal– Neuritis óptica por CMV– Desprendimiento de retina– Edema macular seroso– Edema macular y/o membranas

epirretinales

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA

• Desprendimiento regmatógeno 10-20%

• 24-50% en era pre-HAART

• Rupturas retinales en el margen activo o atrófico

• Desprendimiento de vítreo posterior

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PROGRESION

• Extensión directa• 250-350m/sem• Deja retina atrófica,

delgada y no funcional• Borde activo• Lesiones satélite• Respuesta al tto

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DIAGNOSTICO• Primariamente sobre base clínica.• Documentar serológicamente o por cultivo

viremia, no implica confirmar diagnóstico de retinitis por CMV.

• Se recomienda el tamizaje del SIDA basados en el conteo de CD4+

• PCR-CMV.• Biopsia de retina.

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TAMIZAJE OFTALMOLOGICOConteo CD4 cel/miclit Frecuencia examen< 50 Cada 3 a 4 meses

50 – 100 Cada 6 meses

>100 Anualmente

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RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Bordes grisáceos e inactivos

• Hemorragias intrarretinales

• Blanqueamiento alrededor del borde

• Edema retinal• Recaída retinitis CMV

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SINDROME DE REACTIVACION INMUNE

• Es un síndrome inflamatorio crónico asociado con la reconstitución inmune clínica en los pacientes del SIDA con retinitis de CMV que está tomando HAART

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DEFINICION• Infección por VIH y con HAART• Aumento de CD4+ >50 células/mL o aumento >2 veces en las CD4+

circulantes o cualquier aumento significativo en el número circulante de CD4+, y /o

• Disminución de la CVp >0.5 log (¿>1.0 log?) y /o• Aumento de peso corporal o la mejoría clínica de otros signos definidos

por el investigador en respuesta al HAARTMAS• Síntomas y /o signos consistentes de una enfermedad infecciosa o

inflamatoria, relacionada temporalmente con el comienzo del HAART• Síntomas y /o signos que no se expliquen por una infección adquirida

recientemente, el curso clínico esperado de un agente infeccioso previamente reconocido o los efectos adversos del HAART

Shelburne SA, et al. J Antimicrob Chem 2006

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Síndromes de reconstitución inmunológica post- tratamiento anti –VIH

• MAC: Principio en 1-12 semanas: Linfadenitis + fiebre + infiltrados pulmonares• CMV: Retinitis y vitritis: Principio en 1-2 meses

Uveítis, edema macular, cataratas, papilitis: En 1-2- 4meses• TB: Principio: 1-6 semanas

Fiebre, empeoramiento Rx, linfadenopatía mediastinal y periférica

• Zóster: Principio: 1-4 meses: Localizado, responde a aciclovir• Meningitis por Cryptococcus neoformans: Principio: 1

sem – 8 meses: Signos meníngeos, pleocitosis

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Síndromes de reconstitución inmunológica post- tratamiento anti –VIH

-Domingo Et al, Herpes Zoster as an Immune ReconstitutionDisease after Initiation of Combination Antiretroviral Therapy in Patients with Human Imunodeficiency Virus Type-1 Infection AJM,, 2001 Vol 110 1-

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SINDROME DE REACTIVACION INMUNE

• Uveítis• Edema mácula • Edema del nervio óptico• Vitreitis

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cualquier entidad que genere una retinitis focal o difusa, con o sin hemorragias en un paciente inmunocomprometido.

• La retinopatia por HIV, es la que más se confunde

• Otras: toxoplasmosis, Herpes virus, sífilis, otros oportunistas, síndrome de necrosis retinal aguda.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Manchas Blanco-algodonosas

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Toxoplasmosis

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Retinitis por varicela-zoster

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TRATAMIENTOTratamiento (aprobados por la FDA)1.Ganciclovir (cymevene, cytovene)– Valganciclovir (valixa, valcyte)– Foscarnet (Foscavir)– Cidofovir (Vistide)– Fomivirsen (Vitravene)– Implante de ganciclovir (vitrasert)

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TRATAMIENTOInducción5 mg/kg cada 12 horas por 14-21 días

MantenimientoDespués de 2-3 semanas de mantenimiento5-10 mg/kg día por 2-4 meses

Ganciclovir IV

Complicaciones: • Neutropenia • Trombocitopenia Elevación de enzimas hepáticas • Anemia Monitoreo hematológico: cada• Náuseas, vómito 3 días

Cytomegalovirus Retinitis. Clinical Care Options for HIV. 1995;1:4.

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TRATAMIENTO

• Terapia de mantenimiento• 1 gr 3 veces al día• Pobre biodisponibilidad* 6 y 9%• Disminución de riesgo de sepsis

• Inducción y mantenimiento• Convertido a ganciclovir (61%*)• 900mg/12 horas por 3 semanas y luego

900mg/día como dosis de mantenimiento

Ganciclovir oral

Valganciclovir oral

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IMPLANTE DE GANCICLOVIR

• Bien tolerada y eficaz contra la retinitis

• Contiene aproximadamente 5 mg del medicamento, con una proporción de descarga de 1.5 g/hr , con una duración entre 6 a 8 meses

• Hay una proporción más alta de retinitis del ojo contralateral y CMV sistémico

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TRATAMIENTOFOSCARNET

• Análogo del pirifosfato sintético• Inhibe la replicación del virus• Inducción 60 mg/kg cada 8 horas o 90 mg/kg dia durante 2 a 3 semanas• Mantenimiento a 90 a120mg/kg/day.

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TRATAMIENTOGALCICLOVIR INTRAVITREA

• Inducción dosis 200-400 3veces por semana• Mantenimiento 1 vez por semana, por largo

tiempo• Controla la enfermedad en un 80%• No se ha reportado toxicidad retinal• Riesgo de complicaciones como endoftalmitis

exógeno, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina

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