5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
1/50
1
PENDAHULUAN
Limpa merupakan salah satu sistem organ imun. Limpa berfungsi sebagai
tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi ini tidk berlanjut dan
hilang sama sekali pada usia dewasa.
Limpa merupakan organ terbesar pada sistem limfatik yang biasanya di bagian
kranial dari abdomen dan di sisi kiri lambung (Aughey dan Frye 2001). Pada mencit
limpa dibentuk dari mesenkim pada dorsal mesogastrikum (Ward et al. 1999).
Berdasarkan sifat anatomisnya limpa pada mencit jantan 50% lebih besar dibandingkan
dengan mencit betina (Malole dan Pramono 1989). Berbeda dengan limfonodus yang
berfungsi untuk menyaring antigen dari cairan limfe, limpa berfungsi untuk menyaring
darah (Tizard 1988). Menurut Jungueira dan Carneiro (1989) limpa mempunyai 4 fungsi
utama, yaitu pembentukan eritrosit, destruksi eritrosit, organ pertahanan terhadap
partikel-partikel asing yang masuk ke dalam aliran darah, serta cadangan darah.
Selain itu, limpa berfungsi menyaring darah artinya sel yang tidak normal,
diantaranya eritrosit, leukosit dan trombosit tua, ditahan dan dirusak oleh sistem
retikuloendotelnya. Tetapi karena beberapa penyebab dan salah satunya adalah infeksi,
maka limpa tersebut tidak bekerja sebagaimana mestinya. Limpa memfiltrasi berlebih
unsur sel dalam darah yang dinamakan hipersplenisme.
Istilah kata hipersplenisme lebih di fokuskan pada keadaan kerja limpa yag
berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit. Jadi suatu keadaan pembesaran limpa
dapat akibat/bersama-sama dari suatu penyakit atau dapat menyebabkan penyakit
sistemik.
Keadaan limpa yang dapat menyebabkan penyakit dicetuskan sejak 1866 oleh
Gretsel dan 1880 banti dan pada tahun 1907 oleh Chuffard, kata hipersplenisme mulaidi perkenalkan.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
2/50
2
STRUKTUR DAN FUNGSI LIMPA
Limpa adalah organ limforetikuler yang mempunyai empat fungsi fisiologik
utama. Pertama, organ ini merupakan organ system imun dan tempat utama
pembersihan mikroorganisme dan antigen tertentu dari aliran darah dan yang
menimbulkan reaksi humoral atau seluler terhadap antigen asing. Kedua, limpa berguna
dalam sekustrasi dan pembuangan sel darah normal dan abnormal. Ketiga, vaskularisasi
limpa berperan dalam pengaturan aliran darah porta. Keempat, sementara hematopoesis
pada orang dewasa normal terjadi terutama pada sumsum tulang, dalam keadaan
patologik jika sumsum tulang tidak berfungsi atau sudah terlalu berlebihan dirangsang,
maka limpa dapat menjadi tempat utama hematopoesis di luar sumsum.
Pada usia 5-8 bulan, limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah
merah dan sel darah putih. Fungsi ini akan hilang pada masa dewasa. Namun limpa
mempunyai peran penting dalam memproduksi sel darah merah jika hematopoiesis
dalam sumsum tulang mengalami gangguan seperti pada gangguan hematologi. Secara
umum fungsi limpa di bagi menjadi 2 yaitu:
1. Fungsi Filtrasi
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
3/50
3
Lien berfungsi untuk membuang sel darah merah yang sudah tua atau sel
darah merah yang rusak misalnya sel darah merah yang mengalami
gannguan morfologi seperti pada spherosit dan sicled cells, serta membuang
bakteri yang terdapat dalam sirkulasi. Setiap hari limpa akan membuang
sekitar 20 ml sel darah merah yang sudah tua.selain itu sel-sel yang sudah
terikat pada Ig G pada permukaan akan di buang oleh monosit. Limpa juga
akan membuang sel darah putih yang abnormal, platelet, dan sel-sel debris.
2. Fungsi ImunologiLimpa termasuk dalam bagian dari sistem limfiod perifer mengandung
limfosit T matur dan limfosit B. Limfosit T bertanggung jawab terhadap
respon cell mediated immune (imun seluler) dan limfosit B bertanggung
jawab terhadap respon humoral. Fungsi imunologi dari limpa dapat di
singkat sebagai berikut:
a. Produksi OpsoninLimpa menghasilkan tufsin dan properdin. Tufsin mempromosikan
Fagositosis. Properdin menginisiasi pengaktifan komplemen untuk
destruksi bakteri dan benda asing yang terperangkap dalam limpa. Limpa
adalah organ lini kedua dalam sistem pertahanan tubuh jika sistem
kekebalam tubuh yang terdapat dalam hati tidak mampu membuangbakteri dalam sirkulasi.
b. Sintesis AntibodiImmunoglobulin M (Ig M) diproduksi oleh pulpa putih yang berespon
terhadap antigen yang terlarut dalam sirkulasi
c. Proteksi terhadap infeksiSplenektomi akan menyebabkan banyak pasien yang terpapar infeksi,
seperti fulminan sepsis. Mengenai bagaimana mekanismenya sampai saat
ini belum diketahui sepenuhnya.
d. Tempat PenyimpananPada dewasa normal sekitar sepertiga (30% ) dari pletelet akan tersimpan
dalam limpa.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
4/50
4
Limpa dirancang berdasarkan satuan daerah yang disebut pulpa merah dan putih.
Pulpa merah mengandung sinus berisi darah dan korda pulpa yang dibatasi oleh sel
retikuloendotelial. Pulpa putih mengandung arteriol yang berlokasi di tengah, dikelilingi
oleh limfosit kecil dalam paket yang rapat, yang terutama adalah limfosit T penolong
CD4+. Berdekatan dengan selubung linfosit periarteriol sel T adalah zona folikuler
limfosit B yang juga mengandung pusat germinativum yang terdiri dari sel B dan
makrofag. Bagian paling luar pulpa putih adalah lapisan sel B yang lain yang disebut
zona marginalis yang bercampur dengan daerah pulpa merah.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
5/50
5
Pasokan darah dan rute aliran darah pada limpa bersifat unik, dan anatomi limpa
paling baik dinyatakan dalam istilah rute aliran darah. Darah masuk kelimpa melalui
arteri lienalis. Arteri lienalis terbagi dalam cabang-cabang yang menembus limpa
melalui proyeksi jaringan ikat yang disebut trabekula dan dari trabekula bercabang
menjadi arteri-arteri lebih kecil yang disebut arteri sentralis. Dari arteri sentralis aliran
darah mencapai kapiler arteri. Selubung limfoid periarteriolar berupa folikel-folikel sel
T yang melingkupi sel B menetap disekitar pembuluh arteri sampai arteri tersebut
menjadi arteriole yang kecil. Sebagian darah pada arteriole sentralis dikosongkan secara
langsung melalui kapiler arteri ke dalam venula lienalis dan kemudian ke vena lienalis.
Arteriol sentralis juga dikosongkan ke dalam sinus-sinus pulpa merah berbatas-
makrofag dan kedalam jalinan fibrosa dari sel-sel retikuloendotelial dan makrofag
jaringan yang disebut tali pulpa. Darah dalam sinus pulpa merah dan tali pulpa dialirkan
secara langsung ke system vena lienalis. Selama sel darah merah lewat dari arteri
sentralis ke tali pulpa, dan akhirnya ke sinus lienalis, sel-sel darah merah
dikonsentrasikan di dalam tali-tali pulpa yang kaya makrofag. Normalnya, sel darah
merah yang bersirkulasi berakumulasi di tali pulpa yang kemudian melalui lubang-
lubang kecil pembukaan sinus endothelium ke dalam sinus pulpa merah dan berlanjut ke
system vena lienalis. Pemekatan sel darah merah di tali pulpa, yang selanjutnya
melewati celah-celah kecil menuju sinus disebut erythrocyte conditioning. Ataspendewasaan, bentuk sel darah merah menjadi sedikit cacat dan tidak mampu mengalir
ke sinus; mereka tertahan di tali-tali pulpa dan difagositosis oleh makrofag. Proses ini
disebut penyisihan (culling). Bahan eritrosit yang utama seperti materi inti (badan
Howell-Jolly), hemoglobin yang terdenaturasi (badan Heinz), atau parasit malaria dapat
dicomot sewaktu sel darah merah lewat dari tali pulpa ke dalam sinus dna tertahan di
limpa, sedangkan sisa sel darah merah mengalir kembali masuk ke sirkulasi, proses ini
disebut pitting.
Kebanyakan mekanisme pembengkakan limpa adalah bentuk berlebihan
daripada fungsi limpa sehat. Sementara sejumlah besar penyakit dapat terkait dengan
pembengkakan limpa, terdapat enam mekanisme patofisiologik pembesaran limpa. 1).
Pembengkakan limpa akibat hiperplasi retikuloendotelial atau system imun pada
penyakit infeksi seperti endokarditis bacterial atau pada penyakit imun seperti sindroma
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
6/50
6
Felty. Hiperplasia retikuloendotelial juga terjadi pada penyakit yang terkait dengan
destruksi sel darah merah abnormal seperti sferisitosis herediter, thalasemia, atau pada
keadaan dini penyakit sel bulan sabit. 2). Pembengkakan limpa karena aliran darah
limpa yang berubah pada sirosis hati atau limpa, thrombosis vena hepatica atau porta.
3). Neoplasma ganas dapat menyerang limpa baik secara primer, seperti limfoma atau
angiosarkoma, atau secara sekunder, seperti pada leukemia atau pada tumor padat
metastatic. 4). Pembengkakan limpa dapat terjadi dalam keadaan yang menyebabkan
hematopoesis di luar sumsum pada limpa, seperti pada metaplasia myeloid atau
sindroma mieloftisik lainnya. 5). Infiltrasi limpa oleh bahan abnormal pada penyakit
aniloidosis dan Gaucher yang dapat menyebabkan splenomegali. 6). Splenomegali dapat
disebabkan oleh lesi space-occupying seperti hemangioma dan kista.
PENYAKIT YANG TERKAIT DENGAN PEMBESARAN LIMPA
Sejumlah besar penyakit yang menyebabkan peningkatan selularitas dan
vaskularitas limpa. Peningkatan selularitas pada infeksi disebabkan oleh proliferasi
limfosit dan makrofag pada kedua daerah pulpa putih dan merah. Splenomegali sering
terjadi pada infeksi bacterial sistemik akut. Granuloma infeksiosa disebabkan oleh
infeksi mikobakterium dan jamur yang terjadi pada pula merah dan putih. Pada penyakit
yang terkait dengan gangguan pengaturan kekebalan seperti arthritis rematoid dan lupuseritematosus sistemik, pembengkakan limpa sering disebabkan oleh hiperplasi limfoid,
dengan terjadinya folikel limfoid berada dalam daerah pulpa putih dan peningkatan
jumlah sel plasma dan makrofag disekitar arteriole pulpa merah dan korda pulpa.
Pembengkakan limpa yang terkait dengan aliran darah limpa abnormal paling sering
disebabkan oleh kongesti kronik pasif dari tekanan vena porta yang meningkat atau
akibat obstruksi vena porta. Sindroma Banti adalah splenomegali kongestif pada
hipersplenisme yang disertai dengan sirosis dan hipertensi porta dan memberikan gejala
histologik berupa kongesti pulpa merah disertai timbunan dan pemadatan eritrosit pada
korda pulpa dan sinus yang melebar. Pada splenomegali kongestif, hiperplasi
retikuloendotelial terjadi dengan proliferasi sel yang melapisi tali pulpa dan sinus-sinus.
Pada pembesaran limpa dalam keadaan yang disertai dengan kelainan eritrosit seperti
sferositosis herediter, terdapat pengumpulan sel darah merah yang abnormal di sinus-
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
7/50
7
sinus atau tali-tali pulpa karena terjadi peningkatan rigiditas sel d arah merah sehingga
menurunkan kemampuannya untuk melewati endothelium sinus pulpa merah.
Mielosklerosis dan metaplasia myeloid yang ditandai oelh hematopoesis di luar
sumsum tapi di dalam sinusoid limpa, melibatkan tiga jalur sel myeloid yang terkait
dengan dilatasi dan distensi sinus pulpa. Pada kasus hematopoesis sekunder di luar
sumsum seperti sindroma mielftisik, hematopoesis diluar sumsum hanya menyerang
satu atau dua jalur sel, terutama sel darah merah. Penyakit keganasan yang infiltrative
dapat menyebabkan peningkatan secara fokal atau generalisata pada sel limfoid pulpa
putih, seperti pada kasus penyakit Hodgkin dan limfoma limfositik, atau infiltrasi
daerah pulpa merah yang disertai dengan sel ganas, seperti pada leukemia granulositik
kronik, sindroma leukemia akut, penyakit sel mast sistemik, dan karsinoma metastatik.
Penyakit limpa yang infiltrative seperti penyakit Gaucher dan Niemann-Pick dapat
menyebabkan pembengkakan limpa karena peningkatan jumlah histiosit pulpa merah
limpa. Tirotoksikosis dapat disertai dengan splenomegali dan diakibatkan oleh
hyperplasia limfoid yang dirangsang hormone tiroid. Sarkoidosis menyebabkan
pembesaran limpa melalui perkembangan daerah peradangan granulomatosa pada
jaringan limfoid pulpa putih. Aneurisma arteri lienalis dapat menyebabkan splenomegali
yang tidak dapat dijelaskan, kram, dan nyeri pada abdomen kiri atas; suatu cincin
kalsifikasi di daerah splenikus dapat terlihat pada foto sinar-X.
Derajat splenomegali bervariasi sesuai keadaan penyakit. Pembengkakan kecil
atau ringan dapat terjadi pada kongesti pasif kronik dalam hati yang disebabkan oleh
gagal jantung kongestif, malaria akut, demam tifoid, endokarditis bacterial, lupus
eritematosus sistemik, atritis rematoid dan thalasemia minor. Pembengkakan limpa
sedang terjadi pada hepatitis, sirosis, limfoma, mononucleosis infeksiosa, anemia
hemolitik, abses limpa, infark, dan amiloidosis. Pembengkakan hebat limpa terjadi pada
leukemia mielositik kronik, metaplasia myeloid agnogenik dan mielofibrosis, leukemia
sel berambut, penyakit Gaucher dan Niemann-Pick, sarkoidosis, thalasemia mayor,
malaria kronik, sifilis congenital, leishmaniasis, dan pada beberapa kasus obstruksi vena
porta.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
8/50
8
EVALUASI DIAGNOSTIK PASIEN PEMBENGKAKAN LIMPA
Jika berukuran dan berkedudukan normal, limpa umumnya tidak dapat diraba
pada palpasi abdomen. Ukuran normal limpa adalah panjang sekitar 12 cm, lebar 7 cm,
dan isi 250 cm3
. Karena orintasi miring limpa terhadap rongga perut, sumbu panjangnya
terletak di belakang dan sejajar dengan iga ke sepuluh pada garis tengah aksila, dengan
lebar limpa terletak antara iga ke Sembilan dan kesebelas. Palpasi kuadran atas kiri
dilakukan pada pasien dengan terlentang atau ada sisi kanan tangan kanan pemeriksa;
tangan kiri pemeriksa diletakkan dibawah toraks bagian bawah, dengan memegang iga
bagian bawah di bagian posteriornya. Palpasi pembengkakan limpa dilakukan pada
pasien sambil menarik nafas dalam untuk memungkinkan pemeriksa merasakan ujung
inferior limpa yang membengkak. Guna menghindarkan lolosnya limpaa yang
membengkak hebat, palpasi pada kuadran kiri atas harus dimulai pada rongga perut
bagian bawah ke kuadran kiri atas dalam gerakan secara bertahap.
Didapatkannya pembengkakan limpa ringan sampai sedang dengan pemeriksaan
fisis dapat menyebabkan kesulitan, terutama pada pasien yang gemuk. Teknik lain
untuk memperkirakan ukuran limpa adalah sidikan limpa-hati Tc koloid, tomografi
computer, dan sidikan gelombang ultra pada kuadran kiri atas. Ketida teknik dapat
berguna dalam membuat batasan cacat limpa seeprti pada kista, infark, atau tumor ataudalam menentukan batasan jaringan limpa asesorius yang disebabkan oleh limpa
asesorius congenital atau focus residu jaringan limpa setelah robekan limpa (splenosis).
Satu penelitian telah telah mendokumentasikan limpa yang teraba pada 3 persen
mahasiswa baru dan tanpa peningkatan resiko penyakit apapun dalam waktu 6 tahun
berikutnya.
Dalam mengevaluasi pasien splenomegali, bermanfaat untuk
mempertimbangkan splenomegali pada penyakit akut atau subakaut secara terpisah darisplenomegali pada penyakit kronik. Nyeri kuadran kiri atas akut yang disertai limpa
yang lunak dan membengkak menunjukkan adanya hematoma subkapsul, robekan
limpa, atau infark limpa. Robekan limpa dan hematoma limpa paling sering terjadi
setelah trauma langsung atau trauma jarak jauh walaupun terjadi pula dalam kaitan
dengan penyakit infeksi seeprti malaria, demam tifoid, mononucleosis infeksiosa yang
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
9/50
9
dicetuskan virus EB. Infark limpa baik yang disebabkan oleh sel bulan sabit in situ
(pada penyakit sel bulan sabit) maupun terhadap emboli (akibat thrombus muralis,
miksoma atrium, atau vegetasi katup jantung) biasanya dapat diketahui dengan
pemindaian limpa atau arteriogram. Kelainan lain yang lebih luar biasa yang
memberikan gejala akut adalah penyakit limpa difus dan perdarahan ke dalam kista
limpa.
Penyakit demam akut yang terkait dengan splenomegali dapat disebabkan oleh
endokarditis bacterial, sindroma mononucleosis infeksiosa, tuberculosis, dan
histoplasmosis. Demam, adenopati perifer, dan splenomegali, dengan atau tanpa ruam
atau atralgia, harus menunjukkan adanya (disamping mononucleosis infeksiosa)
sarkoidosis, limfoma Hodgkin, penyakit vaskuler kolagen seperti lupus eritematosus
sistemik, atau sindroma penyakit serum.
Penyakit akut dengan splenomegali yang terkait dengan tanda dan gejala
anemia, dengan atau tanpa perdarahan, menunjukkan adanya anemia hemolitik
autoimun, sindroma mieloproliferatif atau leukemia akut.
Splenomegali dengan tanda dan gejala penyakit kronik menunjukkan adanya
jangkauan luas kelainan. Penyakit hati dengan hipertensi porta adalah etiologi umum
pada splenomegali dalam keadaan seperti ini. Pasien splenomegali kongestif dari
penyakit hati atau thrombosis vena porta atau limpa sering tidak member gejala. Jika
terdapat gambaran klinis arthritis rematoid dan leukemia, pikirkan kemungkinan
sindroma Felty. Adanya limfadenopati harus dipikirkan adanya leukemia limfositik
kronik atau limfoma. Plethora dan hematokrit yang meningkat menunjukkan
kemungkinan polisitemia vera atau penyakit paru kronik, yang disertai gagal jantung
kanan dan splenomegali kronik. Penurunan berat badan atau tanda lain penyakit kronik
menunjukkan kemungkinan adanya leukemia atau sindroma mieloproliferatif lain,demikian pula berbagai hemoglobinopati. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang dapat
membantu diagnosis leukemia atau mikobakterium, penyakit ganas metastatic, dan
amiloidosis.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
10/50
10
Kadang-kadang laparatomi dan splenektomi diindikasikan dalam mengevaluasi
splenomegali. Keputusan untuk melakukan laparatomi doagnostik pada seorang pasien
yang splenomegalinya tidak terjelaskan adalah sukar, dan harus memperhitungkan usia
pasien serta tanda-tanda klinis, gejala dan kelainan laboratorium yang ada. Dilaporkan
bahwa palpasi terhadap limpa yang pembesarannya sedang (750 sampai 800 cm3) telah
melewatkan 44% limpa yang pada sidikan radionuklida tampak membesar. Sebaliknya,
97% limpa dapat dipalpasi bila limpa tersebut mencapai 3 kali ukuran normalnya (900
cm3). Pada penelitian terhadap individu yang usianya lebih tua (rata-rata 479 tahun)
yang telah menjalani splenektomi karena splenomegali yang tidak terdiagnosis dan
memiliki tanda-tanda serta gejala penyakit kronik, pada sebagian besar pasien yang
menjalani splenektomi diagnosis gangguan yang mendasarinya dapat diperoleh.
HIPERSPLENISME
Hiperplenisme merupakan suatu keadaan patologik faal limpa yang
mengakibatkan kerusakandan gangguan pada sel darah. Gambaran kliniknya terdiri dari,
pansitopenia (menurunnya sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit), dan
hiperplasia (meningkatnya jumlah sel sehingga murubah ukuran dari organ, contohnya
pembesaran dari epithelium sel mamae) kompensasi sumsum merah. Pansitopenia dapat
terdiri dari anemia, leukopenia, dan trombositopenia; sendiri-sendiri atau gabunganketiga unsur tersebut.
Tampilan klinik Hipersplenisme yang merupakan akibat pansitopenia seperti
keluhan dan gejala anemia, supresi imonologik, dan diatesis hemoragik, mungkin
disertai dengan keluhan atau gejala splenomegali.
Splenomegali adalah pembesaran organ limpa. Pada hipertensi porta, aliran darah
dialihkan ke limpa melalui vena splenik. Sebagian darah ekstra (sampai beberapa ratus
milliter pada orang dewasa) dapat disimpan di dalam limpa sehingga limpa membesar.Karena darah yang tersimpan di limpa tidak dapat digunakan oleh sirkulasi umum,
maka dapat terjadi anemia (penurunan sel darah merah), trombositopenia (penurunan
trombosit), dan leucopenia (penurunan sel darah putih).
Splenomegali juga ditemukan pada penyakit infeksi seperti demam tifoid atau
mononukleosis infeksiosa. Pembesaran limpa pada demam tifoid disebabkan oleh
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
11/50
11
proliferasi seluler dalam usaha membentuk anti bodi. Ini biasanya terjadi pada akhir
minggu pertama, pada tiga perempat kasus. Dalam pemeriksaan auskultasi biasanya
terdengar suara gesekan di atas limpa. Keadaan ini tidak memerlukan tindakan
splenektomi. Abses limpa agak jarang ditemukan. Malaria kronika (tertiana) sering
disertai splenomegali. Parasit lain seperti ekinokokusagak jarang menyebabkan
splenomegali.
Hiperplenisme sekunder kronik biasanya disebabkan oleh tuberculosis, sifilis,
bruselosis, histoplasmosis, malaria, dan sistosomiasis. Pembesaran limpa akibat
tuberculosis secara primer sangat jarang terjadi. Tetapi jika ada pembesaran limpa,
walaupun jarang, berarti telah terjadi tuberkulosis milier.
PATOFISIOLOGI
Pada hipersplenisme terjadi destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sehingga
usia sel darah merah menjadi lebih pendek (normalnya lebih kurang 120 hari), terbentuk
antibodi yang menimbulkan reaksi antigen sehingga sel-sel rentan terhadap destruksi,
dan terbentuk faktor penghambat pertumbuhan sel darah yang mempengaruhi
penglepasan sel darah dari sumsum tulang. Kejadian ini bisa terjadi pada salah satu sel
darah atau dapat terjadi menyeluruh seperti pada pansplenisme.
Hipersplenisme merupakan keadaan patologi faal limpa yang mengakibatkan
kerusakan dan gangguan sel darah merah. Gambaran kliniknya terdiri dari trias
splenomegali, pansitopeni, dan hiperplasia kompensasi sumsum merah. Pembagian
antara hipersplenisme primer dan sekunder ternyata kurang tepat dan tidak lagi
digunakan. Hipersplenisme primer adalah hipersplenisme yang belum diketahui
penyebabnya, pembesaran limpa akibat beban kerja yang berlebih akibat sel abnormal
yang melewati limpa yang normal. sedangkan sekunder jika telah diketahui
penyebabnya dimana limpa yang abnormal akan membuang sel darah yang normal
maupun yang abnormal secara berlebihan.
Kebanyakan splenektomi dilaksanakan setelah pasien didiagnosa dengan
hypersplenisme. Hypersplenisme bukanlah suatu penyakit spesifik hanyalah suatu
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
12/50
12
sindrom, yang dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Ditandai oleh perbesaran limpa
(splenomegali), defek dari sel darah, dan gangguan sistem turn over dari sel-sel darah.
Tabel 1 contoh hipersplenisme primer dan sekunder
Primer
a. Anemia hemolitik kongenital : Sperositosis herediter Eliptositosis herediter Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD) dan piruvat kinase Hemoglobinopati (Penyakit sel sabit)
Thalasemia mayorb. Acquired anemia hemolitik
Purpura trombositopenik idiopatik Purpura trombositopenik trombotik
Sekunder
a. Hipersplenisme primerb. Obstruksi vena portac. Neoplasmad. Penyakit gauchere. Metaplasia mieloid agnogenik
Sferositosis herediter
Sferositosis herediter merupakan kelompok kelainan sel darah merah dengan
gambaran eritrosit bulat seperti donat dengan fragilitas osmotik yang meningkat.Sferositosis herediter adalah suatu penyakit akibat defek membran sel darah merah
sehingga sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan. Sferositosis
herediter merupakan kelainan autosom dominan dengan insiden 1:1000 sampai 1:4500
penduduk. Pada lebih kurang 20% pasien penyakit ini merupakan kelainan autosom
resesif yang diturunkan dan mutasi genetik spontan.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
13/50
13
Etiologi dan Patogenensis. Kelainan utama pada sferositosis herediter adalah
terdapatnya defek pada protein pembentuk membran eritrosit, akibat defisiensi spectrin,
ankryn, dan atau protein pita 3 atau protein 4,2. Hal ini menyebabkan defek vertikal dan
kehilangan membran lemak dan luas permukaan secara progresif diikuti pembentukan
mikroferosit. Akibat kelainan tersebut terjadi peningkatan fragilitas osmotik eritrosit
menyebabkan bentuk eritrosit yang bulat dan hilangnya permukaan membran sehingga
sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan.
Manifestasi klinis dan laboratoris. Gejala klinis mayor sferositosis herediter adalah
anemia, splenomegali dan ikterus. Ikterus dapat terjadi secara berkala sehingga luput
dari perhatian orang tua saat anak masih kecil. Akibat peningkatan produksi pigmen
empedu karena destruksi eritrosit, sering terbentuk batu empedu berpigmen, bahkanpada masa kanak-kanak.
Hiperplasia sel eritroid sumsum tulang sebagai kompensasi destruksi sel eritrosit
terjadi melalui perluasan sumsum merah ke bagian tengah tulang panjang. Tidak jarang
terjadi eritropoesis ekstra medular di paravertebral, yang secara kebetulan terlihat pada
foto thoraks. Kompensasi sumsum tulang terkadang mengalami gangguan akibat
keadaan hipoplasia eritroid yang dipicu adanya infeksi terutama oleh pavovirus.
Splenomegali merupakan hal yang umum terjadi, kecepatan hemolisis meningkat
perlahan selama terjadinya infeksi sistemik, merangsang pembesaran limpa.
Pada pemeriksaan mikroskopik, di dapatkan sel eritrosit kecil yang berbentuk
bulat dengan bagian sentral yang pucat. Hitung MCV biasanya normal/sedikit menurun.
MCHC meningkat xampai 350-400 g/dl. Untuk mengetahui secara kuantitatif sferoiditas
dilakukan pengukuran fragilitas osmotik eritrosit dengan menggunakan cairan
hipoosmotik.
Diagnosis dan terapi. Sferositosis herediter harus dibedakan dengan sel sferosit pada
anemia hemolitik autoimun dengan pemeriksaan uji Coombs.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
14/50
14
Sferositosis juga terjadi pada reaksi hemolisis akibat splenomegali pada pasien dengan
sirosis hepatis, infeksi clostridium, bisa ular. Kelainan ini juga dapat terjadi pada
anemia hemolitik yang lain seperti pada pasien dengan defisiensi enzim G6PD.
Pengobatan. Splenektomi di anjurkan pada pasien dengan anemia hemolitik sedang dan
berat. Meskipun pasca splenektomi, anemia tetap terjadi, namun tidak berat.
Splenektomi diindikasikan pada semua pasien tersebut untuk menurunkan jumlah
tangkapan sel darah merah abnormal dan koreksi anemia. Saat operasi, penting untuk
mencari adanya limpa assesorius. Pengangkatan yang tidak adekuatakan memberikan
pemulihan yang tidak maksimal. Pada anemia hemolitik yang berat, perlu diberikan
preparat asam folat 1 mg/hari sebagai profilaksis.
Eliptositosis herediter
Ditandai oelh erotrosit dengan bentuk oval atau elips. Insiden eliptositosis herediter ini
diperkirakan 1:1000 sampai 1:4500 penduduk. Insiden sebenarnya tidak diketahui
karena derajat keparahan secara klinis bervariasi kadang tanpa gejala.
Etiologi dan patogenesis. Prinsip kelainan pada eliptositosis herediter adalah
kelemahan secara mekanis yang berakibat meningkatnya fragilitas osmotik membran
eritrosit. Hal ini disebabkan adanya gangguan sintetik protein spectrin dan , protein
4,1 dan glichoporyn C pembentuk membran eritrosit. Sebagian besar kelainan ini di
turunkan secara autosomal dominan.
Gejala klinis dan laboratoris. Gejala klinis bervariasi, dari tanpa gejala sampai anemia
berat. Hemolisis yang terjadi dipicu adanya infeksi, hipersplenisme, defisiensi vit B12
atau adanya KID.
Pada pemeriksaan laboratorik didapatkan gambaran eritrosit bentuk elips menyerupai
puntung rokok. Dapat pula dijumpai eritrosit bentuk oval, spherosit, stomasit dan
fragmen.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
15/50
15
Pengobatan. Pengobatan jarang dibutuhkan pasien. Pada beberapa kasus yang jarang
diperlukan pemberian transfusi sel darah merah. Pada kasus yang berat, splenektomi
merupakan pengobatan paliatif mencegah kerusakan dan destruksi eritrosit yang
berlebihan. Pasien dengan hemolisis kronik perlu diberikan asam folat sebagai
profilaksis.
Defisiensi G6PD
Etiologi dan epidemiologi. Defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan
hemolisis. Enzim ini dikode oleh gen yang terletak dalam kromosom X sehingga
defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki. Pada perempuan biasanya carier dan
asimtomatik. Diseluruh dunia, terdapat lebih dari 400 varian G6PD. Berbagai varian ini
terjadi karena adanya perubahan substitusi basa berupa penggantian asam amino.
Banyaknya varian ini menimbulkan variasi manifestasi klinik lebar, mulai dari hanya
anemia hemolitik nonsferositik tanpa stres oksidan, anemia hemolitik yang hanya terjadi
ketika distimulasi oleh stres oksidan ringan, sampai pada abnormalitas yang tidak
terdeteksi secara klinis. G6PD normal disebut tipe B. Diantara varian G6PD yang
bermakna secara klinik adalah tipe A-. Tipe ini terutama ditemukan pada orang
keturunan Afrika. Tipe mediteranian relatif sering ditemukan diantara orang
Mediteranian asli, dan lebih berat dari varian A- karena dapat mengakibatkan anemia
hemolitik nonsferositik tanpa adanya stres oksidatif yang jelas.
Manifestasi klinik. Aktivitas G6PD yang normal menurun sampai 50% pada waktu
umur eritrosit mencapai 120 hari. Pada tipe A- penurunan ini terjadi sedikit lebih cepat
dan lebih cepat lagi pada varian Mediteranian. Meskipun umur eritrosit pada varian A-
lebih pendek namun tidak menimbulkan anemia kecuali bila terpajan dengan infeksi
virus dan bakteri disamping obat-obatan atau toksin yang dapat berperan sebagai
oksidan yang mengakibatkan hemolisis. Obat-obatan atau zat yang dapat
mempresipitasi hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD adalah asetanilid,
fuzolidon (furokson), isobutil nitrit, methilen blue, asam nalidiktat, naftalen, niridazol,
nitrofurantoin, fenazipiridin (piridium), primakuin, pamakuin, dapson, sulfasetamid,
sulfametoksazol, sulfspiridin, tiazolsulfon, toluidin blue, trinitrotoluen, urat oksidase,
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
16/50
16
vitamin K doksorubisin. Asidosis metabolik juga dapat mempresipitasi hemolisis pada
pasien defisiensi G6PD.
Hemolisis akut terjadi beberapa jam setelah terpajan dengan oksidan, diikuti
hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis
biasanyaself-limitedkarena yang mengalami destruksi hanya populasi eritrosit yang tua
saja. Pada tipe A- massa eritrosit menurun hanya 25-30%. Ketika hemolisis akut
hematokrit turun cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin tak
terkonjugasi dan penurunan haptoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan
membentukHeinz bodiesyang tampak pada pewarnaan supravital dengan violet kristal.
Heinz bodies tampak pada hari pertama atau sampai pada badan inklusi ini siap
dikeluarkan oleh limpa sehingga membentuk bite cells. Mungkin juga ditemukanbeberapa sferosit. Sebagian kecil pasien defisiensi G6PD ada yang sangat sensitif
denganfava beans(buncis) dan dapat mengakibatkan krisis hemolisis fulminan setelah
terpajan.
Diagnosis. Diagnosis defisiensi G6PD dipikirkan jika ada episode hemolisis akut pada
laki-laki keturunan Afrika atau Mediteranian. Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang
kemungkinan terpajan dengan zat-zat oksidan, misalnya obat atau zat yang telah
disebutkan di atas. Pemeriksaan aktivitas enzim mungkin false negatif jika eritrosit tua
defisiensi G6PD telah lisis. Oleh karena itu pemeriksaan aktivitas enzim perlu diulang
dua sampai tiga bulan kemudian ketika ada sel-sel yang tua.
Terapi. Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-limited
sehingga tidak perlu terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan
hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta mempertahankan
aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada
hemolisis berat yang bisa terjadi pada varian Mediteranian, mungkin perlu transfusi
darah.
Yang terpenting adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara megobati infeksi
dengan segera dan memperhatikan resiko penggunaan obat-obatan, zat oksidan dan fava
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
17/50
17
beans. Khusus untuk orang Afrika dan Mediteranian sebaiknya sebelumdiberikan zat
oksidan harus dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi G6PD.
Defek Jalur Embden Meyerhof
Etiologi dan epidemiologi. Enzim yang dapat terganggu pada jalur ini dan
mengakibatkan anemia hemolisis adalah piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, dan
fosfogliserat kinase. Yang terbanyak adalah defisiensi piruvat kinase (95%). Sedangkan
defisiensi glukosa fosfat isomerase hanya 4%. Defek enzim glikolisis ini biasanya
diturunkan secara autosomal resesif kecuali fosfogliserat kinase yang diturunkan terkait
seks.
Kelainan ini mengakibatkan eritrosit mengalami kekurangan ATP dan ion kalium keluar
sel. Sel eritrosit menjadi kaku dan lebih cepat disekuestrasi oleh sistem fagosit
mononuklir. Defisiensi piruvat kinase hanya mengenai sel eritrosit, sedangkan defisiensi
glukosa fosfat isomerase dan fosfogliserat kinase juga mengenai sel leukosit meskipun
tidak mempengaruhi fungsi leukosit.
Manifestasi klinis. Beratnya anemia bervariasi dan gejalanya relatif ringan karena
terjadi disosiasi kurva hemoglobin ke kanan. Hemolisis berat terjadi pada masa awal
kanak-kanak dengan anemia, ikterus dan splenomegali. Pada perempuan dengan
defisiensi piruvat kinase dapat sangat pucat ketika hamil sehingga sering didiagnosis
pertama kali pada saat itu. Anemia pada pasien ini berupa anemia normositik
(makrositik ringan) normokrom dengan retikulosis. Pada defisiensi piruvat kinase dapat
ditemukan eritrosit bizar diantaranya sel prickel terutama setelah spelenektomi.
Diagnosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan enzimatik khusus dengan
menggunakan konsentrasi substrat yang sesuai untuk mendeteksi varian-varianberafinitas rendah terhadap substrat.
Terapi. Sebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi kecuali pasien dengan
hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Tranfusi darah diperlukan ketika
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
18/50
18
krisis hipoplastik. Splenektomi bermanfaat pada pasien dengan defisiensi piruvat kinase
dan glukosa fosfat isomerase. Dengan splenektomi retikulosit disirkulasi meningkat.
Hemoglobinopati (Penyakit sel sabit)
Anemia sel sabit adalah sejenis anemia kongenital dimana sel darah merah
berbentuk menyerupai sabit, karena adanya hemoglobin abnormal. Anemia sel sabit
adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan
disertai dengan serangan nyeri. Anemia Sel Sabit (Sickle cell anemia) disebut juga
anemia drepanositik, meniskositosis, penyakit hemoglobin S.
Penyakit sel sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan yang
ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik.
Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein pengangkut
oksigen) yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam sel
dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit menyumbat
dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ
lainnya serta menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. Sel sabit
ini rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah, menyebabkan anemia
berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ dan mungkin kematian.
Anatomi Fisiologi. Sel darah merah atau eritrosit adalah merupakan cairan bikonkaf
yang tidak berinti yang kirakira berdiameter 8 m, tebal bagian tepi 2 m pada bagian
tengah tebalnya 1 m atau kurang. Karena sel itu lunak dan lentur maka dalam
perjalanannya melalui mikrosirkulasi konfigurasinya berubah. Stroma bagian luar yang
mengandung protein terdiri dari antigen kelompok A dan B serta faktor Rh yang
menentukan golongan darah seseorang. Komponen utama sel darah merah adalah
protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dan CO2 dan mempertahankan pH
normal melalui serangkaian dapar intraselluler. Molekul molekul Hb terdiri dari 2
pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 gugus heme, masing masing mengandung
sebuah atom besi. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
19/50
19
Tanda dan gejala. Tanda dan gejala yang timbul akibat dari anemia sel sabit adalah
penyumbatan pembuluh darah dengan manifestasi sebagai berikut :
a. Infrak pada berbagai organ seperti ginjal , paruparu dan susunan saraf.b. Pada anak berupa kegagalan untuk tumbuh dengan normal , gangguan
pertumbuhan dan perkembangan serta sering terserang infeksi bakteri
khuhusnya infeksi pneumokok.
c. Limpa membesar tetapi karena adanya infrak berulang menyebabkan limpamenjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai 8 tahun. Proses ini
disebut sebagai outosplenektomi. Kepekaan terhadap infeksi menetap selama
hidup.
d.
Tangan dan kaki bengkak,terasa sakit , meradang ( sindrom tangan dan kakiyang dikenal sebagai daktilitis ) terlihat pada sekitar 20% - 30%anakanak
berumur 2 tahun. Daktilitis di akibatkan oleh iskemia dan infrak tulang
metakarpal serta tulang metatarsal keadaan tersebut disertai oleh demam.
e. Krisis sel sabit. Krisis yang menyakitkan rekuren dan melemahkanmerupakan penyebab utama morbiditas penyakit sel sabit.
f. Tanda tanda pada jantung akibat anemia seperti takikardia atau bisingsering terjadi. Dapat juga terjadi pembesaran jantungdan payah jantung
kongestif.
g. Pada ginjal dapat terjadi gangguan kemampuan pemekatan urine. Infrakberulang dapat mengakibatkan nekrosis papila dan hematuria.
h. Pada paru sering terjadi infeksi paru yang berulang.i. Tukak tungkai kronis di atas mata kaiki dan sepanjang permukaan medial
tibia.
Etiologi. Penyakit sel sabit adalah hemoglobinopati yang disebabkan oleh kelainan
struktur hemoglobin. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam molekul
hemoglobin. Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Misalnya, Hb S
berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamat pada salah satu
pasang rantainya. Pada Hb C, lisin terdapat pada posisi itu.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
20/50
20
Substitusi asam amino pada penyakit sel sabit mengakibatkan penyusunan kembali
sebagian besar molekul hemoglobin jika terjadi deoksigenasi (penurunan tekanan O2).
Selsel darah merah kemudian mengalami elongasi dan menjadi kaku serta berbentuk
sabit.
Deoksigenasi dapat terjadi karena banyak alasan. Eritrosit yang mengandung Hb S
melewati sirkulasi mikro secara lebih lambat daripada eritrosit normal, menyebabakan
deoksigenasi menjadi lebih lama. Eritrosit Hb S melekat pada endotel, yang kemudian
memperlambat aliran darah. Peningkatan deoksigenasi dapat mengakibatkan SDM
berada di bawah titik kritis dan mengakibatkan pembentukan sabit di dalam
mikrovaskular.
Karena kekakuan dan bentuk membrannya yang tidak teratur, sel-sel sabit
berkelompok, dan menyebabkan sumbatan pembuluh darah, krisis nyeri, dan infark
organ (Linker, 2001). Berulangnya episode pembentukan sabit dan kembali ke bentuk
normal menyebabkan membran sel menjadi rapuh dan terpecah-pecah. Sel-sel kemudian
mengalami hemolisis dan dibuang oleh sistem monositmakrofag. Dengan demikian
siklus hidup SDM jelas berkurang, dan meningkatnya kebutuhan menyebabkan sumsum
tulang melakukan penggantian. Hal-hal yang dapat menjadi penyebab anemia sel sabit
adalah infeksi, disfungsi jantung, disfungsi paru, anastesi umum, dataran tinggi, dan
menyelam.
Patofisiologi. Efeknya adalah satu substitusi asam amino pada rantai beta hemoglobin
karena hemoglobin A normal mengandung dua rantai dan dua rantai , maka terdapat
dua gen untuk sintesa tiap rantai. Trait sel sabit hanya mendapat satu gen normal,
sehingga SDM masih mampu mensintesa kedua rantai dan s, jadi mereka
mempunyai hemoglobin A dan S sehingga mereka tidak menderita anemia dan tampak
sehat. Apabila dua orang dengan trait sel sabit sama menikah, beberapa anaknya akan
membawa dua gen abnormal dan hanya mempuntai rantai s dan hanya hemoglobin S,
maka anak akan menderita anemia sel sabit.
Manifestasi Klinis. Penderita selalu mengalami berbagai tingkat anemia dan sakit
kuning (jaundice) yang ringan, tetapi mereka hanya memiliki sedikit gejala lainnya.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
21/50
21
Berbagai hal yang menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah, (misalnya
olah raga berat, mendaki gunung, terbang di ketinggian tanpa oksigen yang cukup atau
penyakit) bisa menyebabkan terjadinya krisis sel sabit, yang ditandai dengan :
a.
Semakin memburuknya anemia secara tiba tiba nyeri (seringkali dirasakandi perut atau tulangtulang panjang)
b. Demam, kadang sesak nafas.c. Nyeri perut bisa sangat hebat dan bisa penderita bisa mengalami muntah;
gejala ini mirip dengan apendisitis atau suatu kista indung telur.
Pada anak anak, bentuk yang umum dari krisis sel sabit adalah sindroma dada,
yang ditandai dengan nyeri dada hebat dan kesulitan bernafas. Penyebab yang pasti dari
sindroma dada ini tidak diketahui tetapi diduga akibat suatu infeksi atau tersumbatnya
pembuluh darah karena adanya bekuan darah atau embolus (pecahan dari bekuan darah
yang menyumbat pembuluh darah).
Sebagian besar penderita mengalami pembesaran limpa selama masa kanak-kanak.
Pada umur 9 tahun, limpa terluka berat sehingga mengecil dan tidak berfungsi lagi.
Limpa berfungsi membantu melawan infeksi, karena itu penderita cenderung
mengalami pneumonia pneumokokus atau infeksi lainnya.
Infeksi virus bisa menyebabkan berkurangnya pembentukan sel darah, sehinggaanemia menjadi lebih berat lagi. Lama lama hati menjadi lebih besar dan seringkali
terbentuk batu empedu dari pecahan sel darah merah yang hancur. Jantung biasanya
membesar dan sering ditemukan bunyi murmur. Anak anak yang menderita penyakit
ini seringkali memiliki tubuh yang relatif pendek, tetapi lengan, tungkai, jari tangan dan
jari kakinya panjang. Perubahan pada tulang dan sumsum tulang bisa menyebabkan
nyeri tulang, terutama pada tangan dan kaki.
Bisa terjadi episode nyeri tulang dan demam dan sendi panggul mengalami
kerusakan hebat sehingga pada akhirnya harus diganti dengan sendi buatan. Sirkulasi ke
kulit yang jelek dapat menyebabkan luka terbuka di tungkai, terutama pada pergelangan
kaki. Kerusakan pada sistem saraf bisa menyebabkan stroke. Pada penderita lanjut usia,
paru paru dan ginjal mengalami penurunan fungsi. Pria dewasa bisa menderita
priapisme (nyeri ketika mengalami ereksi).
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
22/50
22
Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan darah lengkap : retikulosit (jumlah darah bervariasi dari 30% 50%), leukositos (khususnya pada krisis vaso oklusit) penurunan Hb/Ht dan
total SDM.
b. Pemeriksaan pewarnaan SDM : menunjukkan sabit sebagian atau lengkap, selbentuk bulan sabit.
c. Tes tabung turbiditas sabit : pemeriksaan rutin yang menentukan adanyahemoglobin S, tetapi tidak membedakan antara anemia sel sabit dan sifat
yang diwariskan (trait).
d. Elektroforesis hemoglobin : mengidentifikasi adanya tipe hemoglobinabnormal dan membedakan antara anemia sel sabit dan anemia sel trait.
e. LED : meningkat.f. GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2.g. Bilirubin serum : meningkat.h. LDH : meningkat.i. IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal.j. Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang.k. Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang
Penatalaksanaan. Sekitar 60% pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang
berat hampir terus menerus dan terjadinya anemia sel sabit selain dapat disebabkan
karena infeksi dapat juga disebabkan oleh beberapa faktor misalnya perubahan suhu
yang ekstrim, stress fisis atau emosional lebih sering serangan ini terjadi secara
mendadak.
Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap pneumonia
yang disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati dengan antibiotik yang
sesuai. Transfusi sel darah merah hanya diberikan bila terjadi anemia berat atau krisis
aplastik
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
23/50
23
Pada kehamilan usahakan agar Hb berkisar sekitar 10 12 g/dl pada trimester
ketiga. Kadar Hb perlu dinaikkan hingga 12 14 g/dl sebelum operasi. Penyuluhan
sebelum memilih teman hidup adalah penting untuk mencegah keturunan yang
homozigot dan mengurangi kemungkinan heterozigot.
Komplikasi. Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak
kematian mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling sel
darah merah ke RES dan kompartemen vaskular sehingga hematokrit mendadak
menurun. Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung
progresif. Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis,
serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir dengan impotensi karena kemampuan
ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla karena sickling dan infaris menyebabkan
hematuria yang sering berulang-ulang sehingga akhirnya ginjal tidak dapat
mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat mengalami hematuria
Thalasemia mayor
Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel
darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari).
Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing,
muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang.
Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein
yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobin
merupakan protein kaya zat besi yang berada di dalam sel darah merah dan berfungsi
sangat penting untuk mengangkut oksigen dari paru-paru keseluruh bagian tubuh yang
membutuhkannya sebagai energi. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak
ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi tubuh tidak dapat
terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan
aktivitasnya secara normal.Thalasemia adalah sekelompok penyakit keturunan yang
merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai
asam amino yang membentuk hemoglobin. Thalasemia adalah penyakit yang sifatnya
diturunkan. Penyakit ini, merupakan penyakit kelainan pembentukan sel darah merah.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
24/50
24
Etiologi. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang
diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang
diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua
orang tuanya. Jika hanya 1gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi
pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.
Thalasemia digolongkan bedasarkan rantai asam amino yang terkena 2 jenis yang utama
adalah :
1. Alfa Thalasemia (melibatkan rantai alfa) Alfa Thalasemia paling seringditemukan pada orang kulit hitam (25% minimal membawa 1 gen).
2. Beta Thalasemia (melibatkan rantai beta) Beta Thalasemia pada orang didaerah Mediterania dan Asia Tenggara.
Secara umum, terdapat 2 (dua) jenis thalasemia yaitu :
1. Thalasemia Mayor, karena sifat sifat gen dominan.Thalasemia mayor merupakan penyakit yang ditandai dengan
kurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan
darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah
merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang
bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya
Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di
usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa
muncul gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley.
Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke
dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras
untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.
Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih
khusus. Pada umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
25/50
25
darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup
penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan.
Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung
dari berat ringannya penyakit. Semakin berat penyakitnya, kian sering pula si
penderita harus menjalani transfusi darah.
2. Thalasemia MinorIndividu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu
hidup normal,tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia
minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga
akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menerita thalasemia
mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia
mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas,
loyo dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak
lahir dan akan tetap ada di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan
transfusi darah di sepanjang hidupnya
Gejala dan tanda. Semua thalasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya
bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan. Pada bentuk
yang lebih berat, misalnya beta-thalasemia mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice),
luka terbuka di kulit (ulkus, borok), batu empedu dan pembesaran limpa.
Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran
tulang, terutama tulang kepala dan wajah.Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan
mudah patah. Anak-anak yang menderita thalasemia akan tumbuh lebih lambat dan
mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal.
Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka
kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada
akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
26/50
26
Oleh karena itu, untuk memastikan seseorang mengalami thalasemia atau tidak,
dilakukan dengan pemeriksaan darah. Gejala thalasemia dapat dilihat pada banak usia
3 bulan hingga 18 bulan.Bila tidak dirawat dengan baik, anak-anak penderita thalasemia
mayor ini hidup hingga 8 tahun saja. Satu-satunya perawatan dengan tranfusi darah
seumur hidup. jika tidak diberikan tranfusi darah, penderita akan lemas, lalu meninggal.
Diagnosa. Thalasemia lebih sulit didiagnosis dibandingkan penyakit hemoglobin
lainnya. Hitung jenis darah komplit menunjukkan adanya anemia dan rendahnya MCV
(mean corpuscular volume).
Elektroforesa bisa membantu, tetapi tidak pasti, terutama untuk alfa-thalasemia.
Karena itu diagnosis biasanya berdasarkan kepada pola herediter dan pemeriksaan
hemoglobin khusus.
Pengobatan. Pada thalasemia yang berat diperlukan transfusi darah rutin dan
pemberian tambahan asam folat. Penderita yang menjalani transfusi, harus
menghindari tambahan zat besi dan obat-obat yang bersifat oksidatif (misalnya
sulfonamid), karena zat besi yang berlebihan bisa menyebabkan keracunan.
Pada bentuk yang sangat berat, mungkin diperlukan pencangkokan sumsum
tulang. Terapi genetik masih dalam tahap penelitian.
Pencegahan. Pada keluarga dengan riwayat thalasemia perlu dilakukan penyuluhan
genetik untuk menentukan resiko memiliki anak yang menderita thalasemia.
Pengidap thalasemia yang mendapat pengobatan secara baik dapat
menjalankan hidup layaknya orang normal di tengah masyarakat. Sementara zat besi
yang menumpuk di dalam tubuh bisa dikeluarkan dengan bantuan obat, melalui urine.
Penyakit thalasemia dapat dideteksi sejak bayi masih di dalam kandungan, jika
suami atau istri merupakan pembawa sifat (carrier) thalasemia, maka anak mereka
memiliki kemungkinan sebesar 25 persen untuk menderita thalasemia.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
27/50
27
Anemia hemolitik didapat
Tidak ada kelainan struktural dalam darah, akan tetapi membran sel darah merah
terbungkus oleh antibodi sehingga sel darah merah tersebut akan terperangkap dalam
limpa sehinga menyebabkan hemolisis dan anemia. Pasien biasanya diterapi dengan
steroid dan penyakit yang mendasarinya. Pasien yang tidak berespon terhadap streroid
jangka panjang dengan dosis tinggi merupakan calon untuk splenektomi. Sekitar 50
persen penderita berespon baik dengan splenektomi dan 30 persen lainnya berespon
baik terhadap kombinasi splenektomi dengan steroid dosis rendah.
Purpura trombopatik autoimun
Pada purpura trombopatik autoium, destruksi trombosit yang berlebihan terjadi
akibat pemaparan terus menerus dengan antibodi anti trombosit dalam sirkulasi.
Indikasi steroid bilamana pasien tidak berespon terhadap terapi steroid jangka panjang
dengan dosis tinggi.
Purpura Trombositopenik Trombotik adalah suatu penyakit yang berakibat fatal
dan jarang terjadi, dimana secara tiba-tiba terbentuk bekuan-bekuan darah kecil di
seluruh tubuh, yang menyebabkan penurunan tajam jumlah trombosit dan sel-sel darah
merah, demam dan kerusakan berbagai organ.
Penyebab. Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Bekuan darah bisa memutuskan
aliran darah ke bagian otak, sehingga terjadi gejala-gejala neurologis yang aneh dan
hilang-timbul. Gejala lainnya adalah sakit kuning (jaundice), adanya darah dan protein
dalam air kemih, kerusakan ginjal, nyeri perut, irama jantung yang abnormal. Jika tidak
diobati, penyakit ini hampir selalu berakibat fatal; dengan pengobatan, lebih dari
separuh penderita yang bertahan hidup.
Plasmaferesis berulang atau transfusi sejumlah besar plasma (komponen cair
dari darah yang tersisa setelah semua sel-sel darah dibuang) bisa menghentikan
penghancuran trombosit dan sel darah merah. Bisa diberikan kortikosteroid dan obat
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
28/50
28
yang menghalangi fungsi trombosit (misalnya aspirin dan dipiridamol), tetapi
efektivitasnya belum pasti.
Diagnosa. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan darah
yang menunjukkan jumlah trombosit dibawah normal. Pemeriksaan darah dengan
mikroskop atau pengukuran jumlah dan volume trombosit dengan alat penghitung
elektronik bisa menentukan beratnya penyakit dan penyebabnya.
Aspirasi sumsum tulang yang kemudian diperiksa dengan mikroskop, bisa
memberikan informasi mengenai pembuatan trombosit.
Pengobatan. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka menghentikan pemakaian
obat tersebut biasanya bisa memperbaiki keadaan. Jika jumlah trombositnya sangat
sedikit penderita seringkali dianjutkan untuk menjalani tirah baring guna menghindari
cedera. Jika terjadi perdarahan yang berat, bisa diberikan transfusi trombosit
Purpura trombopatik Idiopatik
Idiopatik trombositopeni purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai
dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari
15.000/L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan
destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Atau
dapat diartikan bahwa idiopatik trombositopeni purpura adalah kondisi perdarahan
dimana darah tidak keluar dengan semestinya. Terjadi karena jumlah platelet atau
trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan membantu penghentian
perdarahan dengan cara menggumpal. Idiopatik sendiri berarti bahawa penyebab
penyakit tidak diketahui. Trombositopeni adalah jumlah trombosit dalam darah berada
dibawah normal. Purpura adalah memar kebiruan disebabkan oleh pendarahan dibawahkulit. Memar menunjukkan bahwa telah terjadi pendarahan di pembuluh darah kecil
dibawah kulit.
Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2-4m.
Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, sel yang sangat besar dalam
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
29/50
29
susunan hemopoietik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik
dalam sumsum tulang atau segera setelah memasuki kapiler darah, khususnya ketika
mencoba untuk memasuki kapiler paru. Tiap megakariosit menghasilkan kurang lebih
4000 trombosit (Ilmu Penyakit Dalam Jilid II). Megakariosit tidak meninggalkan
sumsum tulang untuk memasuki darah. Konsentrasi normal trombosit ialah antara
150.000 sampai 350.000 per mikroliter. Volume rata-ratanya 5-8fl. Dalam keadaan
normal, sepertiga dari jumlah trombosit itu ada di limpa. Jumlah trombosit dalam
keadaan normal di darah tepi selalu kurang lebih konstan. Hal ini disebabkan
mekanisme kontrol oleh bahan humoral yang disebut trombopoietin. Bila jumlah
trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang
merangsang trombopoiesis. Di dalam sitoplasma trombosit terdapat faktor-faktor aktif
seperti :
1. Molekul akin dan miosin, sama seperti yang terdapat dalam sel-sel otot, juga proteinkontraktil lainnya, yaitu tromboplastin, yang dapat menyebabkan trombosit
berkontraksi;
2. Sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis berbagai enzimdan menyimpan sejumlah besar ion kalsium;
3. Mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat danadenosin difosfat (ADP);
4. Sistem enzim yang mensintesis prostaglandin, yang merupakan hormon setempatyang menyebabkan berbagai jenis reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan
setempat lainnya;
5. Suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin;6. Faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel
endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah, dan fibroblas, sehingga
dapat menimbulkan pertumbuhan sel-sel untuk memperbaiki dinding pembuluhyang rusak.
Pada permukaan membran sel trombosit terdapat glikoprotein yang menyebabkan
trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat pada
dinding pembuluh yang terluka, terutama pada sel-sel endotel yang rusak, dan
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
30/50
30
bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh.
Membran juga mengandung banyak fosfolipid yang berperan dalam mengaktifkan
berbagai hal dalam proses pembekuan darah. Masa hidup trombosit 8 sampai 12
hari, setelah itu proses kehidupannya berakhir. Trombosit itu kemudian diambil dari
sirkulasi, terutama oleh sitem makrofag jaringan; lebih dari separuh trombosit
diambil oleh makrofag dalam limpa. Penyebab dari kekurangan trombosit tidak
diketahui (idiopatik). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana
tubauh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun
pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang
ada tetap dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga
bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem imun
membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada
ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun
menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui.
Etiologi. Penyebab ITP ini tidak diketahui. Tetapi dapat dikemukakan berbagai
kemungkinan diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili,
varisela dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutason,
diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan
factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID),
autoimun Seseorang yang menderita ITP, dalam tubuhnya membentuk antibodi yang
mampu menghancurkan sel-sel darah merahnya. Dalam kondisi normal, antibodi adalah
respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh.
Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan
sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang
atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari
6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa). .(2)
Ada 2 tipe ITP. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak,
sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun
yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
31/50
31
besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah
penyakit keturunan.
Patofisiologi. Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) terjadi bila trombosit mengalami
destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibody atau kompleks imun
dalam membran system retikuloendotel limpa dan umumnya di hati .
Manifestasi klinis. Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya
bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae,
disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .Memar atau daerah kebiruan pada
kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut) disebabkan pendarahan di bawah
kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas Memar tipe ini disebut
dengan purpura. Pendarahan yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi
yang disebut hematoma.
Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi. Ada darah pada urin
dan feses. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP.
Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang
terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan
penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan),
sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain.
Pemeriksaan penunjang. Yang Khas adalah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat
mencapai nol. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang
hilang.
Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat
pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti meta megalialuriosit satu,
setoplasma lebar dan granulasi sedikit jarang ditemukan, sehingga terdapat malnutritionarrest pada stadium megakariosit.
Selain kelainan hematologis diatas mekanisme pembekuan memberikan kelainan
berupa masa perdarahan memanjang, rumple-leede umumnya positif, tetapi masa
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
32/50
32
pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal dan prothrombin time memendek.
Pemeriksaan lainnya normal.
Terapi. Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran
aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP
didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan
jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid (ex:
prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan jumlah
platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun. Imunoglobulin dan
anti-Rh imunoglobulin D. Pasien yang mengalami pendarahan parah membutuhkan
transfusi platelet dan dirawat dirumah sakit.
Terapi awal ITP (standar) :
1. Prednison.Terapi awal prednisoon atau prednison dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2
minggu. respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya
terjadi dalam minngu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan,
kemudian tapering. Imunoglobulin intravena (IgIV). Imunoglobulin intravena
dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turutndigunakan bila terjadi pendarahan
internal, saat AT(antibodi trombosit)
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
33/50
33
menggunakan dosis tinggi metiprednisolon 3o mg/kg iv kemudian dosis
diturunkan tiap 3 hr samapi 1 mg/kg sekai sehari.
4. IgIV dosis tinggiImunoglobulin iv dosis tinggi 1 mg/kg/hr selama 2 hari berturut-turut, sering
dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek
samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara
intermiten atau disubtitusi dengan anti-D iv.
5. Anti-D ivDosis anti-D 50-75 mg/ka/hr IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel
darah merah rhesus D-positif yang secara khusus diberikan oleh RES terutama
di lien, jadi bersaingdengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc
reseptor blockade.
6. Alkaloid vinkaMisalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu
selama 4-6 minggu.
7. DanazolDosis 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering
lambat. Bila respon terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-
kurangnya hr 1 tahun dan kemudian diturunkan 200mg/hr setiap 4 bulan.8. Immunosupresif dan kemoterapi kombinasi
Imunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal beresponsdengan terapi
lainya. Terapi dengan azatioprin (2 mg kg max 150 mg/hr) atau
siklofosfamiddenga sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responya
bertandng tertahan sampai 5%.
9. DapsoneDosis 75 mg p.o per hari, respon terjadi dalam 2 bulan. Pasien harus diperiksa
G6PD, karena pasien dengan kabar G6PD yang rendah mempunyai risiko
hemolisis yang serius.
Pencegahan. Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat
dicegah komplikasinya.Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
34/50
34
dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan. Lindungi dari luka
yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan.
Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang.
Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting
bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.
Obstruksi vena porta
Tekanan darah normal pada vena portal sangat rendah, yaitu 5 10 mmHg. Hal
ini dikarenakan resistensi vaskular pada sinusoid hati sangat minimal. Hipetensi portal
(>10mmHg) pada umumnya disebabkan oleh peningkatan resistensi vaskular ke aliran
darah portal. Karena sistem vena portal sangat sedikit memiliki katup vena, resistensi
pada semua daerah antara sisi kanan jantung dengan pembuluh darah splanknik
menghasilkan transmisi retrograde pada semua peningkatan tekanan tersebut.
Peningkatan resistensi dapat terjadi pada tingkatan menurut sinusoid, yaitu (1)
presinusoidal, (2) sinusoidal, dan (3) post-sinusnoidal. Menurut letaknya, dapat dapat
pula dibagi menjadi (1) prehepatik, (2) intrahepatik, dan (3) posthepatik.
Obstruksi pada bagian vena presinusoidal dapat terjadi secara anatomis di dalam
atau di luar hati (contoh: trombosis vena porta). Sedangkan di dalam hati, obstruksinya
berada pada daerah proksimal sehingga parenkim hati tidak terpapar peningkatan
tekanan vena (contoh: schistosomiasis). Obstruksi Post-sinusoidal juga dapat terjadi di
luar hati tapi pada tingkat vena hepatik (Sindrom Budd-Chiari), vena kava inferior, atau
juga bisa pada hati (Penyakit Veno-oklusif), walaupun jarang. Ketika hipertensi portal
berkomplikasi pada sirosis, biasanya terletak sinusoidal. Hipertensi portal juga bisa
terjadi karena peningkatan aliran darah ke porta (splenomegali atau fistula arterivena),
walaupun jarang.
Etiologi. Presinusoidal: Splenomegali, Sarcoidosis, Schistomiasis, Fibrosis hepar
kongenital, fibrosis portal idiopatik, aktif hepatitis kronik. Sinusoidal: Sirosis lama,
hepatitis alkoholik. Postsinusoidal: sindrom Budd-Chiari, membranous IVC web,
gagal jantung kanan, perikarditis konstriktif
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
35/50
35
Patogenesis. Peningkatan resistensi di Presinusoid. Peningkatan ini biasanya terjadi
pada obstruksi pada vena portal utama atau vena di bawahnya. Di seluruh dunia kondisi
ini terutama terjadi karena fibrosis annular pada venul portal intrahepatik karena
pembentukan granuloma yang distimulasi oleh pengeluaran telur oleh Schistosoma
mansonii yang hidup pada vena portal. Penyakit ini umumnya terjadi di Afrika dan
Amerika Latin. Peningkatan resistensi di sinusoidal (intrahepatik). Peningkatan
resistensi di sinusoidal merupakan satu dari dua faktor utama hipertensi portal yang
dikarenakan sirosis. Penyempitan di sinusoidal dikarenakan tiga hal, yaitu (1) deposisi
kolagen subendotelial di ruang Disse, (2) distorsi dari regenerasi nodul-nodul, dan (3)
kontriksi yang disebabkan oleh rusaknya sintesis NO dan peningkatan sintesis dari
endorelin oleh endotelium sinusoidal. Kompresi sinusoid dan venul hepatik oleh tumor
primer atau sekunder merupakan penyebab lain. Peningkatan resistensi di
postsinusoidal. Peningkatan resistensi di postsinusoidal dapat terjadi karena tiga hal,
yaitu:
Penyakit Veno-oklusifObstruksi multi tempat pada venul hepatik kecil, bisa karena radiasi atau
kemoterapi, atau juga karena racun.
Sindrom Budd-ChiariObstruksi dari vena hepatik utama, atau pada vena kava inferior atau yang
berada di atas hati. Trombosis, endophlebitis, congenital webs, kanker hati atau
ginjal yang berkembang intravaskular.
CHF bagian kanan yang parahMeningkatkan tekanan arteri bagian kanan dan menghalangi vena return.
Diagnosis. Pada umumnya, pasien memiliki asites dan splenomegali, yang diikuti
dengan tanda-tanda dari penyakit hati kronis. Akan tetapi, perlu diingat, bahwa semuaprehepatik dan beberapa kondisi presinusoidal memiliki fungsi hati normal dan tidak
ada asites. Kemudian, terjadi dilatasi vena-vena di abdomen khususnya di abdomen
bagian atas, bisa juga terjadi caput medusa pada abdominal walaupun jarang. Tanda
lainnya adalah terjadinya varises anorektal yang ditandai dengan perdarahan. Varises
gastroesofagus dengan volum darah yang besar, hematemesis, melena atau hematosezia.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
36/50
36
Manifestasi Klinis. Manifestasi klinis utama dari hipertensi portal adalah perdarahan
pada varises gastroesofagus, splenomegali dengan hipersplenism, asites, dan enselopati
hepatik akut maupun kronik.
Hipersplenism dan PancytopeniaKarena tidak ada atau sedikit katup pada vena porta, peningkatan pada vena ini
memengaruhi vena-vena dibawahnya, seperti pada spleen, gaster, dan usus.
Kerusakan pada spleen menyebabkan kerusakan elemen sel darah, menyebabkan
anemia, leukopenia, dan trombositopenia.
Post-systemic coll ateral
Common sites of portal-systemic collateral formation
Location Portal
circulation
Systemic
circulation
Clinical consequence
Proximal
stomach and
distal
esophagus
Coronary vein
of stomach
Azygos vein Submucosal
gastroesophageal
varices
Anterior
abdominal wall
Umbilical vein
in falciform
ligament
Epigastric
abdominal
wall veins
Caput medusae
Retroperitoneal Splenic vein
branch
Sappey's veins
(around liver
and
diaphragm)
Left renal vein
Retzius's vein
Usually none
Usually none
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
37/50
37
Anorectal Middle and
superior
hemorrhoidal
veins
Inferior
hemorrhoidal
vein
May be mistaken for
hemorrhoids
Ensefalopati heparKarena terjadinya kolateral dari porta-sistemik, maka ammonia dan kompenen
lain yang nitrogenous yang secara natural diabsorpsi oleh usus, menjadi tidak
melewati hati tapi langsung ke otak sehingga menyebabkan gangguan neural.
Sindrom hepato-renalKegagalan fungsi ginjal karena vasokonstriksi yang besar dari arteri aferen
ginjal pada pasien sirosis dengan retensi cairan yang parah.
Asites dan EdemaPeningkatan tekanan vena portal dan rendahnya tekanan onkotik plasma karena
hipoalbunemia adalah penyebab utama terjadinya penimbunan cairan (asites).
Spontaneous bacter ial peri toni tisPeningkatan tekanan vena portal meningkatkan permeabiliatas dari membran
kapiler usus. Dikombinasi dengan pertumbuhan overgrowth pada usus halus,sehingga meningkatkan tranlokasi bakteri dari usus ke organ lain melewati
sirkulasi.
Pengobatan
a. Menurunkan Resistensi Pembuluh daarah intrahepatiko Prekursor NO (contoh: isosorbide mononitrate)o
Mengblok reseptor angiotensin II & endothelin (Losartan, Bosentan)b. Kontriksi arteriol splangnik untuk menurunkan aliran vena portal
o Antagonis -adrenergic (e.g. propranolol)juga heart rateo Analog Splanchnic-selectivevasopressin(Terlipressin)
c. Menghambat vasodilatasi splangniko Menurunkan sinstesis NO yang dimediasi oleh eNOS
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
38/50
38
o Menghambat eNOS (N-nitro-L-arginine)o Menurunkan pembentukan endotoxin di usus (Norfloxacin antibiotic)o Menghambat reseptor CCK, VIP, dan glukagon (somatostatin analogue)
d. Menurunkan volum intravaskularRestriksi natrium, diuretike. Mengkompresi sistem portal dengan mengalihkan darah ke sirkulasi
sistemik
o Pembedahanshuntsplenorenal atau porto-cavalo Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS)
Neoplasma
Dapat bersifat primer dan sekunder. Pada kondisi primer, sel-sel onkogenik limpa
secara primer tumbuh menjadi sel tumor. Kondisi sekunder pada umumnya terjadi
karena pengaruh pada saat penyebaran (metastatik) sel tumor limfoma dan leukemia.
Penyakit gaucher
Penyakit Gaucher adalah penyakit genetis dimana lipid terakumulasi dalam sel atau
organ tertentu. Penyakit Gaucher adalah bentuk paling umum dari Lysosomal Storage
Diseases (LSD). Penyakit ini disebabkan kekurangan enzim glukoserebrosidase yang
berfungsi memecahkan glukoserebrosida. Ketika terjadi kekurangan atau ketidakaktifan
enzim ini, glukoserebrosida akan terakumulasi dalam sel makrofaga. Pada organ,
umumnya substansi lemak ini terakumulasi dalam limpa, liver, paru-paru, otak dan
sumsum tulang. Penyakit ini dinamai berdasarkan nama penemunya, Philippe Gaucher
seorang dokter Prancis, yang mendeskrepsikan penyakit ini pada tahun 1882.
Mekanisme. Cerebrosida adalah nama umum bagi kelompok glikosphingolipid
(monoglikosillceramida) yang merupakan komponen penting pada jaringan otot danmembran sel saraf. Cerebrosida yang disinteris oleh RE halus ini terdiri dari satu unit
gula yang berikatan dengan satu gugus asam lemak. Unit gula ini dapat berupa glukosa
atau galaktosa. Bila unit gulanya glukosa, disebut glukoserebrosida, dan bila unit
gulanya galaktosa, disebut galaktoserebrosida. Galaktoserebrosida umumnya ditemukan
pada jaringan saraf sebagai komponen utama penyusun selubung myelin, sedangkan
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
39/50
39
glukoserebrosdia ditemukan pada jaringan lemak kulit, limpa, eritrosit, leukosit, dan
jaringan saraf. Glukoserebrosida juga ditemukan pada tumbuhan dan fungi, sehingga
glukoserebrosida dapat dikatakan lipid yang umum bagi eukariotik tingkat tinggi.
Pemecahan glukoserebrosida terjadi di lisosom, dan menghasilkan asam lemak,
spingosine dan glukosa. Enzim yang bertugas dalam memecahkan glukoserebrosida
melalui proses hidrolisis adalah glukoserebrosidase.
Penyakit Gaucher disebabkan oleh mutasi pada kromosom pertama, pada gen yang
mengatur pelipatan enzim glucocerebrosidase (juga dikenal sebagai -glucosidase).
Enzim ini memiliki massa 55,6 ribu dalton, sepanjang 497 asam amino. Selain berkaitan
dengan penyakit Gaucher, kesalahan pelipatan glukoserebrosidase ini juga
menyebabkan peningkatan resiko penyakit Parkinson.
Akumulasi glukoserebrosida pada penyakit Gaucher terutama berasal dari fagositosis
leukosit yang sudah mati dan dari degradasi membran eritrosit yang sudah tua.
Makrofaga yang bertugas mencerna leukosit dan eritrosit, lisosomnya tidak mampu
memecahkan glukoserebrosida. Akibatnya glukoserebrosida menumpuk dalam sel
makrofag, nukleusnya berpindah dan bentuk sel berubah menjadi seperti kertas ronyok.
Makrofaga yang rusak ini disebut sel Gaucher.
Sel Gaucher ini umunya menumpuk pada organ yang bertugas mereproduksi leukosit
dan eritrosit, yaitu limpa, liver, sumsum tulang. Akumulasi pada organ lain disebabkan
oleh perpindahan sel Gaucher yang ikut bersirkulasi, baik melalui sistem peredaran
darah maupun sistem limpa.
Gejala dan Diagnosis. Gejala umum pada penyakit Gaucher adalah pembesaran pada
organ, terutama limpa dan liver. Pada tahap yang parah, pembesaran ini dapatmenyebabkan organ pecah, dan mengakibatkan komplikasi pada sistem pertahanan
tubuh, sistem peredaran darah (anemia), sistem pernafasan, dan sistem gerak (rusaknya
sendi tulang). Gaucher memiliki 3 tipe yaitu nonneuronopathik (tipe 1), neuronopathik
akut (tipe 2) dan neuronopathik kronis (tipe 3).
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
40/50
40
Pada tipe 1, yang paling umum, glikoserebrosida terakumulasi pada berbagai organ,
tetapi tidak terakumulasi pada otak. Penderita tipe 1 umumnya dapat bertahan hidup
dengan perawatan khusus.
Pada tipe 2 dan 3, terjadi akumulasi glikoserebrosida pada otak, sehingga terjadi
kerusakan pada sistem saraf pusat. Gejala pada tipe 2 mulai dialami pada usia 3 bulan,
dan penderita akan meninggal pada usia 2 tahun. Kerusakan sistem saraf menyebabkan
hilangnya kendali pada gerakan mata, gerakan tangan dan kaki, dan ketidakmampuan
untuk minum atau menelan makanan.
Gejala pada tipe 3 dimulai pada masa kanak-kanak atau pada masa remaja. Pembesaran
pada limpa dan hati penderita tipe 3 dapat ditangani, tetapi kerusakan otak perlahan-
lahan akan menurunkan kemampuan koordisasi sistem organ. Gejalanya sama dengan
tipe 2, tapi terjadi lebih lamban. Penderita akan meninggal beberapa tahun setelah gejala
dimulai.
Diagnosis Gaucher dapat dilakukan dengan cara biopsi dan tes genetik. Biopsi
dilakukan dengan cara mengambil sampel kecil dari liver atau jaringan lain dan
kemudian sampel dianalisis. Uji genetik dapat membantu orang-orang yang memiliki
keluarga dengan sejarah Gaucher, dan mengetahui apakah mereka juga membawa genmutasi penyebab penyakit ini. Test genetik juga dapat menentukan apakah fetus (janin)
memiliki kelainan atau membawa gen cacat. Uji prenatal ini dilakukan dengan
mengambil sedikit sampel plasenta pada awal kehamilan. Sampel plasenta ini memiliki
DNA yang sama dengan janin, diampil mengguakan kateter atau jarum yang
dimasukkan melalui rahim atau melalui perut.
Perawatan dan Penyembuhan
Bagi penderita tipe 1 dan 3, terapi enzim yang dilakukan setiap 2 minggu dapat
membantu mengecilkan pembengkakan pada limpa dan liver. Enzim yang digunakan
adalah glukoserebrosidase hasil rekombinan. Namn terapi ini sangat mahal, dengan
biaya 200.000 US$ per tahun. Transplantasi sumsum tulang juga berhasil dalam
beberapa kasus. Pembedahan untuk membuang limpa yang membengkak juga terkadang
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
41/50
41
diperlukan. Pada gejala dimana sistem peredaran darah terganggu, silakukan tranfusi
darah. Beberapa penderita juga perlu melakukan pembedahan untuk mengganti sendi
agar kemampuan geraknya dapat kembali. Tidak ada perawatan yang efektif untuk
kerusakan otak pada pasien dengan tipe 2 dan 3. Terapi gen untuk menyembuhkan
penyakit ini sedang dalam pengembangan.
Penyebaran
Kelainan genetis yang menyebabkan penyakit Gaucher diturunkan melalui
autosom (kromosom tubuh), jadi penyebaran dan efeknya setara pada pri dan wanita.
Gen mutasi untuk gaucher tipe 1 sangat tinggi keberadaannya pada orang Yahudi
Ashkenazi (orang Yahudi keturunan Jerman), dengan rata-rata 1 dari 15 orang memiliki
gen ini). Gaucher tipe 2 menyebar rata di seluruh dunia, tanpa memandang suku
ataupun wilayah. Gaucher tipe 3 kebanyak ditemukan di wilayah Swedia.
Metaplasia mieloid agnogenik
Fibrosis sumsung tulang menyebabkan metaplasis mieloid agnogenik dan
hematopiesis ekstramedularis. Splenomegali massif dan juga anemia atau pansitopenia.
Limpa pada sebagian pasien dapat mencapai pelvis. Splenektomi sebagai prosedur
paliatif, dilakukan hanya untuk menurunkan kebutuhan transfusi massif yang biasanya
dialami pasien tersebut. Permasalan hematologis muncul akibat peran ganda limpa
sebagai organ hematpoiesis dan tempat destruksi sel darah merah. Setelah splenektomi
penderita akan mengalami remisi yang panjang akan tetapi akhirnya kembali akan
memerlukan transfusi akibat anemia.
MANIFESTASI KLINIS
Keluhan Tanda dan gejala
1. Splenomegali
2. Pansitopenia
Kurang, kecuali jika
besar sekali
Pembengkakan kiri
atas di perut
http://monruw.files.wordpress.com/2010/04/penurunan-gaucher.jpg5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
42/50
42
Anemia Leukopenia Trombositopenia
3. Hiperplasia sumsum merah4. Anoreksia5. Pusing6. Sesak7. Limpa yang membesar terletak
di dekat lambung dan bisa
menekan lambung, sehingga
penderita bisa merasakan
perutnya penuh meskipun baru
makan sedikit makanan kecil
atau bahkan belum makan apa-
apa.
8. Penderita juga bisa merasakannyeri perut atau nyeri punggungdi daerah limpa, yang bisa
menjalar ke bahu, terutama jika
sebagian limpa tidak
mendapatkan cukup darah dan
mulai mati.
Pusing, lelah
Peka infeksi
Perdarahan tanpa
rudapaksa yang
sesuai
Kurang jelas
Pucat, Hb, Ht
Penurunan daya tahan
Diatesis hemoragik
Pemeriksaan sediaan
darah tepi dan
sumsum merah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Ultrasonografi umumnya dapat membantu menentukan ukuran, bentuk, danpatologi limpa. Misalnya, adanya abses atau kista.
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
43/50
43
2. Pada pemeriksaan perkusi jarang ditemukan pekak limpa bila besar limpanormal.
3. Biasanya pada pemeriksaan fisik, akan teraba adanya pembesaran limpa.4. Pembesaran limpa juga bisa terlihat pada foto rontgen perut.5. Diperlukan CT scan untuk menentukan besarnya limpa dan melihat adanya
penekanan terhadap organ di sekitarnya.
6. MRI scan juga memberikan hasil yang sama dengan CT scan dan juga bisamengikuti aliran darah yang melalui limpa.
7. Menggunakan partikel radioaktif yang ringan untuk mengukur besarnya limpadan fungsinya serta untuk menentukan apakah terdapat penumpukan atau
penghancuran sel darah dalam jumlah besar.
8. Pemeriksaan darah menunjukkan berkurangnya jumlah sel darah merah, seldarah putih dan trombosit.
9. Pada pemeriksaan dibawah mikroskop, bentuk dan ukuran sel darah bisamemberikan petunjuk mengenai penyebab membesarnya limpa.
10.Pemeriksaan sumsum tulang dapat menemukan adanya kanker sel darah(misalnya leukemia atau limfoma) atau penumpukan bahan-bahan yang tidak
diinginkan.
PENATALAKSANAAN
1. Jika memungkinkan, dilakuakn pengobatan terhadap penyakit yangmenyebabkan terjadinya pembesaran limpa.
2. SplenektomiMengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus
dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang
tidak boleh dianggap ringan. Tindak bedah kadang sukar karena eksposisinyatidak mudah padahal splenomegali sering disertai banyak perlekatan dapa
diafragma dan alat lain yang berdampingan. Pengikatan a.lienalis sebagai
tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. Pembuluh ini ditemukan
dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir kranialpankreas. Bila limpa
5/27/2018 REFERAT HIPERSPLENISME.docx
44/50
44
besar sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus menyayat
diafragma sehingga daerah ekposisi menjadi halus.
Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak dapat
diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial yang bias terdiri dari eksisi satu
segmen dilakukan jika ruptur limpa tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak
cedera masih vital.
Splenektomi total juga dilakukan secara elektif pada penyakit yang
menuntut pengangkatan limpa misalnya pada hiperplenisme atau kelainan
hematologik tertentu.
Reimplantasi merupakan autotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan
setelah splenektomiuntak mencegah terjadinya epsis.caranya ialah dengan
membungkus pecahan parenkim limpa dengan omentum atau menanamnya di
pinggang di belakang peritoneum. Splenektomi sedapat mungkin dihindari pada
cedera limpa. Komplikasi pasca splenektomi terdiri dari atelektase lobus bawah
pari kiri karena gerak diafragma sebelah kiri pada pernapasan kurang bebas.
Trombositosis pascabedah yang mencapai puncak sekitar hari kesepuluh tidak
menyebabkan kecenderungan ke trombosis karena trombosit yang bersangkutan
merupakan trombosit tua.
Splenektomi darurat
Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa mengaburkan inspeksi.
Prosedur pertama adalah mengevakuasi bekuan secara manual dan dengan
bantuan suction. Jalankan tangan anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan
Top Related