Que reste-t-il de la PVC ?
Jibba SanhajiDépartement anesthésie
réanimationCHU Nîmes - DESC Nice
2004
Problématique
• Les Pressions de remplissage : critères prédictifs d’efficacité du remplissage vasculaire ?
• Sélection des patients répondeurs• Éviter les effets délétères d’un
remplissage inutile
Le patient est-il hypovolémique ?
• Critères cliniques ? : aucune aide• Pression artérielle ? :
– altération tardive de PAM (hypovolemie > 30%)
– faible corrélation IC-PAM
• Index de choc ? : intéressant mais dépend,– précharge, post-charge– compliance ventriculaire, fonction systolique
Réanimation-urgence 1997
Recommandations pour la pratique clinique
Réanimation-urgence 1997
• Algorythmes de remplissage guidés par les pressions de remplissage : PVC, PAPO
• Multiples schémas: aucun validé• Épreuve de remplissage : intérêt double
– Effectuer en cas de doute diagnostic – Amélioration diagnostic positif– Pas d’amélioration insuffisance
cardiaque ?
Discordance de PVC-PAPO
PAPO > PVC PVC > PAPO
Insuffisance cardiaque G
Ischémie coronarienne
Cardiomyopathie
Valvulopathie mitrale
Valvulopathie aortique
HTA
insuffisance cardiaque D
Ischémie coronarienne
Valvulopathie tricuspide
SDRA
Embolie pulmonaire
Cœur pulmonaire
HTAP
« More respect for the CVP »
Magder S, Int care Med 1998
• 1970 : PAPO pour optimiser le remplissage et améliorer le DC
• Steady state équilibre : DC = retour veineux• La régulation du DC par le cœur : assurer le
retour veineux par abaissement de la POD (drainage)
=> donc fonction droite est prédominante >> gauche
• ↓ DC = diminution du retour veineux => dysfonction cardiaque (D ou G) doit être associé à PVC haute => PVC déterminant majeur du DC
« More respect for the CVP »
Magder S, Int care Med 1998
• No « left-sided succsess » without « right sided success » +++
• Optimiser le DC => optimiser la PVC
• PAPO : reflet des effets délétères sur le poumon
• Swan-Ganz : essentiel pour le DC
PVC haute-remplissage
• PVC élevée (15cmH2O) n’est pas systématiquement un reflet d’une hypervolémie, ou d’une défaillance cardiaque,
• Interet d’un remplissage par substance oncotique (augmentation de fonction ventriculaire, de perfusion tissulaire )
Baek SM, et al, Surgery 1975
Pertinence PVC-PAPO ?
• POD-PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi/PEPext (PAPO est plus fiable en absence d’hyperinflation dynamique)
Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000
• PAPO n’est pas un reflet de précharge VG quand la compliance est diminué( ischemie-HVG-sepsis)
Raper R et al , Chest 1986
• Évaluation seule de la précharge : insuffisante si défaillance ventriculaire
Braunwald E et al , Ed Heart disease 1988
Pertinence VTDVD ?
• VTDVD influencé par– insuffisance
tricuspide/HTAP/SDRA/BPCO Spinale FG et al ,
Chest 1992
• VTDVD : mauvais reflet précharge VD (trop grande compliance )
Squara P et al, Chest 1997
Pressions de remplissage
• Remplissage vasculaire décidé par les réanimateurs et guidé par : – Mesure de PVC : 93% des cas– Mesure de PAPO : 58% des cas
• 50% seulement des patients sont répondeurs
Boldt J et al intensive care med 1998
Meta-analyse
• 12 grandes études analysées• Paramètres guidant le remplissage ?• Analyse en 2 groupes : répondeurs-
non-répondeurs• Facteurs prédictifs d’un remplissage
associé à une réponse hémodynamique
Michard F, Teboul JL, CHEST 2002
PVC-PAPO
• PVC-PAPO à l’état basal ne différent pas chez les répondeurs et les non-répondeurs à l’expansion volémique :– Calvin JE et al, Surgery 1981– Reuse C et al, Chest 1990– Tavernier B et al, Anesthesiology 1998– Diebel L et al, J Trauma 1994– Michard F et al, AJRCCM 2000
Pressions de remplissage
• Relation significative entre le niveau de POD et PAPO avant le remplissage et la réponse hémodynamique
• Plus basse seront POD et PAPO plus l’effet hémodynamique sera bénéfique
• Pas de valeur absolue de POD ou PAPO discriminative entre répondeurs et non-répondeurs
• Wagner and Leatherman Chest 1998
PVC-PAPO
• PAPO-POD sont plus basses chez les répondeurs que les non-répondeurs (pas de valeur seuil identifieé pour guider le remplissage)– Schneider AJ et al, Am Heart J 1988– Wagner JG et al, Chest 1998– Toussignant CP, et al Anesth Analg 2000
• PAPO plus élevé chez les répondeurs(14+/-7 vs7+/- 2mmhg) que les non-répondeurs
– Diebel LN Arch surg 1992
VTDVD-remplissage• VTDVD est plus bas chez les répondeurs
que non-répondeurs : suggere– VTDVDindexé < 90ml/m2 : réponse positive– VTDVDindexé > 138ml/m2 : réponse négative– Entre 90-138ml/m2 : ?? Pas de valeur seuil
Diebel et al J trauma 1994Diebel et al Arch surg 1992
• Aucune différence entre les répondeurs et non répondeurs
Calvin et al surgery 1981Reuse et al Chest 1990Schneider et al Am heart
J 1988
Indices dynamiques D-Down
• Plus important chez les répondeurs (11±4 vs 4±2mmhg) que les non répondeurs (p < 0,0001)
• valeur seuil = 5mmhg pourrait être discriminant, Se = 95%, Sp = 93%
• bonne corrélation D Down initial - augmentation du VES
– Tavernier et al Anesthesiology 1998
Indice dynamique : D-POD
• Variation inspiratoire de POD : chute de POD > 1mmhg pourrait prédire une hypovolémie
• Validé en ventilation spontané• Difficulté de reproductible de la
mesure ++• Indice peu concluant
Magder et al J crit care 1992
Indices dynamiques : D PP
• Delta PP : plus élevé chez les répondeurs (24% VS 7%) que non-répondeurs
• Valeur seuil de 13% semble discriminante (Se : 94% et Sp : 96%)
• Étroite corrélation entre le D-PP initial et le % d’augmentation du DC
• Validé chez patients sédatés, ventilation contrôlé, et en absence d’arythmie
MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 2000MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 1999
Conclusion I : pressions remplissage ?
• Remplissage est majoritairement guidé par la mesure des pressions de remplissage
• Benéfice attendu d’un remplissage :– Augmenter le VES– Augmenter le débit cardiaque
• Faible valeur prédictive des pressions de remplissage pour prédire l’effet bénéfique d’une expansion volémique
Conclusion II :
• Intérêt des indices dynamiques ++ sur patients sédatés, en ventilation contrôlé, sans arythmie– Analyse courbe arterielle (D-pp, D-down)– Variation respiratoire STDVG, doppler vélocité
aortique, diamètre veine cave – Picco : contour de l’onde pouls
• Patient non sédaté, en arythmie– Épreuve de lever de jambes– Mesure VTD globale
• Évaluation réelle de la volémie reste difficile ++
Que reste-t-il de la PVC ?
Pas grand chose…
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