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Klinik für Dermatologie
Scores zur Objektivierung des SchweregradesPASI (Psoriasis Area and Severity Index)
• Erythem (0-4)• Infiltration (0-4)• Schuppung (0-4)• Korrelation mit prozentualem Befall einer Körperregion• Punktwert 0-72
BSA (Body Surface Area)• Befall der KOF in %• Handfläche 1%
DLQI (Dermatology Life Quality Index)• Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Hauterkrankung in der letzten Woche• bei hohem Punktwert starke Beeinträchtigung
„10er-Regel“ – Indikation zur Systemtherapie bei PASI/BSA/DLQI > 10
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Klinik für Dermatologie
Komorbidität Empfehlung Begleitende Empfehlung
Blutdruck RR 1x Jahr
BMI BMI 1x Jahr Gewicht, waist to hip ratio,
Pulse Pulse 1x Jahr
Lipide (Cholesterin, HDL, LDL, TG)
Lipide 1x 2 Jahr, bei schwerer Pso 1x Jahr
Glukose, HBA1c Glukose 1x 2 Jahr, bei schwerer Pso 1x Jahr
Gelenke Bei Erstvorstellung, danach alle 3-6 Monate
Auch: Enthesitis, Nägel, Sacroilitis
Checkliste für Komorbiditäten
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Klinik für Dermatologie
Therapie der Psoriasis
Systemisch• Fumarate• Immunsuppressiva:
Methotrexat, Ciclosporin• (Orale Retinoide)• Biologics
Phototherapie• UVB (311 nm)• PUVA
Topisch• Kortikosteroide• Vitamin-D3-Analoga• Retinoide• Cignolin• (Teer)
Mittelschwere Form
Leichte Form
Schwere Form(ca. 20 % der Fälle)
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Klinik für Dermatologie
Basistherapie der Psoriasis
Harnstoff (Urea)• Rückfettende Externa (Cremes, Salben) mit 5-10 % Harnstoff• Kann am ganzen Körper außer Gesicht angewendet werden• An Hand- und Fußsohlen kann der Harnstoff kurzzeitig auch höher konzentriert sein
Polidocanol• Mittel gegen Juckreiz• Ist Cremes und Lotionen zugesetzt
Waschen• Zum Duschen und Waschen sollten milde, seifenfreie Reinigungslotionen oder Duschöle
benutzt werden
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Klinik für Dermatologie
Lokaltherapie der PsoriasisSalicylsäure (5-20%)
• Löst die Hornschicht der Haut und die Schuppen ab• Keratolyse durch Denaturierung von Proteinen• Erhöht die Wasserbindungskapazität der Haut• Antibakterielle und antimykotische Aktivität• Bei zu großflächiger oder zu hoch konzentrierter Anwendung kann es zu Nierenschäden
kommen
Glukokortikoide (Klasse I-IV nach Niedner)• Mittel mit der schnellsten Wirkung gegen die Entzündung• Bei Dauertherapie tritt eine Atrophie (Verdünnung) der Haut auf• Cave systemischer Effekt
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Klinik für Dermatologie
Lokaltherapie der Psoriasis
Dithranol (Cignolin)• „Brennsalbe“; ursprünglich pflanzlicher Wirkstoff (Aroba-/Goa-Bäume)• Über die Plasmamembran der Keratinozyten Akkumulation in der
Mitochondrienmembran -> Modulation der Mitochondrienfunktion -> antiproliferativer Effekt
• Hemmung der Neutrophilen- und Monozytenfunktion -> antiinflammatorischer Effekt• Aktivierung von NF-κB -> proinflammatorische Zytokine ???• „Die Psoriasis verbrennt im Feuer des Cignolins“• Kurzkontakttherapie („Minutentherapie)• Rötung und Brennen der Haut, Verfärbungen von Haut, Nägeln und Wäsche
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Lokaltherapie der Psoriasis
Vitamin-D3-Abkömmlinge (z.B. Calcipotriol)
• Vit-D-Rezeptor (VDR) im Zellkern -> Genregulation- Proliferationshemmung der Keratinozyten- Differenzierung der Keratinozyten- Hemmung von T-Zellen und Monozyten/ dendritischen Zellen
• Kann dauerhaft angewendet werden• Bei zu großflächiger oder zu hoch konzentrierter Anwendung kann
der Calciumspiegel ansteigen
Weitere Lokaltherapeutika
• Tazaroten ( Bindung an Retinoidrezeptoren -> transkriptionelle Regulation der Keratinozytenproliferation)
• Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus)• Steinkohleteer (antiproliferativ, cave epitheliale NPL -> obsolet)
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Klinik für Dermatologie
Lokaltherapie von Kopf und Nägeln
Kopfhaut• Problem: Applikation• Kopfkappen mit keratolytischen Substanzen• Lösungen/ Lotionen• Shampoo mit z.B. Clobetasol
Nägel• Nur systemische Therapie effektiv• Steroide topisch oder Dermojet (cave Atrophien)
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Klinik für Dermatologie
Phototherapie der Psoriasis
UVB• Schmalspektrum (311 nm)• Breitspektrum
PUVA (Psoralen + UVA)• Bade-PUVA• Creme-PUVA• Systemische PUVA
Akut können „Sonnenbrände“ auftreten
Mit der Gesamtdosis an UV-Bestrahlung steigt die Gefahr der Lichtschäden der Haut bis hin zum Hautkrebs
Wirkmechanismus: zytotoxisch auf aktivierte T-Lymphozyten und Keratinozyten
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis- Indikation -
• Schweregrad (PASI, BSA, DLQI)• Form der Psoriasis• Rezidiv-Frequenz• Lokalisation• Ausschöpfung der Lokaltherapie• Alter und Geschlecht• Compliance• Nebenwirkungsspektrum• Biologics: KI/UAW/Ineffektivität anderer System-Tx
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Klinik für Dermatologie
• Th1/Th2 Imbalance
• Überproduktion von Th1-Zellen Subtyp Th17, TNF-alpha
...
• Unterproduktion von T-reg., IL10
• Proinflammatorische Zytokine ähnlich den CED
Inflammation bei Psoriasis
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
Fumarsäureester (Fumarate, Fumaderm®)• Modulation des pathologischen Zytokinmusters
der T-Helferzellen bei Psoriasis
• Proliferationshemmung von Keratinozyten
• Tablettenform
• Induktions- und Langzeittherapie (Wirkungseintritt: 6 Wochen)
• Renale Elimination
• Absolute KI: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere GI-Erkrankungen
• Relative KI: Komedikationen (MTX, Retinoide, Psoralene, Ciclosporin, Immunsuppressiva, Zytostatika, nierenschädigende Medikamente), Leukopenien
• Häufige Nebenwirkungen: Magen-Darm-Trakt, Flush, Lymphopenie, Eosinophilie, Osteomalazie
-> keine Arzneimittelinteraktionen bekannt
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der PsoriasisMethotrexat (MTX)
• Folsäureantagonist, immunsuppressiv
• Tablette oder Spritzen (s.c., i.m. oder selten i.v.) 1x/Woche
• Folsäuresubstitution!
• Langzeittherapie der Psoriasis vulgaris /-arthritis (Wirkungseintritt: 4-8 Wochen)
• Renale Elimination
• Regelmäßige Laborkontrollen
• Patienten dürfen während und bis 3 Monate nach der Therapie keine Kinder bekommen oder zeugen!
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der PsoriasisAbsolute KI Methotrexat (MTX)
• Kinderwunsch (männliche und weibliche Patienten)
• Schwangerschaft/Stillzeit
• Inadäquate Kontrazeption
• Drogen-/ Alkoholkonsum
• MTX-Überempfindlichkeit (Lunge)
• Knochenmarkinsuffizienz, Immundefizienz, Zytopenien
• schwere Lebererkrankungen
• schwere Infektionen
• Niereninsuffizienz
• Ulcus pepticum
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
Relative KI Methotrexat (MTX)• Nieren-/ Leberfunktionsstörungen, Hepatitisanamnese
• Colitis ulcerosa, Diarrhoe, Gastritis
• Kardiomyopathie
• Adipositas, Diabetes mellitus
• hohes Alter
• NSAIDS
• Complianceprobleme
• Ineffektivität
• Arsenanamnese
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
Maßnahmen bei Methotrexat (MTX) - Therapie• Alkoholabusus ausschließen
• Rö-Thorax (Alveolitis, Tbc)
• Diff-BB, Leber, Niere, Hepatitis-Serologie, ß-HCG
• aminoterminales Propeptid Typ III-Prokollagen (PIIINP)
• Kontrazeption (männliche und weibliche Patienten)
• kumulative Dosis notieren
• hepatologisches Konsil bei V.a. Hepatopathie/ langer Behandlungsdauer/ Kumulativdosis > 1,5 g –> Leberbiopsie?
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
UAW bei Methotrexat (MTX) - Therapie• Leberfibrose /-zirrhose
• Pneumonie/ Alveolitis
• Knochenmarksdepression
• Nierenschäden
• Transaminasenanstieg
• Haarausfall
• Übelkeit, Erbrechen
• Müdigkeit
• ...
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Systemische Therapie der Psoriasis
Arzneimittelinteraktionen Methotrexat (MTX) Penicilline, Cotrimoxazol, Tetrazykline, Chloramphenicol, Sulfonamide
Ciclosporin, Retinoide, Leflunomid
NSAIDs, Salicylate, Prostaglandinsynthetasehemmer, Dipyridamol
Sulfonylharnstoffe, Probenecid
Phenytoin, Barbiturate
Colchicin, Pyrimethamin
Zytostatika
Alkohol
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
Ciclosporin• zyklisches Peptid aus Tolypocladium inflatum Gams• CYP3A• Hemmung der NFAT-abhängigen Zytokinproduktion, immunsuppressiv,
Hemmung der T-Zell-Aktivierung• Tablettenform, Intervalltherapie• Absolute KI: - Nierenfunktionsstörungen
- inadäquat kontrollierter Bluthochdruck
- schwere Infektionskrankheiten
- bestehende Malignome
- Malignome in Anamnese (Ausnahmen: BCC, Ca in situ)
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
Maßnahmen bei Ciclosporin (CSA) - Therapie• UV-Schutz
• Adäquate Kontrazeption
• Impfungen/ Infektanfälligkeit
• Leber, Niere
• RR-Messung
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
UAW bei Ciclosporin - Therapie• Nierenfunktionsstörungen• Blutdruckanstieg• Leberfunktionsstörungen• Nausea, Inappetenz• Erbrechen, Durchfall• Hypertrichose• Gingivahyperplasie• Tremor• Müdigkeit
• Parästhesien
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Klinik für Dermatologie
Systemische Therapie der Psoriasis
Arzneimittelinteraktionen bei Ciclosporin – Therapie (CYP3A4)Statine
Calciumantagonisten
Makrolide u. a. Antibiotika (Ausnahme: Azithromycin)
Orale Kontrazeptiva
Grapefruitsaft
Johanniskraut
u.v.m.
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Klinik für Dermatologie
Biologics (Biologika)
• Proteine, die biotechnologisch hergestellt werden
• Wirken, indem sie menschliche Proteine oder andere Strukturen nachahmen oder beeinflussen
• Können sehr gezielt in ganz bestimmte Vorgänge des Immunsystems eingreifen
• Keine bekannte schädigende Wirkung auf innere Organe
• Malignome?
• Wenig unerwünschte Wechselwirkung mit anderen Medikamenten
• Sind in der Regel gut verträglich
• Bei Anzeichen von Infektionen wie z. B. Fieber, Zahnentzündungen etc., sofort den Arzt aufsuchen
• Werden per Injektion ins Unterhautfett oder Infusion verabreicht
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Klinik für Dermatologie
Biologics – „biological products“
Wordendung Art der Antikörper
- ximab chimäre Antikörper
- zumab humanisierte Antikörper
- umab vollständig humane Antikörper
- momab murine Antikörper
- cept Fusionsproteine
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Klinik für Dermatologie
Biologics (Biologika)• Etanercept (Enbrel®), Infliximab (Remicade®),
Adalimumab (Humira®), Ustekinumab (Stelara®), Golimumab (Simponi®)
• Indikation: mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ, bei denen andere systemische Therapien einschließlich Ciclosporin, MTX und PUVA nicht angesprochen haben, kontraindiziert sind oder nicht vertragen wurden
• ...Therapie der aktiven und progressiven PsA bei unzureichendem Ansprechen auf DMARDs (als Monotherapie oder in Kombination mit MTX)
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Klinik für Dermatologie
Biologics (Biologika)Maßnahmen vor und während der Therapie
• Ausschluß schwerer Infektionen Tbc: Rö-Thorax, Quantiferon-Test HIV Hepatitis
• Diff-BB, Leberwerte• LK-Status, pulmonale Auskultation• Malignomanamnese• Monitoring ANAs (Lupus-like-Syndrome)• (Lebend-)Impfungen
QuantiFERON®-Test• Interferon-γ release assay (IGRA)• T-Effektorzellen erkennen nach M.tuberculosis-Kontakt spez. Ag• Bei Re-Exposition mit Tb-Ag in vitro IFN-γ-Ausschüttung
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Klinik für Dermatologie
Biologics (Biologika)
Etanercept (Enbrel®)• Löslicher TNFα- Rezeptor• Hemmt damit die Wirkung von TNFα an den natürlichen Rezeptoren• Fusionsprotein aus menschlichem und tierischem Eiweiß• Spritzen ins Unterhautfettgewebe (s.c.) 1-2x wöchentlich
Infliximab (Remicade®)• TNFα- Hemmer• Monoklonaler Antikörper• Antikörper aus menschlichem und tierischem Eiweiß• Infusionen Woche 0, 2, 6 und dann alle 8 Wochen
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Klinik für Dermatologie
Biologics (Biologika)
Adalimumab (Humira®)• TNFα-Hemmer• Monoklonaler Antikörper• Menschliches Eiweiß• Spritze ins Unterhautfettgewebe alle 2 Wochen
Ustekinumab (Stelara®)• Antikörper gegen IL-12/23 (p40)• Rein humaner monoklonaler Antikörper• Rekombinant in muriner Myelomzellinie produziert• Subkutane Injektion in Woche 0 und 4, dann alle 12 Wochen
nicht zugelassen für PsA
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Klinik für Dermatologie
Biologics (Biologika)
Golimumab (Simponi®)• Rekombinanter humaner monoklonaler Ak• TNF-α-Antagonist• Subkutane 1x monatlich
Nicht zugelassen für Psoriasis vulgaris
• Therapiedauer• Infektionsmanagement unter Therapie (CRP?)• Therapiepausen• Malignomhäufigkeit• Wirkverlust über Ak-Induktion• ...
?
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Klinik für Dermatologie
Ausblick
Neue Therapien in der Pipeline oder in Studien• Certolizumab (PsA)• IL-17-Ak • Apremilast (small molecule, pluripotenter Immunmodulator, PDE4)• ...
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