Program wczesnego wykrywaniaPrzewlekłej Choroby Nerek(PChN)
Jacek Różański
Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM
1. Istota Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) - podstawowe terminy - kontekst epidemiologiczny
- rokowanie
3
Definicja Przewlekłej Choroby Nerek (PChN)
Przewlekła Choroba Nerek PChN jest to
wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w wyniku zmniejszenia ilości czynnych nefronów
niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe
toczące się w miąższu nerek.
Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31
4
Zakres pojęcia Przewlekłej Choroby Nerek
Stadia Przewlekłej Choroby Nerek uszeregowane zostały
w oparciu o szacowany stopień filtracji kłębuszkowej (współczynnik eGFR - estimated Glomerular Filtration Rate)
PChN charakteryzuje się uszkodzeniem nerek,
niezależnie od ich wydolności, i jest pojęciem szerszym,
w skład którego wchodzi Przewlekła Niewydolność Nerek (PNN).
Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31
5
Stadia PChN w oparciu o eGFR
Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31
Stadium Opis eGFR(mL/min/1.73m2)
1•Uszkodzenie nerek*•prawidłowe lub eGFR
> 90
2 •Łagodne eGFR 60 - 89
3 •Umiarkowane eGFR 30 - 59
4 •Bardzo duże eGFR 15 - 29
5 •Niewydolność nerek < 15 lub dializa
* Uszkodzenie nerek definiowane jest przez NKF jako “patologiczne odchylenia lub markery uszkodzenia, włączając nieprawidłowe
wyniki badań krwi i moczu lub badań obrazowych”
6
Przyczyny PNN
Najczęstsze przyczyny niewydolności nerek:– Cukrzyca
– Kłębuszkowe zapalenia nerek
– Nadciśnienie tętnicze
– Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
– Choroby tkanki łącznej (np. toczeń, RZS)
Parmar. BMJ 2002; 325:85-89
7Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556–557
Dializa to widoczna i najbardziej kosztowna część opieki nad chorymi z PChN . Pacjenci dializowani to zaledwie wierzchołek góry lodowej
400 mln osób na świecie choruje na PChN, a w Polsce jest to szacunkowo około 4 mln
Dializa – wierzchołek góry lodowej
8
Występowanie PChN w Polsce (w zależności od stadium)
eGFR Stadium PChNSzacunkowy %
populacjiSzacunkowa
liczba chorych
< 15 stadium 5 0,15 % 57 000
15 - 29 stadium 4 0,2 % 76 000
30 - 59 stadium 3 4,3 % 1 634 000
60 - 89 stadium 2 3 % 1 140 000
> 90 stadium 1 3,3 % 1 254 000
Wg Prof.. B.Rutkowskiego, w: Nefrologia
9
Rokowanie pogarsza się wraz z postępem PChN
Wg Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305
Wzr
ost
czę
sto
ści
zd
arze
ń
Spadek eGFR
Powikłania sercowo-naczynioweHospitalizacja
0
50
100
150
>6
0
30
-44
45
-59
15
-29
<1
5
Czę
sto
ść n
a 1
00
oso
bo
lat
eGFR (mL/min/1.73m2) eGFR (mL/min/1.73m2)
0
10
30
40
20>
60
30
-44
45
-59
15
-29
<1
5
Zgon
0
5
10
15
>6
0
30
-44
45
-59
15
-29
<1
5
eGFR (mL/min/1.73m2)
Temat 2. Problemy diagnostyczne PChN- przyczyny błędów diagnostycznych - jak unikać najczęściej popełnianych
11
Ocena stężenia kreatyniny w surowicy- najczęstsza przyczyna pomyłek w rozpoznawaniu PChN
We wczesnych stadiach Przewlekła Choroba Nerek jest utajona i zbyt rzadko rozpoznawana
Opóźniona diagnoza często wynika z błędnego przekonania,
że stężenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest dobrym markerem czynności nerek
12
Stężenie kreatyniny w surowicyukrywa wczesne uszkodzenie nerek
sCr
(µm
ol/L
)
35 70 105 140
600
400
200
0
2345
Stadia PChN
1
eGFR (mL/min/1,73m2)
13
Wskaźniki czynności nerek
Stężenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest łatwe do zmierzenia, jednak nie informuje o faktycznym stanie czynności nerek, bo na wynik wpływ mają także wiek, płeć, rasa, czy masa ciała
Dokładniejszą metodą oceny wydolności nerek jest pomiar GFR z wykorzystaniem takich markerów filtracji jak np. inulina, lecz jest to kosztowne i niewygodne w praktyce.
Prostą i wygodną metodą oceny wydolności nerek jest obliczenie stopnia filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate)
Reviewed by Agarwal. Am J Kidney Dis 2005; 45:610-613
14
Określanie czynności nerek na podstawie eGFR
eGFR można precyzyjnie oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) uwzględniając takie zmienne jak:
wiek, płeć, rasa oraz masa ciała
eGFR jest lepszym wskaźnikiem funkcji nerek niż samo stężenie kreatyniny w surowicy
eGFR można łatwo ocenić w rutynowych badaniach Agarwal. Am J Kidney Dis 2005; 455:610-613
Wzory używane do obliczania eGFR:
Wzór Cockcrofta-Gaulta uwzględnia sCr, wiek, masę ciała i płeć
Wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) w uproszczonej formie wykorzystuje sCr, wiek, płeć i rasę
15
Kalkulatory eGFR wykorzystują:
dane biochemiczne
- stężenie kreatyniny w surowicy
dane antropometryczne
- wiek, płeć, masa, rasa
Wykrywanie PChN
16
Optymalizacja wykrywania PChN w praktyce
Wprowadź dane chorego
– wiek
– płeć
– rasa
Wprowadź wyniki badań
– stężenie kreatyninyw surowicy
Opis przypadków:
Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm
Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm
Temat 3. Studium przypadku PChN - analiza z udziałem uczestników spotkania
18
Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (1)
Proszę obliczyć eGFR dla opisanych poniżej chorych,
wiedząc, że ich stężenie kreatyniny w surowicy krwi
wynosi 1,7 mg/dl (150 mmol/l)
A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg,
B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg,
Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta:
(140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet]
72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]
19
Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (2)
Stężenie kreatyniny w surowicy krwi - 1,7 mg/dl (150 mmol/l):
A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm
B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm
Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta:
(140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet]
72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]
20
Stężenie kreatyniny w surowicynie jest dobrym wskaźnikiem czynności nerek
120 mol/L 120 mol/LsCr130 mL/min30 mL/mineGFR
• Wiek
• Płeć
• Masa ciała
• Rasa
Dzi
ęki
up
rze
jmo
ści P
.E.
Ste
ven
s
21
Problemy diagnostyczne PChN w praktyce: podsumowanie
Wszyscy zagrożeni pacjenci
powinni być objęci badaniami przesiewowymi!
Podstawową metodą rozpoznawania PChN
jest obliczanie eGFR
4. Postępowanie lecznicze w PChN - znaczenie wczesnego wykrywania a postępy terapii
23
Etapy opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek
dializoterapialeczenie zachowawcze
Stadium 5Stadium 4Stadium 3Stadium 2Stadium 1
eGFR* (mL/min/1,73m2)
>90+ uszkodzenie nerek
60-89 30-59 15-29 <15
Wg F Drüeke, WCN Presentation 2005
24
Optymalne podejście terapeutycznespowalnia postęp PChN
Postęp PChN można opóźnić eliminując czynniki ryzyka
Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie PChN i otoczenie chorych właściwą opieką nefrologiczną
25
Ryzyko występowania PChN w praktyce diabetologicznej i kardiologicznej
Wg Levin et al. ISN, 2003; International survey of 20,000 patient charts in non-nephrology offices
0
20
40
60
80
100
kardiolodzy(n = 6.214)
diabetolodzy/ endokrynolodzy
(n = 3.834)
lekarzerodzinni(n = 6.112)
pacj
enci
(%
)
0123
liczba czynników ryzyka PChN
26
Czynniki ryzyka progresji PChN
1. utrzymująca się aktywność choroby podstawowej nerek
2. podwyższone ciśnienie tętnicze
3. utrzymujący się białkomocz
4. wysokobiałkowa dieta
5. hiperlipidemia
6. zaburzenia wapniowo-fosforanowe
7. niedokrwistość
8. choroby sercowo-naczyniowe
9. palenie tytoniu
Parmar. BMJ 2002; 325:85-89
27
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN
ścisła kontrola ciśnienia tętniczego
nefroprotekcja farmakologiczna (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II (ARB)
rozpoczęcie leczenia niedokrwistości w odpowiednio wczesnym stadium PChN
korekta dyslipidemii (statyny)
ścisła kontrola glikemii
dieta niskobiałkowa
unikanie czynników nefrotoksycznych
modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia)
Parmar. BMJ 2002; 325:85-89; NKF K/DOQI 2002. Am J Kidney Dis 2002; 39:S17-S31
28
Celem leczenia jest obniżenie ciśnienia tętniczego i spowolnienie progresji PChN, a także zredukowanie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych
Ścisła kontrola ciśnienia krwi powinna doprowadzić do utrzymywania wartości na poziomie odpowiednich dla chorych z PChN, czyli <130/80 mmHg
Docelowa wartość ciśnienia tętniczego dla chorego z białkomoczem >1 g/dobę powinna wynosić <125/75 mmHg
Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - nadciśnienie
29
celem leczenia jest redukcja wyjściowego białkomoczu co najmniej o 50% w ciągu pierwszych 6 miesięcy terapii
należy stosować maksymalnie tolerowane dawki inhibitora ACE, gdyż skuteczniej zmniejszają białkomocz
ARB należy stosować w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE oraz dołączać je do ACE przy braku skuteczności monoterapii
De Zeeuw et al. Kidney Int 2004; 65:2309-2320; Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - inhibitory ACE/ARB
30
optymalna kontrola glikemii:
– poziom hemoglobiny A1c <6.1%– glukoza na czczo 80-120 mg/dL– glukoza w godzinach nocnych 100-140 mg/dL
Parmar. BMJ 2002; 325:85-89
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - cukrzyca
31
leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo – fosforanowej
odpowiednia dieta z ograniczoną podażą białka i tłuszczów
leczenie dyslipidemii
zaprzestanie palenia
leczenie niedokrwistości
Parmar. BMJ 2002; 325:85-89
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – inne czynniki
32
niedokrwistość jest częstym powikłaniem
nawet we wczesnych stadiach PChN
poziom hemoglobiny obniża się stopniowo
wraz z pogarszaniem się czynności nerek» Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1621-1627
niedokrwistość towarzysząca PChN występuje wcześniej u pacjentów z cukrzycą
» Bosman et al. Diabetes Care 2001; 24:495-499; reviewed by Bilous.
Acta Diabetol 2002; 39:S15-S19
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – niedokrwistość
33
Leczenie niedokrwistości w PChNpoprawia rokowanie
wytyczne EBPG (European Best Practice Guidlines) zalecają leczenie erytropoetyną chorych z PChN w celu osiągnięcia i utrzymania poziomu Hb powyżej 11 g/dL
takie postępowanie pozwala na:– zwiększenie prawdopodobieństwa przeżycia
– zwolnienie tempa utraty czynności nerek
– ograniczenie niekorzystnego wpływu niedokrwistości na LK
– poprawienie jakości życia chorego
ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii6-ii15
5. Model współpracy w leczeniu PChN - istota podejścia interdyscyplinarnego - cele współdziałania
35
Wg Wauters et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:490-496
Wielu pacjentów zostaje objętych opieką nefrologiczną za późno
krajleczenie zintegrowane
(% pacjentów)
Belgia 34
Francja 52
Niemcy 49
Szwajcaria 41
UK 42
Znaczenie wczesnej zintegrowanej opieki nad chorymi z PChN
36
Optymalizacja opieki nad chorym z PChN
pacjenci z PChN mają złe rokowanie – 40% chorych osiąga schyłkową niewydolność nerek w ciągu 6 miesięcy od przejścia pod opiekę nefrologa
objęcie wczesną opieką nefrologiczną może spowolnić postęp niewydolności nerek, może opóźnić rozpoczęcie leczenia dializacyjnego i zmniejszyć ryzyko śmierci wskutek powikłań sercowo-naczyniowych
konieczna jest optymalizacja postępowania leczniczego w PChN
Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:371-375
37
wskazane jest podejście interdyscyplinarne
konieczna jest współpraca lekarzy rodzinnych, diabetologów, kardiologów, hipertensjologów i nefrologów
niezbędne jest zachęcanie do:– wczesnego i efektywnego diagnozowania PChN
– używanie eGFR zamiast stężenia kreatyniny
– regularnych spotkań lekarzy różnych specjalności
– rintegrowanego postępowania leczniczego
Istota podejścia interdyscyplinarnegow organizacji opieki nad chorymi z PChN
38
Optymalizacja leczenia PChN w praktycedalsze kroki
6. Podsumowanie spotkania
40
Podsumowanie
wczesna opieka nefrologiczna może opóźnić konieczność rozpoczęcia dializ i zmniejszyć ryzyko śmierci z powodu powikłań sercowo-naczyniowych
konieczna jest poprawa postępowania diagnostycznego i leczniczego w PChN:– wczesne rozpoznanie z użyciem eGFR, bez opierania diagnozy
jedynie na stężeniu kreatyniny w surowicy
– eliminowanie czynników ryzyka postępu PChN
model zintegrowanego leczenia pomaga znacznie obniżyć chorobowość i śmiertelność u pacjentów z PChN
41
Interdyscyplinarna inicjatywa
„pomoże zachować czynność nerek naszym pacjentom,
poprawić jakość ich życia oraz powstrzymać rozwój
śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych”
Dr Donald O’Donoghue, Chair, ILIAD
Top Related