7/17/2019 PPGJ UDI
http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 1/6
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN XII KECAMATAN KEMANGSEKOLAH DASAR NEGERI TEGAL 04
Kp. Tegal RT. 05/04 Desa Tegal
SURAT IJIN BELAJAR KETIKA SUDAH MENGAJAR
Nomor : 140/422.2/S.Ket/IB/SD/VII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M!YM"# S.$d.SD
NI$ : 1%&402151%'4102005
N($)K : *54++42&4**000&2
$ang,at / -o : $MBIN / IV
(nit Kera : SDN )- 04
Menerang,an bahwa :
Nama : ND!Y (3I IMNSY"
NI$ : 1%'20'1220140&1001
N($)K : *144+&1&&120000*$ang,at / -o : $N) M(D / III.
(nit Kera : SDN )- 04
daah gr SDN )- 04 6ang teah mea,7ana,an tga7 7ea, tahn 2004 Sam8aitahn 2015 Dengan ia9ah SMK dan 7eama mengaar meant,an ,iah di S)I)
SI!;( " ;r7an )!BIY" dari tahn 200+ 7am8ai tahn 200%.
Demi,ian 7rat 8ern6ataan ini dibat dan da8at di8ergna,an 7ebagaimana me7tin6a.
Kemang# 2+ ;i 2015
Ke8aa Se,oah
MARYAMAH, S.Pd.SD
NI$. 1%&402151%'4102005
Ke8aa ($)$ <II n. Ke8aa Dina7 $endidi,an Kab. Bogor
Ke=amatan Kemang Se,retari7
H.M. WARMANTO, M.M.Pd
NI$. 1%&10121 1%'50* 1 00+
(b. Ka7bag (mm dan Ke8egawaian
NGUDIYANTA, S.Sos, M.M
NI$. 1%&*1020 1%'&0* 1 01&
7/17/2019 PPGJ UDI
http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 2/6
Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ND!Y (3I IMNSY"
NI$ : 1%'20'1220140&1001
N($)K : *144+&1&&120000*
$ang,at / -o : $N) M(D / III.
(nit Kera : SDN )- 04
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fsik di dalam berkas/dokumen
yang saya lampirkan untuk keperluan sertifkasi guru ini benar adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fsik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kemang, 2 !uli 2"#$%alon &eserta Sertifkasi
ANDRY FAUZI WI!ANSYA" '(&. #)*+"*#
2"#+" # ""2
7/17/2019 PPGJ UDI
http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 3/6
BIODATA CALON PESERTA
1. N($)K : *144+&1&&120000*
2. NM N-K$ : ND!Y (3I IMNSY"
*. ;NIS KMIN : KI>KI
4. )M$) )- "I! : B-!# 12 -(S)(S 1%'2
5. S))(S $-I : ?$NS
&. NI$ : 1%'20'1220140&1001
+. -N-N : III.
'. )M) $NDIDIK : 01/0+/2004
%. $NDIDIKN )!K"I!
K(IIKSI : S1
$!DI/;(!(SN : )!BIY"
NM INS)I)(SI : S)I) )!BIY"
)"(N ((S : 200%
10. INS)NSI/SK"
M) $;!N YN-
DIM$( : -(!( KS
N$SN : 202*051+
(NI) K!; : SDN )- 04
M) :
;N : K$. )- !). 05/04
DS/K : )-
K? : KMN-
KB/K) : B-!
$!VINSI : ; B!)
KD $S : 1&*10
11. BIDN- S)(DI
S!)IIKSI : -(!( KS
Kemang# 2+ ;i 2015
ANDRY FAUZI WILMANSYAH
7/17/2019 PPGJ UDI
http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 4/6
VERIFIKASI KELENGKAPAN
DOKUMEN CALON PESERTA TAMBAHAN PLPG
TAHUN 2!"
NM : ND!Y (3I IMNSY"
N($)K : *144+&1&&120000*
(NI) K!; : SDN )- 04
BIDN-S!)IIKSI: -(!( KS
CATATAN VERIFIKASINO KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASIGURU DINAS LPMP
1. orm 1
2. Biodata ?aon $e7erta
*. $hoto =o86 Ia9ah 6ang teah di7ah,an oeh $) 6ang mengear,an
4.$hoto =o86 SKBM @Srat Ke8t7an Beban MengaarA 5 tahn
tera,hir 6ang teah diegai7a7i oeh ata7an ang7ng.
5.
SK -oongan Ke8ang,atan @$NSA ?$NS dan a,hir 6ang teah
diegai7a7i oeh ata7an ang7ng.
&.SK "onor $ertama nt, ?$NS 6ang teah diegai7a7i oeh ata7an
ang7ng.
+.$a7 8hoto terbar berwarna ,ran *C4 =m 7eban6a, 4 @em8atAembar# dibea,ang di beri nama dan a7a 7e,oah.
'. Srat ,eterangan a,redita7i dari Ko8ertai7 bagi 7an $ergran
)inggi Swa7ta
'.Srat iin beaar dari Dina7 $endidi,an/8eabat 6ang berwenang bagi $NS 6ang mem8eroeh ia9ah ,eti,a 7dah mengaar.
%. Srat 8ern6ataan dari =aon 8e7erta tentang ,eab7ahan do,men.
TANGGAL DAN PARAF PETUGAS
7/17/2019 PPGJ UDI
http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 5/6
No# $%&
PENDIDIKAN DAN ATI"AN PR'FESI (URU)PP(*
TA"UN +,$&
' : 'D0 13( 4(5'S06
'(& : #)*2"*#22"#+"#""#
'&7K : 8#++##2""""8
'(7 K9! : SD' 795 "+
&7 &9'D(D(K' ;(( K9%. K9'
&95 S97(1(KS( : K95S
)KEKURAN(AN BERKAS*
D('S &9'D(D(K' K<&79' <==
D O K U M E N
7/17/2019 PPGJ UDI
http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 6/6
Top Related